Контроль отклонений в медицинской работе: уроки Уолтера Шухарта - Качество медицинской помощи - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Качество медицинской помощи

Контроль отклонений в медицинской работе: уроки Уолтера Шухарта

Источник: журнал «Главный врач».

Дональд М. Бервик, США

Дональд М. Бервик является президентом Института усовершенствования здравоохранения[1] и профессором Высшей школы здравоохранения Гарварда. Он изучает управление системами здравоохранения с акцентом на использование научных методов и доказательной медицины, чтобы улучшить качество  и безопасность медицинского обслуживания населения и оптимизировать затраты на здравоохранение.

Дональд М. Бервик – автор более чем 130 статей в профессиональных журналах. Основными темами его публикаций и исследований являются политика в области здравоохранения, менеджмент качества медицинской помощи, анализ управленческих и клинических решений, оценка медицинских технологий, повышение качества и эффективности управления здравоохранением и медицинскими организациями.

 

Контроль отклонений фактических показателей качества продукта (услуги) от стандартных его значений – главная задача современных методов управления качеством, применяемых во многих отраслях экономики. Эти методы основаны по большей части на теоретических разработках Уолтера Шухарта. С развитием статистических методов контроля и управления качеством возрастают опасения медицинских работников о возможном негативном влиянии на их деятельность мероприятий, связанных с устранением таких отклонений. Для того чтобы развеять этот страх, следует разобраться, о каких отклонениях идет речь.

Контроль качества направлен на выявление с последующим устранением лишь тех отклонений, которые приводят к снижению качества и надежности медицинской помощи, нерациональному использованию ресурсов здравоохранения. Такие нежелательные отклонения могут быть обусловлены разными факторами. Например, от неправильной интерпретации «случайного» шума при работе сердца при постановке диагноза;  несогласованного функционирования медицинских и вспомогательных служб; укоренившихся особенностей медицинской практики, не имеющих под собой современного научного обоснования; неспособности системы оказания медицинской помощи обеспечить интеграцию отдельных компонентов клинического процесса.

Работа по управлению качеством позволяет снизить все эти негативные факторы без ущерба для профессиональной независимости, достоинства и целей работы врачей. Медицинским работникам, в свою очередь, необходимо активно включиться в процесс контроля отклонений полученных результатов от стандартных. Ключевыми понятиями данной публикации являются: обеспечение качества; контроль качества; повышение качества; отклонение; протокол.

 

Причинно-следственные связи

Трехлетняя Ким спит в ожидании чуда. За дверями палаты неслышно скользят по темному коридору ночные медсестры, тихонько заглядывают в палаты, проверяют дыхание и пульс маленьких пациентов, осматривают капельницы. Утром Ким предстоит операция по устранению врожденного порока сердца. Ей дадут наркоз, вкатят в операционную, подключат аппараты искусственного дыхания и кровообращения. Хирурги залатают маленькое отверстие между желудочками, которое, в противном случае, медленно, но верно погубит девочку.

С Ким все будет в порядке, но только при условии, что решение о необходимости операции не было ошибочным; если хирургу хватит квалификации и он справится с сердечком Ким; если вовремя и по назначению доставят донорскую кровь необходимой группы; если не откажет аппарат, анализирующий содержание газов в крови; если не разойдутся швы; если не выскочат из гнезд трубки аппарата искусственного жизнеобеспечения; если медсестры послеоперационной палаты не забудут, что у девочки аллергия на пенициллин; если анестезиологи не перепутают «кислородную» и «азотную» линии; если стерилизация хирургического инструментария соответствовала существующим требованиям; если анестезиологи случайно не перепутают лекарства; если не случится так, что хирург скомандует: «Зажим!», – а зажима в поддоне у медсестры не окажется; если...

Если все пойдет как надо, если тысячи «если» не подведут, то Ким еще споет колыбельную своим внукам. Если нет – то завтра ее не станет.

Если бы Ким была астронавтом, сидела бы на борту готовой к запуску ракеты, то стоявшая на космодроме толпа шепталась, затаив дыхание: «Невероятно! Подумать только! Как только эта махина работает?! Деталей-то в ней сколько? Поди ж ты не меньше миллиона! Это ж как все должно быть продумано? А вдруг хоть одна откажет? У меня вот утюг давеча – и тот сломался! А тут такое! Хоть бы все у них нормально прошло!» И прозвучала бы команда «пуск», вырвался бы из-под ракеты столб пламени, и полетело бы это чудо техники к звездам, унося Ким все выше и выше...

«Чудо!» – воскликнули бы люди, плохо понимая, как такое вообще может быть: миллионы деталей – и ни одна не подвела, хотя вот надо же, говорят, десятки заводов их изготавливали, десятки лабораторий рассчитывали, как можно их все собрать – и ни одного сбоя? Вот вам чудо научно-технической мысли: летит себе такая махина в космос. Это ж, какое совершенство!

А случись беда, как случилась она с «Челленджером», заплакали бы люди, схватились бы за голову и конструкторы, и рабочие с космических заводов. Они сделали все, что могли – и вот результат. Они же не хотели! Никто не хотел! Бедная Ким! В чем же проблема? Что не так? Почему это произошло?

Утром Ким покатят в операционную – и она окажется во власти множества причинно-следственных связей. И вся надежда на то, что тысячи и тысячи элементов, из которых состоит операция по устранению порока сердца, не подведут, и все сложится хорошо. А сейчас ночь, Ким спит, и нет вокруг никакой толпы, никто не затаил дыхание в ожидании того, как все сложится завтра. Если бы только они знали...

 

Иллюзия контроля

Несколько месяцев назад я в очередной раз удостоился чести в течение некоторого времени работать в качестве врача-консультанта в одной из лучших специализированных детских больниц. И как всегда, пытаясь чему-то научить работающих там специалистов, я испытал своего рода чувство собственной неполноценности. Создается впечатление, что попадаешь в жернова какой-то чудовищной машины, от работы которой сам зависишь не меньше, чем та же Ким. Формально я наделен какой-то властью над ней, поскольку на бумаге я призван «контролировать» ход лечения, «совершать обходы», отдавать «врачебные указания».

На деле же, все это только слова. Скажем, одобрять или не одобрять, соглашаться или не соглашаться – это я могу. Но «контролировать» – слишком громко сказано. Все мои вопросы, запросы, рекомендации, указания могут вылиться в незначительную корректировку курса, но по большей части вся эта махина просто катится по инерции. И Ким, и я – просто пассажиры. Но кто управляет ею? Не знаю. Может быть, привычки? или обычаи? слухи? незримые высшие силы?

Останавливаю старшего лечащего врача отделения и спрашиваю, с какой целью астматикам без показаний проводят оксигемометрию? Разве это так важно? Чуть ли не десяток измерительных аппаратов работают на полную катушку. Я не помню, чтобы меня этому учили; я не вижу в этом никакого смысла.

– Неужели регулярная оксигемометрия чего-то реально дает? – спрашиваю я врача.

– Мы решили, что так лучше, – сообщает он. Кто решил? «Мы» – и точка.

