Источник: журнал «Главный врач».

На первый взгляд, достаточно определить характеристики медицинской услуги, разработать методы их количественной оценки и сравнить с требованиями потребителей и других заинтересованных сторон или утвержденными нормативами и стандартами. Проблема состоит в том, что, как правило, качество медицинской помощи оценивается одновременно по многим показателям.

Измерение качества медицинской помощи

Измерения качества медицинской помощи (КМП) производятся по одному или более параметров:

1. СТРУКТУРА (присутствуют ли все элементы, необходимые для оказания качественной медицинской помощи?);

2. ПРОЦЕСС (производятся ли все необходимые действия в необходимое время по отношению к людям?);

3. ОТДАЧА (РЕЗУЛЬТАТ) (соответствуют ли результаты современным знаниям и пожеланиям пациента и другим заинтересованным сторонам?).

Основными целями измерения КМП являются:

1) предоставление информации соответствующим инстанциям, которые осуществляют контроль КМП, производят аттестацию и выдают лицензии работникам, которые оказывают медицинской помощи;

2) предоставление достоверных доводов и оснований для сравнения, которые помогают потребителям медицинских услуг и другим заинтересованным сторонам сделать правильный выбор организации, предоставляющей качественную медицинскую помощь и план (программу) медицинского страхования (оптимизация расходов на оказание медицинской помощи);

3) обеспечение количественных параметров для непрерывного улучшения конечной отдачи и процессов, приводящих к ней;

4) предоставление информации руководителям медицинских организациях о проблемах и возможностях повышения КМП.

Выбранная мера измерения качества должна соответствовать цели измерения. Некоторые меры измерения применимы для многих целей, другие - нет. В общем виде должна производиться оценка:

- доступности медицинской помощи;

- эффективность и результативность процессов оказания медицинской помощи (включая оценку использования различных технологий, типов медицинского вмешательства, типов предоставителя медицинской помощи и т.д.);

- результатов оказания медицинской помощи (включая заболеваемость, смертность и статус функционирования);

- уровня удовлетворенности медицинской помощью;

- изменений процессов (их эффективности и результативности) и результатов медицинской помощи;

- административных и иных вспомогательных процессов, использования ресурсов, затрат и эффективности финансирования.

Общими методологическими принципами и подходами к изменению КМП являются:

• научная основа:

• точно определенные цели улучшения качества;

• надежность;

• стандартизация определения, сбора, анализа и интерпретации данных;

• стабильность измерений во времени;

• концентрированность на зоне интересов потребителей и других заинтересованных сторон;

• концентрированность на зонах с высоким уровнем затрат (финансовых, материальных и кадровых);

• фокусирование на областях со значительной степенью вариабельности;

• фокусирование на областях, оказывающих максимальное воздействие на КМП;

• относительная простота сбора данных;

• относительная простота интерпретации;

• возможность перевода полученных данных в практические действия по улучшению КМП.

Приведем некоторые примеры измерений качества:

• измерение степени удовлетворенности пациентов;

• оценка лечебно-диагностических и вспомогательных процессов, их результативности, эффективности и взаимодействия;

• уместность оказания медицинской помощи;

• безопасность и своевременность медицинской помощи;

• здоровье пациента и ощущения пациента;

• оценка инструментов контроля КМП и эффективности системы управления КМП;

• доступность медицинской помощи;

• последовательность и координация (взаимодействие) лечебно-диагностических и вспомогательных процессов;

• состояние здоровья населения;

• восприятие и ощущение потребителя медицинских услуг.

Для достоверного и эффективного проведения измерений КМП:

• подготовьте необходимые ресурсы, в т.ч. кадровые;

• максимально используйте уже существующую информацию и систему сбора данных по качеству;;

• соберите комиссию профессионалов, заинтересованных в измерении качества;

• согласуйте измерения с целями;

• измеряйте только то, что необходимо;

• будьте как можно более экономны;

• получите поддержку от группы, которая подвергается измерению и предполагаемого получателя данных по качеству;

• обеспечьте результаты оценки КМП, которые повлекут за собой действия;

• постарайтесь предвидеть возможные трудности (например, потерю данных) при проведении измерений КМП;

• указывайте на очевидную связь между измерениями качества и деятельностью по улучшению качества;

• используйте измерения постоянно и последовательно для выявления тенденций в уровне качества оказываемой медицинской помощи.

Специфика улучшения качества в сфере здравоохранения

Традиционно улучшения в сфере здравоохранения происходят в результате прогресса в области профессионального знания, которое состоит из предмета, дисциплины и профессиональных ценностей. Новый раздел – знание об улучшении состоит из системы, знания вариабельности и психологии (в частности, психологии работы и нововведений) и теории самого знания. Подключение знания об улучшении к профессиональному знанию позволяет иметь непрерывное улучшение здравоохранения, характеризующееся большим количеством различных улучшений, происходящих быстрее, чем раньше. Непрерывное же улучшение дает результаты тогда, когда каждый в организации понимает систему работы, цели и сотрудничает с другими в построении так называемого нового знания для внесения изменений в повседневную работу. Огромное значение в построении и применении знания, таким способом имеют концепция лидерства, методы и способы ускорения развития нового знания, а также улучшение и стратегия применения нового знания в повседневной работе.

Путем интеграции знания предмета и знания концепции улучшения можно достичь значительного улучшения КМП. Более того, клинические протоколы, основанные на современном представлении, являются неотъемлемой частью процесса оказания медицинской помощи. Следовательно, для достижения высокого качества здравоохранения этот процесс обязательно должен быть организован так, чтобы создать возможность для наиболее полного внедрения клинических протоколов.

