Источник: журнал «Главный врач».

Одной из главных причин низкого уровня здоровья населения России остается неэффективность отечественного здравоохранения, которое не отвечает реалиям рыночной экономики. Проблемы в охране здоровья граждан страны накапливаются. В значительной мере они связаны с состоянием медицинских кадров. Они неравномерно распределены по субъектам Федерации и внутри административных территорий, в частности, городской и сельской местности.

Не отвечает современным требованиям соотношение числа врачей и средних медицинских работников. Даже для врачей общей практики (семейных) оно составляет 1:1,5 вместо 1:2-3.

Сохраняется диспропорция соотношения числа специалистов лечебного профиля и диагностического блока, а также врачей первичного звена обслуживания пациентов и врачей-специалистов.

Несовершенна нормативно-правовая база кадрового обеспечения здравоохранения. Оплата труда не стимулирует работу по профилактике и лечению. Не определены пределы численности обслуживаемого населения. Неудовлетворительно медико-техническое оснащение и информационное обеспечение рабочего места. Не отработан уровень обучения и квалификационных экзаменов. Канцелярская работа занимает до 30-40% рабочего времени врача.

В результате доступность адекватной медицинской помощи уменьшилась для большинства граждан страны. Качество медицинского обслуживания ухудшается, несмотря на рост должностей медицинского персонала и затрат на предоставляемые услуги.

Здравоохранение занимает важное место среди национальных проектов. В Посланиях Президента Российской Федерации определена необходимость его модернизации, которая стала основным направлением развития отрасли на ближайшие годы.

"Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи".

Результативность и эффективность работы в этом направлении в значительной степени определяется кадровым потенциалом. Вместе с тем, деформация экономического и демографического развития страны, ухудшение материального и снижение культурного уровня значительной части населения, разрушение основополагающих принципов медицинского обслуживания нарушило динамику развития кадровых ресурсов в разных экономо-географических зонах страны.

Разделение полномочий государственной власти федерального, регионального и муниципального уровней изменило условия, требования и подходы к подготовке, квалификации и закреплению кадров здравоохранения. Перестройка идет в направлении перехода от оплаты факта существования учреждения и должности к оплате качества и объемом реально оказываемых населению услуг.

Одновременно решается ключевое противоречие между первичным звеном здравоохранения и стационарным этапом. Объем финансирования амбулаторно-поликлинического обслуживания 80% заболевших до сих пор не превышает 40% расходов здравоохранения, тогда как стационарный этап (для 20% заболевших) потребляет 60% ассигнований. Диспропорции финансирования ограничивают развитие материально-технической базы и внедрение ресурсосберегающих технологий помощи на до - и постгоспитальном этапах.

Первичная медико-санитарная помощь - основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина России вид медицинского обслуживания

Основные подходы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к развитию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как ключевого элемента здравоохранения определены Международной конференцией в Алма-Ате в 1978 г. До сих пор сохраняют значимость установки на организацию адекватного обслуживания, приемлемого для населения, доступного материально, а также профессионально и научно обоснованного.

По определению Большой медицинской энциклопедии 1992 г. система первичной медицинской помощи включает поликлиники, здравпункты, медсанчасти, скорую и неотложную помощь, родовспоможение, а также частично стационары, куда первично обращаются или доставляются пациенты. К ней относятся также фельдшерские (ФП) и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), врачебные амбулатории и участковые больницы сельской местности.

В 2003 году 56 сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения подтвержден приоритет ПМСП для деятельности ВОЗ. Реализация этого направления обеспечивается ресурсами с целью уменьшить неравенство в охране здоровья; укрепить кадровый потенциал; вовлечь местные общины и добровольные группы, а также научными исследованиями методов мониторинга, укрепления ПМСП в рамках здравоохранения в целом. В Европе ПМСП определяется как предоставление диагностических и лечебных услуг, часто в сочетании с профилактикой заболеваний, дополняемое услугами по укреплению здоровья и реабилитации.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2005 N 487 определил ПМСП как комплекс профилактических, лечебно-диагностических, санитарно-эпидемиологических (в пределах установленных полномочий) и реабилитационных мероприятий, оказываемых населению медицинскими работниками в амбулаторно-поликлинических, больничных и стационарно-поликлинических учреждениях здравоохранения муниципального района и городского округа.