У меня на это месяц ушел, но теперь я доподлинно знаю, кто реально контролирует все, что происходит в современной больнице. Это «мы» без всякой расшифровки. «Мы решили взять у вас биопсию, мистер Фаулер». «Мы в таких случаях назначаем аминофилин». «Нам кажется, домой вам еще рановато». «Вчера мы отменили ей антибиотики, потому что температура упала». Что ж, я немного успокоился. Хоть кто-то за что-то отвечает. Это «мы». Точнее, это некто «Мы» в единственном числе. Я составляю и подписываю план лечения, значит, все зависит от меня? Увы, это не так. Но, к счастью, есть еще «Мы», от него все и зависит.

«Мы» поможет Ким. Она не умрет, потому что «мы» так решили.

Ерунда, конечно. И Вы знаете, и я знаю, что нет никакого сознательного «Мы», которое что-то планирует, что-то решает. «Мы» не обладает самосознанием, не помнит родства, его не существует с логической, организационной, научно обоснованной точки зрения ни как самостоятельной индивидуальности, ни как группы, состоящей из определенных лиц. И также Вы не хуже меня знаете, что в действительности, по большому счету, оно есть, это «мы». Оно существует как некое довлеющее над всеми, бессознательное, постоянно присутствующее начало. Это своего рода гигантская неоформленная коллективная сила, никем не познанная по-настоящему система причинно-следственных связей, и приписывать этой системе способность к «планированию» и «принятию решений» – это примерно то же, что говорить, что река Колорадо вырыла Гранд-Каньон по собственному хотению.

Я не хочу, чтобы вышесказанное прозвучало укором в чей бы то ни было адрес. Трудно вообще найти такую организацию, где были бы собраны столь добрые, преданные своему делу, умные и бескорыстные люди, как те, что составляют коллективы современных американских больниц. Работать с ними – настоящая честь, и лишь благодаря им американская система здравоохранения, по моему глубокому убеждению все-таки может быть спасена.

Беда в том, что на данном историческом этапе эти прекрасные люди не властны над тем, что делают. Подобно мне, они совершенно искренне, изо всех сил стремятся довести до совершенства свой участок работы, и, подобно мне, видят, как все их титанические усилия не приводят практически ни к каким положительным сдвигам. Они хотят, чтобы медицина работала лучше, но не знают, как этого добиться.

 

Общее управление качеством

 

И вот в такой обстановке всеобщего отчаяния вдруг вторгся в американское здравоохранение целый ряд дисциплин, относящихся к науке управления, которые широко применяются в различных отраслях промышленности и сферы обслуживания и уже позволили там добиться беспрецедентного качества, уровня и надежности производимых товаров и услуг.

Методики эти носят самые различные названия. Одно из них – «Всеобщее управление качеством». Но не в названии дело. Главное, что все эти методики содержат как минимум три общих и самых существенных элемента:

1) стремление как можно глубже понять потребителя и как можно полнее учесть это понимание в организации повседневной работы учреждения;

2) стремление совершенствовать внутреннюю культуру организации, в первую очередь, на основе примера успешной работы руководства, для того, чтобы работники испытывали гордость и радость от того, что они делают, осознавали важность сотрудничества и научного мышления;

3) стремление постоянно пополнять знание о рабочих процессах, с тем, чтобы возможно было обеспечить надлежащий контроль над возникающими в ходе работы отклонениями. Для этих целей широко используются научные методы сбора и анализа данных для принятия управленческих решений на основании полученной информации.

В организации, где проводится комплексная работа по этим трем направлениям, она очень скоро начинает приносить богатые плоды: возможность непрерывного совершенствования рабочих процессов, повышение качества лечения и диагностики, улучшение обслуживания потребителей, хорошее настроение сотрудников, – а слово «мы» начинает обретать реальные очертания. Спросите любого в такой организации, зачем или почему делается то-то и то-то, и вы, скорее всего, услышите конкретный ответ, а не местоимения и междометия. Перемена оказывается настолько разительной, что такой процесс подчас называют «преображением» организации.

Итак, общее управление качеством необходимо: для наполнения содержанием местоимение «мы»; чтобы приручить зверя по имени «непреднамеренное отклонение»; чтобы поставить под детальный и соответствующий намеченным задачам контроль все производительные силы организации, так чтобы каждое звено производственной цепочки, каждое вложение ресурсов, каждая рабочая операция, осуществляемая отдельно взятым сотрудником, служили определенной цели.

Однако, в самой сути преображения, подразумеваемого всеобщим управлением качеством (ВУК), заложен очевидный парадокс. С одной стороны, приверженцы ВУК говорят о необходимости раскрепощения таланта, воображения и инициативы работников сложных организационных систем. То есть, речь идет о том, что если предоставить тем, кто лечит Ким, самостоятельность, то они, будучи свободны делать все так, как им кажется оптимальным, справятся со своей задачей гораздо лучше. В этом смысле управление качеством подразумевает ослабление контроля. Говорят даже о том, что управление качеством «наделяет работников властью».

С другой стороны, самое распространенное слово в лексиконе управления качеством это именно «контроль». Контроль призван обеспечивать предсказуемость, надежность работы всей системы, снижение отклонений. Он подразумевает измерение показателей качества медицинских услуг, их стандартизацию, единообразие. Где же тут инициатива? Где свобода творчества? Где наделение сотрудников властью? Что это за организация такая, которая мобилизует творческий потенциал каждого и одновременно ставит работу под жесткий статистический контроль?

Этот парадокс вызывает среди медицинских работников цепную реакцию страха. Врачи как огня боятся стандартов и инструкций, видя в них «наручники», которые скуют им руки в выборе оптимального курса лечения. Больницы опасаются бездумных повальных проверок, в ходе которых будет выявляться, не выбивается ли что из общего ряда. Слово «контроль» настраивает врачей категорически против управления качеством.

Но факт есть факт: здоровье, а может быть и жизнь Ким зависит именно от того, насколько хорошо удастся совместить то, что на первый взгляд кажется взаимоисключающим, – свободу и контроль. На деле, никакого парадокса нет. Для того чтобы освободиться от ненужных противопоставлений и перейти к реальной работе по улучшению процесса лечения пациентов, нам, работникам здравоохранения, первым делом нужно до конца понять, почему это так. Шарахаясь от контроля, мы не становимся свободными. Мы становимся беспомощными.

Трудно найти другую такую концепцию, которая настолько бы отпугивала сотрудников медицинских учреждений, как «контроль отклонений», но это – едва ли не важнейший компонент управления качеством медицинской помощи. Усилия по контролю отклонений должны занять центральное место в повестке дня всеобщего управления качеством работы медицинских учреждений. Но такого положения вещей нам в жизни не добиться, если мы не повыдергаем клыки у этого слова-пугала.

Для того чтобы понять глубокую взаимосвязь между повышением качества и контролем отклонений, нужно вскрыть статистическую начинку науки управления качеством. И начать лучше всего с самого первоисточника – человека, который заложил теоретические основы, навеки связавшие эти два понятия – «качество» и «контроль» – с Уолтера Шухарта.

 

Уроки Уолтера Шухарта

 

Классификация причин

По образованию У. Шухарт был физиком, и большая часть его карьеры прошла в лабораториях телефонной компании «Белл», где с 1925 по 1956 года под его руководством группа инженеров и статистиков разрабатывала научные основы современной теории контроля качества. Начали они с решения проблемы повышения качества выпускаемых фирмой телефонных аппаратов, а закончили тем, что учили весь мир современной промышленности, как лучше работать.

