Источник: журнал «Главный врач».

Ежегодно в России регистрируется до 50-60 тысяч случаев внутрибольничного инфицирования. Однако по данным научных исследований, выполненных в стационарах различного профиля, истинное количество случаев в 40-50 раз выше, что приводит к ежегодному экономическому ущербу более 5 миллиардов рублей.

Рост заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является следствием влияния совокупности различных факторов, таких как увеличение количества инвазивных диагностических и лечебных процедур, использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями, формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам, а также концентрация в профильных клинических отделении большого количества лиц с различными проявлениями иммуносупрессии.

По данным ежегодной статистики (форма № 2 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»), в России регистрируется до 50-60 тысяч случаев внутрибольничного инфицирования. Однако по данным научных исследований, выполненных в стационарах различного профиля, истинное количество случаев в 40-50 раз выше, что приводит к ежегодному экономическому ущербу более 5 миллиардов рублей.

Проблема гнойно-септических инфекций у травматологических больных в значительной мере связана с фактором существенного снижения иммунного статуса, а микрофлора, обуславливающая инфекционный процесс в ранах, как правило, устойчива к стандартному набору антибактериальных средств. В многочисленных исследованиях, посвященных изучению гнойно-септических инфекций в травматологии и ортопедии, недостаточно освещены причины и факторы, приводящие к их возникновению и методы по их преодолению. Возникновение гнойно-септических инфекций следует рассматривать в контексте обеспечения необходимого уровня качества лечения, безопасности оказания медицинской помощи в ЛПУ и важную социально-экономическую проблему.

Широкое распространение госпитальных инфекций диктует необходимость разработки мер по снижению заболеваемости и среди пациентов с хроническим остеомиелитом. Отчасти это связано с тем, что в хронических стадиях все виды остеомиелита представляют собой длительно незаживающую рану кости и мягких тканей, существование которой поддерживает наличие патологических полостей в костях, рубцовые поверхностных дефектов кожи, глубоких рубцовых полостей и гранулем в мягких тканях, наличие инородных тел (в том числе и медицинского происхождения) и костные секвестры.

Инфицирование ран пациентов значительно отягощает течение заболевания, принимающего характер упорного, длительного и трудно поддающегося лечению патологического процесса. Присоединяющаяся инфекция перечеркивает усилия, затраченные на лечение, реабилитацию травматологических больных, порождает новые проблемы и увеличивает стоимость лечения и сроки пребывания больных в стационаре.

Потенцирующее влияние на развитие инфекционных осложнений оказывает применение современных имплантантов и металлоконструкций, что является одной из особенностей хирургических вмешательств в современной травматологии. Возникающая раневая инфекция, в 30% случаев ведет к катастрофическим последствиям в виде удаления конструкции, развитию хронического остеомиелита и стойкой утраты трудоспособности.

Увеличение числа гнойных осложнений в послеоперационном периоде у больных после плановых оперативных вмешательств, учащение случаев генерализации инфекции, снижение эффективности традиционно используемых групп антибактериальных препаратов и антисептиков свидетельствуют о наличие многих не решенных ключевых вопросов в оказании помощи пациентам с гнойной инфекцией. Поиск новых, современных и эффективных способов воздействия на инфекционный и эпидемический процесс будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории больных.

Исследования, проведенные в отделении гнойной остеологии, установили, что несовершенство организации противоэпидемических мероприятий, наряду с ослаблением защитных механизмов у больных остеомиелитом, создают предпосылки перекрестного инфицирования пациентов. Существующая система мер не обладает должной эффективностью, а некоторые вмешательства ведут к формированию эпидемических штаммов микроорганизмов, приспособленных к существованию в больничной среде.

В результате проведенных исследований было установлено, что эпидемиологиче­скими особенностями стационара, специализирующегося на оказание помощи больным с гнойной травмой, является высокая частота заносов инфекции, наряду с высокой вероятностью реализации внутрибольничного инфицирования. Поступающие в отделении гнойной остеологии пациенты уже имеют очаги гнойной инфекции и выступают в качестве источников инфекции при ненадлежащем соблюдении мер инфекционного контроля.

