В условиях необходимости соблюдения требований современной науки в сфере управления качеством одновременно контролировать затраты, обеспечивать и совершенствовать качество медицинской помощи, прогрессивно мыслящие руководители здравоохранения проявляют все возрастающий беспрецедентный интерес к исследованию возможностей применения в здравоохранении индустриальных методов повышения качества рабочих процессов. Мы полагаем, что в них они найдут для себя много ценного и пожелают взять на вооружение такие проверенные концепции как всеобщее управление качеством (ВУК). Но одновременно мы хотим предупредить, что новый подход с большой вероятностью натолкнется в медицинских учреждениях на такое же сопротивление, как это было за пределами здравоохранения.

В частности, врачи, которых исторически отличает значительная независимость от структуры и отчетности больниц, где они сотрудничают, равно как и повышенная чувствительность ко всяким проявлениям власти и контроля в медицинских структурах, вероятно, доставят особенно много хлопот руководителям здравоохранения, желающим внедрить в отрасли промышленные методы управления качеством.

Вместе с тем, если руководство здравоохранения начнет с того, чтобы понять «отправную точку зрения» врачей и будет строить свою программу с учетом побудительных мотивов, движущих врачами, а не как противопоставление ей, у руководителей появятся неплохие шансы на успех и заметно меньшее сопротивление со стороны врачей, нежели то с которым довелось столкнуться их предшественникам в других отраслях.

Управление качеством: вчера и сегодня

Если бы можно было попросту сообщить врачам, что новая концепция качества – незначительная модификация ранее применявшихся моделей, задача привлечения на свою сторону медицинских работников была бы достаточно простой. Однако же, основываясь на понятиях, широко известных в традиционной системе обеспечения качества, промышленная теория качества процессов отличается от нее по сути. Конечно, можно упирать на органичную взаимосвязь предшествовавших методик и современного процесса повышения качества, но, во-первых, врачи не «клюнут» на такую наживку, а во-вторых, такой подход – сам по себе является заблуждением. Понимание повышения качества как процесса подразумевает существенный отход от традиционных принципов.

Основным предметом анализа становятся не ретроспективное изучение историй болезни, а статистические данные. Рассмотрение отдельных случаев становится не то чтобы не важным, но отходит на второй план по сравнению с эпидемиологическими исследованиями. Другими словами, основным вопросом становится не «Что было не так в конкретном случае?», а «Какова общая причина столь высокого уровня заболеваемости (распространения, особенности, анатомического характера инфекции и т.д.)?»

Фундаментальный аналитический инструмент контроля качества – субъективный анализ спорных случаев по конкретным врачам – замещается целым спектром методик, заимствованных из теории совершенствования процессов, возникшей в промышленности: «мозговая атака», графики Парето, диаграммы разброса, причинно-следственные схемы, гистограммы, графики по времени, контрольные графики и множество других (рис. 1-3). Тем самым, во многом субъективный процесс, целиком контролируемый врачами, заменяется объективным, статистически обоснованным процессом, который клинические работники не контролируют.

Рис. 1. Причинно-следственная диаграмма «рыбий скелет» (называемая еще диаграммой Исикавы, в честь крупного японского специалиста в области контроля качества). Составляется в ходе «мозговой атаки». «Голова рыбы» – основная проблема, являющаяся следствием ряда причин, возникающих на различных этапах и изображаемых в виде «косточек».

   Диаграмма Парето наглядно демонстрирует первоочередные проблемы – послеоперационные инфекции мочеполовых путей и инфекционные воспалительные процессы раневых поверхностей (их суммарный процент составил 75).

Рис. 3. Диаграмма разброса позволяет определить, имеется ли зависимость между двумя параметрами. В данном случае из диаграммы следует, что между числом операций по шунтированию коронарной артерии, проведенных за год хирургической бригадой, и уровнем смертности пациентов существует определенная корреляция.