Уолтер Шухарт изучал, прежде всего, причины отсутствия качества. Он считал, что результаты работы сложной системы являются следствием определенных закономерностей. Вероятно, то, что он был физиком, и надоумило его интерпретировать производство подобным образом. Он полагал, что должным образом выявив и проанализировав причинно-следственные связи в работе реальных сложных систем, можно узнать о них немало полезного. Поэтому большую часть своей карьеры он посвятил разработке методов, позволяющих наблюдателю через изучение отклонений в объективных показателях работы системы судить о причинно-следственных связях, приведших к этим отклонениям. Будь Шухарт врачом, мы бы сказали, что он занимался прикладной эпидемиологией или экспериментальными клиническими исследованиями – и занимался в высшей степени успешно!

Больше всего его заинтересовала одна из разновидностей причинно-следственных систем (сам он такие системы называл «системами случайной причинности»). При этом слово «случайные» он употреблял в несколько неожиданном смысле: в его понимании, «случайные» причины – практически не выявленные, «не установленные, неизвестные причины». Шухарта осенило, что в действительности случайные причины бывают двух ярко выраженных типов.

Он сформулировал это так: не все системы случайных причин схожи. В частности, в одних случаях система причинно-следственных связей приводит к результатам, подчиняющимся объективным математическим закономерностям, и это хорошо, поскольку раз есть математические закономерности, то, установив их на практике, можно в дальнейшем предсказывать работу системы. Шухарт назвал такие системы «устойчивыми системами случайных причин», и это абсолютно то же самое, что позже стали называть «рядовыми причинами».

 

Устойчивые системы случайных причин (рядовые причины отклонений)

Всякий, кому довелось изучать статистическую физику, знаком со связью между случайным и закономерным. Невозможно рассчитать траекторию и скорость отдельно взятой молекулы газа – ее движение носит случайный, хаотичный характер. И в то же время, мы с большой достоверностью предсказываем развитие макросистемы, состоящей из множества таких непредсказуемых молекул, поскольку их совместное поведение описывается строгими математическими законами. Это совершенно удивительный факт, не всегда понятный на интуитивном уровне. Однако результаты работы систем, в которых невозможно установить причинно-следственные связи, могут быть описаны с точки зрения математической статистики, то есть на основе формул различных распределений: биноминального, нормального, распределения Пуассона и т.д.

Шухарт обнаружил, что это утверждение верно и для сложных производственных процессов. Даже если мы совершенно не знаем причинно-следственных связей, характеризующих производственный процесс, результаты его являются статистически предсказуемыми при условии отсутствия изменений в системе случайных причин, вызывающих отклонения.

 

Обособленные причины (особые причины отклонений)

Исходя из вышеизложенного вывода, Шухарт ввел еще один постулат: есть и такие неизвестные причины (он назвал их «обособленными»), последствия которых статистически предсказать невозможно. Эти причины возникают нерегулярно, не поддаются статистическому учету, а значит, и результаты работы системы в условиях влияния этих причин становятся непредсказуемыми и не могут быть описаны математическими закономерностями.

Процессы, в которых присутствуют подобные несистематические причины, становятся нестабильными, и протекание их плохо поддается статистическому описанию, поскольку становится невозможным вычисление таких строгих математических величин, как среднее значение и стандартное отклонение. Такие процессы, говоря современным общепринятым управленческим языком, не поддаются «статистическому контролю».

На приведенном ниже рисунке представлены два типа отклонений: вызванные рядовыми причинами и вызванные особыми причинами. Первые десять букв написаны правой рукой, вторые десять букв        – левой. Отклонения внутри каждой из групп вызваны рядовыми или внутренними причинами. Различия между буквами, относящимися к разным группам, вызваны особыми или внешними причинами. Понимание и умение различать два типа отклонений – основа современной теории контроля качества.

Разъяснение отличий между двумя типами систем причинно-следственных связей Шухарт приводит в своей ключевой работе[2]. Возьмите листок бумаги, ручку и десять раз напишите букву “а”, стараясь при этом, чтобы все десять букв вышли как можно более похожими, а потом проделайте то же самое упражнение левой рукой. Один из возможных результатов Вы видите на рисунке.

Теперь представьте вместо букв какую-нибудь из интересующих нас характеристик работы сложной системы. Это могут быть различные показатели результатов работы: функциональные характеристики работы сердца у пациентов, перенесших инфаркт; температура тела пациентов, лечащихся от остеомиелита, степень удовлетворенности пациентов работой аптеки. Это также могут быть характеристики процесса: сроки изготовления рентгенограмм; дозы отпущенных лекарств; длина шва после операции по удалению аппендикса. А могут быть качественные характеристики: прочность бинта на разрыв; образовательный уровень медсестер; глубина памяти врачей.

Первая серия из десяти букв возникла под воздействием некой общей системы причин: «рядовых причин» по терминологии Деминга, «вероятных» – по терминологии Джурана, «устойчивой системы случайных причин» – по терминологии Шухарта.

Как выполнявший эксперимент по написанию одинаковых букв «а» ни старался, буквы все равно отличаются одна от другой. Точно так же: во всем, что поддается измерению, всегда присутствует определенный разброс.

Операция на сердце, которую предстоит перенести Ким, никогда не проходит одинаково, как бы к этому ни стремились хирургические бригады. И не найти на свете двух врачей с идентичными знаниями и навыками. Из-за чего буквы отличаются одна от другой? Согласитесь, на это есть масса причин: стол неровный; наклон бумаги разный, ветер дунул; чернила поступают неравномерно... Все эти причины в принципе понятны и объяснимы, но их так много и каждая из них столь незначительна сама по себе, что их совокупный эффект подчиняется законам математической статистики, а значит и распределение результатов оказывается предсказуемым.

Никто не знает, чуть больше или чуть меньше, чуть прямее или чуть наклоннее, чуть круглее или чуть угловатее выйдет следующая буква “а”, но так получается, что, имея целую серию уже написанных букв, можно предсказать, что будет, если продолжать это упражнение. То есть, если ничего не изменится, то, имея десять букв, можно с большой достоверностью прогнозировать высоту, наклон и округлость следующей “а”. Таким образом, в имеющейся серии результатов процесса заложена информация о вероятном ее продолжении.

Теперь сравните две группы букв между собой. Разница между ними очевидна, но тут различия носят совершенно иную природу. Нам повезло – мы знаем, в чем секрет, т. е. знаем, какой фактор вмешался в работу производящей системы.

Теперь менее очевидный факт: информация, заложенная в первой группе, практически ничего не даст нам в плане предсказаний относительно второй, и наоборот. Поэтому, если бы мы ничего не знали о причинах различий, то причины, вызвавшие их, по-прежнему составляли бы для нас то, что Шухарт называет «системой случайных причин» – тех причин, о которых мы ничего не знаем. Но среди случайных причин уже имелась бы как минимум одна причина, фундаментально отличающаяся от остальных по своей природе и не позволяющая нам достоверно прогнозировать дальнейший ход событий. Если кто-то пишет последовательность букв “а” правой рукой, но иногда в тайне от нас вдруг вставляет букву, написанную левой рукой, наша способность достоверно предсказать ориентировочную форму и размер следующей буквы страдает самым серьезным образом.

