Источник: журнал «Главный врач».

Шестаков Г.С. - зав. лабораторией НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, д.м.н.

Байсултанов И.Х. - главный врач ЦРБ Гудермесского района Чеченской республики, к.м.н.

Современный уровень представлений об управлении качеством определяется пониманием бесперспективности увеличения числа контролирующих структур и внедрения большего числа новых показателей. Задача состоит в создании саморегулирующихся систем повышения качества (Капцов В.А. с соавт., 2001 и др.). Создание таких систем требует разработки соответствующих методик. Число таких методик в здравоохранении очень ограничено и разрабатываются они применительно к работе стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений. В настоящее время нет данных о разработке методик, позволяющих постоянно повышать качество работы станций и отделений скорой помощи в городах и населенных пунктах различного типа.

Основная задача службы экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе заключается в оказании своевременной высококвалифицированной медицинской помощи внезапно заболевшим и пострадавшим. В настоящее время для характеристики работы станций и отделений скорой медицинской помощи (СМП) применяются такие определения как эффективность, адекватность, достаточность, оперативность, доступность. При этом не определена суть явлений и процессов, характеризуемых этими определениями и нет методик их количественного выражения, что позволило бы проводить оценку работы станций и отделений СМП.

В методических рекомендациях по оценке качества экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (Татаровский А.П., Кучеренко В.З., Матвеева А.П., 1988) в наиболее полном объеме перечислены и систематизированы показатели, характеризующие работу станций и отделений СМП в тот период. Всего насчитывается более 130 показателей. Все показатели сгруппированы на:

- показатели обеспеченности;

- показатели объема деятельности станции;

- показатели оперативности;

- показатели адекватности;

- показатели качества работы СМП;

- показатели состояния преемственности;

- показатели качества преемственности.

Перечень показателей характеризующих работу станции, подстанций, бригад скорой помощи и медицинского персонала может быть уменьшен или увеличен в зависимости от тех задач, которые стоят перед руководителем в каждом конкретном случае. Анализ этих показателей позволяет осуществлять оперативное управление бригадами, разрабатывать мероприятия направленные на совершенствование управления и планирование работы станции СМП.

Большое число показателей, их сложная взаимосвязь и необходимость оптимального распределения бригад по территории города для своевременного выполнения вызовов, поток которых характеризуется сезонными колебаниями, изменяется в разные дни недели и время суток, привело к значительному усложнению оценки работы станции и определению эффективности ее деятельности.

Применение автоматизированных систем, широко применяемых в настоящее время, ограничивается автоматизацией приема вызовов станцией и передачей их для исполнения бригадам скорой помощи. Автоматизированные системы позволяют накапливать большой объем информации и создавать эффективную справочную службу. При этом применение автоматизированных систем управления не привело к изменению подходов к рациональному управлению, что не позволяет принимать эффективные управленческие решения и осуществлять перспективное планирование.

Сложность измерения и оценки деятельности станций СМП может быть решена с помощью комплексных оценок. Методики определения таких интегрированных показателей все чаще применяются в больницах, амбулаторно-поликлинических и других медицинских учреждениях. Определение комплексных показателей работы функционально сложных медицинских учреждений, какими являются станции СМП, чрезвычайно актуально.

Основным критерием эффективности деятельности станции является максимально быстрое прибытие к месту вызова и оказание помощи внезапно заболевшим и пострадавшим в достаточном объеме. Для выполнения этой основной задачи необходимо наличие соответствующего числа бригад скорой помощи. Решение данной задачи не будет достаточно эффективным, если не будут учтены все стороны работы станции.

Для определения эффективности работы станций нами был выбран метод математического моделирования работы станции СМП, их структурных подразделений (подстанций), бригад и медицинского персонала. Такой метод позволяет определить комплексный показатель, являющийся относительной расчетной величиной, характеризующей количественную и качественную меру среднесуточных затрат труда при выполнении поступающих вызовов. В результате математического моделирования получается комплексный показатель, который характеризует скорость реагирования системы, выраженную в объеме выполненной работы, измеряемой в относительных единицах.