В этих учреждениях работает персонал, в т.ч. врачи и средние медицинские работники функционально различного назначения:

- лечебного профиля - персонал амбулаторного приема для взрослых и детей, скорой и неотложной помощи, учреждений родовспоможения, приемных покоев больниц, обеспечивающий лечение обратившихся за помощью больных при первом контакте с ними. Среди них выделяется подгруппа усиления - заведующие отделениями, их заместители, врачи и средний медицинский персонал цехового приема, военных комиссариатов, травмопунктов;

- параклиники - персонал лечебно-вспомогательных и диагностических подразделений;

- управления - руководители медицинских учреждений, их заместители, методисты, статистики;

- группа средних медицинских работников, самостоятельно обслуживающих население: фельдшера, медицинские сестры, акушерки, зубные врачи.

Развитие первичной медико-санитарной помощи в муниципальном здравоохранении повышает ее доступность; сокращает дублирование в работе; позволяет интегрировать неотложную помощь в систему общей врачебной практики, определяет развитие стационарной и скорой медицинской помощи. Она оказывается бесплатно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, независимо от подчиненности и собственности.

Работники этой системы проводят:

- профилактику и лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний;

- санитарно-гигиеническое образование населения.

Первичная медико-санитарная помощь гражданам Российской Федерации оказывается, в основном, по месту их жительства, как правило, учреждениями муниципальной системы здравоохранения, но ее на основе договоров со страховыми организациями могут оказывать учреждения и другой подчиненности, в т.ч. ведомственные и частные.

2.2. Состояние кадровых ресурсов ПМСП - слабое звено в управлении здравоохранением.

Как показывают отчетные данные, обеспеченность населения России врачами составила 42,4 на 10 тыс. нас., средними медицинскими работниками - 95,6, в т.ч. фельдшерами - 10,4; акушерками - 4,6. Соотношение числа врачей и средних медицинских работников варьирует в зависимости от типа учреждения. В амбулаторно-поликлинических учреждениях оно составляет 1:2,2; в скорой и неотложной помощи - 1:2,5; в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений - 1:1,7, тогда как в стационарах круглосуточного пребывания - 1:3,8.

Обеспечение медицинскими работниками населения по субъектам Российской Федерации и внутри них различается, но отмечается общая тенденция к их сокращению. В первичном звене врачебные должности начинают замещать специалисты со средним медицинским образованием. Пополнение кадрами вдвое меньше убыли. Высока доля пенсионеров. Характер и глубина подготовки специалистов не соответствует потребностям практического здравоохранения. Создался дефицит кадров на приоритетных направлениях первичной медико-санитарной помощи. Сохраняется тенденция кадров к специализации. Квалифицированные специалисты концентрируются в городах. Сокращаются возможности профессиональной реализации, повышения квалификации и социальных гарантий.

Расширение внебольничной помощи предполагает:

- создание консультативно-диагностических и лечебных центров с отделениями медико-социальной реабилитации, ухода, малокоечных дневных стационаров при амбулаториях, поликлиниках, отделениях общеврачебной практики, отделений амбулаторной хирургии, профилактической помощи матери и ребенку, стационаров на дому;

- организацию различных видов общеврачебной практики (индивидуальной, групповой, центров семейной медицины) с круглосуточным оказанием медицинской помощи из расчета 1200-1500 человек на 1 врача и 2 средних медицинских работников. В сельской местности преобладает индивидуальная практика, в крупных муниципальных образованиях на базе сельских врачебных амбулаторий организуется групповая;

- создание школ профилактики для населения.

Мероприятия по развитию кадрового потенциала включают:

- мониторинг и анализ использования медицинских кадров, а также прогнозирование развития кадрового потенциала в первичном звене здравоохранения;

- определение потребности в кадрах с учетом текучести и естественной убыли их;

- рационализацию использования трудовых ресурсов за счет переподготовки и трудоустройства работников, высвобождающихся в ходе реструктуризации сети медицинских учреждений.

Чтобы решить эти задачи, органы управления здравоохранением субъекта Федерации активизируют:

- контроль соблюдения Федерального и территориального законодательства и подзаконных актов по здравоохранению в части использования кадрового потенциала и повышения профессиональной подготовки работников;

- улучшение подготовки и повышение квалификации кадров на основе договора с высшими и средними специальными учебными заведениями, как на территории субъекта Федерации, так и других регионов;

- контроль занятости медицинских работников и трудоустройство молодых специалистов в соответствии с Договором о трудоустройстве. Приоритетное укомплектование учреждений сельского здравоохранения;

- взаимодействие со Службой занятости населения в переподготовке высвобождаемых медицинских работников перед их трудоустройством и обеспечении занятости работников, прибывших из других регионов.

Сохранение и закрепление трудового потенциала, в т.ч. в системе первичной медико-санитарной помощи, обеспечивает:

- взаимодействие организационных, образовательных, нравственных, социально-психологических, нормативно-правовых, информационных, научно-методических, финансово-материальных и других механизмов в ходе подготовки и работы медицинских работников;

- контрактная форма подготовки кадров;

- совершенствование нормативной базы, регулирующей оплату труда медицинских работников, гарантии сроков ее выплаты, материальное стимулирование медицинской деятельности в неблагоприятных условиях;

- решение социально - бытовых проблем, создание современных рабочих мест, поддержание авторитета профессии и возможность профессионального роста (в клинике, ординатуре, аспирантуре) независимо от подчиненности учреждения, где работает медицинский работник - федеральное, региональное или муниципальное.

Качество медицинского обслуживания как соответствие получаемой пациентом помощи его потребностям и ожиданиям, современному уровню науки и применяемых технологий оздоровления, обеспечивается оптимизацией использования ресурсов, внедрением современных технологий обслуживания, мониторированием результатов с последующей коррекцией предпринимаемых мер.

Проблема доступности амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и неотложной медицинской помощи для населения решается как на уровне первичной медицинской помощи, так и специализированной. Решение должно учитывать характер расселения жителей, особенности проживания в городской или сельской местности.

Качество медицинской помощи оценивается сопоставлением реальной ситуации со стандартами:

- обеспечения здравоохранения кадровыми, материальными, финансовыми, информационными ресурсами;

- используемых лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных, организационных, производственных технологий;

- медицинской, социальной, экономической эффективности.

С проблемой качества медицинской помощи тесно связаны вопросы:

• аккредитации - определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам;

• лицензирования - документальное подтверждение органами исполнительной власти права учреждения заниматься определенным видом медицинской деятельности;

• сертификации - утверждение третьей независимой стороной соответствия медицинских услуг требованиям нормативов и стандартов.

Перераспределение в ходе реструктуризации сети учреждений ресурсов внутри этапов и между ними, между уровнями медицинского обслуживания с учетом вида и интенсивности оказываемой помощи, лечебно - диагностической эффективности ее, а также сложившегося ресурсного обеспечения меняет содержание деятельности врача ПМСП.

Доступность для граждан возможности сохранить и укрепить свое здоровье обеспечивается по этапам:

- определение потребности населения в конкретных видах первичной и специализированной медицинской помощи;

- структурные преобразования сети медицинских учреждений муниципального, субъектов Федерации и федерального подчинения.

Содержанием этих этапов является:

а) расширения объемов первичной помощи, оказываемой врачом общей практики, сокращение (с учетом местных возможностей) стационарных коек круглосуточного пребывания при одновременном создании поликлинических консультативно-диагностических центров, межрайонных центров специализированной помощи;

б) развития стационарзамещающих учреждений с обслуживанием больных средним медицинским персоналом на дому, в стационарах одного дня, в дневных стационарах, в специализированных центрах.