 

Ценность «статистического контроля»

Те, кто готовят Ким к операции и ожидают благоприятный исход, полагаются на предсказуемость системы причин, которые скажутся на конечном результате. Хирург знает, что результаты анализа крови на свертываемость поступят через 20–25 минут после того, как кровь будет отправлена в лабораторию. Анестезиолог знает, что результаты оксигемометрии будут готовы через 4–8 минут. Специалист по обслуживанию аппарата искусственного жизнеобеспечения знает пределы давления, которое могут выдержать трубки этого аппарата. Каждый участник операции рассчитывает свои действия, исходя из подобного рода прогнозов, и каждый строит свои прогнозы на имеющемся опыте, поскольку полагает его достаточно информативным. Всякое внезапное, непредсказуемое отклонение чревато бедой: Где результаты анализов? Нет. Или трубка лопнет при нормальном давлении...

Все эти люди едва ли задумывались над формальной классификацией Шухарта, в соответствии с которой одни причины позволяют предсказывать результаты процесса, а другие – наоборот, мешают. Однако они на собственном опыте знают, какие бывают отклонения и в чем между ними разница.

Шухарт отметил, что обособленные причины отклонений можно и нужно выявлять и устранять из процесса в первую очередь, как только удается заметить признаки их присутствия, выражающиеся в непредсказуемых результатах. Он сформулировал положение, согласно которому устранение обособленных причин отклонений и восстановление в результате этого их предсказуемости желательно по нескольким причинам.

Во-первых, как только мы выявили и устранили все обособленные причины отклонений, процесс по определению начинает давать статистически предсказуемые результаты, то есть, можно уже применить такие статистические показатели как средние величины, стандартное отклонение и вариацию. А это значит, что такие процессы можно изучать, измерять и анализировать показатели, характеризующие процесс, выявлять, насколько они нас удовлетворяют, и на основании этого совершенствовать элементы процесса. Иными словами, Шухарт установил глубокую взаимосвязь между устранением обособленных причин отклонений, с одной стороны, и возможностью учиться на собственном опыте – с другой. Для него статистический контроль и научный подход были неразделимы.

Во-вторых, Шухарт обосновал положение, согласно которому регулярное реагирование на возникновение отклонений, вызванных рядовыми случайными причинами и не выходящих за рамки статистических закономерностей, так, будто они вызваны обособленными, неожиданными причинами (т.е. бить тревогу, искать «виновных» и т.д.), является пустой тратой времени и сил.

Врач напрасно будет менять дозировку лекарств на основании случайных флюктуаций температуры тела пациента. Сначала надо разобраться, «стоит ли что-нибудь за этим», т.е. вызвано ли повышение или спад температуры особыми причинами, и лишь затем принимать какие бы то ни было меры. То же самое относится и к администраторам, сталкивающимся с колебаниями в контрольных показателях работы.

В-третьих, когда процесс поддается статистическому контролю, ведет себя предсказуемо, общая себестоимость продукции имеет тенденцию снижаться. Требуется меньший объем проверок, поскольку о качестве партии в целом можно судить по меньшему числу образцов (а в случае здравоохранения, просто реже проводить проверки качества тех или иных видов услуг). Кроме того, при статистическом контроле заметно повышается надежность конечного продукта, поскольку выше становится надежность каждого из компонентов.

Взгляды Шухарта на сущность отклонений, их контроль и их связь с качеством продукции принесли настолько сильные результаты в деле повышения качества и снижения затрат, что на их основе строятся практически все методы управления качеством, применяемые на производстве. После Шухарта основной миссией специалистов по качеству в промышленности стали изучение и контроль отклонений.

 

Контроль отклонений: чем он грозит?

Несмотря на все вышеизложенное, одно упоминание о контроле отклонений наводит на врачей-клиницистов ужас. Возражения находятся моментально: «В промышленности контроль качества может быть и нужен. Но я-то врач, а не бракодел какой-нибудь, чтобы за мной следить!» Или: «Медицина – не автомобилестроение. Там работа поточная, а здесь штучная. У них вся продукция одинаковая, а у меня что ни пациент – то особый подход нужен». Контроль отклонений, считают медики, изгонит из их профессии все, что в ней есть от искусства, романтики, свободомыслия. Для врача слово «отклонение» созвучно слову «свобода», а слово «контроль» – слову «тюрьма».

Для современного здравоохранения вопрос преодоления таких ассоциаций – это вопрос жизни и смерти, поскольку без них не приживется в отрасли современная концепция всеобщего управления качеством. Не обязательно заимствовать из промышленности все положения этой теории. Так, в промышленности отнюдь небесспорной и весьма расплывчатой представляется система материального стимулирования качества. Тем не менее, медицинские учреждения могут смело разработать собственные модели оплаты труда врачей, а затем выбрать такую модель, которая будет максимально способствовать стимулированию качественной работы. Хорошо усвоившим уроки управления качеством Уолтера Шухарта безусловно понятно, что статистический контроль отклонений – вещь обязательная и бесспорная. Убрать ее означает отказаться от управления качеством как такового.

Почему изучение и контроль отклонений являются основой повышения качества? Вот совершенно бесхитростный ответ: потому что неизученные отклонения – главный враг качества. Они нас обкрадывают, лишают нашу работу, продукцию, услуги тех свойств, которые мы планируем достичь. Отклонения в процессе – то же самое, что перегрев в двигателе: они свидетельствуют, что энергия расходуется нерационально. Отклонения – то же самое, что энтропия в термодинамической системе: они свидетельствуют о снижении организованности, утрате информации и утере предсказуемости.

 

Как отличить умышленные отклонения от неумышленных

Врачи, которых страшит контроль отклонений, более всего беспокоятся, как бы их не лишили свободы выбора и суждений. То есть, они отстаивают свободу умышленных, спланированных отклонений, на которые имеются причины и которые намеренно ими осуществляются. Но ведь Шухарта беспокоили отнюдь не сознательные отклонения и не им объявляют войну те, кто займется повышением качества медицинской работы. Врагом качества выступают не продуманные, намеренные отклонения, а напротив, неумышленные ошибки и неожиданные сбои в работе системы оказания медицинской помощи.

Непреднамеренные отклонения сегодня обкрадывают здравоохранение до нитки. Если поставить их под контроль, то кто знает, вдруг американская медицина вернет себе утраченное в результате политики сдерживания медицинских расходов изобилие? Тогда и доказывать ничего не придется.

Так откуда берутся отклонения в медицинской работе? Отовсюду.

 

Интерпретация отклонений в клинических данных

Давайте поговорим сначала конкретно о пациентах и о задачах, стоящих перед медиками.

Брайана, шестнадцати лет, госпитализировали с подозрением на остеомиелит. С «подозрением» – потому что клинические симптомы и сканирование костной ткани в больнице по месту жительства подтверждали диагноз, но возбудителей в крови Брайана выявлено не было. На эмпирическом основании Брайану назначили курс антибиотиков, но и через неделю улучшений не наступило, его по-прежнему лихорадило, в результате его перевели для дальнейшего обследования и лечения в специализированный центр. С медицинской точки зрения необходимо было первым делом решить: либо у Брайана действительно остеомиелит, возбудитель которого чувствителен к получаемому юношей антибиотику, либо имеет место какой-то иной процесс – то ли остеомиелит с нечувствительным штаммом возбудителя, то ли вообще иное заболевание, например, лимфома?

Для уточнения диагноза требовалось тщательное наблюдение. И в течение следующих 14 дней Брайана действительно тщательно наблюдали, в том числе регулярно измеряли температуру. За это время ему трижды меняли режим приема антибиотиков, провели множество диагностических сканирований и взяли биопсию костной ткани и костного мозга. За две недели температуру Брайану измеряли в общей сложности сто раз, о чем свидетельствуют записи в истории болезни. В реальности эти сто результатов разбросаны на 22 страницах его медицинской карты. Мы свели эти результаты в табл. 1, но в карте Брайана вы такой таблицы не найдете.

 

Таблица 1

 

Клинические данные, на основании которых принимались решения. Замеры температуры, результаты которых разбросаны по 22 страницам истории болезни. Их интерпретация послужила основанием для принятия многочисленных клинических решений. Никакого формального статистического или графического анализа не проводилось.

 

№ п/п

Дата

t0

Примечание

№ п/п

Дата

t0

Примечание

№ п/п

Дата

t0

Примечание

  1.  

16.10

37,1

оксацилин

  1.  

 

38,8

 

  1.  

25.10

36,9

 

  1.  

 

39,9

 

  1.  

 

38,4

 

  1.  

 

37,0

цефтазолин

  1.  

 

38,5

сканирование, тиленол

  1.  

 

37,1

 

  1.  

 

37,0

 

  1.  

 

38,1

 

  1.  

 

36,7

 

  1.  

 

37,0

кост. мозг

  1.  

 

38,8

тиленол

  1.  

 

37,0

тиленол

  1.  

 

38,7

 

  1.  

17.10

37,3

 

  1.  

22.10

36,0

 

  1.  

 

36,2

 

  1.  

 

37,4

 

  1.  

 

37,2

 

  1.  

 

37,0

 

  1.  

 

37,7

 

  1.  

 

38,2

тиленол

  1.  

26.10

38,5

 

  1.  

 

37,5

сканирование

  1.  

 

38,5

 

  1.  

 

37,1

тиленол

  1.  

18.10

38,3

 

  1.  

 

38,8

 

  1.  

 

37,3

 

  1.  

 

37,4

 

  1.  

 

38,3

тиленол

  1.  

 

37,5

 

  1.  

19.10

39,8

снять антибиотик

  1.  

 

38,1

 

  1.  

 

36,5

 

  1.  

 

37,6

 

  1.  

 

37,3

 

  1.  

27.10

36,8

 

  1.  

 

36,6

 

  1.  

 

37,7

тиленол

  1.  

 

36,1

 

  1.  

 

37,7

 

  1.  

23.10

36,1

 

  1.  

 

37,7

 

  1.  

 

38,7

тиленол

  1.  

 

36,5

 

  1.  

 

38,5

 

  1.  

 

39,1

 

  1.  

 

36,9

 

  1.  

 

38,5

 

  1.  

 

37,8

 

  1.  

 

38,2

тиленол

  1.  

 

37,5

тиленол

  1.  

 

37,5

 

  1.  

 

38,6

 

  1.  

 

37,0

 

  1.  

20.10

36,5

 

  1.  

 

38,8

 

  1.  

 

36,3

 

  1.  

 

36,5

кост. биопсия

  1.  

 

38,6

тиленол

  1.  

28.10

36,7

 

  1.  

 

36,8

 

  1.  

 

37,6

 

  1.  

 

36,8

 

  1.  

 

37,1

 

  1.  

 

36,9

 

  1.  

 

37,3

 

  1.  

 

36,7

 

  1.  

24.10

37,8

тиленол

  1.  

 

38,8

 

  1.  

21.10

38,2

 

  1.  

 

36,6

 

  1.  

 

37,9

 

  1.  

 

38,1

тиленол

  1.  

 

37,8

 

  1.  

 

37,3

 

  1.  

 

38,4

 

  1.  

 

38,4

тиленол

  1.  

29.10

36,1

 

  1.  

 

37,0

 

  1.  

 

38,7

 

  1.  

 

36,6

 

  1.  

 

38,0

тиленол

  1.  

 

38,9

 

  1.  

 

36,6

 

  1.  

 

36,9

 

  1.  

 

38,5

 

  1.  

 

36,9

 

  1.  

 

37,7

 

  1.  

 

38,4

тиленол

  1.  

 

36,9

 

  1.  

 

37,9

 

  1.  

 

37,8

 

  1.  

 

37,0

 

  1.  

 

38,7

тиленол

  1.  

 

36,1

 

  1.  

 

 

 

 

Показать такую таблицу Уолтеру Шухарту – он бы знал, что с ней делать. Система измерений налицо, имеются обширные данные по важнейшему показателю – все карты на руках у «операторов» (так Шухарт называл участников производственного процесса), которым остается только проанализировать данные и внести соответствующие коррективы. На производстве коррективы сводятся к тому, чтобы соответствующим образом повернуть ручки и нажать кнопки. В здравоохранении коррективы сводятся к тому, чтобы внести определенные изменения в курс антибиотиков и план диагностических процедур.

Когда Шухарт изучал работу подобных систем в заводской лаборатории компании «Белл», он обнаружил, что имеющаяся информация используется недостаточно хорошо. Реагирование «операторов» на поступающую к ним информацию значительно разнилась. Каждый реагировал на одну и ту же информацию по-своему, да и один и тот же оператор всякий раз действовал так, будто никаких жестких правил у него нет. Очень часто операторы излишне усердствовали и в ответ на еле уловимое и совершенно случайное (с точки зрения статистика Шухарта) колебание стрелки индикатора отвечали судорожным дерганьем рычагов. В результате возникали действительно серьезные отклонения. Получалось, что операторы своей активностью лишь снижают надежность работы системы, – эффект, которому Деминг позже дал название «неосознанное вредительство», а Шухарт по-простому называл «ошибкой №1».

Управляющие тоже, бывало, «неосознанно вредили». Будучи не в состоянии понять случайную природу некоторых отклонений, они принимались перекраивать работу всей системы, хотя сама система отнюдь не была первопричиной возникновения отклонений, а результат был все тот же: усложнение системы, ненужные затраты, снижение качества.

Не напоминает ли вам все это работу современной больницы? Какими правилами руководствовались шесть штатных врачей отделения и пять приходящих консультантов, когда на основании ста результатов измерения температуры тела юноши регулярно меняли дозировку антибиотиков? На какой статистической модели основывались их действия? Были ли все эти меры – отменить антибиотики, назначить антибиотики, сменить дозировку, сменить антибиотик; взять пробу костной ткани, костного мозга; назначить жаропонижающее; наблюдать без жаропонижающего, – было ли все это систематическим, спланированным курсом диагностики и лечения? Или все это тоже «неосознанное вредительство», вследствие интерпретации шума как сигнала, а сигнала как шума? Сколько затраченных на пациента усилий, сколько денег потрачено впустую? Шухарт бы все это подсчитал, как подсчитывал, какой именно процент брака является следствием того, что оператор понапрасну дергает за рукоятки, реагируя на ничего не значащие, случайные, рядовые, пустяковые колебания стрелок и мигания лампочек!

Сколько же неосознанного вредительства подобного рода, которое заприметил Шухарт и описал, чтобы помочь другим заметить и избавиться от него, – сколько подобных явлений въелось в повседневную работу медицинских учреждений? Никто не знает. Цена этого может оказаться колоссальной. Клинические работники сегодня буквально засыпаны результатами всевозможных измерений, но это лишь повышает риск неправильного понимания природы зарегистрированных отклонений.

Задумайтесь о последствиях. Часто ли клиническим работникам приходится принимать решения на основании результатов тех или иных измерений? Сплошь и рядом. Измерили протромбин – назначили антикоагулянт. Измерили содержание кислорода в крови – подрегулировали аппарат искусственного дыхания. Измерили температуру – поменяли антибиотик. Измерили давление – поменяли антигипертоническое средство. Измерили лейкоциты – сменили химиотерапию. Измерили боль – сменили обезболивающее. Измерили электролиз – изменили внутривенные вливания. Измерили – изменили, измерили – изменили...

В таком виде лечебный процесс был бы знаком Шухарту до боли, и, однако же, в рутинном подходе к интерпретации и использовании клинических данных применением его статистического подхода и не пахнет.

Уид выявил эту проблему еще двадцать лет назад, судя по всему, не будучи даже знаком с исследованиями Шухарта. Он сформулировал ее как насущную потребность в создании такой системы ведения историй болезни, которая «помогала бы в принятии управленческого решения и способствовала обучению медицинских работников». Но фактически, с тех пор мало что изменилось в управлении медицинской информацией, объем же и сложность этих данных возросли многократно.

Врачам нет никакого смысла бояться контроля отклонений в этом понимании. Ведь искусство интерпретации данных – суть науки принимать правильные решения, своего рода дедуктивный метод, дополненный более совершенными формальными инструментами. А к овладению такой наукой врачи всегда стремились, и она будет им только в радость.

 

Непреднамеренные отклонения в рабочих процессах

Выше говорилось об отклонениях, касающихся конкретных пациентов. Те же самые отклонения в несколько видоизмененной форме проявляются и в рабочих процессах. Тут уже главный фокус – не путать намеренные и непреднамеренные отклонения и уметь оценивать, во что нам обходятся последние.

Однажды мне пришлось принять очень непростое решение. Привели шестилетнюю девочку Марию. Она была очень истощена и уже несколько месяцев жаловалась на боли в животе. Мать сообщила, что ей показалось, будто утром у девочки стул был вроде как с кровью. Что тут делать? Диагнозы в голову приходят вплоть до самых серьезных, требующих неотложной консультации специалиста и госпитализации. Я решил провести немедленное ректальное обследование, чтобы взять образец кала для анализа на кровь. Очень непростое решение, поскольку, сами понимаете, ребенок такого обследования долго не забудет. Но, решил я, тут откладывать нельзя, придется ей потерпеть.

И вот, тороплюсь я в подсобку – на руке перчатка, на пальце образец кала, чтобы сделать анализ на наличие в нем крови. Для этого надо поместить небольшой мазок на зеленую карточку и капнуть проявляющей жидкостью – перекисью водорода. Если карточка посинеет – кровь есть, если нет – значит, нет. В зависимости от результата я собирался либо отправить девочку на дальнейшее серьезное обследование, либо повременить.

Вбегаю я в подсобку, и что я вижу? Пятнадцать лет приходил сюда делать анализ кала на кровь – и всегда были зеленые карточки, совершенно одинаковые. А тут зеленых нет – только красные. Я обращаюсь к медсестре, которая тут оказалась, спрашиваю, в чем дело. Все в порядке, говорит она, мы перешли на новую систему, теперь у нас красные карточки, а зеленые мы списали.

Все бы может и в порядке, но тут я замечаю, что карточки новые, а пузырьки с проявителем – старые, от зеленых, списанных карточек. Уж кому, как ни мне, их узнать.

– А что, – спрашиваю я, – проявителем от зеленых можно пользоваться?

– Конечно, – говорит она. – Разницы никакой.

– Да что вы, что вы! – вмешивается только что вошедшая старший лаборант отделения. – С новыми карточками другой проявитель поступил, только он у нас кончился.

– Да нет же, – говорит первая. – Я старым пользуюсь – и ничего.

Я, как был, в перчатке, с образцом кала Марии на пальце, бегу на другой этаж, в лабораторию. Нахожу старшего лаборанта.

– Вы что, – говорит она. – Нет там реактива от зеленых карточек, только от красных. Мы их уже месяц как заменили. Зеленый с красными не работает.

– А это что? – протягиваю я ей пузырек. – Вот, коробочка от красных, а флакон от зеленых!

– Вечно все перепутают... – бормочет она и протягивает мне новый пузырек с красной наклейкой. – Возьмите, и если вдруг еще старые найдете, выбросите их, пожалуйста, они не годятся.

По-прежнему не снимая перчатки, я сбежал обратно на свой этаж и сделал-таки тест, больше всего боясь расплескать драгоценный реактив. Крови не оказалось. Марию я отправил домой, и вот уже полтора года она ни на что не жалуется.

И тут я хочу как бы вскользь заметить, что по окончании рабочего дня я не поленился сходить в подсобку и проверить действие того и другого реактива. Я помещал мазки старых анализов, результаты по которым были известны, на оба типа карточек – зеленые и красные, – обрабатывал их проявителем из того и другого флакончика. Никакой разницы. Ни карточки, ни реактивы вообще ничем не отличались друг от друга. И старый, и новый реактив прекрасно работали и на старых, и на новых карточках.

Во что вся эта путаница обошлась, подсчитать трудно. Как минимум в двадцать минут моего рабочего времени, стоимость списанных реактивов, истраченные нервы Марии и ее матери, которые полчаса провели в полной неизвестности...

Кроме того, заведующий лабораторией потом устроила разнос старшему лаборанту педиатрического отделения, которая, вполне возможно, устроила разнос кому-нибудь еще и т.д. Так что, относительно того, во что обошелся этот эпизод, с полной уверенностью можно утверждать лишь одно: во что бы он ни обошелся, все до единого цента было пущено на ветер. Отдача – нулевая, зато изъяны качества засверкали всеми гранями. Отклонения в этом процессе были сродни тепловым потерям в механике, которые тем выше, чем ниже коэффициента полезного действия.

Бесполезная трата энергии – одна из характерных черт будничной работы медицинских систем: люди тратят силы, надеясь совершить полезную работу, но большая их часть уходит на преодоление силы трения, в результате возникает вредный перегрев. Хирург говорит: «Пинцет!» – У медсестры на подносе нет пинцета. Операция назначена на семь утра – раньше восьми она в жизни не начнется. Или потеряют результаты важного анализа, или потребуется переделывать рентгеновский снимок, или не поступит разрешения от администрации, или не поступит медицинская карта, или не поступят отоскопы, или не поступит пациент, или опоздает врач...

Когда такие накладки становятся для людей делом обыденным, когда они воспринимаются как неотъемлемая часть рабочего процесса, то у людей, как красноречиво сказал Джуран, «отключаются аварийные системы». Просчетов ждут; просчетам не удивляются; на просчеты не обижаются; обижаются, когда кто-то не столь привычный выговаривает вам за ваши просчеты. Но самое главное, иссякает всякое желание что бы то ни было менять, поскольку люди от всего сердца верят, что ничего тут поделать уже нельзя. Бывает, что медики даже поругивают пациентов. Оказывается, пациенты – такие бестолковые и нетерпеливые – никак не могут взять в толк, что в лечебном процессе без накладок никак не обойтись.

Вся эта пустая трата сил, времени, нервов и денег происходит из-за отклонений, которых мы вовсе не желаем, но которые заложены в структуре управляемого нами процесса. Это откровенно пустые затраты. Но самое важное, чтобы медработники поняли – поняли и признали, что какая-то часть затрат все-таки происходит от преднамеренных, запланированных отклонений, которые, если поразмыслить, лучше было бы не планировать, а устранить.

Некоторые из отклонений, сознательно предусмотренных в процессе медицинской работы, выглядят просто неразумными. Предположим, в конкретной больнице восемь хирургов занимаются операциями по замене тазобедренного сустава, а пятеро технических сотрудников подготавливают им к операции подносы с инструментами. У каждого из восьми хирургов собственные требования относительно перечня и порядка расположения инструментов на подносе. Техники так и говорят: «Поднос для доктора Матера», «Поднос для доктора Слоуна», «Поднос для доктора Уилкерсона»... Они даже гордятся тем, что помнят, как какому доктору нужно раскладывать инструменты.

Тут мы имеем дело с умышленными отклонениями. Но так ли они нужны и хороши? Техникам нужно запомнить, какие какому врачу нужны инструменты, им нужно заказать дополнительные инструменты, чтобы удовлетворить пожелания каждого из врачей. Далее, инструкция по подготовке инструментов для операции по замене тазобедренного сустава занимает 24 страницы – по три на каждого доктора, – и от каждого раз в год приходит переработанный вариант. Далее, пять техников и восемь врачей в общей сложности образуют ровно сорок причинно-следственных связей «техник – врач», и каждая из сорока пар вносит свой вклад в вероятность ошибки, идущей от забывчивости или недопонимания. Вполне вероятно, что такое положение вещей имеет и свои положительные стороны: удовлетворяет профессиональную гордость, независимость и привычки хирургов. Но какой ценой? Не слишком ли велик дополнительный риск, сопряженный с такими усложненными порядками?

Ведь надежность обратно пропорциональна сложности. Представьте себе процесс, в котором надежность каждого существенного элемента составляет 99%. Если процесс состоит из десяти таких элементов, он пройдет без ошибок в девяти случаях из десяти, процесс из ста компонентов – лишь в четырех случаях из десяти, а процесс из тысячи компонентов – в четырех случаях из ста тысяч!

И врачи, и администраторы медучреждений склонны недооценивать, насколько усложнение процессов, за которые они отвечают, снижает их надежность и эффективность. А ведь это простой статистический принцип: общая вероятность какого-либо события многократно возрастает по мере роста числа причин, которые могут привести к этому событию. То есть, чем проще система, тем она надежнее.

К сожалению, эта ясная истина встречает слабый отклик в американском здравоохранении. Выявлен потрясающий разброс в медицинской практике на всех уровнях – между штатами, городами, больницами, отдельными врачами... Медработники отстаивают свое право на разнообразие форм и методов работы как олицетворение самостоятельности и независимости. Хотя ради ее сохранения, вероятно, как раз и следовало бы этим разнообразием и поступиться, учитывая с каким риском и затратами оно сопряжено. Не законодателям нужно насаждать единообразие в здравоохранении – это было бы прискорбнейшей ошибкой. Сами медики, и, в первую очередь, ведущие специалисты, должны понять, что нынешняя какофония, царящая в медицинской работе, настолько расточительна экономически, настолько опасна для здоровья пациентов, что первейший долг врачей перед самими собой – уменьшать число отклонений во всех возможных случаях.

 

Непреднамеренные отклонения на уровне здравоохранения в целом

Если на уровне медучреждения отклонения препятствуют нормальной гладкой работе, то на процессах, в которые, оказывается, вовлечен целый ряд медицинских учреждений, на функционировании системы здравоохранения на уровне города отклонения сказываются еще серьезнее.

Старушке, страдающей старческим маразмом, в амбулаторной клинике диагностировали заболевание щитовидной железы, затем его же диагностировал частный врач, затем при поступлении в медсестринский приют, затем в больнице, куда она была доставлена с острой пневмонией, затем еще раз (!) по возвращении в приют... Я не выдумываю. Полный комплекс диагностики был проведен восемь раз за двенадцать месяцев. Только без паники – Medicare все оплатит.

У двенадцатилетнего мальчика, поступившего с черепно-мозговой травмой, наблюдается редкая аномалия на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Говорит ли эта аномалия о серьезных структурных нарушениях? За шесть лет до этого мальчик перенес менингит, лежал в больнице, и там ему делали ЭЭГ. К несчастью, это была другая больница, а теперь с момента госпитализации прошла уже неделя, и никто не удосужился запросить в той больнице результаты предыдущей ЭЭГ.

Мы урезаем финансирование программ реабилитации и социальной адаптации для людей, бросивших пить. И одновременно мы проводим дорогостоящие эксперименты по трансплантации печени при циррозе. Программы для желающих бросить курить из средств медицинского страхования не оплачиваются, а лечение рака легких – оплачивается. У нас нет денег, чтобы обеспечить всех беременных дородовыми консультациями, зато есть деньги на выхаживание пяти-семимесячных новорожденных и последующее лечение бронхо-легочной дисплазии.

Индустрия здоровья не может не изменяться под влиянием запросов общества. Только так можно остаться на плаву. Ведь с какой стороны ни посмотри, а «способность к адаптации» все-таки понятие хорошее, тем более, что в какой-то мере оно созвучно самому понятию «здоровье». Но для того, чтобы адаптироваться в нынешних условиях, здравоохранению мало одного желания, нужно еще и умение мыслить по-новому, выходить за привычные рамки. Потребуется желание перестраиваться ради высших интересов. В этом-то наша медицина сегодня как раз и не слишком сильна. Процитирую книгу Питера Сенге «Пятая дисциплина»: «Нас издавна научили расчленять проблемы, смотреть на мир фрагментарно. Да, это создает иллюзию управляемости сложных проблем, но скрытым образом мы заплатили за это невероятной ценой. Мы утратили способность видеть последствия наших поступков; мы почти забыли, что значит ощущать себя частью единого целого».

Где-где, а в здравоохранении пока еще можно сформулировать, в чем суть того «единого целого», чему мы все служим. Мы живем ради того, чтобы защищать, восстанавливать, укреплять здоровье людей. В этом наше предназначение. Все остальное – лишь по чистой случайности приобрело те формы, которые мы наблюдаем: больницы, приемы, госпитализации, операции, врачи, медсестры, физиотерапевты, десятиминутный перерыв каждый час... Все это осколки, фрагменты. Их корни – в истории, а не в высшей потребности.

От фрагментации здравоохранения мы в свое время немало выиграли. Каждый фрагмент сам по себе научился блестяще справляться со своей ролью. Мы создали замечательные традиции, мы гордимся своими медицинскими учреждениями, мы дали многим работу. Но все та же наша разобщенность и раздробленность приводят к потрясающим провалам, к немыслимым отклонениям, к непростительному расточительству. И более всего страдает от разобщенности то главное, то великое целое, чему мы все служим – здоровье людей. Что ни день, то по пути из медицинского учреждения в медицинское учреждение (а то и из корпуса в корпус) мы теряем пациентов; информация пропадает и по дороге от врача первичной практики к специалисту, и по дороге от специалиста в больницу. Больницы заботятся исключительно о рентабельности, будто их строили только для извлечения доходов. Если не сделать всю систему здравоохранения управляемой, то мы придем к совершенству на уровне мастерства отдельных работников и даже учреждений – и одновременно к полному хаосу и бессистемности в целом, и будем говорить: «У нас все отлично, а фактически – позор».

 

Роль исследовательской работы

Научно-исследовательские медицинские круги в значительной мере предвидели возникновение насущной потребности в избавлении от расточительных форм отклонений. Такие ученые как Веннеберг, Брук, Чэссин и другие, не имея отношения ни к руководящим, ни к медицинским кругам здравоохранения, загодя сформулировали опасность, исходящую от неуемного стремления к своеобразию в клинической работе. Эдди сокрушался по поводу той степени неопределенности, которую вносит наличие самых разнообразных подходов к принятию клинических решений, и рьяно выступал за укрепление роли как научных знаний, так и строгого аналитического подхода к принятию решений в клинической работе.

В остальных же областях здравоохранения значительная исследовательская работа, подобная той, что Шухарт предпринял в промышленности, еще только ждет своего часа. На практике до сих пор не применяются даже азы статистического контроля процессов. Клинические работники при интерпретации потоков цифровой информации по-прежнему полагаются на первое впечатление. Этого, может быть, порой и хватает, однако не помешало бы все-таки провести солидное научное исследование и установить, насколько полезным в клинической работе будет применение методов достоверной интерпретации данных, подобных предложенным Шухартом.

Практически не исследовались отклонения и надежность самого лечебного процесса – основное внимание по-прежнему уделяется отклонениям при принятии решений. В промышленном контроле качества под «процессом» понимается работа всей производственной линии, а не только взаимодействие участков, на которых принимаются решения. Ошибочные решения – лишь один из причин отклонений в процессах; но ведь есть и другие. Например, оборудование, условия труда, правила и инструкции, методика измерений. Доказано, что в промышленности основная масса отклонений случается вовсе не из-за неправильно принятых на сознательном уровне решений. А вдруг и в медицине выявится то же самое? Тогда в области управления качеством медицинской помощи произойдет крутой поворот, и от контроля работы и взаимодействия людей надо будет переходить к реорганизации технической стороны дела. Только сначала нужно накопить достаточно сведений о том, почему на самом деле случаются сбои в медицинской работе, а не принимать за аксиому, что во всем виноваты люди.

Но самой насущной и захватывающей является, пожалуй, перспектива проведения широкомасштабного исследования, призванного выяснить, не нуждается ли система нашего здравоохранения в общенациональной реформе. Приводить в относительный порядок отдельные компоненты иррациональной, по своей сути, системы – занятие одновременно накладное и нерезультативное. Пора бы уже поэкспериментировать и над системой здравоохранения в целом.

В части управления качеством возможностей для подобных исследований более чем достаточно. Несколько важнейших вопросов совсем уже заждались своих исследователей.

1. Можно ли, используя теорию статистического контроля процессов, сократить ненужные расходы, брак и число ятрогенных осложнений в условиях стационаров, особенно в реанимационных отделениях, где непрерывный мониторинг приводит к явным переборам различных процедур?

2. Каков резерв прочности ключевых процессов работы медицинских и вспомогательных систем в больницах и групповых практиках? (изучение т.н. «резерва прочности» – формальный статистический метод, широко применяющийся в промышленном управлении качеством). Какие из процессов поддаются статистическому контролю? Какие нет?

3. Какова эпидемиологическая статистика отказа медицинских систем? Каковы наиболее распространенные причины отказа? (ответы на эти вопросы, естественно, будут сугубо индивидуальными по каждому процессу, медицинскому учреждению, типу отказа.)

4. Во что обходится «низкое качество» (брак, исправление врачебных ошибок, усложнения, отклонения, надзор, проверки, убытки пациентов и т.д.) в обыкновенном денежном выражении? Как нам лучше учитывать совокупные медицинские расходы с учетом потерь на низкое качество?

5. Где искать основные «болевые точки», обусловливающие ненужные сложности и непреднамеренные отклонения в медицинской работе?

6. Наблюдается ли хоть где-то локальная оптимизация структуры здравоохранения? Происходит ли это на уровне медучреждений? Или между медицинскими и немедицинскими организациями? Как нам лучше всего организовать здравоохранение как единую управляемую систему? Каждый из этих вопросов имеет технический, экономический и политический аспект, и каждый заслуживает пристальнейшего внимания.

В целом же, для начала на повестку дня нужно поставить следующие вопросы: Откуда берутся в здравоохранении нежелательные отклонения? Во сколько они обходятся? Что их вызывает? Как их сократить? А уже от ответов на эти вопросы будет зависеть, какими еще вопросами занять время и внимание наших исследователей в области здравоохранения.

 

Заключение

Исследований, конечно же, будет недостаточно для реального улучшения работы системы здравоохранения. Эффективные перемены возможны только в том случае, если руководство возьмет на себя смелость выступить против тех форм отклонений, которые возникают, по крайней мере, теоретически непреднамеренно. Лидеры американского здравоохранения должны способствовать проведению четкой грани между теми проявлениями самостоятельности, которые следует сохранить и оберегать, и теми, против которых протестует здравый рассудок. Руководству пора избавиться от устаревших организационных и профессиональных форм медицинской работы и возвести на их месте новые, которые бы в большей степени соответствовали нуждам потребителей медицинских услуг. В конце концов, наши лидеры должны объяснить медикам, что контроль нежелательных и неумных отклонений ведет не к ограничению свободы, а к росту надежности, эффективности и качества.

И давайте вспомним, кому сегодня больше всего нужны такие перемены. Ким спит в своей больничной койке-ракете, и старт назначен на утро. Так неужели те, в чьих руках ее жизнь, не контролируют то, что делают? Ведь они обязаны сделать для нее все, на что способны. Обязаны не ошибиться. Они обязаны сделать так, чтобы им ничто не помешало. Обязаны перед ней за каждый свой осознанный шаг, каждое продуманное действие, каждое тщательно исполненное решение. Они обязаны увидеть Ким глазами ее родителей, глазами общества. У них в руках жизнь, и права на ошибку у врачей нет. Они обязаны стать другими, если так нужно Ким. Ведь если им этого не удастся, если завтра они не будут уверены в успехе на сто процентов, неужели у кого-то из них хватит духа дать команду «пуск»?

 

Источник: журнал «Главный врач» 2016/07

 

[1] Институт усовершенствования здравоохранения (IHI) - некоммерческая организация, занимающаяся проблемами повышения эффективности систем здравоохранения во всем мире.

[2] W.A. Shewhart Economic Control of Quality of Manufactured Product. New York: D. Van Nostrand Company, Inc., 1931.

Другие статьи по теме
Категория: Качество медицинской помощи | Добавил: zdrav1 (29.08.2017)
Просмотров: 1300
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика