Статистика заболеваемости[1]

В России в конце XIX – начале XX века земская санитарная статистика ставила перед собой широкие задачи: изучение движения населения, заболеваемости и на ее основе изучение состояния здоровья населения. Наряду с земской санитарной статистикой в дореволюционной России существовала официальная статистика, располагавшая неполными сведениями о числе родившихся и умерших, о причинах смерти населения, а также о заразных заболеваниях и составе больных в стационарных лечебных учреждениях.

В период с 1900 по 1925 гг. исследования, проведенные под руководством Е.А. Осипова, П.И. Куркина, А.В. Петрова, впервые дали представление о составе и размерах общей заболеваемости русского крестьянства, зависимости от степени доступности врачебной помощи населению, связи ее с определенными социально-экономическими факторами и пр.[2]

За годы революционной борьбы регистрация и анализ заболеваемости практически прекратились. И только к 1925 г. в Московской губернии и г. Москве регистрация наладилась в количественном отношении, но в качественном она продолжала оставаться несовершенной[3].

На смену прежнему принципу – одномерному, сплошному исследованию заболеваемости по всем районам волости ежегодно – был выдвинут принцип дифференциации, т.е. выделения отдельных социальных группировок в составе населения и применения к ним соответствующих программ изучения заболеваемости. Программы исследования заболеваемости дифференцируются по социальным и профессиональным группам и отдельным местностям в зависимости от его задач; для общей массы населения в порядке текущего исследования проводится минимальная программа исследования; сплошное исследование массовой болезненности производится периодически (через 5-10 лет).

Изучение заболеваемости населения проводилось органами здравоохранения на основе регистрации причин смерти от болезней. В 1923-1925 гг. были проведены выборочные санитарные обследования сельского населения.

С 1926 по 1950 годы существенно улучшилась регистрация заболеваемости острыми инфекционными болезнями, введено экстренное извещение об инфекционных заболеваниях. В эти годы получили развитие статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности, статистика заболеваемости туберкулезом, венерическими болезнями и другими важнейшими неэпидемическими заболеваниями. Начала развиваться статистика злокачественных опухолей, получила широкое развитие статистика диспансерного наблюдения за больными.

В 1935-1936 гг. Центральное управление народнохозяйственного учета Госплана СССР провело изучение общей заболеваемости населения ряда промышленных городов. В 1937 г. сплошное обследование заболеваемости было повторено в Москве. В дальнейшем все больше ученых склонялось к выборочным методам изучения заболеваемости.

С 1949 г. была введена повсеместная регистрация первичных обращений с последующей их сводкой в ежедневных ведомостях учета заболеваний по ограниченному перечню болезней и с включением результатов разработки в периодическую отчетность медицинских учреждений. Сведения о заболеваемости, получаемые таким образом, были недостаточно достоверны (Е.А. Садвокасова, 1955, А.М. Мерков, 1969).

С 1953 г. регистрация заболеваний стала производиться не по первоначальным, а по уточненным диагнозам по специальным статистическим талонам. Без изменения остались всеобщность учета (распространение его на все амбулаторно-поликлинические учреждения) и децентрализованная разработка материалов учета в каждой поликлинике и амбулатории с включением результатов разработки в годовые медицинские отчеты. Такая отчетность сохранилась и до настоящего времени.

Внешняя цель – распространение регистрации общей заболеваемости на территорию всего Советского Союза, децентрализованная сводка материалов регистрации и включение их в медицинскую отчетность лечебных учреждений – была достигнута, но результаты не оправдали возлагавшиеся на них ожидания. Получаемые таким образом сведения о заболеваемости не всегда соответствовали действительности.