Определение стандарта

Что такое стандарт? В широком смысле слова, стандарт есть определение ожидаемого качества. Словарь определяет стандарт как “нечто, рассматриваемое уполномоченными лицами или общепринятым мнением в качестве основы для сравнения; т.е. некая утвержденная или одобренная модель, которая является основой процесса оценки”. Говоря более конкретно, используется определение стандарта как результат ожидаемого качества, которое может существовать в следующих формах:

• Стандарт деятельности: количественная характеристика ожидаемого результата обслуживания или типов услуг, которые являются вспомогательными для обеспечения обслуживания

• Спецификация: формулировка специфического требования на оборудование, здание, материалов, необходимых для оказания медицинской помощи

• Руководства клинической практики или Протоколы: положения, регулирующие процессы принятия решения врачами, медсестрами при особых обстоятельствах оказания медицинской помощи или проведения лечения. Руководства клинической практики определяют необходимые клинические меры, принимаемые при определенных диагнозах

• Административные и управленческие кадры: так же как клинические работники руководствуются протоколами, администрация и обслуживающий персонал руководствуются описаниями процедур, которые иногда называются протоколами или стандартными рабочими процедурами, и необходимость которых определяется требованиями данной организации для реализации деятельности обслуживающего персонала. Комплекс административных мероприятий также сильно разнообразен, как и деятельность обслуживающего персонала организации.

Стандарты определяют уровень качества в системе медицинской помощи и предоставляют основу для измерений качества, с которой будут сравниваться и оцениваться реально протекающие процессы.

Определение качества

Стандарты определяют качество в системе медицинской помощи. И, тем не менее, когда мы говорим “качество”, то используем очень абстрактный термин, который не раскрывает специфическое значение, принятое в данной организации. Как мы можем распознать качество? Качество – очень субъективная категория, и два человека могут понимать его по-разному. Чтобы прийти к пониманию стандарта как определению качества, мы должны сначала обсудить различные измерения качества.

Общепризнанно, что качество в системе медицинской помощи должно определяться тем, насколько хорошо она оказывается в восьми различных областях: профессиональная компетенция, доступность, эффективность, межличностные отношения, результативность, непрерывность, безопасность и комфорт (табл. 1).

Таблица 1

Основные составляющие и критерии оценки КМП

Стандарты ясно и конкретно определяют уровень профессиональной компетенции или уровень любого другого фактора качества, ожидаемого при оказании определенной медицинской услуги. После того, как факторы качества определены, система стандартов должна ответить на вопрос: “Что означает этот фактор для моей системы оказания медицинской помощи?”. “Что означает термин “профессиональная компетенция” для Министерства здравоохранения, где я работаю? Значит ли это, что все акушерки должны пройти государственную аттестацию? Значит ли это, что все врачи должны сдать государственный экзамен, прежде чем они смогут работать? Что профессиональная компетенция значит для системы первой медицинской помощи?” “Значит ли это, что все участники родовспоможения должны пройти специальное обучение, определенное Министерством здравоохранения”. Система стандартов должна ответить на все эти вопросы, потому что она, определяя профессиональную компетентность, должна совершенно точно определить, какие требования предъявляются к сотруднику медицинской помощи, чтобы он мог обеспечивать безопасное обслуживание.

Стандарты помогают измерять качество, предоставляя основу для информационной системы, которая включает мониторинг и оценку уровня качества для системы медицинской помощи. Чтобы сделать это, стандарты должны включать описание уровня качества, который предполагается достигнуть.

Уровень может быть установлен, но все-таки нужно допускать вариабельность в некоторых пределах. Например, установить стандарт в виде допустимых 12% кесаревых сечений от общего количества родов. Так как реальная практика всегда предполагает определенную изменчивость во времени, процент кесаревых сечений может меняться в разные годы. Например, в один год процент кесаревых сечений может равняться 10%, на следующий год 12% и еще через год 14%. Если это произойдет, в какой момент времени Министерство решит, что стандартный процент кесаревых сечений больше не приемлем и нуждается в изменении? На основе мнений экспертов Министерство может установить порог для допустимого количества кесаревых сечений, равный 6% и14% от всех родов. Данный порог допускает определенную изменчивость установленного стандарта. Если же годовой процент кесаревых сечений в данной организации меньше 6% или больше 14%, эксперты, осуществляющие наблюдение за этим процессом, посчитают данные показатели неприемлемыми и решат, необходимо ли изменить показатели или внести улучшения в систему родовспоможения.

Еще один вопрос, связанный со стандартами, требует обсуждения. Некоторые эксперты предупреждают, что установление количественных стандартов, особенно, для результатов могут привести к тому, что сотрудники не будут стремиться улучшить показатели. Вместо того чтобы устанавливать стандарт для послеоперационных инфекций, равный 3%, специалист должен стремиться к отсутствию подобных случаев. В этом примере стандарт выполняет функцию порогового показателя, превышение которого влечет кардинальные изменения. Мы не думаем, что данные две точки зрения являются взаимоисключающими. Однако нам кажется, что для некоторых результатов должны быть “предполагаемые стандарты” при постоянном улучшении качества и стремлении к нулевому уровню “брака”. Тем не менее, стандарты и пороговые уровни должны устанавливаться таким образом, чтобы давать возможность определить, почему не был достигнут минимальный уровень качества.

Стандарты обеспечивают основу для измерений реализации процесса

Устанавливая ожидаемый уровень качества в стандарте, мы тем самым определяем измерения, которые необходимо произвести, чтобы определить, достигнут ли стандарт. Если же стандарт определен количественно, нетрудно установить показатель достигнутого качества. Согласно стандарту послеоперационные инфекции должны составлять 3% и меньше, тогда как показателем является “процент всех операций, имевших послеоперационную инфекцию, за период 6 месяцев”. Показателем для операций посредством кесарева сечения будет “ процент всех родов за год, при которых использовалось кесарево сечение”. В случае если стандарт содержит количественно четко определенный ожидаемый уровень качества, гораздо легче сделать первый шаг в процессе наблюдения и определении показателей.