Традиционный контроль качества медицинской помощи строится на молчаливом предположении, что качество лечения пациентов целиком и полностью зависит от качества работы медперсонала в целом, и врачей в первую очередь. Такое исходное предположение, вместе с установленным порядком аккредитации, когда медицинский персонал рассматривается как отдельный от медицинского учреждения элемент, предопределяет возведение врачей в ранг полностью ответственных за качество.

Тем самым традиционная модель обеспечения качества медицинской помощи совершенно упускает из виду то, что уже много десятилетий известно в промышленности: качество определяется сложным взаимодействием людей и вспомогательных систем. Первопроходец теории качества Эдвард Деминг считал, что не более 15% возможностей для повышения качества определяются человеческим фактором, остальные же 85% недостатков, приводящих к снижению качества, могут быть отнесены к разряду системных факторов, и устранить их можно, лишь широко привлекая всех участников системы к работе по повышению качества.

Как теория повышения качества процессов в промышленности, так современная теория управления отводят центральную роль в повышении эффективности и качества работы организации привлечению всех сотрудников к участию в работе скоординированных групп. И напротив, относительная изоляция врачей и практически всего медицинского персонала, до настоящего времени характерная для системы контроля качества, является прямой противоположностью групповому подходу.

Очевидно, что управление качеством – задача именно работников управления, а вовсе не врачей. И хотя врачи и другие клинические работники по-прежнему играют важнейшую роль в процессе контроля качества, само качество более не определяется столь ограниченным процессом, как оценка КМП по историям болезни. Качество может и будет (хотя бы частично) определяться комплексными статистическими данными по результатам лечения, то есть тем, как в действительности сказывается на пациентах взаимодействие с системой здравоохранения, – и результаты анализа этих данных в скором времени будут доступны всем заинтересованным сторонам.

Таким образом, переход к современному общему управлению качеством – не просто рядовое усовершенствование уже применяющихся моделей. Он подразумевает серьезное изменение взглядов на качество на уровне организационной культуры и практической работы. И чтобы добиться от врачей приятия современного управления качеством и участия в нем, от руководства потребуется невероятно много – ясное видение, крепкая система ценностей на уровне учреждения, глубокое понимание, тщательное планирование, и значительное терпение. Успеха в конечном итоге добьются лишь чуткие руководители, которые поймут, что начинать надо с нуля, поскольку именно на нуле сейчас находится понимание врачами необходимости перехода к всеобщему управлению качеством.

Отношение к ВУК медицинских работников

В качестве противоядия от нажима со стороны высшего звена руководства медучреждений, у врачей сложилось собственное представление об окружающем хаосе и наиболее оптимальных способах справиться с ним.

Следует понять, что как сам процесс, так и иерархическая подоплека необходимости отчитываться перед руководством медицинского учреждения повергают врачей в настоящий культурный шок. Являясь представителями древнейшей и уважаемой профессии, они привыкли к собственной независимости и тому, что отчитываются не они, а перед ними. До сих пор сложность медицинских вопросов и внимание к рассмотрению отдельных случаев надежно защищали врачей от вмешательства в их работу со стороны. Далее, само понимание профессионализма, как результата долгого учения и преданного служения, традиционно гарантировало относительную независимость тем, кому удалось добиться определенного профессионального статуса. Однако, нынешнее поколение врачей – первое, которому придется столкнуться с возможностями ВУК и на себе почувствовать, что значит «попасть под микроскоп» современных инструментов и методов исследования процессов. И не удивительно, если первая реакция врачей на такое, с их точки зрения, вмешательство будет далека от доброжелательной.

Ведь фактически, хотя и есть отдельные врачи и даже врачебные группы, являющиеся исключением из этого правила, в целом врачи сегодня имеют недовольство (а некоторые и агрессивно проявляют его). Они чувствуют неуклонное падение своей власти и влияния не только в крупных медицинских учреждениях, но порой и в собственных кабинетах. Принимаются все новые законы, ограничивающие их возможности охранять как размер своих доходов, так и свою профессиональную свободу.

