Одним из основополагающих элементов в системе оценки качества медицинской помощи является анализ летальных исходов. Именно анализ летальных исходов может дать наиболее точное представление об уровне оказания медицинской помощи, наиболее частых врачебных ошибках, их причинах и значении в исходах заболеваний. Экспертная оценка летальных случаев проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий".

Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработка мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента входят является одной из важнейших функций врачебной комиссии.[1] Для этого в составе врачебной комиссии обычно создается подкомиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ).

Контроль качества оказания медицинской помощи при летальных исходах, выявление причин летальности, объективный анализ своевременности и адекватности проводимого лечения в таких случаях является важнейшей составляющей системы управления качеством медицинской помощи в любом учреждении здравоохранения. Важную роль здесь играет грамотная организация такой работы, для чего необходима разработка соответствующих организационно-методических документов.

Еще раз повторим, что в соответствии с «Порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в ее функции входит «изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента». Кроме того, по решению руководителя медицинской организации в функции врачебной комиссии входит организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Представляем Вам образцы локальных организационно-методических документов, используемых при организации контроля качества медицинской помощи в случаях с летальном исходом. Представленный материал можно использовать при разработке собственных аналогичных методических документов.

Приложение N 1

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УМЕРШИХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ И НА ДОМУ

1. Констатация факта наступления биологической смерти больного производится в медицинской организации дежурным или лечащим врачом, дома – врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), о чем в истории болезни, медицинской карте делается соответствующая запись с указанием времени наступления смерти в часах и минутах.

При наступлении смерти во время обслуживания вызова бригадой скорой медицинской помощи врач (фельдшер) бригады констатирует смерть, о чем производит запись в карте вызова и сообщает о случившемся в территориальное отделение полиции.

В случае обнаружения на трупе признаков насильственной смерти врач обязан сделать сообщение в территориальные органы внутренних дел.

К телу умершего прикрепляется бирка с указанием медицинской организации, отделения, фамилии, имени, отчества, даты рождения и смерти. Труп доставляется в морг сотрудниками отделения, где наступила смерть, или сотрудниками полиции, если смерть наступила дома. Повязки, катетеры, дренажи, интубационные и трахеостомические трубки оставляются на своих местах.

Сразу же после констатации биологической смерти больного лечащий врач, участковый врач (если больной умер дома) составляет посмертный клинический эпикриз и формулируется заключительный клинический диагноз.

2. В посмертном клиническом эпикризе подлежат отражению следующие вопросы:

- дата начала заболевания и жалобы больного;

- дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием, куда и к кому обратился больной, какую получил помощь;

- дата и место первичной госпитализации, название всех медицинских организаций, где в последующем обследовался или получал лечение больной;

- содержание диагностических и лечебных мероприятий;

- обобщенная характеристика заболевания за период пребывания больного в стационарах;

- дата поступления в данное лечебное учреждение, диагноз направления, предварительный диагноз (дата установления), окончательный диагноз (дата установления), содержание проведенных лечебных мероприятий (при проведении операции – название операции, продолжительность, вид наркоза);

- дата появления, характер симптомов осложнений, даты их распознавания, принятые меры;

- клиническая характеристика терминального состояния, содержание реанимационных мероприятий;

- время констатации биологической смерти в часах и минутах.

3. Заключительный клинический диагноз является медицинским заключением о характере имевшегося у больного заболевания, непосредственной причине и механизме наступления смерти. Он должен быть патогенетически обоснованным, соответствовать клиническим фактам.

В клиническом диагнозе отражается нозологическая форма, этиология и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, степень функциональных нарушений, стадия болезни, ее осложнения, сопутствующие (конкурирующие, фоновые) заболевания. В конце диагноза указывается непосредственная причина и механизм наступления смерти.

4. Оформленная медицинская карта умершего подписывается лечащим врачом, заведующим лечебным отделением, визируется главным врачом или его заместителем по лечебным вопросам, которые определяют вид исследования умершего (патологоанатомическое или судебно-медицинское).

5. В случаях судебно-медицинского исследования трупов администрация медицинской организации сообщает в территориальные органы внутренних дел о смерти больного.

6. Патологоанатомическое и судебно-медицинское вскрытие трупов умерших производится в часы, определенные распорядком работы соответствующих отделений. Медицинская карта представляется в эти отделения в ближайшие часы после смерти больного (в случаях патологоанатомического вскрытия при наступлении смерти после 12 часов должна быть представлена не позднее 10 часов следующего дня).

7. На патологоанатомическом и судебно-медицинском вскрытиях обязаны присутствовать заведующий отделением, лечащий врач.

Приложение N 2

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ

I. Общие положения

1. Клинико-патологоанатомические конференции (КАК) имеют важное образовательное и воспитательное значение, способствуют повышению квалификации врачей и улучшению организации лечебно-диагностического процесса в медицинской организации. В рамках КАК интегрируются усилия поликлинических врачей, клиницистов и патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов), направленные на раннее выявление, точную диагностику и своевременное лечение заболеваний, что в конечном итоге повышает качество лечебно-диагностического процесса, способствует уменьшению диагностических и организационных ошибок и улучшает медицинское обслуживание населения.

2. Основными задачами клинико-патологоанатомических конференций являются:

- повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения клинических и секционных данных;

- выявление причин и источников ошибок в профилактике, диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, оценка своевременности госпитализации.

3. На клинико-патологоанатомической конференции подлежат обсуждению:

- случаи летального исхода, представляющие научный и практический интерес для широкого круга клиницистов, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;

- случаи расхождения клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов;

- редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;

- случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

- случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;

- острые инфекционные заболевания;

- случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики и неясные заболевания, требующие углубленного анализа, выходящего за рамки и возможности врачебной комиссии, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов, в том числе и из других медицинских учреждений.

4. На КАК целесообразно проведение тематических и обзорных докладов, информационных сообщений.

5. На одной из конференций обсуждается доклад заведующего патологоанатомическим отделением о работе за предыдущий год, в котором должны быть представлены сводные данные о структуре больничной смертности и качестве клинической диагностики, дефектах медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

6. При обсуждении летальных исходов с неправильным клиническим диагнозом конференция должна установить категорию расхождения, причины расхождения, а также значение других выявленных дефектов в обследовании и лечении больного для исхода заболевания.

7. В случае осложнений, вызванных диагностическим, хирургическим или терапевтическим вмешательством, конференция должна установить причины и условия развития ятрогенной патологии.

8. Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данного медицинской организации.

II. Порядок работы КАК

1. Клинико-патологоанатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в месяц.

В крупных больницах кроме общебольничных могут проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений (хирургические, терапевтические и др.).

2. Подготовка и организация клинико-анатомических конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением.

3. При наличии на базе медицинской организации лечебных кафедр, кафедры патологической анатомии, учебных медицинских институтов – их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.

4. Заместитель главного врача по медицинской части совместно с заведующим патологоанатомическим отделением определяют повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за семь дней до дня проведения конференции.

5. На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи медицинской организации. На КАК могут быть приглашены врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. Участие в работе КАК входит в функциональные обязанности врачебного персонала.

6. Непосредственное руководство заседанием клинико-анатомической конференции осуществляется двумя сопредседателями (клиницист и заведующий патологоанатомическим отделением).

7. Приказом главного врача назначается два постоянных секретаря клинико-патологоанатомических конференций, обязанностями которых являются: регистрация в специальном журнале заседаний конференций даты проведения конференции, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должностей сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.

8. Для углубленного анализа истории болезни и протокола вскрытия назначается рецензент из числа наиболее опытных врачей другого отделения. Рецензент по согласованию с главным врачом может быть приглашен из другого учреждения. Рецензент проводит анализ истории болезни и протокола вскрытия, ведения медицинской документации, своевременности установления диагноза, обоснованности и полноценности проведенных диагностических и лечебных мероприятий, анализирует причины несовпадения клинического и патологоанатомического диагнозов. При разборе историй болезни хирургических больных дается оценка необходимости, своевременности и правильности хирургических вмешательств.

9. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащим врачом и патологоанатомом, выступления которых должны заканчиваться четким обоснованием диагноза и соображениями об особенностях клинического течения болезни, ее этиологии и патогенеза, причин и механизма смерти. После выступления рецензента в обсуждении принимают участие присутствующие врачи. Обсуждение заканчивается выступлением сопредседателя (одного из них), подводящего итоги дискуссии.

10. Клинико-патологоанатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.

11. Руководство медицинской организации на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных дефектов, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.

