Окунева Г.А. Внештатный сотрудник редакции журнала

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – внутренний контроль) является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи на основе оптимального использования кадровых и материальных ресурсов, современных медицинских технологий.

Задачами внутреннего контроля являются:

1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;

2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации, в том числе кадровых и материально-технических средств;

3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений медицинскими и фармацевтическими работниками медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Внутренний контроль включает в себя контроль:

- качества медицинской помощи;

- за соблюдением в медицинской организации безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

- за соблюдением медицинскими и фармацевтическими работниками медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Порядок организации внутреннего контроля в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует, в том числе:

- перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;

- уровни внутреннего контроля качества медицинской помощи (далее – ВК КМП);

- обязанности ответственных за проведение внутреннего контроля;

- сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;

- объемы проведения внутреннего контроля;

- случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке;

- порядок регистрации результатов внутреннего контроля;

- порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля;

- порядок использования результатов проведенного ВК КМП в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;

- порядок и периодичность оценки выводов, сделанных в результате внутреннего контроля;

- принятие управленческих решений.

Внутренний контроль осуществляется:

- руководителем медицинской организации;

- врачебной комиссией медицинской организации;

- работниками, ответственными за организацию работы по внутреннему контролю, назначенными приказом (распоряжением) руководителя из числа заместителей руководителя медицинской организации;

- руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;

- иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными, в том числе, на функциональной основе.

Руководителем медицинской организации назначается ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации из числа его заместителей.

Внутренний контроль не может проводиться ответственными за проведение внутреннего контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывается самими ответственными за проведение внутреннего контроля. Ответственные за проведение внутреннего контроля отвечают за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении ВК КМП в соответствии с трудовым законодательством и должностными инструкциями.

Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты вышестоящего органа управления здравоохранением, работники образовательных организаций высшего и дополнительного профессионального образования, медицинских организаций.

При проведении внутреннего контроля могут быть использованы информационно-аналитические системы, отвечающие требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется в рамках должностных обязанностей сотрудников за счет медицинской организации.

Ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля медицинской организации ежеквартально, а также по итогам года представляет руководителю медицинской организации письменный отчет по результатам внутреннего контроля и предложения по совершенствованию медицинской помощи в медицинской организации.

Конечную ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля в медицинской организации несет ее руководитель (главный врач).

Организация проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи (ВК КМП)

ВК КМП осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациентов в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

При проведении ВК КМП оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (включая оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений).

В медицинской организации ВК КМП осуществляется на трех уровнях.

На первом уровне ВК КМП проводится руководителями структурных подразделений медицинской организации (заведующими отделениями) путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.

Руководитель структурного подразделения медицинской организации (заведующий отделением, руководитель службы) ежемесячно проводит анализ результатов внутреннего контроля и ежеквартально представляет информацию по результатам внутреннего контроля первого уровня (с анализом выявленных нарушений) заместителю руководителя медицинской организации.

На втором уровне ВК КМП осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения ВК КМП случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения).

Заместитель руководителя медицинской организации ежеквартально, а также по итогам года, представляет информацию по результатам внутреннего контроля второго уровня (с анализом выявленных нарушений) работнику, ответственному за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации.

Кроме того, информацию по случаям, требующим комиссионного рассмотрения, заместитель руководителя медицинской организации  безотлагательно направляет для дальнейшего рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации.

На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится внутренний контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.

Информация по результатам внутреннего контроля (с анализом выявленных нарушений) и предложениями по оптимизации работы медицинской организации ежеквартально, а также по итогам года, представляется руководителю медицинской организации.

Результаты ВК КМП на первом уровне фиксируются руководителем структурного подразделения медицинской организации в Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

На втором уровне результаты ВК КМП фиксируются в Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (приложение 1 к настоящим Рекомендациям) или в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Заместители руководителя медицинской организации обеспечивает фиксацию результатов ВК КМП в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

Целью внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности является обеспечение безопасности пациентов и сотрудников в процессе оказания медицинской помощи.

Объектами внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются:

- условия труда и охрана труда работников медицинской организации;

- применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение);

- соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов;

- обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами.

Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводится должностным лицом (лицами), назначаемым(ыми) приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации. В его(их) обязанности входит предупреждение, выявление и устранение нарушений требований безопасности к условиям труда, применению и эксплуатации медицинского оборудования, медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).

В ходе контроля за соблюдением безопасных условий труда, условий и правил оборота лекарственных средств, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:

1) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

2) соблюдение нормативных требований охраны труда:

- состояние рабочих мест;

- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, гарантий и компенсаций, установленных по результатам аттестации (специальной оценки) рабочих мест по условиям труда;

- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

3) соблюдение условий и правил хранения и применения лекарственных средств;

4) соблюдение:

- требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;

- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- правил в сфере обращения медицинских изделий;

- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Результаты внутреннего контроля соблюдения условий и правил хранения лекарственных средств фиксируются заместителем руководителя медицинской организации в карте внутреннего контроля соблюдения, условий и правил хранения лекарственных препаратов и журнале внутреннего контроля соблюдения условий и правил хранения лекарственных препаратов. Результаты соблюдения безопасных условий труда фиксируются должностным лицом, назначенным приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации, в карте внутреннего контроля соблюдения безопасных условий труда и журнале внутреннего контроля соблюдения безопасных условий труда.

На основе результатов внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности разрабатываются и реализуются соответствующие мероприятия по устранению нарушений требований охраны труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации.

Заключение

Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.

При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности, включающий:

- организационные мероприятия – проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, создание и функционирование системы управления охраной труда и др.;

- образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;

- дисциплинарные меры – применение дисциплинарной ответственности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;

- мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

- мероприятия по развитию кадрового потенциала;

- мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков.

Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством и безопасностью медицинской деятельности обеспечивается руководителем медицинской организации или работником, назначенным приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации.

Список использованной литературы:

1. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н (ред. от 02.12.2013) "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"

3. Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Рязанской области (утв. приказом Минздрава Рязанской области от 17.02.2017 N 240).

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 25.01.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Главный врач».

Код публикации: 18.05.