Реструктуризация требует первоначальных финансовых вложений в организацию дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, в оснащение кабинетов общей врачебной практики. Средства, высвобождаемые в ходе ее проведения, целесообразно сохранять за учреждением для расширения его лечебно-диагностических возможностей, повышения заработной платы персонала, укрепления медико-технической и материально-технической базы.

Качество и эффективность работы кадров ПМСП повышают:

- информационное обеспечение врачей и средних медицинских работников;

- укрепление связей офисов врачей общей практики (семейных врачей) (ВОП/СВ) с органами местного самоуправления, а также с консультативными центрами и медицинскими учреждениями более высокого уровня с внедрением телемедицины;

- формирование у медицинской общественности и населения установок на внедрение и развитие семейной медицины;

- использование стандартов диагностического обследования, лечения и реабилитации на этапе первичного звена;

- частичное или полное фондодержание ВОП/СВ, которое усиливает его ответственность за здоровье прикрепленного населения и повышает материальную заинтересованность:

а) в оптимизации объемов стационарной помощи, когда круглосуточное наблюдение определяет только тяжелое состояние пациента;

б) в привлечении к оказанию отдельных видов специализированной помощи межрайонных центров.

Главная, ключевая цель кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации

Стержень модернизации ПМСП - организация общей врачебной практики. Накопленный практический опыт подтверждает, что внедрение ВОП/СВ с одновременной реорганизацией амбулаторно-поликлинического сектора здравоохранения повышает доступность догоспитального этапа медицинской помощи. Увеличивается ее объем, охват населения иммунопрофилактикой, медицинскими осмотрами и диспансеризацией. При этом уменьшается количество вызовов скорой помощи, повышается качество и обеспечивается непрерывность оказания медицинской помощи, оптимизируется использование наличных ресурсов. Почти на 40% сокращается число больных, направляемых на специализированные консультативные амбулаторные приемы (за счет уменьшения числа непрофильных пациентов). Это улучшает условия оказания специализированной амбулаторной помощи. ВОП/СВ могут взять на себя до 50% объемов работы кардиолога и ревматолога, 30% - гастроэнтеролога, 20% - эндокринолога, 45% - хирурга, 29% - уролога, 30% - травматолога, 35% - оториноларинголога, 29% - офтальмолога, 46% - невропатолога, 20% - дерматовенеролога и 30% - акушера-гинеколога. Роль специалистов смещается в сторону консультативной помощи общепрактикующим врачам и фельдшерам.

Уменьшается нагрузка на стационарный сектор. Расширение диапазона амбулаторно-поликлинических услуг при использовании стационарзамещающих технологий, контроль ВОП за госпитализацией, сокращение объема госпитализации стимулирует реструктуризацию коечной сети.

В итоге совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи:

- уменьшаются показатели заболеваемости населения и улучшаются демографические показатели;

- с ростом ответственности за здоровье пациента повышается авторитет медицинских работников среди населения;

- меняется характер работы всех специалистов амбулаторно-поликлинического звена.

Подушевое финансирование по численности обслуживаемого населения с частичным фондодержанием является оптимальным для ВОП/СВ.

В проблемных регионах с низкой плотностью населения - горных, степных, таежных, Крайнего Севера, особенно в сельской местности, доступность первичной медицинской помощи уже обеспечивается врачом общей практики, а также институтом фельдшерской помощи.

Однако вопреки программе "Общая врачебная (семейная) практика" большинство поликлиник оказывают первичную медицинскую помощь силами участковых терапевтов, с одной стороны, и профильных специалистов, с другой, при соотношении их численности 1:3,8. С 1995 г. подготовлено в клинической ординатуре и на циклах повышения квалификации по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" более 8000 врачей, но в системе Минздравсоцразвития России в 2004 г. работало лишь 3940 врачей. Следовательно, несколько тысяч подготовленных специалистов продолжают работать участковыми терапевтами.