Приложение N 3

ПОЛОЖЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ЯТРОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Особый раздел при оформлении диагнозов представляют случаи смертельных исходов и тяжелых осложнений, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами, обозначаемые как ятрогении.

Ятрогенные заболевания – патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур.

Ятрогенная патология должна отражаться (регистрироваться) в диагнозах в соответствии с рекомендациями и требованиями МКБ-10.

Диагностика и клинико-морфологический анализ ятрогенной патологии ответственны, сложны, нередко требуют не только медицинской, но и юридической оценки. Это определяет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятрогений в рамках врачебной комиссии и клинико-анатомических конференций.

Целесообразно выделение трех категорий ятрогений в зависимости от их значения в течении заболевания, его исходов, места в пато- и танатогенезе.

Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).

Ятрогении II категории – это патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).

Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные "наркозные" смерти и т.д.). Ятрогении III категории в соответствии с классификацией причин смерти ВОЗ должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.

Окончательное заключение о категории ятрогении дается врачебной комиссией. В спорных случаях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, официально принимается точка зрения патологоанатома. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам комитета по здравоохранению.

Исходя из профиля ятрогений, задач статистического учета унификации оценки материала, следует руководствоваться следующей рубрикацией (видами) ятрогений:

- медикаментозные;

- инструментально-диагностические;

- хирургические;

- наркозно-анестезиологические;

- связанные с неисправностью технических средств;

- трансфузионно-инфузионные;

- септические;

- лучевые;

- интенсивной терапии и реанимации;

- профилактических мероприятий;

- информационные;

- прочие.

При наличии данных о возможной ятрогенной патологии отмена вскрытия не допускается. Случаи ятрогений, особенно II и III категорий, в обязательном порядке докладываются руководителю (главному врачу) медицинской организации и рассматриваются на врачебной комиссии.

Приложение N 4

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕЦЕНЗИРОВАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ПРОТОКОЛОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ

1. На основании изучения истории болезни, амбулаторной карты и протокола патологоанатомического вскрытия определяется качество профилактических мероприятий и оказания лечебно-диагностической помощи.

Для этого:

- изучается информация о догоспитальном периоде (своевременность госпитализации, правильность и своевременность транспортировки);

- анализируется качество медицинского обследования в поликлинике (отсутствие наблюдения, дефекты диагностики и лечения);

- изучается информация о госпитальном периоде (время нахождения в приемном отделении, срок установления основного диагноза и его осложнений, своевременность, правильность и обоснованность лабораторных и диагностических процедур, оперативных вмешательств, дефектов анестезии и реанимации, причин поздней диагностики и неадекватности лечебно-диагностических мероприятий, их влияние на исход лечения);

- выявляются дефекты медикаментозного и оперативного лечения, послеоперационного ведения больного с уточнением их влияния на исход заболевания.

2. В случае диагностической ошибки:

- отмечаются ее причины (кратковременность пребывания в стационаре, отсутствие преемственности в наблюдении и лечении, тяжесть состояния больного, неполное клинико-лабораторное обследование, неправильная интерпретация полученных данных, неправильное заключение консультантов, отсутствие необходимых условий для диагностики и лечения – отсутствие медикаментов, аппаратуры, налаженных методик и др.);

- высказывается суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (I, II, III).

3. При наличии ятрогенной патологии:

- анализируются причины и условия ее возникновения;

- высказывается суждение о категории ятрогении (I, II, III).

4. Отмечаются возможные дефекты в ведении и оформлении медицинской документации:

- истории болезни (сбор анамнеза, описание объективных данных, план обследования и лечения больного, хирургические вмешательства, информативность дневниковых записей, этапных эпикризов, построение клинического диагноза и сроки его установления);

- протокола вскрытия (детальность вскрытия, полнота макро- и микроскопических описаний, сроков развития заболеваний и их осложнений (в первую очередь – ИБС, ЦВБ, инфекционно-воспалительных поражений, включая пневмонии), необходимость дополнительных анализов – микробиологических, биохимических и др., учет клинических данных, адекватность клинико-анатомических сопоставлений, конструкция диагноза, информативность эпикриза, правильность заключения о причине смерти).

5. При отмене патологоанатомического вскрытия дается заключение о правомерности и обоснованности его отмены.

6. Вносятся предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений.

Публикация актуальна на 13.11.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Код публикации: 19.01.