Источник: журнал «Главный врач».

Каждый человек, жизнь которого перешла в заключительную жизненную фазу, не только испытывает физическую боль, слабость, не может себя самостоятельно обслуживать, но также страдает психологически и душевно, понимая, что умирает. Если не помочь больному в данный период времени, то последние месяцы и дни, плоть до последнего мгновения, превратятся в сплошную муку и борьбу с болью.

Паллиативная помощь оказывается тем пациентам, заболевание которых признано неизлечимым {инкурабелъным, терминальным). Это значит, что состояние больного будет прогрессивно ухудшаться, и даже, несмотря на самые современные и высокотехнологические методы лечения, в конечном итоге, приведет к его смерти, поскольку видовой барьер биологического старения человека преодолеть невозможно.

Цель современной паллиативной помощи состоит в том, чтобы облегчить боль и иные физические симптомы, поддержать пациента психологически, эмоционально, организовать уход, питание и даже досуг в последние месяцы и дни жизни. Рационально организованная медико-социальная помощь, оказываемая группой специалистов, обученных в соответствии с международными стандартами, позволяет избавить больного от боли, минимизировать страдания, дать возможность человеку жить полноценной жизнью настолько, насколько это возможно, до последней минуты. Иными словами, паллиативная помощь в современном понимании - это инновационный метод оказания медико-социальной помощи неизлечимым больным.

Паллиативная помощь может оказываться в специализированных отделениях паллиативной помощи, в хосписах, в дневных центрах, на дому у больного, в домах престарелых, в стационарах, т.е. в любых медико-социальных учреждениях, где имеются специалисты, обученные специфике оказания паллиативной помощи.

Отличительной характеристикой современного общества является его постарение. Еще недавно казалось, что демографическое старение населения свойственно исключительно развитым странам. Однако сегодня стало очевидным, что этот процесс охватил практически весь мир. Изменение возрастной структуры населения привело к изменению эпидемиологической картины заболеваемости и смертности - по мере старения повышается риск развития хронических заболеваний, а также увеличивается общее количество страдающих ими людей. Отсюда следует, что цели здравоохранения и сама система оказания медицинской помощи должны кардинально меняться, поскольку существующие системы лечения и ухода являются либо неадекватными применительно к нуждам хронических больных, либо дорогостоящими, либо одновременно и неадекватными, и дорогостоящими.

Повышение качества медицинских услуг - ключевая характеристика реформ здравоохранения, проводимых в последнее время в различных странах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает, что помощь, ориентированная на нужды каждого человека, являет собой фундаментальный сдвиг в предоставлении медицинских услуг. Реформы здравоохранения должны приводить системы медицинской помощи не только в соответствие с существующими проблемами отрасли, но и с ожиданиями людей.

Ввиду ориентации на нужды пациента становится необходимым оказание психологической, душевной и социальной поддержки, что для некоторых пациентов значит гораздо больше, чем сама по себе медицинская помощь. Опыт последних лет показывает, что растущее благосостояние, широкий доступ к информации и социальное взаимодействие приводят к росту ожиданий людей. Отсюда следует, что ориентация здравоохранения на потребности населения - не роскошь, а необходимость, а пренебрежение нуждами и чаяниями людей всегда приводит к отрыву государства от населения и росту социальной напряженности.

В течение последних лет паллиативная помощь получила значительное развитие в странах Западной Европы и Северной Америки как альтернатива высокотехнологичного и/или дорогостоящего лечения в терминальной стадии заболевания, а также как дополнение существующих методов лечения, отвечающее нуждам и потребностям больных в последние месяцы и дни их жизни.

Адекватное обезболивание является одной из основных задач паллиативной помощи. Хронический болевой синдром развивается не только у неизлечимых больных со злокачественными новообразованиями или СПИДом, но также у пациентов, страдающих заболеваниями опорно-двигательной аппарата, центральной и периферической нервной системы, ревматоидными заболеваниями и др.

Впервые в 1986 году ВОЗ рекомендовала использование «Трехступенчатой лестницы обезболивания», дающей структурированный подход в выборе метода обезболивания в зависимости от интенсивности болевого синдрома, в руководстве «Обезболивание при раке», которое было переведено на 22 языка и стало учебным пособием для врачей всего мира. Второе, дополненное издание рекомендаций, было опубликовано в 1996 году.

Морфин (сильный опиоид, наркотический анальгетик, обезболивающий препарат) является «золотым стандартом» при лечении умеренных и сильных болей. В доказательной медицине (evidence based medicine) под термином «золотой стандарт» терапии или «препарат выбора» понимается тот метод лечения, наивысшая эффективность которого основана на строго доказанных научных фактах.

Морфин используется в виде водного раствора для приема внутрь, таблеток короткого и пролонгированного действия, а также в виде инъекций. При лечении хронических болей преимущество отдается пероральным формам опиоидов. Альтернативные пути введения морфина: ректальный, подкожный, внутривенный, эпидуральный. Необходимо отметить, что пероральные формы морфина требуют большего количества активного вещества, чем инъекционные. В соответствии с таблицей эквианальгетического действия, доза морфина для перорального приема в три раза выше, чем при назначении морфина в инъекционной форме. Данный факт является чрезвычайно важным при оценке медицинской потребности в опиоидах.

Наиважнейшим положением рекомендаций ВОЗ по лечению болевого синдрома явилось положение о том, что нет стандартных доз опиоидов, нет «потолка» анальгетической (обезболивающей) активности, а это значит, что нет высших разовых или высших суточных доз. «Правильной будет та доза, которая дает болеутоляющий эффект. Эффективные дозы морфина варьируют в очень широких пределах».

В качестве альтернативных обезболивающих препаратов ВОЗ указывает метадон, гидроморфон, оксикодон, леворфанол, петидин, бупренорфин.

В рекомендациях также отмечается, что результаты многочисленных научных исследований указывают на безопасность использования морфина для лечения хронического болевого синдрома. ВОЗ отмечает, что, несмотря на то, что «у больных, принимающих опиоиды продолжительное время, развивается толерантность и физическая зависимость к препаратам, психическая зависимость среди них развивается крайне редко». Отсюда следует, что риск развития психической зависимости не должен становиться препятствием для назначения опиоидов онкологическим больным. Чрезмерная обеспокоенность врачей и самих больных проблемой психической зависимости приводит к назначению опиоидов в недостаточно высоких дозах.

В 2000 году эксперты ВОЗ вновь подтверждают, что, «если имеется боль средней или тяжелой степени тяжести у пациента, страдающего неизлечимой формой тяжелого заболевания, то для лечения этой боли необходимы опиоиды, и замены опиоидам на сегодня нет».

Международная Ассоциация по изучению боли отмечает, что после публикации второго издания методических рекомендаций ВОЗ опиоидные препараты стали намного шире использоваться для купирования хронического болевого синдрома во многих странах мира.

Применение сильных опиоидов подлежит мерам контроля международных конвенций: Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года и Конвенции по борьбе против незаконного оборота наркотических и психотропных веществ 1988 года. Основной целью этих двух конвенций является прекращение торговли и применения контролируемых лекарственных веществ, за исключением тех, которые используются в медицинских и научных целях. Заметим, что обе конвенции создавались отнюдь не с целью препятствовать применению необходимых препаратов для снятия раковой боли.

Согласно заключению Комитета экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке, уровень потребления опиоидов является объективным индикатором оценки эффективности лечения болевого синдрома. Международный комитет по контролю над наркотиками (International Narcotics Control Board - INCB) осуществляет контроль над законной деятельностью, связанной с наркотиками, в том числе посредством анализа информации, предоставляемой правительствами стран. На сайте Pain &Policy Studies Group размещаются в открытом публичном доступе данные мониторинга глобальной доступности наркотических препаратов, проводимого комитетом. На представленных графиках четко видна позитивная динамика в потреблении опиоидов в медицинских целях в странах Западной Европы и Северной Америки. Она достигается не только и не столько за счет увеличения потребления препаратов морфина, но и посредством более широкого использования альтернативных опиоидов: фентанила, оксикодона, метадона и гидроморфона.

Препараты морфина в форме водного раствора для перорального приема, таблеток короткого и пролонгированного действия, а также раствора для парентерального введения занесены ВОЗ в Перечень жизненно важных лекарственных препаратов. Внесение лекарственного средства в данный Перечень означает, что данный препарат наиболее эффективен, безопасен, доступен по цене и, следовательно, необходим для обеспечения основных потребностей здравоохранения. Отсутствие же препарата в Перечне жизненно важных лекарственных средств какой-либо страны создает реальную опасность для жизни пациентов, граждан данного государства.

Изготовление препаратов морфина не защищено патентом и очень дешево. Так, например, производство одной таблетки в 10 мг морфина сульфата короткого действия обходится всего в 0,12 американского доллара.

Право на получение паллиативной помощи следует рассматривать в контексте основополагающих прав человека. Согласно Всеобщей декларации прав человека «Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах» (ст. 1); «Никто не должен подвергаться пыткам или жестокому, бесчеловечному или унижающему его достоинство обращению» (ст. 5); «Каждый человек имеет право на обеспечение на случай болезни» (ст. 25). В соответствии с Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах (ратифицирован СССР в 1968 году), «участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и должны принять меры для полного осуществления этого права, включая создание условий, которые бы обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни». Кроме того, в Замечаниях общего порядка №14, принятых ООН в 2000 году, говорится о том, что «право на здоровье включает право на систему здравоохранения, обеспечивающую людям равные возможности в стремлении к наивысшему достижимому уровню здоровья.

Элементами права на здоровье являются:

1) наличие функционирующих учреждений в достаточном количестве;

2) доступность медицинской помощи. Физическая и экономическая доступность, доступность информации и отсутствие дискриминации в оказании медицинской помощи;

3) приемлемость оказания медицинской помощи. Оказание медицинской помощи с соблюдением медицинской этики, с учетом тендерного фактора и возрастных особенностей;

4) качество медицинских услуг. Услуги должны быть адекватны в научном и медицинском отношении и иметь хорошее качество».

Комитет Министров Совета Европы на заседании уполномоченных представителей министров в 2003 г. провозгласил, что заключившие соглашение стороны должны обеспечить доступ населения к медицинской помощи соответствующего качества. Признавая, что паллиативная помощь должна быть ориентирована на удовлетворение потребностей пациента в соответствии с его жизненными ценностями и предпочтениями, что достоинство и автономия пациента составляют основу паллиативной помощи, Комитет Министров Совета Европы рекомендует правительствам государств-участников принять политические, законодательные и другие меры, необходимые для создания согласованной, последовательной национальной политики для развития системы паллиативной помощи.

Конституция Российской Федерации гласит: «Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может служить основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жесткому и унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию» (ст. 21); «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» (ст. 41).

Анализ состояния паллиативной помощи в Российской Федерации

За последние 50 лет число пожилых людей в структуре всего населения России увеличилось более чем в два с половиной раза. Процесс старения населения повлек за собой и изменение эпидемиологической картины заболеваемости и смертности. Заболеваемость населения РФ за последние 15 лет выросла на 36%. Более 2 млн. россиян умирает ежегодно в течение последних 20 лет, из них около 1 млн. 200 тыс. человек - от заболеваний сердечно-сосудистой системы, 300 тыс. человек - от злокачественных новообразований. Выявляемость онкопатологии на ранних стадиях, в среднем, по РФ составляет всего 12,9%. В 2008 г. у 60 % больных злокачественное новообразование было диагностировано в III-IV стадии, а это значит, что прогноз их жизни - неблагоприятный. Большинство из них признается неперспективными, им отказывают в паллиативной химио- и лучевой терапии и выписывают на амбулаторно-поликлинический этап для проведения так называемой симптоматической терапии. «Во многих случаях больной выписывается из стационара «под наблюдение участкового врача», что в реальности означает «под собственное наблюдение».

Отсюда следует, что современная система здравоохранения должна быть ориентирована не только на профилактику болезней, раннюю выявляемость заболеваний, развитие и внедрение в практику высокотехнологических методов лечения, но и на создание системы помощи тем больным, которых невозможно вылечить.

По данным Минздравсоцразвития РФ в России функционирует лишь немногим более пятидесяти хосписов и отделений паллиативной помощи. Хосписы существует лишь в 18 из 88 субъектов Российской Федерации. Многие хосписы и отделения паллиативной помощи расположены в неприспособленных и разваливающихся от своей ветхости зданиях. Практически во всех хосписах нет необходимого функционального оборудования и средств ухода.

Персонал многих хосписов и отделений паллиативной помощи не имеет элементарных знаний в области современной паллиативной медицины и паллиативной помощи.

Численность персонала хосписов и отделений паллиативной помощи не соответствует рекомендациям Европейской Ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП). Из-за неукомплектованности кадрами, работа в хосписах и отделениях паллиативной помощи сопряжена с огромными физическими и психо-эмоциональными нагрузками и приводит к быстрому «выгоранию» персонала и развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Оплата труда медицинских работников, занятых в сфере оказания паллиативной и хосписной помощи, крайне низка. Финансирование хосписов и отделений паллиативной помощи неудовлетворительно.

Объем лекарственной помощи в данных лечебных учреждениях минимален и не соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения.

Адекватное лечение хронического болевого синдрома в условиях стационаров ограничено низкими расчетными нормативами потребности в наркотических и психотропных веществах на одну койку в год.

Отсутствие корреляции между потребностью в паллиативной помощи неизлечимым больным и уровнем оказываемой медицинской помощи указывает на неадекватную реакцию Министерства здравоохранения РФ в ответ на объективные социальные, демографические и эпидемиологические изменения, происходящие в стране.

В ныне существующей номенклатуре специальностей отсутствуют специальности «паллиативная медицина (врачебная) и паллиативная помощь (сестринская). Обучение студентов-медиков принципам паллиативной помощи на преддипломном уровне не проводится вообще, на последипломном - лишь в единичных учебных заведениях. Сертификация персонала и оценка компетентности не требуются.

Использование морфина короткого действия в таблетках и в виде водного раствора даже не упоминаются в российских рекомендациях, в то время как морфин короткого действия является «золотым стандартом» ВОЗ в лечении болей средней и сильной степеней тяжести и внесен в Перечень жизненно важных лекарственных препаратов. Кроме того, в российских рекомендациях говорится о том, что лечение хронического болевого синдрома необходимо проводить с учетом высших суточных и разовых доз опиоидов, в то время как в рекомендациях ВОЗ отмечается, что у опиоидов нет «потолка» анальгетической активности.

Клинических стандартов оказания паллиативной помощи не разработано. Фундаментальные медицинские исследования, касающиеся эффективных и безопасных методов паллиативной медицины, не ведутся.

Отсутствие системы подготовки и переподготовки кадров в области паллиативной медицины и паллиативной помощи, а также отрицание рекомендаций Всемирной организации здравоохранения в области лечения хронического болевого синдрома, основанных на методах доказательной медицины, приводит к тому, что рядом с инкурабелъными больными находятся неподготовленные и не владеющие современными знаниями и навыками медицинские работники.

Система выписки лекарственных препаратов больным, имеющим право на получение социальной помощи в виде набора социальных услуг, излишне формализована. Реальное финансирование по льготным рецептам абсолютно не соответствует тем обязательствам, которые взяло на себя Правительство Российской Федерации.

Размер пособия инвалидам по онкологическому заболеванию намного меньше предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС),

В каждом субъекте РФ формируется региональный «разрешенный» перечень ЖНВЛС, из которого, прежде всего, исключаются дорогостоящие препараты. Таким образом, в данные перечни уже не входят современные эффективные средства для лечения хронического болевого синдрома: препараты морфина для перорального применения и трансдермальные системы фентанила (дюрогезик, фендивия), а также препараты для проведения паллиативной химиотерапии.

Заявки на получение лекарственных препаратов для дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) граждан формируются не самими участковыми врачами, а руководителями лечебных учреждений с учетом лимитов выделенных средств, с тенденцией на регулярное уменьшение. ( см. Рис.1)

Процедура выписки так называемых «розовых» рецептов на наркотические и сильнодействующие препараты сложна и трудоемка:

1) рецепт оформляется исключительно в стенах лечебного учреждения врачом при наличии специального допуска к выписке сильнодействующих препаратов, притом, что нетранспортабельный больной должен быть предварительно осмотрен врачом на дому;

2) разрешение на выписку препарата дает руководитель подразделения или руководитель лечебного учреждения, который не участвует в процессе лечения больного (норма противоречит международным стандартам лечения больных);

3) получение препарата возможно только в «прикрепленной» аптеке, как правило, единственной в городе или в районе;

4) существуют предельные нормы выписки наркотических анальгетиков в одном рецепте, а также высшие суточные дозы, что не соответствует рекомендациям ВОЗ. Кроме того, рецепты на наркотические или психотропные средства действительны только в течение 5 дней со дня выписки (см. Рис. 2);

5) на врачей, требующих разрешение на выписку современных препаратов для лечения выраженной боли у больных в адекватных количествах, повсеместно оказывается административное давление.

Как правило, для лечения хронического болевого синдрома врачи выписывают только трамал, инъекционый морфин и промедол. Наиболее распространена выписка 10 ампул инъекционного морфина или промедола в одном рецепте. Лечащий врач не может выписать даже одного стандарта таблеток пролонгированного действия МСТ-континус или фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы, а о пероральном морфине короткого действия - «золотом стандарте» ВОЗ для лечения болей средней и сильной степеней тяжести - большинство врачей не слышали вообще. Также могут последовать отказы в выписке препаратов даже при наличии показаний, как из-за отсутствия препаратов в аптеке, так и из-за количественных ограничений на выписку рецептов.

Согласно данным Международного комитета по контролю над наркотиками (INCB) , в 2008 году Россия находилась на 93 позиции по уровню потребления морфина на человека (0,4376 мг).

Заметим, что по сравнению с уровнем 1992 года, потребление препаратов морфина значительно снизилось. И это при том, что заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований за этот же период времени выросла, а диагностика заболеваний на ранних (излечимых) стадиях заболеваний крайне низка.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения отмечают, что «как ни трагично, но раковую боль часто оставляют без лечения, а если ее все же лечат, то облегчение, все-таки, часто недостаточное. При этом боль можно было бы снять, если бы действительно применялись имеющиеся медицинские знания и способы лечения».

Низкие уровни потребления опиоидов в медицинских целях в России - доказательство неэффективной политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в лечении хронического болевого синдрома.

Помощь неизлечимым больным не может быть качественной, если не решен вопрос доступности современных опиоидов в адекватных дозах для лечения больных, страдающих от болей.

Выводы:

Паллиативная помощь большинству неизлечимых больных в Российской Федерации малодоступна. Лечение хронического болевого синдрома проводится с нарушением рекомендаций ВОЗ: подавляющее большинство больных либо не получает современных высокоэффективных форм опиоидов в адекватных дозах, либо не получает их вообще.

Обучение студентов-медиков и медицинских работников современным методам лечения инкурабельных больных фактически не проводится.

Система контроля за выпиской наркотических анальгетиков устраивает чиновников здравоохранения, но противоречит интересам больных. На врачей, верных профессиональному долгу, оказывается административное давление. В итоге, тысячи больных страдают от болей, которых при адекватных методах лечения возможно избежать. Подобная практика квалифицируется международным сообществом как жестокое, бесчеловечное, унижающее достоинство обращение или пытки.

Учитывая то, что формулирование государственной политики в области оказания паллиативной помощи, принятие законодательных актов, координация деятельности и контроль за качеством оказываемой помощи инкурабельным больным является прямой обязанностью Минздрава  России следует признать их деятельность в области оказания паллиативной помощи неизлечимым больным в РФ фрагментарной и неэффективной.

Нежелание принять разумные меры по адекватному лечению хронического болевого синдрома у неизлечимых больных, вследствие чего тысячи людей страдают от выраженных болей, вызывает у международного сообщества вопросы относительно надлежащего исполнения Правительством РФ обязательств по защите российских граждан от бесчеловечного и унижающего достоинство обращения.

Рекомендации

Для реального осуществления права на здоровье неизлечимых больных в Российской Федерации, как фундаментального права человека, нужно принять неотложные политические, законодательные и другие меры, необходимые для создания согласованной и последовательной национальной политики по развитию системы паллиативной помощи в стране.

Необходимо разработать Программу стратегического развития паллиативной помощи больным в терминальной стадии онкологических заболеваний в Российской Федерации.

Фундаментальные меры должны быть предприняты по трем направлениям:

I. Формулирование основных принципов национальной политики в области паллиативной помощи, в которых должна быть четко обозначена интеграция паллиативной помощи в структуру здравоохранения РФ.

II. Принятие законов и документов, устанавливающих и регламентирующих обязательность обучения врачей, медицинских сестер и социальных работников паллиативной медицине и паллиативной помощи, а также современным методам лечения хронического болевого синдрома.

III. Обеспечение гарантий доступности лекарственных препаратов, включая сильные опиоиды (прежде всего, морфина короткого действия для перорального применения), необходимых для эффективного купирования хронического болевого синдрома и оказания паллиативной помощи всем нуждающимся больным.

Минздраву России и иным профильным министерствам и ведомствам РФ необходимо:

1. Провести ревизию и модификацию государственной политики в области организации паллиативной помощи неизлечимым больным:

- привести нормативно-правовую базу в соответствие с требованиями международного права в области организации помощи инкурабельным больным;

- разработать принципы организации паллиативной помощи для медико-социальных учреждений различной формы собственности;

- создать Национальный Совет паллиативной и хосписной помощи при Министерстве здравоохранения РФ и структуру региональных координаторов;

- создать инфраструктуру, штаты и материально-техническое обеспечение системы паллиативной помощи в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации паллиативной помощи;

- обеспечить адекватное финансирование учреждений, оказывающих паллиативную и хосписную помощь.

2. В области образования и кадрового обеспечения:

- в номенклатуру специальностей внести специальности «Паллиативная медицина» для врачей и «Паллиативная помощь» для медицинских сестер;

- проводить подготовку студентов-медиков и переподготовку в области паллиативной медицины и паллиативной помощи врачей, медицинских сестер и социальных работников;

- проводить сертификацию медицинских работников, работающих в области оказания паллиативной помощи;

- осуществлять научно-исследовательскую деятельность в области паллиативной медицины и паллиативной помощи;

- обеспечить информационное обеспечение общества и профессионального сообщества о современной философии и методах паллиативной помощи и т.д.

3. В области обеспечения доступности наркотических препаратов для лечения хронического болевого синдрома:

- привести российские методические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома в соответствие с рекомендациями ВОЗ;

- разработать стандарты оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в соответствии с современными международными стандартами;

- обеспечить доступность в адекватных количествах лекарственных препаратов, необходимых для оказания паллиативной помощи неизлечимым больным, в том числе морфина немедленного действия для перорального применения и других сильных опиоидов;

- упростить порядок выписывания рецептов на наркотические средства и психотропные вещества врачами, непосредственно отвечающими за лечение больных, работающих в лечебных учреждениях различной формы собственности. исключить необходимость получения разрешения на выписку данных рецептов от членов врачебных комиссий, не участвующих в процессе лечения больных;

- проводить оценку эффективности лечебных мероприятий на основе оценки качества жизни самими больными и их родственниками.

Заключение

В последние дни жизни для каждого человека становятся наиболее важными такие качества как сострадание, доброта, справедливость, терпимость, желание помочь ближнему и т.д. Паллиативная помощь может быть организована должным образом только в государстве, где гуманное отношение к страдающим людям провозглашается не только на бумаге. Система оказания помощи для людей слабых, не способных постоять за себя, к которым относятся умирающие больные, - один из показателей степени ответственности государства перед гражданами. Ситуация сегодня такова, что обиды на нерадивых чиновников и медицинских работников исстрадавшиеся люди уносят с собой в могилу, откуда уже никто не может услышать их голоса.

Обеспечить доступность паллиативной помощи в России - значит сделать шаг к прекращению страданий огромного количества людей!

Публикация подготовлена на основе справки о состоянии паллиативной помощи неизлечимым больным в Российской Федерации, подготовленной О.И. Усенко - членом Совета директоров Ассоциации развития паллиативной помощи в странах Центральной и Восточной Европы.

Источник: журнал «Главный врач» 2012/02