Темпы внедрения практики ВОП/СВ широко варьируют. Активно работают в этом направлении органы здравоохранения г. Санкт-Петербурга, Тульской, Самарской областей, Республик Бурятия, Мордовия, Чувашия, Татарстан, Ставропольского края.

Важно увеличить объемы подготовки и медицинских сестер общей практики, численность которых почти 4,7 тыс. человек.

Внедрению ВОП/СВ препятствует отсутствие муниципального заказа и системы распределения молодых специалистов.

Ускорить внедрение института ВОП/СВ может изменение его статуса; перестройка отношений между врачами общей практики и администрацией ЛПУ в виде субподрядного договора на реализацию муниципального заказа.

Организацию работы ЛПУ первичного звена здравоохранения в сельской и труднодоступной местности определяют:

- ландшафтные и климатические особенности района обслуживания, протяженность территории (степные районы), сезонная труднодоступность поселений (горные районы, районы Крайнего Севера), сочетание обоих факторов (таежные районы);

- неравномерное расселение малочисленного населения. Поселения удалены от мест оказания медицинской помощи. Дороги или отсутствуют, или в плохом состоянии и труднопроходимы в осенний и весенний сезоны;

- особенности труда и быта работников агропромышленного комплекса в различных сельскохозяйственных зонах;

- медико-техническая и материально-техническая маломощность сельских ЛПУ ограничивают пределы квалифицированной и специализированной помощи больным, затрудняют внедрение современных диагностических и лечебных технологий.

Медицинскую помощь сельскому населению обычно оказывают работники ФП и ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц. Эти учреждения сокращаются как из-за уменьшения численности обслуживаемого населения, так и вследствие отсутствия кадров медработников. В 2004 г. первичную медицинскую помощь жителям сельской местности Российской Федерации оказывали почти 7,8 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в т.ч. более 4 тыс. врачебных амбулаторий, а также более 42,5 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, скорую помощь - почти 1,3 тыс. отделений (станций). Число вакантных врачебных должностей по сельским учреждениям Минздравсоцразвития РФ достигает 8,2 тыс., а среднего медицинского персонала 8,4 тыс. В течение года не были укомплектованы медицинскими кадрами 2,5% ФАПов, 10% сельских участковых больниц, 14,5% сельских врачебных амбулаторий.

В сельской местности работает всего 521 ВОП/СВ (около 13%). Из 289 сельских врачебных амбулаторий в 5 работало только по одному врачу общей практики (семейному). Активно готовятся врачи сельской общей (семейной) практики в Чувашской республике, в республике Карелия, в Саратовской, Самарской, Тульской, Тверской, Мурманской областях.

В Кировской, Самарской, Саратовской областях накоплен опыт создания на базе участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий филиалов отделений (станций) скорой и неотложной помощи с круглосуточным закреплением санитарного транспорта.

Развитие выездных форм специализированной помощи приближает ее к сельскому населению. В частности, практикуются такие формы оказания ее как:

- выездная работа врачей центральных районных больниц (ЦРБ);

- постоянно действующие при ЦРБ выездные бригады, обеспеченные транспортом и медицинской аппаратурой;

- межрайонные специализированные выездные бригады;

- плановая консультативная помощь областных (краевых, республиканских) больниц и диспансеров;

- выездная работа специалистов межрайонных учреждений.

Стационарзамещающие технологии внедрены и развиваются в сельской местности Воронежской, Самарской, Саратовской, Владимирской, Мурманской областей, в республиках Бурятия и Татарстан. Обеспеченность стационарзамещающими койками должна составлять 1,4-1,5 на 1000 населения.

Кадровые ресурсы - самые дорогостоящие в здравоохранении

Стоимость их возрастает по мере накопления работниками профессионализма и опыта. Изменение стратегии в охране здоровья населения меняет направленность профессиональной (в т.ч. медико-технической) подготовки медицинских работников. Одновременно оно предъявляет повышенные требования к их личным и деловым качествам в работе с людьми и организациями.

