Контроль качества и объема оказанной медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи в Казахстане - Качество медицинской помощи - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Качество медицинской помощи

Контроль качества и объема оказанной медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи в Казахстане

Источник: журнал «Главный врач».

Редакция журнала постоянно отслеживает изменения в системе управления качеством медицинской помощи в странах СНГ. Сегодня мы познакомим Вас с опытом работы в этом направлении в Республике Казахстан. Здесь приказом республиканского Минздрава от 27.12.2012 № 899 утверждены Правила контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, осуществляемые за счет средств местного бюджета.

 

1. Общие положения

 

1. Настоящие Правила контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП), осуществляемые за счет средств местного бюджета, включая целевые текущие трансферты областным бюджетам, бюджетам городов Астаны и Алматы (далее - Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 4 статьи 10 и пунктом 3 статьи 25 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения», пунктом 2 статьи 7 Закона Республики Казахстан от 6 января 2011 года № 377-IV «О государственном контроле и надзоре в Республике Казахстан», Правил возмещения затрат организациям здравоохранения за счет бюджетных средств утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2009 года № 2030.

2. Правила определяют порядок контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и оплаты местными органами государственного управления здравоохранения областей, города республиканского значения и столицы (далее - УЗ) за оказанные медицинские услуги в рамках ГОБМП (далее - медицинские услуги), за исключением услуг по которым оплата осуществляется за счет средств республиканского бюджета, по следующим видам медицинской помощи: квалифицированная, специализированная, медико-социальная и по формам:

1) амбулаторно-поликлинической помощи:

первичной медико-санитарной помощи;

консультативно-диагностической помощи;

2) стационарной помощи;

3) стационарозамещающей помощи;

4) скорой медицинской помощи и санитарной авиации;

5) восстановительного лечения и медицинской реабилитации;

6) паллиативной помощи и сестринского ухода.

3. Настоящие Правила распространяются на УЗ, субъекты здравоохранения, заключившие с УЗ договор на оказание медицинских услуг ГОБМП (далее - поставщик), территориальные департаменты Комитетов контроля медицинской и фармацевтической деятельности и оплаты медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее - ТД ККМФД и ТД КОМУ), Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее - РЦРЗ) и организацию определенную Правительством Республики Казахстан на предмет деятельности по организации и проведению закупок медицинской техники для дальнейшей передачи организациям здравоохранения на условиях финансового лизинга - акционерное общество «КазМедТех».

4. Основные понятия, используемые в настоящих Правилах:

1) заказчик - УЗ соответствующей области, городов Астаны и Алматы, осуществляющие выбор поставщика услуг по оказанию ГОБМП за счет средств местного бюджетов в соответствии с Правилами выбора поставщика услуг по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и возмещения его затрат, утвержденными постановлением Правительства Республики Казахстан от 25 октября 2012 года № 1358 (далее - Правила выбора поставщика услуг), а также гражданским законодательством Республики Казахстан;

2) договор на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП (далее - договор) - гражданско-правовой договор на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП, заключенный между заказчиком и поставщиком, в соответствии с Правилами выбора поставщика услуг, а также гражданским законодательством Республики Казахстан;

3) администратор бюджетной программы (далее - администратор) - управления здравоохранения областей, города республиканского значения и столицы;

4) тариф - стоимость единицы медицинской помощи, оказываемой в рамках ГОБМП;

5) стоимость базовой ставки - стоимость одной расчетной единицы медицинской помощи;

6) поправочные коэффициенты — коэффициенты, применяемые администратором с целью уменьшения или увеличения тарифа медицинской помощи, в том числе с учетом гарантий, предусмотренных законодательством Республики Казахстан в порядке, определенном уполномоченным органом;

7) комиссия по оплате услуг - постоянно действующий коллегиальный орган УЗ из числа сотрудников УЗ, ТД ККМФД, ТД КОМУ соответствующего региона и филиала РЦРЗ для осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках ГОБМП за счет средств местного бюджета (далее - оплата);

8) отчетный период - период времени, равный одному календарному месяцу.

5. Оплата осуществляется по тарифам в соответствии с Методикой формирования тарифов и планирования затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 801 на основании актов выполненных работ (услуг).

6. Администратор утверждает тарифы, в том числе тарифы пилотных проектов, стоимость базовой ставки и поправочные коэффициенты, за исключением половозрастного поправочного коэффициента и имеет право пересматривать тарифы в течение действия договора, которые могут распространяться на отношения, возникшие со дня вступления в силу договора.