Характеристики стандарта

Чтобы быть полезным, стандарт должен быть обоснованным, реалистичным, надежным и ясно определенным. Что мы имеем в виду под обоснованностью? Стандарт считается обоснованным, если он действительно представляет ожидаемый уровень качества для рассматриваемого аспекта качества. Например, если специалисты в области первичной медицинской помощи считают, что иммунизация всех детей должна быть проведена в течение первого года их жизни, но тогда стандарт должен содержать следующее положение: “все дети должны быть иммунизированы в течение первого года их жизни”. Конечно, стандарт может содержать формулировку, что “все дети младше пяти лет должны быть иммунизированы”, но является ли подобное положение реальным отражением того, что специалисты считают эффективной программой иммунизации? Чтобы соответствовать второму стандарту, ребенок должен быть иммунизирован в любом возрасте до пяти лет. Однако подобный стандарт не соответствует рекомендациям специалистов об иммунизации детей. Подобный стандарт не считается обоснованным, т.к. не соответствует тому, что считается необходимым результатом медицинской помощи – полной иммунизации детей до годовалого возраста. Первый стандарт считается обоснованным, так как точно отражает мнение специалистов о результате эффективной программе иммунизации.

Стандарт должен быть реалистичным. Да, но в случае, если показатель стандарта слишком высок, то в результате его недостижимости сотрудники чувствуют себя подавленными, и что, в конце концов, может привести к попыткам игнорировать стандарт. При заниженном показателе стандарта сотрудники не достигают оптимального и возможного уровня качества, тем самым не стремятся к постоянному улучшению обслуживания.

Стандарты и системный подход

Как соотносятся стандарты с концепцией исходных вложений, процессов и конечной отдачи? Стандарты необходимы для каждой части системы: вложений, процессов, отдачи. Стандарты могут существовать в форме стандартов деятельности, спецификаций, протоколов, административно-управленческих процедур и стандартных рабочий процедур. В целом, спецификации и структурные стандарты соотносятся с исходными вложениями системы. Протоколы, управленческие и рабочие процедуры представляют стандарты процессов. Стандарты деятельности – это, прежде всего, формулировка конечной отдачи для медицинской помощи и обслуживающего персонала. Проще говоря, существуют стандарты исходного вложения или структурные стандарты процесса и стандарты конечной отдачи.

Что важнее: исходное вложение, процесс или конечная отдача? Каждый тип стандарта имеет свою цель и, вместо того, чтобы решать, что важнее, полезнее обсудить преимущества и недостатки каждого. Поскольку определение стандартов есть первый шаг в оценке КМП, мы также кратко обсудим различные типы стандартов в контексте их отношения к измерениям КМП.

Клинические протоколы

Для того чтобы обеспечить обслуживание высокого качества, организации необходимо выразить свои цели и задачи. В самом широком смысле слова “стандарт” – это ожидаемое качество. Клинические стандарты или протоколы, определяют клинические процессы, которые должны быть выполнены. Протоколы – это “систематически разработанные положения, имеющие целью помочь медработнику и пациенту принять правильное решение относительно оказываемой помощи в определенных клинических ситуациях”.

В некоторых программах разработка клинических протоколов включает просто рассмотрение существующих протоколов и стандартных рабочих процедур на предмет обновления. В других программах важно добиться консенсуса среди экспертов в смысле следования тому или иному протоколу. В некоторых случаях бывает необходимо создать новые протоколы, при этом можно использовать имеющиеся источники.

Медработники всех уровней должны принимать участие в разработке протоколов. Так как медработники на месте часто понимают местные условия лучше, чем руководящие работники на высоком уровне, разработанные в результате совместной работы протоколы более эффективны и верны. Также участие персонала приводит к более эффективному улучшению качества, поскольку медработники в этом случае внедряют протоколы, которые сами же разработали. Наконец, будучи вовлеченным в обсуждение самого понятия качества, персонал лучше понимает и воспринимает деятельность по обеспечению качества.

Разработка клинических протоколов

Клинические протоколы нужны для того, чтобы вариации в клинической практике происходили только в допустимых рамках. Результатом является улучшение исхода. Клинические протоколы могут быть расписаны в повествовательной форме или в виде алгоритма или комбинации обоих. Алгоритм помогает врачу выделить ключевые элементы диагностической информации и принять решение на основании полученной информации. Этот метод особенно полезен, так как представляет информацию в наглядном развернутом виде. Следование протоколу не только улучшает качество лечения, но и способствует сокращению ненужных анализов и предписанных медикаментов. Разработка протоколов становится все более обычным делом повсеместно.

Существует два подхода к разработке протоколов:

1) непрерывный научный процесс сбора данных об исходах одного и того же заболевания при различных методах лечения. Обычно этот подход применяется в условиях научно-исследовательского учреждения, является довольно дорогостоящим и занимает много времени. Важность этого подхода заключается в его научной основе, если учесть что медицинская практика в большинстве случаев опирается на эмпирическое знание или мнение экспертов;

2) разработка своего протокола группой врачей путем адаптации существующих протоколов к своим условиям, используя экспертов со стороны и медицинскую литературу. При этом кто-то в группе должен понимать процесс принятия решения или же тесно сотрудничать с кем-то вне группы, имеющим такие знания и опыт.

Этапы в разработке протоколов:

• принять решение относительно формата – повествовательный или в виде алгоритма;

• собрать как можно больше информации по теме, используя необходимые источники (существующие протоколы, экспертные мнения, учебники, статьи и т.д.);

• определить ключевые моменты в лечении данного состояния, заболевания;

• расположить их в хронологическом порядке, используемом в ведении пациента;

• нарисовать пробную динамическую диаграмму, представить для анализа группе экспертов (клиницисты, эксперты со стороны);

• для алгоритма составить сопроводительный текст, содержащий дополнительные объяснения;

• прийти к консенсусу среди всех принимающих участие в разработке алгоритма.