По мере ограничения доходов и свободы, не только растут объемы бумажной работы, но и усиливается как юридическое, так и общественное давление на врачей. Дополнительные трудности, среди прочего, вызывают их нечуткость и отсутствие взаимопонимания с пациентами, излишнее внимание к денежным вопросам и недостаточный контроль качества. (Замените слово «пациенты» на слово «потребители» и получите картину, характерную для промышленности времен введения ВУК, продиктованного попыткой восстановить конкурентоспособность американской продукции на фоне заведомо качественной импортной).

Пребывая в таком расположении духа, врачи естественным образом рассматривают всякую новую программу, особенно если она хоть как-то ассоциируется в их восприятии с такими понятиями как «управление», «контроль» или «регулирование» как нечто подозрительное. Хорошо известно, что все мы не склонные к переменам, пусть даже нам и говорят, что они к лучшему. Так что, не приходится сомневаться, что врачи сочтут внедрение ВУК за еще одно покушение на их власть и свободу. И хотя все больше руководящих врачебных кадров открыто заявляет, что они за введение в здравоохранении промышленных методов повышения качества, большинство рядовых врачей усмотрят в этом (и совершенно справедливо) инициативу, идущую извне их профессионального цеха, пусть даже и сформулированную и поддержанную выходцами из медицинских кругов. Один из основоположников современной теории качества Джозеф Джуран описывает «защитную реакцию» на введение управления качеством процессов даже в «нормальных» организациях. Врачи же вполне могут оказаться теми самыми «фагоцитами», которые будут способствовать отторжению процессов управления качеством в медучреждениях.

Лечение пациентов – дело очень личное, интимное, связанное с высшей степенью ответственности за принятие клинических решений; требующее «искусного» сочетания индукции и дедукции, а этот процесс индивидуален у каждого врача. Далее, ни знания, ни опыт не подсказывают врачам, что групповая работа жизненно необходима, а концепция межфункциональных групп – основополагающий элемент интегрированного повышения качества.

Вполне понятно, что специфические методы ВУК – как старые, так и новые, – истоки которых в групповой работе, в целом врачам неизвестны. Сами понятия «мозговой атаки», графиков распределения, причинно-следственных диаграмм и тому подобного кажутся врачам нудными, абстрактными, не имеющими никакого отношения к лечению пациентов вещами. На деле же, все эти инструменты ВУК могут успешно применяться врачами и в клинической работе, что и демонстрируют сегодня врачи-пионеры ВУК. Стоит преодолеть первый естественный барьер неприятия нового, как оказывается, что применение новых методов значительно укрепляет возможности врачей в решении проблем и повышении качества клинической работы. Очень важная задача в области профессиональной подготовки – наглядно показать врачам, что несовершенство организации самым прямым и фатальным образом сказывается на их способности наилучшим образом помогать пациентам. Врачи станут гораздо доброжелательней относиться к новым методам, как только на деле убедятся, что с их помощью удается реально решить задачи, которым они сами отводят немаловажную роль.

Самое смешное, что, рассматривая лечение пациентов как процесс сложный по своей природе, врачи склонны излишне упрощать проблемы медицинского учреждения и принижать роль совершенствования системы. Например, среди врачей распространено заблуждение, что многие проблемы, мешающие им лечить пациентов, происходят от нехватки или недостаточной квалификации кадров. Фактически же, причины, как правило, заключаются именно в недостатках системы: неотлаженном информационном обмене между вспомогательными службами и клиническими отделениями, нескоординированной работой различных диагностических и медицинских служб и тому подобное. Именно эти глубинные, «корневые» причины приводят к тем негативным явлениям, которые врачи списывают на недостатки лечения. Тем не менее, врачи испытывают постоянный цейтнот, и это мешает им уделить время таким, с их точки зрения, излишне кропотливым и отнимающим время занятиям, как групповое составление причинно-следственных диаграмм с целью отследить все без исключения факторы, приводящие к возникновению проблем в лечении пациентов.

Трудно переоценить, насколько взаимное недоверие врачей и работников управления, вкупе с тем, что Эллиот Джейкс называет «безответственной организацией», которая свойственна типичной современной больнице, приводят к высшей степени нестабильности организационной структуры. В частности, врачи, входящие в медицинский штат больницы, имеют огромное влияние на распределение ресурсов, являются фактически составной частью общей организационной структуры и при этом ни коим образом не подотчетны главному врачу. Такая ситуация является двусмысленной с точки зрения распределения полномочий и обязанностей внутри больницы, и вообще непонятно, как больница при этом еще ухитряется функционировать. Исторически сложившемуся конфликту между медиками и администраторами посвящены значительные исследования, и забывать о столь важной стороне дела при внедрении современного управления качеством ни в коем случае не следует.

Заинтересованность в качестве – дело общее

Возможен и другой взгляд на профессию врача начала девяностых: медицинский персонал работает на относительно низких ступенях иерархии потребностей Маслова. Если в свое время высокий уровень образования, экономическая обеспеченность, независимость и респектабельность профессии делали врачей вероятными кандидатами на «самореализацию» – высшую ступень пирамиды Маслова, то теперь врачи, как профессионалы, охвачены чувствами страха и неуверенности, заняты решением сиюминутных проблем выживания, что характерна для низших ступеней иерархии – с точки зрения перспектив. Профессия медика пала в общественной иерархии потребностей столь низко по сравнению с тем, что было еще лет двадцать назад, что сами по себе приходят на ум мысли об ее агонии и смерти.

Всякая новая парадигма – а индустриальные методы управления качеством здравоохранения именно таковыми и являются – должна быть искусно обрамлена терминами и образами, которые обещали бы исполнение, а не угрозу потребностям врачей, как они их понимают сегодня. Если мы хотим, чтобы врачи стали «частью решения», а не «частью проблемы», нужно сделать так, чтобы они усмотрели возможности для своего активного участия в процессе повышения качества. Нужно, чтобы они поняли, каким образом новшества позволят им:

- стабилизировать свое финансовое положение и обрести уверенность в будущем;

- сохранить достаточную независимость в клинических вопросах и возможность самостоятельно принимать решения в спорных клинических случаях;

- в большей степени почувствовать свою сопричастность и активную роль в дальнейшем развитии медучреждений; и

- вернуть утраченный социальный статус профессии врача.

Руководители, стремящиеся добиться от врачей приятия и поддержки усилий по внедрению ВУК, должны уделить внимание этим четырем важнейшим потребностям врачей. На начальном этапе мудро было бы строить проекты по внедрению ВУК вокруг двойственной цели: повышения качества и укрепления роли врачей-участников. Например, группа кардиологов в одном из восточных штатов стала активным сторонником ВУК, после того, как врачи узнали, что благодаря тщательному анализу данных о результатах, обратной связи и планированию можно не только добиться значительного улучшения результатов лечения пациентов, но и заполучить дополнительных пациентов за счет активного обмена данными с местными программами управляемого здравоохранения.

Тем из руководителей, кому захочется испробовать и внедрить некоторые или все элементы ВУК в своих медицинских учреждениях, потребуется гораздо более полная и подробная информация о структуре и процессе управления качеством. Управление качеством – процесс сложный, и чтобы наладить его требуются годы – и это при самых благоприятных условиях. Некоторые из трудов, перечисленных в списке литературы, которым завершается настоящий обзор, вероятно, помогут руководителям медицинских учреждений как можно больше узнать о концепции управления качеством и подготовиться к ее внедрению.

Ожидать возвращения представителей медицинской профессии на тот завышенный пьедестал, с которого, вероятно, они были свергнуты во многом обоснованно, конечно же, нереально. Но нынешнее подавленное состояние профессиональных медиков дает реальную возможность оформить современный процесс повышения качества таким образом, чтобы возникла реальная надежда на восстановление хотя бы части из утраченных за прошедшие двадцать лет позиций. Не менее важно отказаться от «нулевого варианта» концепции власти. Упрочение положения врачей не может рассматриваться как идущее в ущерб другим законным «игрокам» – менеджерам, пациентам, финансистам и так далее. «Выигрышная» стратегия, учитывающая интересы всех участников – вот что будет характерно для по-настоящему отлаженных организаций будущего.

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 25.01.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Главный врач».

Код публикации: 18.06.