Выявленные в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения случаи ИСМП среди пациентов с остеомиелитом характеризуются выраженной полиэтиологичностью. Однако, несмотря на существенное видовое многообразие возбудителей ИСМП, преобладающими микроорганизмами у больных с остеомиелитом являются золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии A.baumannii и P.aeruginosa. Проведенные микробиологические исследования показали, что эти микроорганизмы наиболее часто встречаются в качестве ведущих возбудителей ИСМП среди пациентов гнойного травматологического стационара.

В исследованиях было показано, что данные микроорганизмы имеют высокий уровень устойчивости к антибактериальным препаратам, который сформировался в результате предшествующего бесконтрольного применения антибиотиков при лечении остеомиелита. Кроме этого, исследуемые микроорганизмы обладают выраженной устойчивостью к бактериофагам, что ставит под сомнение эффективность применения коммерческих препаратов фагов. Однако все же, решение проблемы по применению бактериофагов в борьбе с ИСМП возможно при помощи высоковирулентных бактериофагов, адаптированных к непосредственно циркулирующим в стационаре штаммам.

Уровень инцидентности доказанных случаев внутрибольничных заражений в отделении гнойной остеологии составляет 25,08 на 100 пациентов, свидетельствуя о сложности эпидемической обстановки. Основными источниками внутрибольничного заражения в отделении гнойной остеологии являются больные с остеомиелитом, о чем свидетельствует идентичность генотипов микроорганизмов, выделенных от этих больных и из внешней среды. Из имеющих значение в реализации ИСМП вероятных факторов риска, следует упомянуть продолжительность пребывания пациентов в стационаре, тяжесть течения остеомиелитического процесса и особенности медицинского ухода за больными.

Эпидемиологическое наблюдение позволило выявить и доказать существование множества факторов передачи инфекции, основными из которых явились руки медицинского персонала, медицинский инструментарий и предметы ухода за больными. Пренебрежение правилами гигиенической обработки рук, а также контакт контаминированного инструментария, медицинского белья и других объектов ухода за больными с ранами пациентов способствует реализации внутрибольничного заражения. Кроме того, осаждение микроорганизмов на различные поверхности окружающей среды перевязочной из мелкодисперсного бактериального аэрозоля, формирующегося при проведении перевязок, также способствует осуществлению контактного механизма передачи инфекции. Анализ эпидемиологической значимости микробной загрязненности объектов окружающей среды перевязочной, с учетом степени контаминации, специфичных для исследуемого отделения, показал неэффективность существующих противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику ИСМП. Эпидемический процесс в отделении гнойной остеологии поддерживается в том числе, в результате нарушений противоэпидемического режима и некачественным проведением дезинфекционных мероприятий.

Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении гнойной остеологии должна носить комплексный характер, что сопряжено с трудностью их осуществления. Эффективность данных мероприятий, прежде всего, определяется соответствием требований по конструктивному решению отделения гнойной остеологии, оснащению его современным оборудованием, а также соблюдением требований инфекционного контроля для травматологических стационаров, специализирующихся на лечении остеомиелита.

Противоэпидемические мероприятия в стационаре для больных с гнойной травмой должны быть основаны на результатах эпидемиологической диагностики и учитывать особенности данного учреждения. Фундамент системы профилактики госпитальной инфекции у пациентов с остеомиелитом должен строиться на результатах оценки степеней риска внутрибольничного заражения. Поэтому исследования по разработке адаптированных к условиям травматологического стационара мероприятий инфекционного контроля представляются целесообразными только с учетом его эпидемиологических особенностей. Стратегия борьбы с госпитальной инфекцией в отделении гнойной остеологии должна включать в себя проведение оценки факторов риска, установления базовых показателей для мониторинга за актуальными возбудителями инфекции, строгое соблюдение гигиены рук, надлежащее укомплектование медицинским персоналом. Выполнение требований инфекционного контроля в совокупности с другими мероприятиями является необходимым условием для снижения инцидентности ИСМП.

Мероприятия по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии можно условно разделить на два направления.

Первое - клиническое, ориентировано на повышение эффективности комплексного лечения остеомиелита, включающего соответствующую антибактериальную терапию. Эффективное лечение имеет и противоэпидемическое значение, т.к. позволяет уменьшить число больных с гнойной патологией, другими словами - количество источников инфекции.