Развитие кадрового потенциала включает планирование, подготовку и закрепление его. Численность и структура кадров, в т.ч. первичного звена, устанавливаются в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Планирование опирается на дифференцированные нормативы потребности населения в различных видах медицинской помощи с учетом региональных особенностей охраны здоровья населения, демографической ситуации, прогноза их развития. Потребность в медицинских кадрах исчисляется с учетом возрастно-половой структуры населения, показателей острой и хронической заболеваемости населения, объема лечебно-диагностических и реабилитационных услуг, с учетом перечня необходимых профилактических мероприятий.

Сформированный государственный заказ на специалистов в соответствии с потребностями средне- и долгосрочных перспектив регионов составляет основу планов целевого приема в учебные заведения, профессиональной ориентации и подготовки молодых специалистов, а также переподготовки работников.

Довузовская подготовка абитуриента включает профессиональную ориентацию. Слабая подготовка абитуриентов и дефекты профориентации учащихся общеобразовательных школ побуждают создавать в общеобразовательных учреждениях, лицеях и гимназиях медико-биологические классы, где углубленно изучаются биология, химия и другие предметы естественного профиля подготовки. Чтобы определить готовность абитуриента к медицинской работе, при поступлении в учебное заведение непременно должно проводиться собеседование. Предпочтение в приеме отдается санитарам, медицинским сестрам, фельдшерам, имеющим стаж работы в ЛПУ и абитуриентам из медицинских династий. Необходимо решить вопрос об открытии при высших медицинских и фармацевтических учебных заведениях, наряду с коммерческими, подготовительных отделений на бюджетном финансировании.

Утверждены государственные образовательные стандарты. Единый государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальностям, типовые программы по предметам учебного плана обеспечивают единство требований при контроле знаний и умений на этапах обучения. Тестовый контроль знаний выпускников медицинских и фармацевтических учреждений по единым федеральным тестам проводится во всех образовательных учреждениях страны.

Начата подготовка специалистов с высшим образованием по новым специальностям - "Биотехнология", "Экономика управления здравоохранением", "Клиническая психология",."Социальная работа", "Сестринское дело" и работников со средним профессиональным образованием - "Медицинский технолог", "Медицинский лабораторный техник".

Реализуется "Отраслевая программа содействия занятости медицинских и фармацевтических работников". Внедряется "Доктрина среднего медицинского и фармацевтического образования". Утверждена "Отраслевая программа развития сестринского дела в Российской Федерации".

Для укомплектования кадрами медицинских учреждений трудонедостаточных, отдаленных и сельских районов расширяется практика заключения контрактов на любом этапе обучения между обучающимся, образовательным учреждением и работодателем с гарантиями трудоустройства выпускников. В медицинских и фармацевтических ВУЗах Минздравсоцразвития России отработана практика целевого приема на основе договоров между ВУЗом, органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и гражданином, направляемым на обучение и повышение квалификации.

Целевой прием - основной инструмент подготовки специалистов первичного звена здравоохранения для конкретного региона в конкретном учебном заведении. Поэтому общие договорные отношения дополняются индивидуальным договором между администрацией и учащимся (студентом, интерном, ординатором, врачом, фельдшером, медицинской сестрой) на целевую подготовку по первичной медицинской помощи с указанием видов социальной поддержки, обязанностей специалиста, условий расторжения договора.

Обеспечивается непрерывность целенаправленной организационной, учебной и методической подготовки кадров по общей врачебной практике. Особое внимание уделяется протоколам ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями: пневмония, депрессия, диспепсия, профилактика и лечение пролежней, геморрой, ОРЗ и грипп, синусит и отит, острая боль в пояснице и в грудной полости, сердечная недостаточность, хронические болевые синдромы, не связанные со злокачественными опухолями.

Повышение квалификации медицинских работников

Повышение квалификации медицинских работников столь же рентабельно, как и модернизация оборудования. Направленность работы в этом направлении определяют структурная перестройка здравоохранения, технологическое совершенствование учебного процесса, сертификация специалистов на основе профессиональных стандартов.