После разработки протоколов специально созданной для этой цели командой важно получить комментарии тех, кто будет использовать их на практике. Просмотр протокола потенциальными пользователями гарантирует его реальность и выполнимость. Комментарии должны касаться ясности, выполнимости, согласия в смысле выбранных ключевых моментов. После анализа этих комментариев необходимые изменения вносятся в протокол. В зависимости от количества необходимых изменений, новый вариант снова выносится на обсуждение (или не выносится) для принятия окончательного решения.

Клинические протоколы должны пересматриваться регулярно и своевременно. И нет определенного правила как часто это нужно делать, что собственно может определяться несколькими факторами. К примеру, в тех областях, где накопление медицинских знаний происходит быстро, такая необходимость возникает чаще; другими словами протокол, касающийся процедуры высокого риска должен пересматриваться значительно чаще, чем тот, который касается довольно простой процедуры; и т.д. Идея здесь состоит в том, чтобы возникающие на практике и в теории изменения были также отражены и в протоколе.

Разработка плана коммуникации

Хорошо продуманный план коммуникации определяет, как необходимые люди получат нужную информацию с тем, чтобы иметь возможность выполнить те задачи, которые относятся к протоколу. Существует два вида такой информации: сам протокол и информация о нем. Информация о протоколе важна, поскольку люди получают мотивацию внедрять его. Она может включать данные о том, кем, для чего и для кого собственно протокол был разработан, его важность и т.д. Все это увеличивает понимание и в последующем ведет к более тщательному выполнению рекомендаций. Успешное внедрение требует аккуратной и эффективной коммуникации обоих видов информации.

Кто разрабатывает план коммуникации? Это делает та же команда, которая разработала и сам протокол. Члены команды были выбраны на основании имеющихся у них соответствующих знаний и степени участия в процессе, которому адресован протокол. Соответственно, они хорошо знают какое влияние на систему, процесс, задачи организации будет оказывать новый протокол. Собирая данные во время разработки протокола, члены команды получают нужную информацию об уровне приемлемости нового протокола и идей, возникающих в связи с его разработкой. План коммуникации отвечает на следующие вопросы: Кто является пользователем? Какая информация подлежит коммуникации? Какие каналы коммуникации будут использованы? Кто будет источником коммуникации? Как коммуникация будет скоординирована? Какие методы коммуникации будут использованы? Как будет получена обратная связь? Как план коммуникации будет оцениваться?

Методология улучшения качества

В процессе улучшения КМП можно выделить шесть основных этапов:

Этап 1: Определение проблемы и выбор возможностей улучшения

Этап 2: Операционное определение проблемы

Этап 3: Определение лиц, работающих над проблемой (состав команды)

Этап 4: Анализ проблемы и определение ее основных причин

Этап 5: Разработка действий по улучшению качества

Этап 6: Реализация и оценка действий по улучшению качества

ЭТАП 1: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ВЫБОР ВОЗМОЖНОСТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ

Улучшение качества медицинского обслуживания начинается с идентификации проблемы и поиска возможностей для улучшения. Термин “улучшение качества” относится к возможностям улучшения в ситуации, которая еще не стала кризисной и может быть изменена.

Целью первого этапа является выбор специфической проблемы или процесса, на котором сосредоточивается внимание. Очень важно тщательно выбрать направленность ваших усилий по улучшению. Улучшение качества наиболее достижимо при надлежащем настрое участников самого процесса улучшения и положительном воздействии этих усилий на пациентов.

Что представляет собой проблема или этап процесса, нуждающийся в улучшении? Проблема - это разрыв между желаемым и реально существующим положением дел. Возможность улучшения необязательно вытекает из недостатков процесса. Прежде всего, это отражает стремление к улучшению процесса, протекающего удовлетворительно, для достижения более высокого уровня качества. При идентификации проблемной области участники процесса улучшения могут стать жертвами экстремальных точек зрения, согласно которым процесс либо не содержит ни одной проблемы, либо характеризуется множеством проблем.

Идентификация и выбор проблемы, а также возможностей улучшения может рассматриваться как двух- или более этапный циклический процесс. Каждый этап подразделяется при этом на три ступени.

►Первый шаг. Выберите отдельный процесс медицинской помощи, на котором будет сосредоточено Ваше внимание. Это может быть, например, прием поликлинических больных, послеоперационный уход, диагностирование пациентов, определение медикаментозного лечения и т.д.:

• проанализируйте данный процесс медицинской помощи в том виде, в каком он существует в настоящее время;

• согласуйте критерии, по которым вы выбираете определенный процесс как объект будущего улучшения, а также процесс выбора;

• выберите область ваших будущих усилий по улучшению.

►Второй шаг. Внутри проблемной области выберите конкретную проблему, так называемую “возможность улучшения”, например, послеоперационные инфекции или ожидание приема у нестационарных больных:

• выберите конкретную проблему, так называемую “возможность улучшения”;

• согласуйте критерии, по которым вы выбрали проблему, и критерии принятия решения;

• определите проблему или специфический процесс как объект будущей работы.

ЭТАП 2: ОПЕРАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Цель данного этапа – конкретное и четкое определение проблемы, над которой вы собираетесь работать. Последовательным определением проблемы или недостатка качества является разница между существующим и желаемым состоянием дел, выраженная в конкретных и измеряемых терминах, понятиях. Четкая формулировка проблемы помогает сконцентрировать усилия по ее решению на всех последующих этапах деятельности. Когда проблема определена нечетко, ясно станет позднее в процессе ее решения, выяснится, что каждый член команды понимал проблему по-своему. Недостаточно четкое определение проблемы может привести к внутреннему конфликту, потере фокуса деятельности и мотивации ее участников.

В процессе идентификации и выбора проблемы естественно думать о причинах, вызвавших проблему, а также о возможных путях ее устранения. Однако очень важно не позволять подобным идеям отвлекать ваше внимание от основной цели данного этапа. На этом этапе процесса улучшения необходимо временно отвлечься от поиска причин проблемы и путей их устранения, т.к. это будет входить в основные цели восьмого и девятого подэтапов соответственно. Формулировка задачи не должна содержать даже намека на поиск причин проблемы и путей их устранения, так как там не должно содержаться пусть даже каких-нибудь обвинений в чей-либо адрес. Формулировка проблемы должна четко определять, что не в порядке, а не почему и как это можно устранить.

Существуют определенные шаги в операционном (последовательно, по операциям) определении проблемы:

• опиши, в чем состоит проблема, и почему ты думаешь, что это - проблема;

• определи границы проблемы, где она начинается и заканчивается;

• убедись, что формулировка проблемы не содержит обвинений в чей-либо адрес и не включает намеков на причины проблемы и пути их решения.

ЭТАП 3: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛИЦ, РАБОТАЮЩИХ НАД ПРОБЛЕМОЙ (СОСТАВ КОМАНДЫ)

Многие проблемы могут быть устранены индивидуальными усилиями работников здравоохранения при использовании методов улучшения качества. Однако, как правило, один человек не обладает всей информацией, необходимой для решения проблемы. Понимание и решение большинства проблем требуют участия более, чем одного человека. Усилия по улучшению качества приносят наибольшие результаты, когда группа людей принимает участие в обсуждении и принятии решения по устранению проблемы. Определение лиц, работающих над решением проблемы, предполагает следующие шаги:

• определение кому необходимо принять участие в решении проблемы и в каком качестве (член команды; член команды, приглашенный специально для этой цели; консультант и т.д.);

• сбор команды;

• определение процедур работы команды.

А. Определение кому необходимо принять участие в решении проблемы.

Работа по обеспечению качества часто требует, чтобы в команде работали представители различных подразделений организации. Команды просто необходимы из-за возрастающей сложности и многоплановости проблем в медицинской помощи. Решение этих сложных задач требует учета различных точек зрения и эффективного сотрудничества многих людей. Ниже приводятся дополнительные преимущества решения проблем в команде:

• более глубокое знание процесса;

• более дружелюбная атмосфера, меньшая вероятность обвинения других в возникновении проблемы,

• большее количество идей по решению проблемы;

• большая открытость при принятии решения, более быстрое внедрение решения проблемы.

Членство в команде устанавливается лицом или группой лиц, ответственных за формулировку проблемы. Чтобы определить, кому необходимо принять участие в работе группы, им необходимо ответить на следующие вопросы: Где (в каком подразделении или отделе) локализуется проблема? Выполнение каких задач затрагивает эта проблема? Кто выполняет эти задачи? Кто определяет, каким образом должны выполняться эти задачи? Кто обеспечивает предпосылки выполнения этих задач? Кто использует результаты выполнения этих задач? Если ответом на все эти вопросы является имя одного человека, решение этой проблемы не требует команды. Если ответы на любой из этих вопросов или на все вопросы включают других людей, должно быть рассмотрено их участие в решении проблемы.

Ответы на следующие вопросы могут помочь определить тип людей, которые могут быть полезны в работе подобной команды: Кто работает в процессе, содержащем проблему?

Кто испытывает воздействие данного процесса или проблемы? Кто принимает решения по проблеме (кто имеет соответствующие полномочия)? Кто имеет технически необходимые знания для понимания процесса и проблемы?

Б. Сбор команды.

Командой является группа людей, принимающих непосредственное участие в достижении общей цели, связанной с решением проблемы качества. Как упоминалось в предыдущем разделе, включение группы людей в процесс устранения проблемы увеличивает вероятность более активного и плодотворного участия, сокращает вероятность сопротивления на этапе реализации изменений. Если команде необходимо устранить проблему или улучшить процесс, лучше начинать с небольшого количества членов команды (7-9 человек). В дальнейшем может возникнуть необходимость изменения ее состава, если потребуется рассмотрение большего количества аспектов проблемы, ее причин и типов устранения. При вводе новых членов команды очень важно должным образом ввести их в курс дела.

В. Определение рабочих процедур команды.

После образования команды необходимо проводить регулярные встречи. В течении первых собраний команда должна определить рабочие процедуры группы, например, распределение ролей и обязанностей, план принятия решения, периодичность проведения встреч. Для эффективной работы команда должна определить не только цели работы но и как будет осуществляться совместная работа группы. Ниже приводятся рекомендации для выработки эффективных рабочих процедур:

• определите, как распределяются в команде роли и обязанности лидера, секретаря, помощника, членов команды;

• определите процедуру принятия решения: консенсус, голосование большинством голосов, авторитарное решение лидера группы;

• установите основные законы встреч: честность, достоинство, требование не прерывать друг друга и т.д.;

• определите частоту и продолжительность встреч;

• разработайте повестки встреч (задачи, которые необходимо выполнить, темы, которые необходимо обсудить, методы, которые при этом необходимо использовать) и придерживайтесь их;

• решите, как документировать процесс улучшения качества команды: это может быть ежедневник работы команды.

ЭТАП 4: АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЕЕ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН

На этом этапе команда пытается глубже разобраться в проблеме и в недостаточном уровне качества. Она, прежде всего, пытается ответить на вопрос, почему это происходит. Определяя проблему, люди часто говорят, что они уже знают все о ней (включая ее причины) и сразу же делают умозаключения. После этого, члены команды, часто обнаруживают, что проблема не исчезает даже после того, как были приняты определенные меры. Так, как правило, происходит потому, что не были рассмотрены все возможности и альтернативы как самих причин проблемы, так и их решения, не были проверены с помощью эмпирических данных сделанные предположения. Во многих случаях причины проблемы не всегда бывают очевидны. Решая их, Вы должны бороться с искушением преждевременных выводов. Этап в процессе улучшения качества, описанный ниже, труден, так как на этом этапе необходимо ответить на вопрос: «Что происходит в процессе на самом деле?».