Математическое моделирование работы станций и отделений СМП позволяет оценивать качество всех аспектов деятельности лечебных учреждений подобного типа.

Качество работы станций и отделений СМП включает три направления:

1) качество организации или наличие оптимального числа бригад, которое позволяет своевременно выполнять вызовы от населения, проживающего на данной территории;

2) качество управления работой бригад скорой помощи;

3) качество лечебно-диагностической помощи пострадавшим и внезапно заболевшим.

Кроме того, на результаты работ станций (отделений) СМП, как и других, лечебно-профилактических учреждений, существенную роль оказывает большое число социальных факторов и психологических особенностей поведения как пациентов, так и медицинских работников. Эти и другие составляющие деятельности станций не поддаются количественному измерению, но играют существенную роль в формировании конечных результатов деятельности.

Метод математического моделирования позволяет определить объемы работы, выполняемые в течение суток как на станциях и отделениях скорой помощи, так и на каждой подстанции, если в составе станции таковые имеются. Данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о различных объемах работы, выполняемых бригадами станции скорой помощи г. Гудермес. При этом разница в показателях весьма существенна. Так одна бригада выполнила в мае в сутки объем работы равный 869,6 единицам, а в декабре – 4155,7 или в 4,7 раза больше.

Таблица 1

Показатели объема работы выполненной за сутки одной бригадой станции СМП г. Гудермес

(в условных единицах)

Таким образом, оценка деятельности станций (подстанций) и отделений СМП с применением существующих в настоящее время показателей не дает возможности проводить, прежде всего, сравнение результатов работы, как самих станций, так и их структурных подразделений. Отсутствие возможности сравнительной оценки не позволяет определять необходимое число бригад для обеспечения своевременной экстренной медицинской помощи населению, проживающему на различных территориях и населенных пунктах различного типа. Необходимую оценку результатов позволяет провести получаемый при математическом моделировании комплексный показатель. Значения комплексного показателя работы различных станций, подстанций и бригад скорой помощи позволяют сделать вывод о неравномерном объеме выполняемой работы как различными станциями, подстанциям, так и бригадами, работающими на различных станциях и подстанциях, т.е. отсутствует управление качеством организации СМП.

В результате математического моделирования получается комплексный показатель, который характеризует скорость реагирования системы, выраженную в объеме выполненной работы, измеряемой в относительных единицах. При этом используется ограниченное число параметров, значения которых являются суммарной величиной влияния всего многообразия факторов. Поэтому в качестве первоначального показателя определяется величина объема работы выполненного станцией (подстанцией) или отделением СМП в течение суток. При этом в качестве исходных параметров необходимо иметь данные о среднесуточном количестве выполненных выездов станцией (подстанцией) в течение месяца, квартала или года, средних значениях времени, в минутах затраченных на выполнение одного выезда, среднесуточном числе вызовов выполненных одной бригадой и средних значениях пробега автотранспорта при выполнении одного выезда. Получаемые значения комплексного показателя характеризуют объем работы выполненный станцией или структурным подразделением в течение суток в определенный период. При этом при изменениях значений исходных параметров будет изменяться, и объем работы. Наибольшее влияние имеют значения пробега автотранспорта при выполнении одного выезда. При увеличении пробега автотранспорта, которое может быть обусловлено некачественным управлением работой бригад, увеличением удельного веса госпитализаций в удаленные стационары, отсутствием кратчайших путей движения к месту вызова, снижается общее число, выполненных вызовов, увеличивается среднее время выполнения одного выезда и уменьшается число вызовов, выполняемых бригадой в течение суток. В результате снижается объем выполняемой работы станцией. При снижении потока обращений не происходит роста числа выездов с опозданием, и скорость работы станции соответствует уровню потока обращений. Если происходит рост уровня потока обращений, а скорость реагирования системы не в состоянии увеличиваться, происходит рост числа выездов выполненных с опозданием. Способность станции увеличить объем работы при увеличении потока обращений может быть обеспечена или увеличением числа бригад, или улучшением качества управления их работой, или снижением числа поступающих вызовов. Снижение пробега автотранспорта при выполнении одного выезда увеличивает число выполненных выездов при росте потока обращений, снижает время выполнения одного выезда и приводит к росту числа выездов выполненных одной бригадой в течение суток, что, в конечном итоге, увеличивает скорость реагирования системы и обеспечивает рост объема выполняемой работы станцией (подстанцией) в целом.

Изменения других параметров также влияют на величину объема работы, выполняемой станцией в течение суток.

Таким образом, применение при моделировании деятельности станции скорой помощи ограниченного числа параметров, характеризующих работу бригад, имеется возможность получить один комплексный показатель объема работы станции (подстанции) или отделения скорой помощи в течение суток в определенном промежутке времени (месяц, квартал, год). Возможность измерения объема работы выполняемого станцией СМП позволяет определить в относительных единицах среднесуточный объем работы одной бригады.

Комплексный показатель, характеризующий объем работы выполненной одной бригадой в течение суток, позволяет определить качество управления бригадами оперативным отделом станции, определять оптимально необходимое число бригад для станций и отделений СМП, распределить бригады скорой помощи по территории для обеспечения равномерной нагрузки на бригады независимо от различных условий работы. Кроме того, показатели объема работы одной бригады в течение суток позволяют определять оптимальный объем работы, необходимый для выполнения одного выезда в условиях работы каждой станции (отделения) и подстанции. Это, в свою очередь, дает возможность оптимизировать нагрузку на бригаду (число выездов выполненных одной бригадой в течение суток), при которой среднесуточные объемы выполняемой работы будут одинаковыми на всех станциях и подстанциях скорой помощи.

Основным критерием, характеризующим качество организации работы станции СМП, может служить показатель объема работы выполняемого одной бригадой в течение суток. При значениях этого показателя от 800 до 1000 единиц имеющиеся бригады в состоянии выполнять своевременно более 95% вызовов, при значениях от 1000 до 2000 единиц удельный вес опозданий возрастает до 10%, при объеме работы выполняемой одной бригадой более 2000 единиц удельный вес опозданий резко возрастает (Шестаков Г.С. 2003).

Моделирование работы станций и отделений СМП позволяет провести сравнительную оценку объемов работы выполненной одной бригадой в течение суток. Проведенные нами исследования показали, что бригады станции СМП г. Гудермес выполнили в сутки в среднем объем работы равный 2463,9 единиц.

Так как управление бригадами осуществляет диспетчер операторного отдела станции под руководством старшего врача смены и старшего диспетчера смены, качество их работы необходимо определять по объему работы выполняемой бригадами в течение смены под их руководством. Разработанная нами программа определения объема работы станцией, подстанцией, бригадой скорой помощи и медицинским персоналом позволяет оценивать качество работы сотрудников управляющих структур станции по управлению бригадами.

Таким образом, определение оптимального среднесуточного объема работы одной бригады позволяет определить необходимое число бригад для станции с учетом особенностей района обслуживания. При  этом создаются одинаковые условия для выполнения равных объемов среднесуточной работы.

Основная задача станции СМП больших городов - своевременное оказание экстренной медицинской помощи на всей территории района. Выполнение такой задачи может быть обеспечено при определении оптимально необходимого числа бригад, при котором все бригады будут выполнять одинаковый среднесуточный объем работы. Среднесуточный объем работы, выполненный одной бригадой, может быть показателем для расчета среднесуточной нормы выработки, определения оптимального числа бригад СМП (табл. 2). Таким образом, применение комплексного показателя среднесуточного объема работы бригад скорой помощи, позволяет управлять качеством организации (определение оптимального числа бригад и качеством управления бригадами скорой помощи при определении оптимального числа бригад и нагрузки на бригаду).

Таблица 2

Оптимальное число бригад на станции СМП г. Гудермес

(в среднесуточном исчислении)

Источник: журнал «Главный врач» 2012/03