Постдипломное образование дифференцирует подготовку специалиста: после окончания вуза - в интернатуре, после окончания вуза и практической работы - в ординатуре, далее - тематическое и общее усовершенствование. Непрерывное послевузовское образование требует обучающих программ, экспертных систем и методических материалов, систем передачи знаний с использованием телемедицины, дистанционного образования и др.

Так, в Тверской области успешно реализуются 4 программы последипломной подготовки ВОП/СВ:

- традиционной двухгодичной клинической ординатуры по общеврачебной практике для молодых специалистов и работающих врачей;

- очно-заочной ординатуры сроком 2,5 года для участковых терапевтов со стажем работы, для сельских врачей участковых больниц и врачебных амбулаторий;

- шестимесячная переподготовка специалистов со стажем работы более 5 лет по профилю "Лечебное дело" для сельских врачей участковых больниц и сельских амбулаторий;

- тематическое двухмесячное усовершенствование для врачей с сертификатом специалиста и стажем работы в качестве врача общей практики не менее 5 лет.

Разработаны сборники тестовых заданий для послевузовского и дополнительного образования, а также на получение или подтверждение квалификационных категорий.

Существует много разнонаправленных подходов к оценке отдельных аспектов деятельности медицинских учреждений, результатов их работы и деловых качеств медицинского персонала системы ПМСП.

В частности, оценка работы первичной медицинской помощи включает показатели функции врачебной должности, число посещений на 1 жителя в год, в т.ч. с профилактической целью, число обследований, процент охвата населения диспансерным наблюдением.

Информативен анализ динамики показателей:

- сокращения первичной заболеваемости;

- уменьшение кратности обращения к врачу вследствие заболевания;

- уменьшения доли осложнений;

- уменьшения частоты обострений хронических заболеваний;

- сокращения средней длительности случая заболевания, в т.ч. хронического;

- снижение доли лиц с ограниченными возможностями, а также выходящих на инвалидность;

- уменьшение числа госпитализаций;

- сокращение внебольничной летальности.

В качестве комплексного показателя демонстративна динамика перемещения прикрепленного на обслуживание населения по группам здоровья (из третьей - во вторую, из второй - в первую), а также динамика удельного веса лиц с хроническими заболеваниями и относящихся к группе длительно и часто болеющих (ДЧБ).

В Тверской области в качестве показателя оценки кадрового потенциала используются: процент укомплектованности физическими лицами должностей врачей и средних медицинских работников, доля сертифицированных врачей и средних медицинских работников, процент врачей и средних медицинских работников, имеющих квалификационную категорию, доля специалистов с ученой степенью.

Разрабатываются интегральные индексы. В частности, Петрашевич В.А. и Петрова Н.Г. (Санкт-Петербург) предложили:

А) индекс активности профилактической работы (ИАПР), вычисляемый по формуле ИАПР = (ЧПП × ЧФС)/ЧЖУ, где ЧПП - число профилактических прививок; ЧФС - число осмотренных флюорографическим методом; ЧЖУ - число жителей на участке;

Б) индекс активности лечебной работы (ИАЛР): ИАЛР = (ЧБИ × ЧПс)/ЧЗб, где ЧБИ - число биохимических исследований; ЧПс - число посещений; ЧЗб - число заболевших;

В) индекс качества (ИК): ИК = (ЧВНп × ЧУ × ЧГ)/ЧН60, где ЧВНп - число вызовов неотложной помощи; ЧУ - число умерших на дому; ЧГ - число госпитализаций; ЧН60 - численность населения моложе 60 лет;

Г) суммарный индекс участка (СИУ) : СИУ = ИК x 1000/ИАПР × ИАЛР.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.07.05 N 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г." определен порядок финансирования лечебных учреждений различного подчинения.

Скорая и неотложная помощь, а также первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях в т.ч. женщинам в период беременности, во время и после родов оказывается за счет бюджетов муниципальных образований.