Основной целью данного этапа является установление основных причин проблемы с целью нахождения адекватных путей их устранения. Это может быть сделано очень быстро, если проблема проста, а ее причина очевидна. Но может занять и гораздо больше времени, в случае если проблема сложнее и имеет несколько возможных причин. Анализ проблемы можно сравнить с чисткой лука: необходимо снять множество слоев, прежде, чем ты доберешься до сути проблемы, т.е. до главной причины. Процесс можно также рассматривать как ряд исследований, по мере проведения которых, проблема становится все более узкой. Рассматривая и анализируя составляющие задачи, можно достичь сути корневой и глубинной причин. Из-за разнородного характера проблем не существует единого метода их анализа. Однако мы хотели бы предложить следующие рекомендации для данного этапа работы группы:

• еще раз проанализируйте определение проблемы и четко сформулируйте для себя, что уже известно о проблеме: кто, что, где, когда, и как часто;

• проанализируйте процесс, в котором имеет место проблема;

• выработайте гипотезы относительно причин проблемы;

• проверьте гипотезы и определите основные причины;

• исследуйте причины и определите необходимость изменения состава команды.

Еще раз проанализируйте определение проблемы и четко сформулируйте, что уже известно о проблеме

До начала анализа, в том числе сбора данных очень важно еще раз остановиться и проанализировать, что уже известно о проблеме, и что еще необходимо понять. Формулировка проблемы, достигнутая на втором этапе, содержит ответы на четыре приведенных ниже вопроса. Также полезно проанализировать формулировку проблемы в свете информации, полученной от членов команды, и при необходимости пересмотреть ее. Полученная нами формулировка проблемы описывает ее причины через ответы на следующие вопросы:

• Кто испытывает на себе воздействие проблемы?

• Где имеет место проблема? Является ли она широко распространенной или ограниченной?

• Когда имеет место проблема: в определенные дни, время суток, спорадически?

• Что случается, когда имеет место проблема?

Ответы на эти вопросы не требуют немедленного и масштабного сбора данных. Целью же является анализ имеющейся информации и определение существующих ответов на эти вопросы. В случае если подобных ответов нет, команда должна пересмотреть вопрос о существовании проблемы.

Проанализируйте процесс, в котором имеет место проблема

Многие проблемы недостаточного качества связаны с тем, как происходит работа (процесс). Люди далеко не всегда отчетливо представляют процесс, особенно соотношения их работы с работой других участников процесса. Таким образом, важным этапом анализа проблемы является понимание процесса и достижение консенсуса между участниками группы относительно того, как на самом деле протекает процесс. В чем он отличается от того, как он должен протекать. Это начало “очистки лука”: определение того, где локализуется проблема в процессе.

Члены команды должны иметь общее понимание процесса, чтобы сэкономить время и усилия на последующих этапах работы. Одним из способов достижения является визуальное представление течения процесса, в котором имеет место проблема. Для этого можно использовать системное моделирование и построение динамических диаграмм (флоучартов).

Определите, необходимо ли изменение состава команды

На этом этапе необходимо повторно рассмотреть состав группы и определить, необходимы ли дополнительные члены команды. Члены команды должны задать себе следующие вопросы:

Работает ли кто-нибудь из членов группы на том участке процесса, где имеет место проблема?

Оказывает ли проблема воздействие на работу кого-нибудь из членов команды?

Имеет ли кто-нибудь из членов команды полномочия принимать решения, связанные с причинами проблемы?

Достаточно ли у нас технических знаний для определения причин проблемы и способов их устранения?

Если ответом на любой из этих вопросов является “нет”, команда должна рассмотреть необходимость изменения ее состава, или ввести в состав новых членов, отвечающих названным выше требованиям. Новые члены должны быть введены в курс дела относительно того, что сделала команда и какие результаты были достигнуты. Если команда документирует свою деятельность, используя ежедневник работы команды, введение их в курс дела намного облегчается.

Выработайте гипотезы относительно причин проблемы

Улучшение качества означает устранение коренной причины проблемы. Болезни лечатся посредством воздействия на их причины, а не симптомы. Этот принцип применим и к решению проблем. Как только проблема определена более конкретно, время разрабатывать гипотезы и ее причинах. Термин “гипотеза” используется потому, что остается неясным, являются ли причины истинными. Действительность причин будет проверена позже, при сборе данных.

Возможно, что причина будет установлена при построении динамической диаграммы. Примерами возможных причин может служить пропущенный этап процесса, или этап на котором неясно, что нужно делать, или же присутствие ненужных этапов. Иногда необходимое решение очевидно, и процесс может быть легко изменен с устранением той самой проблемы.

Будьте осмотрительны, делая вывод о причинах проблемы. Постоянно думайте о возможной проверке ваших представлений о причинах проблемы. Так как коренная причина часто бывает неочевидна, в этом случае лучше всего начать с составления списка как можно большего числа возможных причин. Причинно-следственный анализ поможет вам заглянуть за пределы симптомов проблемы. Он будет подталкивать вас к ответу на вопрос: Что является причиной этого? Этот анализ позволяет мыслить широко о причинах проблемы и исследовать другие области, которые могут быть полезными для решения проблемы.

Когда выявлены все возможные проблемы, их, как правило, оказывается значительно больше, чем можно исследовать. Знания и опыт членов группы позволяют сузить круг наиболее вероятных причин.

Начинайте проверку с тех гипотез, о причинах которых легче собрать необходимые данные, помогая, тем самым, довольно быстро исключить некоторые более сложные гипотезы. При проверке причин старайтесь использовать другие источники информации, а не те которые использовались при определении проблемы.

Проверь гипотезы и определи коренную причину

Помните, что причины, о которых говорилось выше, являются только гипотезами. На данном этапе необходимо собрать и интерпретировать данные, позволяющие либо подтвердить, либо отвергнуть гипотезу. Определение причин должно основываться на фактах, а не на мнениях и предположениях. Ниже рассматриваются некоторые ключевые моменты, касающиеся сбора данных.

Легко совершить ошибку, пытаясь собрать больше данных, чем это необходимо, данных, которые не несут никакой реальной информации. Очень важно, чтобы сбор данных был организован таким образом, чтобы данные помогали ответить на один главный вопрос: Каковы главные причины проблемы?

Данными являются строгие факты, которые описывают проблему или процесс в объективных, поддающихся измерению категориях. Но улучшение процесса требует информации о том, почему определенная проблема имеет место, или почему данный процесс приводит к не желаемым результатам. Вопросы об информации позволяют нам определить, что нам необходимо знать, чтобы продвинуться в нашем решении проблемы.

Ответы на эти вопросы должны основываться на фактах (данных), но данные сами по себе могут и не содержать ответов на вопросы. Данные должны быть проанализированы и данные анализа должны быть представлены в форме, которая бы позволяла переводить простые факты в информацию. Хотя в статистике имеется множество сложных методов анализа и обработки данных, существуют несколько относительно простых методов организации и представления данных. Эти методы обычно помогают представить информацию в понятных терминах.

Чтобы определить, какие данные необходимо собрать в настоящий момент, необходимо ответить на каждый из конкретных вопросов:

• Тип данных: нам необходимы специфические данные для ответа на информационный вопрос; факты должны поддаваться измерению (счета, проценты, временные затраты, причины, почему пациенты отказываются от определенной услуги).

• Источник данных: где могут быть получены данные (клинические записи, местные жители, пациенты, поставщики).

• Метод сбора данных: каким образом данные были получены из источника (анализ записей, опросы мнения, полевые интервью, наблюдение за деятельностью поставщика).

• Кто собирает данные: специальные люди, ответственные за запись данных.

• Количество необходимых данных: в каком количестве и в течении какого времени необходимо собирать данные из каждого источника.

• Метод анализа данных: какая методика анализа данных будет использоваться: линейный график, график Парето, круговая диаграмма).

ЭТАП 5: РАЗРАБОТКА ДЕЙСТВИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА

Большинство команд стремится достигнуть этого шага – этапа решения проблемы. В нем состоит смысл всей деятельности по улучшению качества -сделать лучше, чем оно есть в настоящее время. Цель этого этапа -разработать решение, которое решает проблему посредством устранения ее причины. Нахождение решения проблемы не всегда может быть достигнуто прямым путем. Многие решения проблем получались неудачными из-за того, что не были обдуманы все аспекты должным образом до их применения. До тех пор, пока проблема не изучена до конца, нет смысла браться за ее решение. Лучший подход к решению проблем - всегда мыслить творчески и оставаться открытым для любых новых возможных решений. Сначала необходимо составить список потенциальных решений, а затем тщательно проанализировать их с целью выбора одного из них.

Разработка и выбор решений предполагает прохождение нескольких степеней:

• составление списка всех потенциальных решений;

• выбор критерия для нахождения лучшего решения;

• выбор решения в целях устранения проблемы;

• формулировка решения в виде практически исполняемого действия.

Составление списка всех возможных решений

До составления списка команда должна выяснить цели решения проблемы: Каков желаемый результат? Что мы пытаемся достигнуть? Что для нас есть “успех”? Письменные ответы на эти вопросы даст необходимое руководство для процесса выбора, а также для планирования и внедрения решения проблемы в последствии.

Выбор оптимального решения требует как можно более полного списка возможностей. Здесь особенно важен творческий подход. Слишком часто группы идут “протоптанными” путями (“Мы всегда делали это подобным образом”), позволяя себе принять идею одного человека без рассмотрения других мнений и возможностей. Рассмотрите возможность участия других людей в составлении списка необходимых решений. Приглашенными членами команды должны быть люди, которые работали уже над сходными проблемами в организации. Начните с анализа предыдущих успехов и, что более важно, старых неудач. Почему они произошли? Какие уроки можно извлечь из них?

Можно изучить чужой опыт совместно с мозговым штурмом для успешного стимулирования творческого подхода к делу. Изучение чужого опыта предполагает исследование сходных процессов, проблемы которых были успешно решены другими организациями и командами. И, тем не менее, хотелось бы высказать несколько слов предостережения. Чрезвычайно важно детальное понимание как собственного, так и чужого процесса перед любыми попытками использования чужого опыта. Если этого не происходит, можно создать себе больше проблем, чем решить.

В целях генерации идей команда может прибегнуть к мозговому штурму и составить список как очевидных, так и нестандартных решений. Главная задача – быть как можно более творческими: позднее вы сможете рассортировать все возможные решения. И подумайте о том, что команда может заменить, адаптировать к своей ситуации, скомбинировать, переорганизовать.

Ниже приводятся основные категории решений, которые могут помочь в продуцировании идей:

• напоминания: административные директивы, письма, объявления о работе, описание и уточнение рабочих обязанностей;

• улучшение профессиональных знаний и навыков сотрудников в целях стандартизации процесса: наставничество, обучение без отрыва от производства, формальное обучение;

• изменение политики или стандартов (ре)дизайн процесса, упрощение процесса (стремление к меньшей громоздкости процесса, устранение всех избыточных элементов), уточнение процедур;

• изменение полномочий среди сотрудников;

• изменение времени работы;

• улучшение исходных вложений;

• создание системы поощрения с целью усиления мотивации.

Выбор критерия для выбора лучшего решения

Как упоминалось ранее, выбор среди возможных вариантов решения проблемы лучше всего делать на основании четко сформулированных критериев. Это особенно верно, в случае, когда команда движется к этапу реализации решения проблемы, на котором достижение консенсуса и взаимной поддержки чрезвычайно важно для успешной работы по улучшению.

Могут быть использованы следующие критерии для выбора решения. Команда может выработать свой список критериев или выбрать из предлагаемого ниже:

• реализуемое на практике;

• не оказывающее отрицательного воздействия на другие процессы и виды деятельности;

• получившее поддержку руководства;

• получившее поддержку местных жителей;

• эффективное;

• устраняющее главную причину;

• своевременное.

До применения выбранного критерия команда должна проанализировать каждое из потенциальных решений, а потом обсудить его преимущества и недостатки. Необходимо обдумать, как модификация решения может уменьшить его недостатки и ограничения.