Второе направление - эпидемиологическое, нацелено на предотвращение перекрестного инфицирования больных. Это достигается организацией продуктивных мероприятий инфекционного контроля, действующих в отношении предполагаемых источников инфекции и предотвращающих реализацию возможных путей передачи инфекции.

Для исключения или сведения к минимуму риска внутрибольничного инфицирования, связанного с оказанием медицинской помощи больным остеомиелитом, необходимо использовать следующие возможности.

Антибактериальная терапия

Как правило, остеомиелит у большинства пациентов вызван микроорганизмами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью, сформированной в результате предшествующего лечения этого заболевания.

В настоящее время в отделении гнойной остеологии применение антимикробных препаратов больным остеомиелитом носит эмпирический характер. Профилактика неудач антимикробной терапии связана с необходимостью организации эффективной стартовой терапии с обоснованным дозированием препаратов, продолжительностью курса и, самое главное, с учетом структуры антимикробной резистентности выделяемых среди данной популяции пациентов микроорганизмов.

Выбор того или иного антибактериального средства должен основываться на данных микробиологических исследованиях и ориентироваться на выбор препарата, наиболее эффективного в отношении циркулирующей в отделении микрофлоры. Принятие решения о длительности применения антимикробного препарата в комплексном лечении госпитального остеомиелита должно определяется локализацией гнойного очага, а также обстоятельствами возникновения конкретной внутрибольничной инфекции.

Т.Я. Пхакадзе и соавторы пишут, что проведение микробиологических исследований является важным фактором в системе мер по обеспечению эффективной реализации высоких технологий в травматологии и ортопедии. В частности, своевременная диагностика возбудителя остеомиелита способствует определению тактики лечения и выбору оптимальных антимикробных препаратов. Согласованная тактика лечения больных с травмой, осложненной остеомиелитом, с использованием новых технологий, при участии клиницистов и микробиологов способствует получению благополучных исходов лечения.

Систематическое бактериологическое исследование образцов клинического материала от всех без исключения пациентов, как поступающих в отделении гнойной остеологии, так и находящихся на лечении, позволит не только держать под контролем и оптимизировать применение антибиотиков, используемых в ходе этапного лечения остеомиелита, но и позволит получить своевременные сведения о распространенности среди пациентов штаммов возбудителей ИСМП, устойчивых к антибиотикам.

Эмпирическое представление об этиологическом агенте гнойных ран больных остеомиелитом, безусловно, является важнейшим ориентиром первоначального выбора антибиотика, используемого для терапии стартового уровня. В зависимости от клинического эффекта и от чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, стартовый протокол в дальнейшем может быть подвержен корректировке. Это позволит изменить неблагоприятную с эпидемиологической точки зрения ситуацию в стационаре и даст возможность эффективно воздействовать на резистентные к антимикробным препаратам микроорганизмы, предотвращая их циркуляцию в отделении, препятствуя тем самым формированию госпитальных штаммов.

Такой подход к лечению остеомиелита оправдан и с экономической точки зрения. Разумный выбор антимикробных препаратов, ориентированный на спектр их антимикробного действия в отношении основных возбудителей остеомиелита при применении стартовой терапии, позволит сократить количество используемых антимикробных препаратов.

Таким образом, при разработке протокола стартовой терапии остеомиелита, в первую очередь необходимо опираться на данные анализа антимикробной чувствительности ведущих патогенов, выделенных от пациентов при первичном микробиологическом обследовании при поступлении в отделение. Наши исследования показали, что наиболее часто от поступающих на лечение пациентов выделялись S.aureus, P.aeruginosa и A.baumanii. Анализ антимикробной чувствительности показал, что наименьшую резистентность S.aureus имеют к фузидиевой кислоте, рифампицину и ванкомицину, а P.aeruginosa и A.baumanii к нетилмицину. В качестве стартовой эмпирической схемы антибактериальной терапии рекомендуется применение рифампицина, т.к. данный препарат активен и против анаэробов в комбинации с рифампицином. Данная схема должна применяться до получения результатов микробиологического обследования пациента, которое должно быть проведено при его поступлении до назначения антимикробных препаратов. По результатам микробиологического обследования проводится коррекция схемы антимикробной терапии. Данные рекомендации должны быть отражены в общем протоколе ведения больных с остеомиелитом. Таким образом, в общем протоколе должны присутствовать следующие пункты:

1) обязательное микробиологическое обследование пациента при поступлении в отделение гнойного травматологического стационара;

2) до получения результатов микробиологического обследования пациенту назначение рифампицина в комбинации с нетилмицином;

3) после получения результатов микробиологического обследования при необходимости проведение коррекции схемы антимикробной терапии;

В дальнейшем, не реже, чем раз в год необходимо проводить анализ антибиотикочувствительности ведущих патогенов, выделенных от пациентов при поступлении пациента в отделение. По результатам анализа проводится коррекция стартовой схемы антимикробной терапии.

Расчет необходимых дозировок, способов введения и кратности применения антибиотиков в стартовом протоколе лечения остеомиелита необходимо скорректировать со специалистами по клинической фармакологии. Эффективные протоколы антибиотикотрапии, разработанные с учетом полученных данных, необходимо довести до сведения всех заинтересованных специалистов.

Гигиена рук медицинского персонала

К числу важных мероприятий по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии относится личная гигиена больных и персонала. Для предотвращения перекрестного заражения пациентов в данном отделении медицинскому персоналу необходимо строго соблюдать персональную гигиену, включающую своевременное прохождение предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров, обследование на бактерионосительство, слежение за чистотой спецодежды и другие меры.

Среди всех вышеперечисленных мероприятий особое внимание следует обратить на соблюдение гигиены рук, являющейся одним из ключевых моментов среди мероприятий по инфекционному контролю. В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций (ВБИ). Гигиеническое обеззараживание рук обеспечит удаление транзиторной микрофлоры с целью предупреждения контактной передачи возбудителей руками персонала между пациентами и на объекты окружающей среды отделения гнойной остеологии.

Известно, что неукоснительное соблюдение гигиены рук ведет к снижению инцидентности внутрибольничных инфекций. Используя эту простейшую и эффективную процедуру, возможно, добиться снижения показателей частоты ИСМП в отделении гнойной остеологии.

В качестве мер по профилактике перекрестного заражения пациентов отделении гнойной остеологии необходимо также указать на индивидуальную защиту персонала при проведении лечебно-диагностических процедур. Речь идет о применении перчаток. В ходе исследования проводимого в отделении установлено, что персонал использовал как стерильные так и не стерильные, т.н. смотровые, одноразовые латексные перчатки. Иногда, в ходе проведения необходимых манипуляций, особенно при большом потоке больных, руки в перчатках обрабатывались между пациентами, что недопустимо, поскольку для качественной дезинфекции перчаток требуется выполнение определенных этапов обеззараживания, требующих определенного времени потраченного на их обработку.

В качестве рекомендаций по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии необходимо сказать о том, что:

1) надлежит постоянно контролировать соблюдение медицинским персоналом правил гигиены рук с целью повышения качества медицинской помощи;

2) средства и способы обработки рук должны соответствовать алгоритмам значимых с эпидемиологической точки зрения медицинских манипуляций и должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса;

3) следует отметить необходимость обязательной смены перчаток при переходе от одного пациента к другому, а также при медицинских манипуляциях в различных по локализации очагах остеомиелита.

Каждому виду процедур, способствующих загрязнению рук персонала в ходе проведения манипуляций с больными остеомиелитом, а также после любого нового этапа медицинского вмешательства, должна предшествовать обязательная смена перчаток, а также мытье рук с их гигиенической обработкой. Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук. Качественная обработка рук должна быть обеспечена наличием в процедурной отделения гнойной остеологии кранов централизованного водоснабжения, оборудованных вентилями, не требующими прикосновения после мытья рук, а также, наличием локтевых дозаторов. Для просушивания рук рекомендуется использовать одноразовые бумажные полотенца.

Особо следует выделить неукоснительное соблюдение медицинским персоналом мер индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур, сопровождающихся загрязнением рук кровью и другими биологическими жидкостями. Важное значение также имеет осторожное обращение с острым медицинским инструментарием.

В обязанности медицинского персонала должно входить регулярное проведение гигиенической обработки рук. Среди организационных моментов, связанных с обработкой рук, наиболее значимым является обучение сотрудников. Необходимо регулярно доводить до сведения персонала информацию об опасности реализации ИСМП во время работы с больным, причиной которой может явиться контаминация рук вследствие касания нестерильных предметов (лампа направленного света, ручки перевязочных столиков, мобильный телефон и др.) после гигиенической обработки рук и надевания перчаток. Ответственность за выполнение требований гигиены рук медицинским персоналом лежит на администрации стационара, котрая организует обучение и контроль

Хирургические и другие инструменты

Лечение пациентов с остеомиелитом требует использования большого количества разнообразного медицинского инструментария (пилы и ножницы для разрезания гипсовых повязок, кусачки для скусывания спиц и винтов, кюретки, пинцеты, зонды, скальпели и пр.). Достаточность инструментов медицинского назначения (ИМН) рассчитывается, исходя из проводимой работы в течение одной смены, то есть количество процедур должно быть равно количеству израсходованного инструмента и должно превышать потребность производимого числа манипуляций в 1,5 раза.

Согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», предстерилизационную очистку и стерилизацию травматологического инструментария необходимо проводить в центральном стерилизационном отделении (ЦСО) больницы.

При использовании многоразового инструментария существующими нормативными документами допускается его хранение на специально подготовленном стерильном столе. Приготовление такого стола должно осуществляться в стерильных средствах индивидуальной защиты с соблюдениями требований стерильности. Однако, подобные столы являются явным анахронизмом современного здравоохранения, хотя бы потому, что при постоянном открывании-закрывании покрывающей инструменты "стерильной" простыни к концу смены количество контаминированных инструментов достигает 80%. Процедура перекладывания стерильных инструментов из воздушного стерилизатора на стерильный стол таит в себе постоянную опасность нарушения асептики.

В ходе проведенного проспективного эпидемиологического наблюдения за ИСМП в отделении гнойной остеологии установлено, что хранящиеся на стерильном столе инструменты медицинского назначения представляют собой огромное эпидемиологическое значение, выразившейся в их высокой бактериальной загрязненности. К недостаткам использования стерильного процедурного стола в перевязочной следует отнести то, что, само медицинское белье, используемое для его накрытия, должно быть стерильным и оставаться таковым в течение всего времени использования.

Хранение россыпью стерильного медицинского инструмента на таком столе в перевязочной требует определенных действий, направленных на предотвращение микробной контаминации инструментария.

В качестве мероприятий по недопущению распространения ИСМП в отделении гнойной остеологии предпочтительнее использовать медицинские изделия одноразового применения, которые впоследствии можно обеззаразить и утилизировать в соответствии с требованиями нормативных документов. Это связано с тем, что многоразовые медицинские изделия, представляющие опасность внутрибольничного заражения, требуют определенных действий связанных с дезинфекцией, предстерилизационной очисткой, стерилизацией, а также с последующим их хранением в условиях, не допускающих возможную вторичную контаминацию. В процессе проведения этих процедур необходимо руководствоваться требованиями санитарного законодательства Российской Федерации и использовать только соответствующее и разрешенное в установленном порядке оборудование. Другими словами, необходима организация строгого контроля проведения дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментов, используемых в ходе лечебного вмешательства.

Одним из способов профилактики ИСМП среди больных остеомиелитом предлагается использование индивидуальных наборов со стерильным инструментом и другими изделиями медицинского назначения, сформированными для каждого пациента и стерилизованными в индивидуальной упаковке. Положительная сторона индивидуального подхода заключается в том, что инструменты в индивидуальной упаковке сохраняют свою стерильность в течение продолжительного времени, а также используются сугубо индивидуально.

Каждый стандартный набор должен включать в себя наиболее употребительные инструменты, используемые в ходе лечебно-диагностических манипуляций с пациентами отделения гнойной остеологии:

1) хирургические и анатомические пинцеты,

2) прямые и изогнутые ножницы,

3) ножницы для снятия повязок,

4) тупые и острые крючки для разведения краев раны,

5) кровоостанавливающие зажимы,

6) пуговчатые и желобоватые зонды,

7) корнцанги,

8) скальпели,

9) иглодержатели,

10) дренажные трубки.