Этим же Постановлением установлены нормативы объемов медицинской помощи:

- амбулаторно-поликлиническая помощь - 9,168 посещений на 1 человека в год, в т.ч. в рамках базовой программы - 8,458. Финансовые затраты - 1005 руб. на 1 посещение, в т.ч. 75,7 руб. за счет фонда ОМС;

- помощь в дневном стационаре - 0,577 пациенто-дней на 1 человека в год. Норматив затрат - 207,7 руб. на 1 пациенто-день, в т.ч. 197,7 руб. за счет средств ОМС;

- скорая медицинская помощь - 0,318 вызова на 1 человека в год - 913,3 руб. на 1 вызов.

Для сравнения - норматив стационарной помощи составляет 2,812 койко-дней на 1 человека в год, в т.ч. в рамках базовой программы - 1,942 койко-дня. Норматив затрат - 588,4 руб. на 1 койко-день, в т.ч. 452,6 руб. за счет средств ОМС.

Подушевой норматив финансирования Программы определен в 3378 руб. на 1 человека в год, в т.ч. 1613 руб. за счет средств ОМС.

В современных условиях источниками финансирования оплаты труда медицинских работников служат бюджет, обязательное медицинское страхование (ОМС), платные услуги, добровольное медицинское страхование (ДМС), прочие поступления. Предусматривается переход к одноканальному финансовому обеспечению программно-целевого управления отраслью, ориентированного на достижение конечного результата.

Согласно Приказа Минздрава России N 48 от 24.02.98 оклад работника, в т.ч. первичного звена, определяется ставкой по Единой тарифной сетке (ETC) в зависимости от стажа, квалификации и специальности его. Тарифная ставка (оклад) не ограничивается. Это позволяет руководителям учреждений по согласованию с профсоюзным органом изменять порядок оплаты труда, а также привлекать внебюджетные источники финансирования.

Уравнительная система оплаты труда, где товаром является время, а не оказанная медицинская услуга, усугубляет негативные процессы в здравоохранении. Принятые законы дифференцируют заработную плату работников здравоохранения в муниципальных образованиях и субъектах Российской Федерации. Оклад без надбавок финансируется федеральным бюджетом, а расходы на выплаты надбавок за особые условия труда, стаж работы, ученые степени возложены бюджеты субъектов Федерации. Дифференциация оплаты труда позволяет дополнить существующую систему оплаты материальным стимулированием с учетом объема работы и качества оказанной медицинской помощи.

Основной задачей реформирования системы оплаты труда в здравоохранении должны стать отказ от затратного обеспечения и создание такой системы финансирования, которая заинтересовала бы работника в интенсификации труда, во внедрении новейших медицинских технологий, в улучшении качества оказания медицинской помощи и сокращении времени лечения больных.

Заключение

Цель проводимой реформы отечественного здравоохранения, важной составляющей которого является первичная медико-санитарная помощь, состоит в том, чтобы повысить медицинскую, социальную и экономическую эффективность системы охраны здоровья населения. Первоочередной, главнейшей задачей всех медицинских работников страны, и в первую очередь, первичного звена является:

- консолидация всех слоев общества в охране здоровья, поскольку проблема улучшения здоровья - это проблема изменения ценности здоровья в системе ценностей общества и личности;

- развитие межведомственного сотрудничества в элиминации факторов, неблагоприятных для здоровья людей и в санитарном просвещении населения обеспечивается многоканальным массированным информационным воздействием социальной рекламы в целях укрепления семьи, формирования здорового, физически активного образа жизни;

- обоснование инвестиций в программы по охране здоровья и в развитие медицинской помощи, прежде всего, на укрепление первичного звена;

- ориентация первичной медико-санитарной помощи на посемейное обслуживание.

Первоочередная задача региональных органов здравоохранения - ревизия состава сотрудников первичной медико-социальной помощи с целью разработки плана подготовки и повышения квалификации, а также пересмотра должностных обязанностей с повышением статуса фельдшерского звания до уровня помощника врача с соответствующей муниципальной доплатой к окладу.

Литература

1. Методические рекомендации «Обеспечение лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения медицинскими кадрами» от 26.05.2006 N 2813-ВС.

Источник: журнал «Главный врач» 2013/11