Сформулируйте действие в практически исполнимой форме

После того, как команда выбрала решение, ей необходимо принять несколько предосторожностей до начала его реализации. Прежде всего, команде необходимо проанализировать решение и обсудить. Может ли решение быть реализовано в том виде, как оно было принято, или оно требует пересмотра с точки зрения исполнимости. Динамическая диаграмма может помочь команде определить будет ли работать выбранное ими решение. Может ли решение быть упрощено? Кто будет реализовывать это решение, что при этом будет сделано, где и когда? Кто будет планировать и реализовывать решение, и кто будет наблюдать за его реализацией и контролировать этот процесс? Как реально будет выглядеть решение проблемы? Для каждого элемента решения проблемы (кто, что, где, когда) необходимо рассмотреть несколько существующих возможностей, проанализировать их и выбрать наиболее практически реализуемое.

ЭТАП 6: РЕАЛИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА

Улучшение качества зависит от эффективного использования соответствующего решения. Даже правильно выбранное решение не устранит проблему, если вы должным образом не спланировали и не применили его, а также не установили контроль для необходимого наблюдения за реализацией этого решения. Этот заключительный этап, известный обычно как цикл ПРАП (Планирование – Реализация – Анализ - Последующие действия).[1] Этот этап разработан таким образом, чтобы обеспечить должное применение решения проблемы.

Заключительный этап включает четыре основных вида деятельности:

• планирование применения решения (П);

• реализация решения (Р);

• анализ того, дало ли данное решение планируемые результаты (А);

• принятие решение относительно того, стоит ли использовать данное решение в расширенном масштабе, и стоит ли видоизменить решение или в же выбрать для испытания другое решение проблемы (П).

Почти каждое решение потребует некоторых изменений в работе, поведении, ролях и обязанностях членов группы. Люди часто боятся изменений, пока не убедятся в их необходимости, не представят, как изменятся к лучшему обстоятельства и не поддержат предполагаемые изменения. Очень важно своевременно обнаружить сопротивление изменениям и принять необходимые меры. В противном случае, усилия по устранению проблемы будут ослаблены. Стратегии, направленные на ослабление сопротивления изменениям, включают:

• приглашение людей принять участие в планировании изменений;

предоставление ясной картины изменения;

• обмен информацией об изменении, т.к. секретность порождает беспокойство;

• демонстрация готовности к изменениям, позитивное отношение к ролевым обязанностям;

• обеспечение положительного подкрепления изменений и ранних успехов в изменениях.

Планирование внедрения решения проблемы

Планирование любой деятельности, включая работу по улучшению качества, это прежде всего определение того, кто, что, где, когда и как будет делать. Планирование внедрения решения должно включать следующие задачи:

• анализ цели решения: Что мы пытаемся достичь? Каково наше понимание “успеха”?

• анализ дизайна решения: Каковы этапы процесса? Кто, что, когда и где будет делать? Построить простую динамическую диаграмму процесса. Определить, кто будет отвечать за каждый этап.

• определение потенциального сопротивления: Команда должна определить, кто может быть затронут каждым из этапов или изменений процесса. Эти участники могут быть источником потенциального сопротивления. Можно ли уменьшить это сопротивление включением этих людей в процесс планирования изменения? Как еще можно избежать сопротивления?

• определение предпосылок внедрения: Что необходимо сделать или подготовить до начала процесса внедрения? Какие требуются обучение, коммуникации, поддержка (материальная, менторская, управленческая)?

• разработка пошагового плана работы: Что нужно сделать в начале? Сколько времени на это потребуется? Как мы узнаем о завершении деятельности? Каков будет результат?

• распределение обязанностей по каждому виду деятельности: Кто будет наблюдать за каждым видом деятельности? Этот человек может не участвовать в этой деятельности, но он должен наблюдать за ее развитием.

• определение информации необходимой для последующих действий: Какие данные необходимы для определения того, было ли решение проблемы реально внедрено, было ли оно внедрено успешно (в соответствии с планом), дало ли оно планируемые результаты? Где можно получить эти данные? Кто может собрать данные? Когда и как они будут собраны?

Реализация действия

Реализация плана внедрения предполагает выполнение всех вышеназванных ступеней, реализацию самого изменения и сбор информации о том, насколько успешно оно было изменение. Команда должна установить контрольные точки времени для периодической проверки того, идет ли внедрение по плану, а также сообщать о прогрессе всем участникам процесса. Команда должна быть готова к оказанию помощи, если в этом возникнет необходимость.

Последующий анализ результатов внедрения решения проблемы

На этом этапе команда должна определить, какие уроки она может извлечь из процесса внедрения решения. Используя собранные данные, а также любую информацию (официальную и не официальную), полученную на этапе внедрения, команда должна ответить на следующие вопросы:

• Удовлетворяет ли процесс выработанным критериям успеха? Дало ли решение проблемы желаемые результаты? Что думают люди о произведенных изменениях?

• Какие аспекты внедрения прошли легко, а какие - трудно?

• Создало ли решение непредвиденные проблемы для людей или других процессов?

• С каким типом сопротивления нам пришлось встретиться?

Принятие последующих действий

На основании того, что люди узнали в процессе внедрения решения, команда должна решить, какие дальнейшие действия ей необходимо предпринять. Только из того, что решение было выбрано и внедрено – не следует, что оно должно быть принято. На основании результатов, полученных на этапе последующий действий, необходимо решить, было ли решение успешным в том виде, в котором оно было внедрено, или же более эффективным стало только после модификации? И нужно ли отбросить данное решение, тем самым попробовать другое? Если модификации должны быть произведены, они также обязаны быть протестированы.

Публикация подготовлена по материалам международного семинара “Тренинг тренеров по обеспечению качества” (разработчик: Р. Масуд) и стандартов менеджмента качества.

Источник: журнал «Главный врач» 2012/06