Следует использовать упаковочный материал, разрешенный для этой цели в установленном порядке. Особое внимание нужно обратить на количество инструментария, которое должно быть достаточным для обеспечения безостановочного

режима работы перевязочной, при этом также следует подумать и о возможном сокращении числа неоправданных инвазивных процедур.

В качестве перевязочного материала для выполнения различных перевязок, осушения и тампонады ран рекомендуется применение стерильных бинтов, салфеток, тампонов, промышленно упакованных в небольшие герметичные пакеты. Для проведения инъекций надлежит использовать только одноразовые шприцы и катетеры, которые после использования подлежат обязательной утилизации.

Окружающая среда

Проведенное эпидемиологическое наблюдение подтвердило реализацию контактной передачи возбудителей ИСМП среди пациентов отделения гнойной остеологии. Одним из основных факторов такой передачи явились многочисленные объекты внешней среды перевязочной. Существующим дезинфекционным мероприятиям, являющимся наиболее эффективной мерой по снижению рисков возникновения и распространения ИСМП в отделении гнойной остеологии, в настоящее время не придается должной значимости. Между тем, контаминированные микроорганизмами объекты внешней среды отделения могут длительное время существовать в качестве резервуара и служить факторами передачи возбудителей внутрибольничной инфекции.

Санитарное состояние больничной среды травматологического стационара в значительной мере влияет на риск развития в нем внутрибольничных инфекций. Поэтому, контроль санитарно-гигиенического состояния отделения гнойной остеологии и соблюдения в нем противоэпидемического режима должен осуществляться комплексно специалистами, с проведением необходимого объема обязательных инструментальных и лабораторных исследований.

В качестве предотвращения распространения внутрибольничных инфекций среди больных остеомиелитом необходим постоянный контроль проведения плановой профилактической дезинфекции, предусматривающей также проведение текущих и генеральных уборок, выполняемых в соответствии с требованиями действующей нормативной документации, в ходе которых производится обеззараживание поверхностей больничной среды, обеспечивающее гибель санитарно-показательных бактерий и уменьшение контаминации микроорганизмами различных объектов.

Помимо плановой профилактической дезинфекции, необходимо наличие и строгое выполнение противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание выявленных путей передачи связанных с объектами внешней среды травматологического стационара. При организации таких мероприятий нужно обратить внимание на основной отличительный признак стационара для больных с гнойной травмой, характеризующийся наличием объектов внешней среды, массивно контаминированных микроорганизмами, тождественными изолируемым от пациентов с остеомиелитом. Существующие во внешней среде и выделяемые из неё микроорганизмы обладают множественной лекарственной устойчивостью, тем самым подтверждая факт существования в отделении госпитальных штаммов, являющихся объектом особой озабоченности. Это диктует необходимость постоянного наблюдения за микробной обсемененностью окружающей пациента внешней среды в рамках программы проведения производственного контроля. Осуществление такого наблюдения должно осуществляться по разработанному плану производственного контроля, посредством слежения за санитарно-показательными микроорганизмами и выявлением условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Выделение из внешней среды санитарно-показательных микроорганизмов позволяет контролировать эффективность существующих обеззараживающих мероприятий. Оценка результатов лабораторных исследований объектов окружающей среды позволит своевременно организовать комплекс противоэпидемических мероприятий направленных на предупреждение распространения внутрибольничных инфекций в отделении гнойной остеологии. В ходе лабораторных исследований микробной загрязненности объектов окружающей среды отделении гнойной остеологии необходимо особо выделить объекты, представляющие особую эпидемиологическую значимость. К таким объектам в нашем случае можно отнести поверхности перевязочных кушеток, с которыми возможен непосредственный контакт ран пациентов при проведении лечебных манипуляций, медицинское белье, поверхности бестеневого рефлектора, медицинская мебель перевязочной.

Дезинфекционные мероприятия, обуславливающие профилактику ИСМП в отделении гнойной остеологии, необходимо проводить, учитывая основные биологические характеристики возбудителей, способствующие их существованию во внешней среде стационара, а также учитывая характеристики объектов отражающие их устойчивость к воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

В ходе проведения дезинфекционных мероприятий в отделении гнойной остеологии рекомендуется пользоваться следующими критериями оценки качества их выполнения (табл. 1). Такими оценками являются отрицательные результаты посевов проб со всех объектов внутрибольничной среды.

Таблица 1

Микробиологические показатели безопасности материалов и изделий медицинского назначения

В качестве мер профилактики перекрестного заражения пациентов ОГО кушетки для пациентов необходимо протирать дезинфектантом широкого спектра антимикробного действия и накрывать чистой пеленкой перед каждой новой манипуляцией. Ротация дезинфекционных агентов по показаниям позволит предупредить возможное формирование резистентных к ним штаммов микроорганизмов.

В качестве дополнительных мер для обеззараживания поверхностей возможно использование как переносных, так и стационарных открытых бактерицидных облучателей.

Воздух

Проводимые лечебно-диагностические манипуляции в отношении пациентов с остеомиелитом создают условия к образованию в воздухе мелкодисперсного бактериального аэрозоля, определяющего возможность реализации среди них контактного механизма передачи внутрибольничной инфекции.

На сегодняшний день санитарно-гигиенические параметры воздуха перевязочной ОГО определяются наличием в нем достаточно большого количества устойчивых к антибиотикам и дезинфектантам микроорганизмов. Их количество в воздухе не постоянно, имеет тенденцию к росту и зависит от множества различных факторов. Эти факторы являются и основными условиями, способствующими перекрестному внутрибольничному заражению больных остеомиелитом, проявляющиеся недостаточностью имеющейся системы вентиляции, большой скученностью людей в отделении и продолжительному времени их госпитализации. Отделение гнойной ортопедии характеризуется, длительным пребыванием большого количества людей в закрытом помещении, тем самым определяя имеющиеся высокие уровни микробной контаминации воздуха.

Объем микробного загрязнения воздуха перевязочной в отделении гнойной остеологии складывается из контаминированных воздушных масс, поступающих извне, и образования бактериального аэрозоля получаемого в ходе проведения лечебных процедур. Значения контаминированности воздуха перевязочной отделения гнойной остеологии микроорганизмами различаются по времени. Содержание в воздухе микроорганизмов в ходе проведения медицинских процедур пациентам с остеомиелитом значительно нарастает, что требует различных мероприятий, не допускающих микробного загрязнения ран. Поэтому, мероприятия по профилактике ИСМП среди пациентов с остеомиелитом связанных с микробной загрязненностью воздуха необходимо ориентировать в направлении организационных, санитарно-гигиенических и технических мероприятий.

Организационные мероприятия, прежде всего, направлены на строгое соблюдение персоналом асептического режима перевязочной, включающей ограничение по допуску в неё людей без специальной одежды и средств индивидуальной защиты. Планировочные мероприятия должны соответствовать требованиям действующей нормативной документации.

В качестве гигиенических мер необходимо предусмотреть рациональную вентиляцию с возможностью кондиционирования воздушных масс, при соблюдении основного принципа воздухообмена гнойной перевязочной заключающегося в том, что вытяжка должна преобладать над притоком воздуха. Огромную роль в профилактике реализации случаев внутрибольничного заражения играет организация рационального воздухообмена перевязочной. Контролируя контаминированность воздушной среды перевязочной, возможно определить эффективность существующей системы вентиляции, однако сам по себе контроль не служит гарантией недопущению всплесков содержания в воздухе микроорганизмов.

Недопущению перекрестного инфицирования и снижению риска развития внутрибольничного заражения способствует применение установки ультрафиолетового облучения или любых других установок для обеззараживания воздуха, разрешенных в установленном порядке. Следует помнить, ультрафиолетовое облучение воздуха не всегда может быть эффективным благодаря различным дозам ультрафиолетового излучения требуемым для обеззараживания различных микроорганизмов, существованию микроорганизмов устойчивых к облучению, ведению постоянного учета времени работы ламп для контроля за эффективностью спектра излучения.

В качестве технических мероприятий по профилактике ИСМП рекомендуется установление технических средств аспирации и подачи воздуха, что поможет избежать чрезмерной контаминации воздушных масс. Можно предложить упрощение интерьера перевязочной, удаление ненужной мебели и приборов, проведение в ней необходимого косметического ремонта. По возможности необходимо избегать использования синтетических материалов в одежде для недопущения накопления статического электричества. Применение задерживающих антимикробных фильтров позволит снизить количество микроорганизмов при использовании воздухоочистителей.

Пространственные изоляционно-ограничительные мероприятия

Огромную важность имеет внедрение адаптированных к потребностям отделения гнойной остеологии принципов, обеспечивающих контактную изоляцию больных. Данные принципы должны включать в себя действия, направленные на предотвращение различных путей передачи внутрибольничной инфекции. Кроме того, выполнение данных действий будет способствовать уменьшению риска профессионального заражения. Такие действия способствуют уменьшению возможности реализации и возникновения внутрибольничных заражений, благоприятствуя положительному исходу лечения пациентов.

Отделение гнойной остеологии относится к учреждениям, оказывающим услуги по лечению больных остеомиелитом. Главной особенностью исследуемого отделения является контингент пациентов, подвергающийся обширному и специфическому медицинскому вмешательству, характеризующийся выраженным иммунодефицитом и неспособностью противостоять внутрибольничному заражению. Поэтому, одним из ключевых моментов профилактических и противоэпидемических мероприятий направленных на недопущение реализации случаев внутрибольничной инфекции является организация работы отделения гнойной остеологии.

Учитывая то, что остеомиелит является инфекционным заболеванием, система изоляционно-ограничительных мероприятий в отделении гнойной остеологии, прежде всего, должна представлять собой мероприятия, направленные на выявление источников инфекции, их изоляцию и прерывание возможных путей передачи внутрибольничной инфекции. Отделение должно быть изолированным от других отделений больницы с ограничением допуска медицинского персонала и самих пациентов к контакту с больными из других отделений.

Особенность эпидемического процесса в отделении гнойной остеологии заключается в том, что пациенты при поступлении имеют развитую гнойно-септическую инфекцию, являясь источниками ИСМП. Поэтому, осуществление противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении источников инфекции необходимо начинать с пациентов, госпитализирующихся в отделении гнойной остеологии. Для этой цели следует предусмотреть вариант приемно-смотровых боксов.

Всем поступающим пациентам необходимо иметь результаты лабораторного исследования образцов клинического материала взятого из свищевых ходов и других гнойно-воспалительных очагов, в которых должны быть отражены сведения о возбудителе(ях) и его(их) чувствительности к антибактериальным препаратам. В случае отсутствия таких сведений надлежит не позднее 24 часов с момента поступления осуществить забор и транспортирование клинического материала в микробиологическую лабораторию для осуществления микробиологических исследований в соответствии с техникой сбора и транспортирования биоматериалов.

Палаты для больных в отделении гнойной остеологии желательно организовать по боксированному типу. Это подразумевает смену спецодежды при выходе из палаты, использование индивидуальных предметов ухода для каждого конкретного пациента, возможность обработки рук при входе и выходе из палаты, проведение заключительной дезинфекции после выписки пациента.

Всех пациентов необходимо подразделять дооперационных (условно «грязных») и прооперированных (условно «чистых») больных и размещать их в соответствии с этой дифференциацией. Кроме этого, логично изолировать пациентов в зависимости от вида возбудителя изолируемого из ран, делая упор на наиболее часто встречающие микроорганизмы или характеризующиеся тотальной устойчивостью к антибактериальным препаратам.

В качестве мер направленных на факторы риска необходимо максимально сократить пребывание больных в отделении гнойной остеологии, прежде всего, за счет обследования больных и проведения дополнительных манипуляций вне отделения. Также необходимо усилить контроль соблюдения противоэпидемических мероприятий в отношении больных тяжелыми формами остеомиелита.

Публикация подготовлена на основе методических рекомендаций «Профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости госпитальными остеомиелитами», утв. 7 июня 2011 года Комитетом по здравоохранению Правительства С-Петербурга. Разработчики рекомендаций: Алборов А.Х., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Шапиро К.И., Линник С.А., Хорошилов В.Ю., Техова И.Г.

Источник: журнал «Главный врач» 2011/10