Причиной этого явилась недостоверность первичного учета. Недокументированный учет заболеваний в "Ежедневной ведомости" исключал возможность его контроля и исправления вольных или невольных ошибок врача в подсчете числа больных и в распределении их по болезням и группам болезней. Отсутствие опыта в статистической работе у врачей и их перегрузка рядом других обязанностей, более важных, чем учет (амбулаторное лечение больных, посещение больных на дому, профилактическая и санитарно-просветительная работа и др.), не давали возможности врачам сосредоточить внимание на статистике заболеваемости и обусловливали ошибки учета. Не меньшую, если не большую, роль при этом играло и то обстоятельство, что врач, регистрируя больного, не знал, не зарегистрирован ли этот больной с этими же заболеваниями у других врачей данной поликлиники, а тем более – другой поликлиники. Все это привело к искусственному завышению размеров заболеваемости и к искажению ее состава (А.М. Мерков, 1962).

Если так обстояло дело в пределах одного лечебного учреждения, то сводные данные медицинских отчетов усугубляли эти ошибки, завышали размеры заболеваемости за счет дублирования.

Крупным выборочным изучением заболеваемости является работа, проведенная в 1956 г. в г. Иванове. Это исследование показало, что сплошная регистрация не требуется для изучения основных закономерностей заболеваемости и что достаточно ограниченного числа хорошо собранного и глубокого по содержанию материала из типичных городов и районов.

Все крупные фундаментальные исследования здоровья населения в СССР были приурочены к переписи населения. Организаторами таких исследований всегда являлись ученые НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко.

В 1970 г. было проведено комплексное изучение состояния здоровья населения, основанное на выборочном изучении заболеваемости по материалам трехлетней обращаемости (1969 – 1971 гг.) в городах и других населенных пунктах, отражающих особенности отдельных экономико-географических районов страны. В некоторых населенных пунктах это исследование было дополнено комплексными медицинскими осмотрами части включенного в выборку населения по специальной методике (А.А. РоменскиЙ, В.К. Овчаров, Г.С. Жуковский и др., 1971). Последнее исследование проведено в связи с Всесоюзной переписью населения 1989 г.

С 1980-х гг. заболеваемость стала изучаться с использованием машинных регистров при динамическом наблюдении (А.А. Роменский, С.А. Леонов, Т.М. Максимова) на выборочной совокупности в 20 тыс. человек, что фактически является прообразом современных автоматизированных систем в здравоохранении.

В 1960-е годы в отчетности предусматривалась группировка заболевших по формам и стадиям болезней, а также по месту постоянного жительства (городские и сельские жители)[4].

На статистические данные оказывают влияние и происходящие изменения в сфере охраны здоровья. Так, например, ряд авторов отмечает, что к 1993 г. отечественная психиатрия пережила три потрясения, изменившие ее лицо и, в значительной мере, "спутавшие" всю статистику. Первое – на протяжении десятилетий отмечался неизменный рост числа больных с психическими нарушениями, однако его темпы замедлились, и со второй половины 1980-х годов рост данного контингента прекратился, несмотря на медленный, но постоянный рост ресурсов, включая рост числа психиатров. В 1976 г. произошло выделение наркологической помощи в самостоятельную службу, что повлекло за собой разделение ресурсов, и прежде всего психиатров и наркологов. Разумеется, это сказалось на статистике учета психических заболеваний. Были существенно изменены принципы взятия на психиатрический учет, пересмотрена вся юридическая база психиатрии, разработано новое законодательство, что также не могло не сказаться на статистических данных по психиатрии[5].

Традиционно в статистику заболеваемости не включались осложнения заболеваний, хотя и развивались подходы к оценке исхода болезней, числа обострений, что в современных условиях актуально.

Статистическое наблюдение за основными санитарно-демографическими характеристиками, обеспеченностью населения медицинскими кадрами, амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями осуществлялось в России с начала XX века (а по некоторым параметрам – с конца XIX века). Статистические материалы по основным показателям публиковались в "Вестнике статистики" с 1919 г., сборниках "Народное хозяйство", специальных выпусках, посвященных здоровью и здравоохранению.

При этом большое внимание уделялось положительной динамике основных показателей в условиях социализма, но в то же время обсуждались и статистические проблемы, поднимались вопросы сопоставимости статистических материалов, полученных в России, с соответствующими зарубежными данными. В 1920-х годах издавались сборники, представлявшие статистическую информацию не только на русском, но и на иностранных языках. Предлагались новые показатели, например, показатель жизненности (земский статистик В.И. Покровский) (Л. Казинец, 1951).

Уже в конце 1920-х годов обсуждался вопрос о необходимости введения стандартизованных показателей для оценки региональных и международных различий в статистических показателях.

В дальнейшем, в 1950-1960-е годы использование стандартизации было поднято буквально на политический уровень, т.к. успехи в здоровье населения в СССР оспаривались западными странами, где считалось, что это связано не столько с достижениями социальными, сколько с более молодой возрастной структурой населения нашей страны.

Отражению дискуссий по проблемам стандартизации показателей здоровья американских (Mayers) и советских (А.М. Мерков) специалистов посвящались в эти годы публикации в журнале "Советское здравоохранение" (1965).

Были предложены различные версии стандартов, и, несмотря на отсутствие автоматизированной обработки, в необходимых случаях стандартизация показателей здоровья, имеющих тесную связь с возрастом, обязательно проводилась. К сожалению, в современных условиях высокого оснащения вычислительной техникой, практически снявшей вопросы трудоемкости, стандартизованные показатели рассчитываются далеко не во всех необходимых случаях и, соответственно, без использования этого приема сравнение показателей смертности и заболеваемости по регионам России не всегда правомерно.

Начиная с конца 1980-х годов, Советский Союз, в т.ч. Россия, начал поставлять информацию по широкому перечню основных показателей здоровья во Всемирную организацию здравоохранения, где они представлены наряду с данными других стран, в том числе на веб-странице: www.who.int.

Наиболее развита информационная сеть в Европейском региональном бюро. Сравнение статистических данных по разным странам позволяет определять некоторые проблемы, характерные для нашей страны. В то же время необходимо констатировать, что данные, представляемые в эти организации Минздравсоцразвития России, без сведений из других ведомств не могут характеризовать страну в целом.

Статистика инвалидности и социального обеспечения

Развитие учения об инвалидности в России получило начало в первые годы XX столетия в работах Н.А. Вигдорчика, К.И. Барышникова, Р.М. Гладштейна, Н.А. Альбова, М.Б. Зельдес, Ф. Менделеевой, М.И. Райского и др.

Первоначально применение врачебной экспертизы было введено для узкого круга военных лиц и находилось в ведении судебных медиков. После издания закона 1903 г. об ответственности предпринимателей за увечье рабочих возникла страховая экспертиза трудоспособности. Однако специального, утвержденного законом органа экспертизы не существовало.

В первые годы после революции постепенно налаживался учет болезненного состояния инвалидов: ставился медицинский диагноз и определялась группа инвалидности. Первоначально советская врачебная экспертиза пользовалась процентной системой классификации инвалидности. В 1921 г. эта классификация была заменена так называемой рациональной шестигрупповой классификацией инвалидности. В 1932 г. число групп было сведено до трех и произошла реорганизация бюро врачебной экспертизы во врачебно-трудовые экспертные комиссии.

В соответствии с Инструкцией Минздрава СССР от 4 августа 1956 г. инвалидность расценивалась "как стойкое нарушение общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или травмы". Следовательно, дети до 16 лет не могли быть признаны инвалидами. 14 декабря 1979 г. вышел Приказ Минздрава СССР N 1265 "О порядке выдачи медицинского заключения на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет".

В современных условиях происходит последовательное расширение контингента лиц с ограниченными возможностями: от прежних жестких критериев стойкой утраты трудоспособности из-за болезни у экономически активной части населения – инвалидов, до более широкой, еще недостаточно четко устоявшейся группы населения с ограниченными возможностями как в повседневной жизни, учебе, так и в производственной деятельности, поддержании социально активной жизни.

С изменением критериев меняются размеры и состав контингентов инвалидов либо лиц с ограниченными возможностями.

В системе Министерства социального обеспечения в 1960 – 1970-е годы отчетная форма врачебно-трудовых экспертных комиссий – ВТЭК – форма 7 содержала информацию о впервые признанных инвалидами из числа рабочих и служащих, а также членов колхозов.

В связи с этим издавались статистические сборники:

 – Основные показатели инвалидности и деятельности ВТЭК в СССР и по всем союзным республикам;

 – Основные показатели инвалидности и деятельности ВТЭК среди членов колхозов в РСФСР и по всем союзным республикам.

Под редакцией Л.П. Гришиной и Д.Д. Войтехова сборники издавались ежегодно с 1972 г. по 1990 г.

В 1991 г. изменилась форма 7-собес, где вместо рабочих и служащих ввели число инвалидов от 16 лет, позднее от 18 лет и старше, проживающих в городских поселениях и в сельской местности. С 1991 по 2000 г. статистические сборники не издавались.

В 2000 – 2001 гг. инвалидность детского населения передана в органы социального обеспечения – во ВТЭК.

Публикации по инвалидности до 1992 г. в основном касались врачебно-трудовой экспертизы при различной патологии (Д.И. Лаврова, В.А. Трангейзер, Е.М. Боева, Л.Е. Кузьмишин и др.).

Статистика лечебно-профилактической помощи населению

Новым, почти не известным до революции разделом санитарной статистики явилась статистика сети, деятельности и кадров медико-санитарных учреждений. Этот раздел санитарной статистики возможен только при наличии широко развернутой сети государственных медико-санитарных учреждений и обязательности для них установленных в централизованном порядке единых форм текущего учета и отчетности, хотя с 1910 г. Управлением Главного врачебного инспектора был введен учет количества стационарных и амбулаторных учреждений, количества коек в стационарных учреждениях, в котором важную роль играла земская медицина.

Программа отчетов состояла, начиная с 1903 г., из следующих 18 разделов (отчет 1902 г. имел переходный характер):

1. Движение населения.

2. Статистика причин смерти в городах.

3. Обращаемость к врачебной помощи.

4. Распределение зарегистрированных больных по отдельным нозологическим формам.

5. Заразные болезни.

6. Медицинский персонал и врачебные участки.

7. Больницы и приемные покои.

8. Дома и отделения для умалишенных.

9. Родильные дома, приюты и отделения.

10. Пастеровские станции.

11. Аптеки и аптекарские магазины.

12. Фельдшерские и акушерские школы.

13. Гигиенические лаборатории и санитарный надзор.

14. Общества врачей (сведения возобновлены с 1905 г.).

15. Врачебно-санитарный надзор за проституцией.

16. Расходы на медицинскую часть.

17. Судебно-медицинская часть.

18. Результаты врачебного осмотра призывников.

В 1980-х гг. начала создаваться городская медицина. В 1913 г. в 145 городах России была организована больничная помощь населению. Известно, что стационарные учреждения делились на пять классов по числу коек (1-й класс – более 300 коек, 2-й класс – от 101 до 300 коек, 3-й класс – от 61 до 100 коек, 4-й класс – от 16 до 60 коек, 5-й класс от 6 до 15 коек). Стационарные учреждения с числом коек, меньшим пяти, назывались приемными покоями.

Согласно данным отчета Министерства внутренних дел "О состоянии народного здравия и организации врачебного дела" за 1914 г. расходы на медико-санитарное дело делились между правительством, губернскими и уездными земствами, городскими управлениями и частными плательщиками, причем на правительство приходилось 10,9%, на земства – 48,4%, на городские управления – 22%, на частные общества и лиц – 12,9%. При этом из всех расходов на медико-санитарное дело на лечебную помощь приходилось 92%. В городской медицине в стационарной помощи взималась плата за койку в день, а в амбулаторной – за посещение.

Первоначальной попыткой создания единых форм учета был выпуск в 1920 г. "Правил и форм медико-статистической регистрации". Впоследствии эти правила и формы подвергались неоднократным пересмотрам и изменениям, основной задачей которых было их усовершенствование, приспособление к меняющимся запросам практики советского здравоохранения и к появлению новых типов медицинских учреждений (диспансеры, консультации, здравпункты и медико-санитарные части на промышленных предприятиях, объединенные больницы, санитарно-эпидемиологические станции и др.).

Централизованное методологическое руководство этим разделом работы до создания Народного комиссариата здравоохранения СССР принадлежало отделу населения и здравоохранения Центрального статистического управления СССР (Центрального управления народнохозяйственного учета Госплана СССР), длительное время (1929 – 1938 гг.) возглавлявшегося А.Б. Шевелевым, монография которого "Учет и статистика здравоохранения", вышедшая в 1936 г., содержала систематическое и комплексное изложение ряда методических вопросов статистики здравоохранения.

Через некоторое время (с 1938 г.) после создания Народного комиссариата здравоохранения СССР руководящая роль в вопросах статистики здравоохранения перешла к его отделу медицинской и санитарной статистики, проводившему эту работу в контакте с Центральным статистическим управлением СССР.

В соответствии с этим в середине 1930-х годов были созданы научно-методические бюро санитарной статистики, принявшие на себя ведение значительной части инструктивно-методической и санитарной статистики министерств. Некоторые из этих бюро развились в крупные научно-исследовательские учреждения. По объему и содержанию работ выделилось Научно-методическое бюро санитарной статистики РСФСР, возглавляемое Л.А. Брушлинской.

Союзное, республиканское и областные научно-методические бюро санитарной статистики создали систему регулярно составлявшихся сводно-аналитических обзоров о состоянии здоровья населения и здравоохранения республик (областей), в которых подвергались углубленному анализу собиравшиеся и обрабатывавшиеся ими данные по демографии, заболеваемости и физическому развитию населения, по деятельности основных типов медико-санитарных учреждений.

Сводно-аналитические обзоры имели ограниченный тираж, хотя в 1960 г. ЦСУ СССР издало статистический справочник "Здравоохранение в СССР", а в последующие годы отдел санитарной статистики Института организации здравоохранения и истории медицины им. Н.А. Семашко (Е.А Садвокасова, В.К. Овчаров) ежегодно составлял обзоры и справочники о состоянии здоровья и здравоохранения в СССР, печатавшиеся на ротапринте и рассылавшиеся в несколько сотен адресов.

В конце 1963 г. была проведена Вторая всесоюзная перепись учреждений здравоохранения на новой методической основе, актуальной до настоящего времени.

В СССР были налажены сбор и разработка данных о числе амбулаторно-поликлинических учреждений, специализированных диспансеров и санитарно-противоэпидемических учреждений. Важное значение придавалось показателям количества больничных учреждений с распределением их по типам, числу коек в них и количеству больных, поступивших в течение отчетного периода. Для характеристики деятельности больницы служили следующие показатели: работа койки, оборот койки, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре, летальность.

Особого внимания заслуживают материалы, характеризующие деятельность по медицинскому обслуживанию населения, где указывается, что объединяются данные всех ведомств. Сборник был издан ЦУНХУ Госплана СССР, что свидетельствует о том, что управление медицинской деятельностью в стране осуществлялось на основе полной информации (в архивах хранились и использовались для оперативного и стратегического управления более подробные сведения).

В последующие годы сокращался круг ведомств, подававших информацию в общие документы, появились данные, исключавшие, например, военнослужащих.

О широкой дифференциации данных свидетельствуют статистические показатели, рассчитанные для разных типов поселений.

В СССР велась статистика санаторно-курортного дела. С 1926 г. учет курортных ресурсов осуществлял Центральный институт курортологии и с 1936 г. Центральный научный курортный совет при Главном курортном управлении. С 1939 г. органами Центрального статистического управления СССР проводился единовременный учет санаториев и домов отдыха.

В 1960-х гг. Органы Центрального совета по управлению курортами профсоюзов, Министерства здравоохранения СССР, Центрального совета по туризму и экскурсиям ВЦСПС собирали отчеты, ежегодно предоставляемые санаториями и домами отдыха, обрабатывали их и сводные данные представляли в областные управления статистики и органы статистики союзных республик[6]. Сбор и разработка данных по санаториям и учреждениям отдыха других ведомств проводились органами государственной статистики. На основании отчетов всех ведомств осуществлялся свод данных, включавших общее число санаторно-курортных учреждений, отдельно санаториев, пансионатов, санаториев-профилакториев, и количество в них коек (мест), а также прошедших курс лечения в курортных поликлиниках по курсовкам. Санатории и учреждения отдыха с одно-двухдневным пребыванием не входили в общее число. Особо выделялись санатории и пансионаты с лечением детей, а также родителей с детьми. Указывалось число мест для семейного отдыха в домах, пансионатах и базах отдыха (туристических базах). Учитывалось и количество туристических гостиниц, баз и др. с числом мест[7].

Санитарно-эпидемиологическая статистика

Еще в XIX веке для выяснения особенностей местной патологии губернские санитарные бюро развернули уездные и губернские статистические исследования. Однако их уровень был различным: от простой регистрации случаев (причем далеко не всегда по карточной системе) до составления аналитических обзоров. Отдельные губернские санитарные бюро превратились в научные школы земских санитарных статистиков. В 1908-1910 годы в такой московской школе П.И. Куркин обосновал метод выборочного исследования и избранный круг населения. В число основных функций земских санитарных врачей включалась не только разработка санитарно-статистических материалов по демографии, заболеваемости, физическому развитию населения и врачебной помощи, но и данных многочисленных санитарных обследований отдельных территорий, предприятий и групп населения.

Статистические показатели до 1992 г. по блоку "Факторы образа жизни, окружающей и производственной среды" содержали несколько меньше показателей, чем в последующие годы. Основной блок показателей, который использовался ранее, – это данные об инфекционных заболеваниях, о количестве проб выше ПДК по тем или иным компонентам окружающей или производственной среды, характеристика деятельности санэпидслужбы и некоторые другие.

До 1992 г. информация о качестве атмосферного воздуха, публикуемая Росгидрометом, была, в основном, с грифом ДСП и издавалась крайне малым тиражом. В публикуемых открытых материалах, так же как и в изданиях Минздрава, использовались преимущественно косвенные показатели.

Данные о выбросах токсичных веществ, входящие в статистические показатели ЦСУ, содержали достаточно интересную информацию по регионам, но они были доступны только после специального разрешения в Информационном центре ЦСУ. В статистических ежегодниках публиковались только агрегированные показатели – твердые и газообразные/жидкие выбросы, что не позволяет оценить их токсичность и динамику выбросов таких наиболее токсичных веществ, как свинец, кадмий, ртуть, бенз(а)пирен и др.

В данных, собираемых санитарной службой, о качестве поверхностных вод и питьевой воды отдельной строкой не выделялись наиболее токсичные вещества – свинец, ртуть, нефтепродукты, фенол, никель, тригалометаны и др. Не было данных о результатах измерений канцерогенного газа радон в воздухе жилых помещений. Отсутствовали данные о результатах анализов алкогольной продукции, было меньше данных о содержании токсичных веществ в продуктах питания.

Публикация статистических показателей Минздрава РФ о факторах окружающей и производственной среды продолжала традиции советского периода – минимальное количество показателей, выраженных не в натуральных единицах, а в количестве проб (образцов), превышающих нормативные показатели. К сожалению, эта традиция просматривается и в настоящее время. Публикация таких косвенных показателей делает невозможным сопоставление уровня загрязнения атмосферного воздуха, воды, в т.ч. питьевой, почвы с зарубежными данными.

Единственными показателями, по которым можно было оценить эффективность работы санэпидслужбы с позиций качества здоровья населения, но не качества окружающей или производственной среды, – это уровень инфекционной заболеваемости и количество пищевых отравлений. Вместе с тем, эффективность работы любого сектора здравоохранения, в том числе и профилактического, должна оцениваться по показателям здоровья населения. Наглядным примером этого служит снижение младенческой смертности в результате внедрения новых технологий в перинатологии и укрепления материальной базы службы родовспоможения.

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 30.08.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Код публикации: 18.08.