7. Оплата осуществляется с учетом результатов контроля качества и объема медицинской помощи на основании заключенного договора в пределах средств, утвержденных администратором.

8. Администратор вправе устанавливать сроки (даты) отчетного периода.

9. Поставщикам, возмещаются затраты, связанные с их деятельностью по оказанию ГОБМП, за исключением капитальных расходов, кроме расходов на выплату лизинговых платежей на условиях финансового лизинга.

10. Право на возмещение лизинговых платежей на условиях финансового лизинга имеют поставщики в организационно-правовой форме государственного предприятия, акционерных обществ и хозяйственных товариществ, сто процентов голосующих акций (долей участия в уставном капитале) которых принадлежит государству.

2. Контроль качества и объема оказанной медицинской помощи

 

11. Контроль качества и объема оказанной медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия оказываемых медицинских услуг стандартам, нормативным правовым актам Республики Казахстан в области здравоохранения и в соответствии с Перечнем случаев, не подлежащих оплате, в том числе частично согласно приложениям 1, 2, 3 (далее - Перечень).

12. Исполнение поставщиком условий договора, в том числе по вопросам качества и объема оказанной медицинской помощи, подлежит контролю со стороны заказчика в порядке, предусмотренном разделом 2 настоящих Правил.

13. ТД ККМФД осуществляет контроль качества и объема медицинской помощи в форме плановой и внеплановой проверки в порядке, установленным законодательством Республики Казахстан о государственном контроле и надзоре.

14. При осуществлении УЗ контроля за деятельностью подведомственных медицинских организаций по вопросам оплаты медицинских услуг применению подлежат настоящие Правила.

15. ТД КОМУ в рамках реализации мероприятий по обеспечению и расширению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи осуществляет контроль, координацию и мониторинг за внедрением и исполнением целевых текущих трансфертов на оказание медицинской помощи онкологическим больным онкологическими диспансерами и населению субъектами здравоохранения районного значения и села в порядке, определяемом уполномоченным органом в области здравоохранения.

16. Результаты контроля качества и объема медицинской помощи ТД ККМФД с приложением копии акта контроля, ТД КОМУ с приложением экспертного заключения направляют в УЗ в течение пяти рабочих дней со дня завершения проверки.

17. Ежеквартально, не позднее 10 числа следующего за отчетным кварталом месяца, УЗ по результатам произведенного возврата объема финансирования представляют в ТД ККМФД и ТД КОМУ уведомление о принятых мерах.

3. Оплата медицинских услуг

 

18. Поставщики ежедневно формируют персонифицированную базу данных пролеченных случаев в стационарах и в дневных стационарах, профилактических медицинских осмотров целевых групп населения на основе форм, утвержденных уполномоченным органом, базу данных учета количества услуг (посещений) по оказанию первичной медико-санитарной и консультативно-диагностической помощи, вызовов скорой медицинской помощи и санитарной авиации (далее - количественный учет услуг).

19. Поставщики в срок не позднее одного рабочего дня, следующего за отчетным периодом, формируют и передают в УЗ счета-реестры субъекта здравоохранения за оказанный объем медицинских услуг в рамках ГОБМП, оплата которых осуществляется за счет средств местного бюджета (далее - счет - реестр) согласно приложениям 4, 5, 6, 7, 8 к настоящим Правилам[1].

К счетам - реестрам прилагаются персонифицированные списки пролеченных больных, осмотренных целевых групп населения, количественный учет услуг.

20. При не представлении к оплате счет - реестра в сроки, указанные в настоящем пункте, заказчик вправе расторгнуть договор. В случае возникновения форс-мажорных обстоятельств УЗ принимает счет-реестр позднее срока, установленного настоящими Правилами.

21. УЗ формируют протокола исполнения договора на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП (далее - протокол исполнения договора) согласно приложениям 9, 10, 11, 12, 13 к настоящим Правилам[2], которые рассматриваются и подписываются комиссией по оплате услуг. К протоколу исполнения договора прилагается акт контроля ТД ККМФД.

В случае внесения изменений и дополнений в протокол исполнения договора, комиссией по оплате услуг составляется и подписывается приложение к указанному протоколу.

22. Оплата поставщикам осуществляется с учетом результатов контроля качества и объема оказанной медицинской помощи в соответствии с Перечнем.

23. По результатам контроля качества и объема оказанной медицинской помощи УЗ осуществляет корректировку сумм бюджетных средств по предъявленным медицинским услугам в соответствии с Перечнем.

24. Корректировка сумм бюджетных средств по предъявленным медицинским услугам может производиться при последующих расчетах с поставщиком в период срока действия договора.

25. Основанием для составления актов выполненных работ (услуг) субъектов здравоохранения за оказанный объем медицинских услуг ГОБМП, оплата которых осуществляется за счет средств местного бюджета (далее - акт выполненных услуг) является оформленный протокол исполнения договора.

26. Акт выполненных услуг составляется в двух экземплярах согласно приложению 14 к настоящим Правилам.[3] Если акт выполненных услуг подписывается электронно-цифровой подписью, то передача осуществляется в электронном формате.

27. Оплата по оформленным актам выполненных услуг производится в течение десяти календарных дней с момента окончания отчетного периода, путем перечисления бюджетных средств на расчетный счет поставщика с учетом удержания части ранее выплаченного аванса в размерах и в сроки, предусмотренных договором.

28. Оплата за лечение пациента в стационаре, в случаях внутрибольничного перевода, осуществляется как за один пролеченный случай.

29. Лизинговые платежи возмещаются в пределах сумм ежемесячного размера лизингового платежа, согласованного с уполномоченным органом.

30. В случае превышения ежемесячного количества предъявленных к оплате медицинских услуг, оказанных на медицинской технике, приобретенной на условиях финансового лизинга от планируемого, возмещение осуществляется в пределах сумм ежемесячного размера лизингового платежа, согласованного с уполномоченным органом.

31. Если по итогам контроля качества и объема медицинской помощи случай не подлежит оплате полностью или частично, но при этом медицинские услуги, фактически оказаны на медицинской технике, приобретенной на условиях финансового лизинга, возмещение лизинговых платежей осуществляется в пределах сумм ежемесячного размера лизингового платежа, согласованного с уполномоченным органом.

32. В случае недостаточности средств на погашение лизинговых платежей, на условиях финансового лизинга поставщики погашают лизинговые платежи за счёт собственных средств.

4. Заключительные положения

 

33. Поставщики несут ответственность за достоверность, своевременность и качество формирования платежных документов в соответствии с законодательством Республики Казахстан.

34. В случае несогласия с результатами контроля качества и объем медицинской помощи, поставщики вправе обжаловать их в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан.

Приложение 1

 

Перечень случаев, не подлежащих оплате, в том числе частично в субъектах здравоохранения, оказывающих стационарную медицинскую помощь

 

№ кода

Наименование

Единица измерения

Подлежит к снятию от стоимости случая

1

2

3

4

5

2

1.1

Случаи госпитализации без медицинских показаний

1 пролеченный случай

100%

3

1.2

Случаи некорректного ввода данных пациента в Регистр

1 пролеченный случай

10%

4

1.3

Случаи завышения уровня весового коэффициента КЗГ

1 пролеченный случай

50%

5

1.4

Случаи повторного незапланированного поступления (за календарный месяц по поводу одного и того же заболевания)

1 пролеченный случай

100%

6

1.5

Не подтвержденные случаи оказания медицинской помощи в рамках ГОБМП

1 пролеченный случай

300%

7

1.6

Случаи необоснованного отклонения лечебно-диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 пролеченный случай

30%

8

1.7

Случаи с неподтвержденными медицинскими услугами/медикаментами/изделиями медицинского назначения

1 пролеченный случай

Сумма равная 3-х кратной сумме стоимости неподтвержденных медицинских услуг/медикаментов/ изделий медицинского назначения

9

2.1.

Обоснованные жалобы на качество оказанных медицинских услуг

 

10

2.1.1

Случаи необоснованного отклонения лечебных мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 пролеченный случай

30%

11

2.1.2

Случаи необоснованного отклонения диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

30%

12

2.1.3.

Привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП

На сумму затрат, подтвержденных документально

13

2.1.4.

Нарушение этики медицинскими работниками

5%

14

2.2.

Привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП

1 пролеченный случай

На сумму затрат, подтвержденных документально

15

2.3.

Случаи летальных исходов (предотвратимые)

1 случай летальности

100%

16

2.4.

Случаи осложнений, возникших в результате лечения

 

17

2.4.1

Случаи необоснованного отклонения лечебных мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 пролеченный случай

30%

18

2.4.2

Случаи необоснованного отклонения диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

30%

19

2.5.

Случаи с исходом заболевания «ухудшение»

 

20

2.5.1

Случаи необоснованного отклонения лечебных мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 пролеченный случай

30%

21

2.5.2

Случаи необоснованного отклонения диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

30%

22

2.6.

Случаи с исходом заболевания «без перемен»

 

23

2.6.1

Случаи необоснованного отклонения лечебных мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 пролеченный случай

20%

24

2.6.2

Случаи необоснованного отклонения диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

20%

25

2.7.

Случаи расхождения клинического и морфологического диагнозов

1 случай расхождения

50%

 

Приложение 2

 

Перечень случаев, не подлежащих оплате, в том числе частично в субъектах здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (первичная медико-санитарная и консультативно-диагностическая помощь)

 

№ кода

Наименование

Единица измерения

Подлежит к снятию от стоимости случая

1

2

3

4

5

2

ПМСП*

3

Контроль лечебно-диагностических мероприятий

4

3.2.2

Привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП

 

На сумму затрат, подтвержденных документально

5

3.1.6

Необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 случай

3,5 ПН

6

3.3

Необоснованное направление больных на госпитализацию

1 случай

12,5 ПН

7

3.4

Завышение объема оказанной медицинской помощи путем приписки

1 случай

12,5 ПН

8

3.5

Несоблюдение стандартов диспансеризации

1 случай

3,5 ПН

9

3.6

Несоблюдение стандартов иммунопрофилактики

1 случай

3,5 ПН

10

3.7

Предотвратимая смертность на дому

1 случай

100 ПН

11

3.8

Оказание стационарозамещающей медицинской помощи без показаний

1 случай

12,5 ПН

12

3.2.1

Обоснованные жалобы на качество оказанных медицинских услуг

 

13

3.2.1.1

Случаи необоснованного отклонения лечебных мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 случай

20 ПН

14

3.2.1.2

Случаи необоснованного отклонения диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

20 ПН

15

3.2.1.3

Привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП

На сумму затрат, подтвержденных документально

16

3.2.1.4

Нарушение этики медицинскими работниками

5 ПН

17

Контроль наблюдения за детьми в возрасте до 1 года жизни

18

3.9

Отсутствие патронажа новорожденного в первые 3 суток после выписки из родильного дома

1 случай

6 ПН

19

3.10

Отклонение от стандартов наблюдения за детьми первого года жизни

1 случай

3,5 ПН

20

3.11

Несоблюдение стандартов иммунопрофилактики

1 случай

6 ПН

21

 

Контроль наблюдения за беременными

22

3.12

Несвоевременное взятие на учет по беременности (после 12 недельного срока беременности)

1 случай

3,5 ПН

23

3.13

Отклонение от стандартов диагностики и лечения внутри утробной патологии плода

1 случай

12,5 ПН

24

3.14

Отсутствие профилактических мероприятий с учетом прогноза течения беременности и родов

1 случай

12,5 ПН

25

3.15

Отклонение от стандартов наблюдения за беременными

1 случай

6 ПН

26

3.16

Отсутствие лечебно - диагностических мероприятий по выявленным заболеваниям (акушерская патология, экстрагенитальные заболевания)

1 случай

12,5 ПН

27

3.17

Неполный объем лечебно-диагностических мероприятий по выявленным заболеваниям (акушерская патология, экстрагенитальные заболевания)

1 случай

6 ПН

28

3.18

Отклонение от стандартов наблюдения в послеродовом периоде

1 случай

6 ПН

29

Контроль наблюдения за подростками

30

3.19

Несвоевременное взятие подростка на диспансерный учет

1 случай

3,75 ПН

31

3.20

Отклонение от стандартов диспансеризации подростков (в том числе лечебно-профилактических мероприятий среди юношей допризывного и призывного возраста)

1 случай

3,75 ПН

32

КДП**

33

Контроль лечебно-диагностических мероприятий

34

4.2.2

Привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП

 

На сумму затрат, подтвержденных документально

35

4.1.6

Необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 случай

3,5 БТ

36

4.3

Необоснованное направление больных на госпитализацию

1 случай

25 БТ

37

4.4

Завышение объема оказанной медицинской помощи путем приписки

1 случай

25 БТ

38

4.5

Несоблюдение стандартов диспансеризации

1 случай

3,5 БТ

39

4.6

Предотвратимая смертность на дому

1 случай

100 БТ

40

4.8

Оказание стационарозамещающей медицинской помощи без показаний

1 случай

25 БТ

41

4.2.1

Обоснованные жалобы на качество оказанных медицинских услуг

 

42

4.2.1.1

Случаи необоснованного отклонения лечебных мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 случай

15 БТ

43

4.2.1.2

Случаи необоснованного отклонения диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

15 БТ

43

4.2.1.3

Привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП

На сумму затрат, подтвержденных документально

45

4.2.1.4

Нарушение этики медицинскими работниками

5 БТ

46

Контроль наблюдения за детьми в возрасте до 1 года жизни

47

4.10

Отклонение от стандартов наблюдения за детьми первого года жизни

1 случай

3,5 БТ

48

 

Контроль наблюдения за беременными

49

4.12

Несвоевременное взятие на учет по беременности (после 12 недельного срока беременности)

1 случай

7 БТ

50

4.13

Отклонение от стандартов диагностики и лечения внутри утробной патологии плода

1 случай

7 БТ

51

4.14

Отсутствие профилактических мероприятий с учетом прогноза течения беременности и родов

1 случай

7 БТ

52

4.15

Отклонение от стандартов наблюдения за беременными

1 случай

7 БТ

53

4.16

Отсутствие лечебно-диагностических мероприятий по выявленным заболеваниям (акушерская патология, экстрагенитальные заболевания)

1 случай

7 БТ

54

4.17

Неполный объем лечебно-диагностических мероприятий по выявленным заболеваниям (акушерская патология, экстрагенитальные заболевания)

1 случай

7 БТ

55

4.18

Отклонение от стандартов наблюдения в послеродовом периоде

1 случай

7 БТ

56

Контроль наблюдения за подростками

57

4.20

Отклонение от стандартов диспансеризации подростков (в том числе лечебно-профилактических мероприятий среди юношей допризывного и призывного возраста)

1 случай

7 БТ

*В ПМСП расчет меры экономического воздействия на стоимость 1 подушевого норматива

**В КДП расчет меры экономического воздействия на стоимость 1 базового тарифа

 

 

Приложение 3

 

Перечень случаев, не подлежащих оплате, в том числе частично в субъектах здравоохранения, оказывающих скорую медицинскую помощь

 

№ кода

Наименование

Единица измерения

Подлежит к снятию в % от стоимости одного вызова

1

2

3

4

5

2

5.3

Доставка больного на госпитализацию без показаний

1 случай

100%

3

5.4

Отсутствие доставки больного в стационар при наличии показаний к госпитализации

1 случай

100%

4

5.5

Непредставление активов в организации ПМСП

1 случай

15%

5

5.6

Случаи повторных вызовов по тому же заболеванию в течение суток с момента первого вызова вследствие неполного объема оказанных услуг

1 случай

30%

б

5.2.2

Привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи

1 случай

На сумму затрат, подтвержденных документально

7

5.1.6

Необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 вызов

50%

8

5.7

Завышение объемов оказанной медицинской помощи путем приписки

1 вызов

300%

9

5.2.1

Обоснованные жалобы на качество оказанных медицинских услуг

 

10

5.2.1.1

Случаи необоснованного отклонения лечебных мероприятий от стандартов в области здравоохранения

1 вызов

30%

11

5.2.1.2

Случаи необоснованного отклонения диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения

30%

12

5.2.1.3

Привлечение медикаментов и денежных средств пациента при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП

На сумму затрат, подтвержденных документально

13

5.2.1.4

Нарушение этики медицинскими работниками

5%

 

 

Источник: журнал «Главный врач» 2013/12

 

[1] В настоящей публикации эти приложения из-за ограничений по объему не приводятся. По запросу читателей им может быть выслана электронная версия полного текста приказа министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2012 № 899 (ред. от 04.03.2013) «Об утверждении правил контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, осуществляемые за счет средств местного бюджета». Прим. ред.

[2] Эти приложения из-за ограничений по объему также не приводятся. – Прим. ред.

[3] Не приводится.

Другие статьи по теме
Категория: Качество медицинской помощи | Добавил: zdrav1 (28.08.2017)
Просмотров: 1312
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика