К юбилею заседания президиума государственного совета, посвященного вопросам доступности и качества медицинской помощи - Качество медицинской помощи - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Качество медицинской помощи

К юбилею заседания президиума государственного совета, посвященного вопросам доступности и качества медицинской помощи

Источник: журнал «Главный врач».

Зайцев С.Н. Центр изучения проблем здравоохранения

11 октября 2010 года исполнилось ровно 5 лет со дня заседания президиума Государственного совета, на котором рассматривались вопросы повышения доступности и качества медицинской помощи. О чем говорилось тогда на заседании и что было сделано?

 

К заседанию президиума Государственного совета РФ был подготовлен доклад, посвященный проблемам повышения доступности и качества медицинской помощи. Во введении было отмечено, что охрана здоровья населения составляет одну из основ конституционного строя России. Право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в Конституции Российской Федерации (статья 41). Вместе с тем было отмечено, что состояние здоровья населения страны остается неблагополучным. По важнейшим показателям здоровья населения Россия уступает многим странам, а одной из главных причин такого положения на заседании была названа «неэффективность отечественного здравоохранения».

Совершенствование системы здравоохранения – одно из коренных условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны, а состояние здоровья населения – важнейшая цель этого развития. Модернизация системы здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения.

Ограничение доступности и снижение качества медицинской помощи неминуемо приведет к негативным социально-политическим последствиям, потребует значительных дополнительных затрат на восстановление утраченного трудового потенциала российского общества. В докладе отмечено, что ситуация в российском здравоохранении на тот момент характеризуется следующими основными моментами:

1. Отсутствием системы приоритетов развития здравоохранения и долгосрочной программы действий по его развитию.

2. Декларативностью государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, их несбалансированностью с имеющимися финансовыми ресурсами при росте соплатежей населения, которые становятся сопоставимыми с объемами государственного финансирования здравоохранения.

3. Изношенностью основных фондов учреждений здравоохранения, которая в среднем составляет 58,5%.

4. Отставанием нормативно-правовой базы от потребностей развития здравоохранения.

5. Неэффективностью сложившейся многоканальной бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения, которая не способна обеспечить рациональное использование средств для повышения доступности и качества медицинской помощи, преодоления структурных диспропорций в отрасли.

6. Низкой эффективностью использования имеющегося материального и кадрового потенциала системы здравоохранения, неоправданно медленными темпами структурных преобразований в отрасли и внедрения оптимальной модели оплаты труда в здравоохранении.

7. Неэффективной организацией оказания первичной медико-санитарной помощи при преимущественном финансировании стационарной медицинской помощи (до 60,3% от общего финансирования отрасли при 30% необоснованных госпитализаций в стационарах).

8. Низкой мотивацией руководителей и работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, а сотрудников страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования – к обеспечению законных интересов граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества и объема; слабым нормативным определением роли страховых медицинских организаций и неэффективным институтом защиты прав застрахованных.

9. Низкими темпами выполнения отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003–2007 годы»[1]; отсутствием стандартов и индикаторов качества медицинской помощи, должной системы управления ее качеством.

10. Дефицитом кадров в первичном звене здравоохранения и экстренных медицинских службах (коэффициент совместительства 1,5–1,7).

11. Недостаточным развитием и распространением системы добровольного медицинского страхования.

12. Низким уровнем оплаты труда медицинских работников, при котором около 38% работников сферы здравоохранения получают зарплату ниже прожиточного минимума.

13. Значительной дифференциацией размеров государственного финансирования здравоохранения по регионам, которая достигает 12-кратного размера; различия в финансировании территориальных программ обязательного медицинского страхования достигают 18-кратного размера. Это обусловливает существенные отличия реальной доступности и качества медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, а также в городе и на селе.

14. Отсутствием экономического стимулирования эффективного использования имеющихся ресурсов у всех участников системы здравоохранения.

15. Неразвитостью систем лицензирования, аккредитации и сертификации в здравоохранении.

16. Тенденцией снижения роли профилактических мероприятий, развитием преимущественно дорогостоящей стационарной медицинской помощи.

Так видно, обозначенные в докладе причины плачевного состояния российского здравоохранения и низкого качества медицинской помощи остаются актуальными и сегодня.

 

Неадекватность нормативно-правовой базы потребностям здравоохранения и проблемы совершенствования законодательства

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения в настоящее время отличают недостаточная полнота законодательного регулирования системы охраны здоровья людей и оказания медицинской помощи, несоответствие современному состоянию и потребностям развития здравоохранения, длительность принятия необходимых законодательных актов.

Вопросы охраны здоровья населения регулируются более чем 40 федеральными законами, причем основополагающие законодательные акты были приняты еще в 1991–1993 годах.

С 1991 года органы государственной власти Российской Федерации предпринимали неоднократные попытки реформирования здравоохранения. Но активное решение существующих проблем так и не началось.

В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию страны от 3 апреля 2001 года и 18 апреля 2002 года необходимо было осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, устранение пробелов в законодательном регулировании системы оказания медицинских услуг. Однако это не было реализовано.

Вопросы развития обязательного медицинского страхования были рассмотрены 2 апреля 2003 года президиумом Государственного совета Российской Федерации в г. Тамбове. Принятые решения не выполнены, так как на федеральном уровне не была утверждена необходимая нормативная база, не установлены принципы и порядок проведения реструктуризации здравоохранения, изменения системы финансирования отрасли.

Проекты необходимых федеральных законов «О здравоохранении», «Об обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях медицинской помощи» до сих пор не приняты.

Отсутствие этих и ряда других законов, недостаточное финансирование здравоохранения, непоследовательность осуществляемых мер привели не только к сдерживанию назревших преобразований, но и к серьезным негативным последствиям в масштабах страны.

Без законодательного укрепления сферы здравоохранения в целом исполнение Федерального закона от 06.10.2003 №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» в части, определяющей деятельность муниципальной системы здравоохранения, может привести к тому, что система здравоохранения потеряет внутренние взаимосвязи, утратит управляемость и свою целостность.

Создание нормативной базы, регулирующей вопросы компетенции, а также координации деятельности органов управления здравоохранением различного уровня и фондов ОМС, является одной из первоочередных задач реформирования управления отраслью.

Развитие федерального законодательства в сфере здравоохранения может и должно дать новый толчок к крупным преобразованиям в системе здравоохранения, улучшить финансовое обеспечение отрасли, повысить качество и доступность медицинской помощи, усилить ее профилактическую направленность, повысить ответственность граждан за состояние собственного здоровья.

В отличие от федерального законодательства отраслевые нормативные акты принимаются более оперативно, но остаются в большей части нереализованными. В немалой степени это связано с недостаточной разработкой федерального законодательства.

К недостаткам отраслевого нормотворчества можно отнести низкие темпы развития системы стандартизации в здравоохранении.

Несовершенство федеральной нормативно-правовой базы приводит к тому, что каждый субъект Российской Федерации самостоятельно принимает на своей территории нормативные правовые акты в сфере здравоохранения, содержание которых в ряде случаев противоречит федеральному законодательству. Этот процесс не имеет общей идеологии и остается разорванным.

 

Проблемы финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи

Основной проблемой «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» является несбалансированность объемов такой помощи с имеющимися финансовыми ресурсами. Это приводит к снижению доступности медицинской помощи для значительной части населения и способствует увеличению числа случаев ее ненадлежащего качества.

Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся более чем на треть в 90-е годы, стали увеличиваться с 2000 года, но не достигли уровня пятнадцатилетней давности.

Страховые взносы субъектов Российской Федерации на неработающих граждан покрывают не более 40% консолидированного бюджета ОМС, притом что основную часть населения Российской Федерации (82,9 млн. чел.) составляют неработающие граждане.

Сохраняется разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей.

Нарастание платности медицинской помощи усиливается, появляются новые взаимоотношения медицинского работника с пациентами, разрушающие фундаментальные основы медицинской этики и рассматривающие пациента как источник дохода.

Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении медицинской помощи надлежащего качества.

Происходит переход здравоохранения от сохранения и укрепления здоровья к клинической медицине, т.е. от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению в основном запущенных хронических заболеваний, что не улучшает, а ухудшает здоровье нации.

Проблема усугубляется тем, что существующий механизм финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению не позволяет установить зависимость размера оплаты от качества оказанной помощи.

Без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, утверждения критериев ее качества, четкого разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между государственными гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения.

 

Состояние материально-технических ресурсов здравоохранения

Анализ материально-технической базы здравоохранения показал в среднем степень износа зданий – более 27,4%, медицинского оборудования – 64% (в сельской местности до 80%), транспорта – 62%. Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатируются 15–20 лет. Неоднократно выработавшие свой ресурс, они не могут гарантировать высокое качество обследований, безопасность и эффективность лечения больных.

Укомплектованность учреждений здравоохранения компьютерной техникой составляет не более 30% потребности.

Развитие современной медицины невозможно без соответствия материально-технической базы здравоохранения растущему спросу населения на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Однако потребность учреждений здравоохранения в новой медицинской технике сегодня удовлетворяется только на 30–40%.

В действующих нормативно-правовых документах нет единой терминологии, применяемой в отрасли по отношению к медицинской технике, медицинским изделиям и изделиям медицинского назначения; соответствующий федеральный закон отсутствует.

Не разработан баланс спроса и предложений на медицинскую технику, не сформирована база данных о техническом состоянии медицинского оборудования и реальной потребности учреждений здравоохранения в медицинской технике, необходимая для определения объемов финансирования расходов на ее приобретение.

Не разработаны и не утверждены перечни оснащения медицинских организаций оборудованием и оптимальные сроки его обновления.

Медицинская техника, выпускаемая отечественной промышленностью, не позволяет в полной мере применять современные технологии, необходимые для диагностики и лечения заболеваний. Отечественная медицинская промышленность не выпускает медицинскую технику, соответствующую мировому уровню по многим, особенно высокотехнологичным направлениям. Так, например, нет отечественного производства ультразвуковых сканеров экспертного класса, компьютерных томографов, аппаратов для гемодиализа, аппаратов искусственного кровообращения, многих расходных материалов.

Сложившееся в последние годы положение дел с производством отечественной медицинской техники и изделий медицинского назначения привело к тому, что подавляющая часть потребностей российского здравоохранения удовлетворятся за счет медицинской техники импортного производства.

 

Диспропорция кадрового обеспечения

В настоящее время в России работают более 600 тыс. врачей и около 1,4 млн. специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием. Обеспеченность населения (в расчете на 10000 населения) специалистами с высшим образованием составляет 42,5 и 96,9 – средним медицинским персоналом, что сопоставимо с развитыми европейскими странами. Однако соотношение врачей и среднего персонала составляет 1:2,5 (в развитых странах 1:4 и более).

Несмотря на оптимистические среднестатистические показатели, в России имеется неблагоприятная динамика кадрового потенциала. На протяжении многих лет она характеризуется различными диспропорциями.

Обеспеченность врачебными кадрами в городе составляет 60, а в сельской местности лишь 13,1 на 10000 населения, то есть почти в 5 раз меньше. Численность среднего медицинского персонала на селе в 2 раза меньше городского.

Имеет место несоответствие общей численности медицинских работников и структуры кадров необходимым объемам деятельности, задачам и направлениям модернизации отрасли. Наибольшая потребность имеется во врачах: терапевтах, педиатрах, анестезиологах и реаниматологах, хирургах, других специалистах.

В последнее время увеличивается убыль врачебного персонала в городе – 1,4% в год, на селе в 2 раза больше – 2,9%. Среди среднего медперсонала убыль в городе составляет 5,8%, на селе – 5,5%.

В результате возрастает число вакантных врачебных должностей – 56610, средних медицинских работников – 47704. В 13,4% сельских участковых больниц и сельских амбулаторий в 2004 году ни одна штатная должность не была укомплектована врачами.

Около 25% практикующих врачей и провизоров в стране не имеют сертификата специалиста, без которого в соответствии с российским законодательством они не имеют права заниматься профессиональной деятельностью.

Из общего числа молодых специалистов менее 50% возвращаются в территории, откуда они были направлены на учебу.

В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда значительная часть выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, находит себе применение вне государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а во многих случаях и вообще вне медицины, игнорируя свободные рабочие места во врачебных амбулаториях, территориальных поликлиниках, станциях скорой помощи.

Основные причины неблагоприятной динамики кадрового потенциала отрасли обусловлены отсутствием стратегического планирования и управления кадрами, несовершенством финансирования и правового регулирования здравоохранения.

До сих пор отсутствуют механизмы экономического стимулирования работников здравоохранения за достижение наилучших показателей в обеспечении населения медицинской помощью надлежащего качества, не определены показатели результативности. В сочетании с низким уровнем оплаты труда, нерешенностью жилищных проблем это порождает социальную незащищенность значительной части медицинских работников, что, несомненно, отрицательно сказывается на доступности и качестве медицинского обслуживания населения, особенно в сельской местности.

Отрицательное влияние на кадровую ситуацию в здравоохранении оказывают не только материальные и социальные факторы, но и условия труда. В медицинских учреждениях, прежде всего в сельской местности, где годами не было ремонта, имеется нехватка лекарств, необходимой медицинской аппаратуры, нередко присутствует атмосфера бесперспективности и даже безнадежности.

 

Основные направления модернизации российского здравоохранения

Главная цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения на основе повышения эффективности использования ресурсов и возрождения профилактической направленности в здравоохранении.

Современная концепция модернизации системы здравоохранения предполагает системное направление усилий и ресурсов на финансово-экономическое и нормативно-правовое обеспечение процесса реструктуризации здравоохранения в целях повышения доступности и реализации гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью на основе приоритетного развития первичной медико-санитарной помощи, профилактики, укрепления службы охраны материнства, отцовства и детства, совершенствования подготовки и переподготовки специалистов в соответствии с потребностями отрасли, улучшения лекарственного обеспечения граждан, развития медицинской науки.

Все это преследует одну стратегическую цель – улучшение состояния здоровья населения страны.

Основными задачами модернизации здравоохранения являются:

• изменение принципов финансирования здравоохранения на основе ежегодно утверждаемого федерального минимального подушевого норматива финансирования (с учетом территориальных коэффициентов);

• обеспечение приоритетного развития первичной медико-санитарной помощи;

• обеспечение необходимой нормативно-правовой базы развития здравоохранения;

• расширение хозяйственной самостоятельности организаций здравоохранения;

• реформирование системы оплаты труда медицинских работников с учетом качества их деятельности;

• модернизация системы обязательного медицинского страхования;

• повышение эффективности функционирования государственной и муниципальной систем здравоохранения;

• создание систем управления качеством медицинской помощи;

• внедрение современных подходов к кадровому обеспечению отрасли;

• укрепление материально-технической базы медицинских организаций;

• удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи;

• усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентация на сохранение здоровья здорового человека и укрепление института семьи как основы философии современного общества;

• поддержка медицинской науки и ее ориентация на решение проблем доступности и качества медицинской помощи;

• создание на базе развития фармацевтики и биотехнологий принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, лекарственных средств и диагностических препаратов нового поколения.

 

Обеспечение нормативно-правовой базы реформирования здравоохранения

Совершенствование нормативно-правовой базы здравоохранения должно охватывать все аспекты деятельности медицинских учреждений, включая вопросы повышения трудовой мотивации медицинских работников, совершенствования системы оплаты.

Для обеспечения необходимой нормативно-правовой базы реформирования здравоохранения представляется важным в качестве первоочередной задачи принять:

1. С целью законодательного регулирования системы здравоохранения – федеральный закон «О здравоохранении в Российской Федерации».

2. С целью конкретизации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи – федеральный закон «О государственных гарантиях медицинской помощи».

3. С целью модернизации системы ОМС – федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

Федеральный закон «О здравоохранении в Российской Федерации» позволит:

– определить основы государственной политики и регулирования деятельности системы здравоохранения Российской Федерации;

– определить отношения, связанные с реализацией прав граждан, отдельных групп населения в области здравоохранения, государственными гарантиями обеспечения граждан медицинской помощью, обращением лекарственных средств, отношения, возникающие при осуществлении планирования и финансирования деятельности системы здравоохранения;

– определить порядок разграничения полномочий и ответственности между федеральными и региональными органами государственной власти и органами местного самоуправления в области здравоохранения, а также порядок взаимодействия органов управления здравоохранением;

– законодательно урегулировать вопросы стандартизации, лицензирования, сертификации медицинских услуг, аккредитации медицинских и фармацевтических организаций.

Федеральный закон «О государственных гарантиях медицинской помощи» позволит:

– конкретизировать государственные гарантии по видам, объемам, условиям, порядку и качеству оказания медицинской помощи;

– установить единую систему стандартизации медицинской помощи;

– способствовать переходу от финансирования, содержания лечебно-профилактических учреждений на принципы финансирования медицинской помощи по стандарту ее оказания.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» должен:

– упорядочить статус и обязанности субъектов правоотношений в системе обязательного медицинского страхования;

– завершить перевод системы ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы;

– перенести часть финансовой ответственности за оказание медицинской помощи в негосударственный сектор;

– укрепить финансовую основу системы ОМС за счет более полной реализации территориальных программ государственных гарантий, более жестких обязательств субъектов Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения;

– определить порядок ответственности субъектов системы ОМС за доступность и качество медицинской помощи, оказываемой в рамках этой системы.

Нуждается в дополнительном нормативно-правовом регулировании и частная медицина. Деятельность врачей частной практики в Российской Федерации регламентирована лишь частично Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст.56). Оказание платных медицинских услуг регламентируется постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

Положения данных нормативно-правовых актов требуют доработки. Имеется необходимость в принятии на федеральном уровне нормативно-правовых актов, которые будут более детально определять условия деятельности частнопрактикующих врачей, их права, обязанности и ответственность за качество медицинской помощи.

В основу всех нормативных правовых актов, регулирующих сферу здравоохранения должны быть положены два главных условия: основным потребителем медицинских услуг является пациент, обладающий конституционным правом на охрану здоровья и получение гарантированной государством необходимой медицинской помощи; основной действующей фигурой отрасли является лечащий врач как основное звено лечебно-диагностического процесса, качество которого определяет структуру, результат и цену медицинской услуги.

 

Ускорение создания и введения федеральных стандартов оказания медицинской помощи и стандартов оснащения учреждений здравоохранения

Главным направлением совершенствования организации системы здравоохранения и обеспечения ее целостности является осуществление единых подходов к планированию, нормированию, стандартизации, лицензированию, сертификации и аккредитации.

Решающее значение имеет обновление и систематизация основной нормативной базы системы здравоохранения, в том числе медико-социальных стандартов (нормативов обеспеченности населения больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, врачами, средним медицинским персоналом, а также финансированием в расчете на одного жителя), клинико-экономических стандартов, нормативов обеспечения учреждений здравоохранения материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами.

Необходимо определить стоимость медицинской услуги, чтобы государство четко представляло, сколько оно должно выделить средств на гарантированную медицинскую помощь.

 

Роль страховых медицинских организаций в обеспечении доступности и повышении качества медицинской помощи

Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо в качестве средства создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных.

В целях повышения обеспечения доступности и качества медицинской помощи страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской услуги в интересах застрахованных. Для этого необходимо существенно изменить правила участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования.

Конкурентным преимуществом при этом должно быть предъявление гарантий и реальное обеспечение права застрахованных на медицинскую помощь надлежащего качества. Механизмом изменения степени участия СМО в обеспечении качества медицинской помощи могут являться:

– ориентация форм отчетности на показатели и индикаторы качества медицинской помощи, мониторинг состояния качества медицинской помощи по уровням ее оказания;

– предоставление СМО права на отказ от услуг конкретного ЛПУ в случае преобладания медицинской помощи ненадлежащего качества;

– согласование сверхплановых объемов госпитализации с СМО;

– разработка понятных и единообразных правил доступа медицинских организаций, в том числе ведомственных и частных, к работе в системе ОМС с учетом особенностей оказания медицинской помощи на селе.

Изменение правил участия страховщиков в системе ОМС призвано обеспечить их заинтересованность не только в контроле качества и клинико-экономической обоснованности медицинской помощи, но и в планировании и согласовании с медицинскими организациями наиболее рациональных форм оказания медицинской помощи и воздействии на процессы структурных сдвигов в здравоохранении.

 

Повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи

Выработка государственной политики в сфере здравоохранения должна основываться на выборе приоритетов, одним из основных которых должно стать повышение роли первичной медико-санитарной помощи.

В соответствии со статьей 38 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» «первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства».

В настоящее время вопросы реформирования ПМСП имеют приоритетное значение, так как общий уровень доступности и качества медицинской помощи в значительной мере определяется на этапе амбулаторно-поликлинического звена.

Реструктуризация первичной медико-санитарной помощи для повышения эффективности функционирования государственной и муниципальной систем здравоохранения необходима, она должна быть направлена на сокращение издержек и формирование модели управляемой медицинской помощи на основе планирования объемов и ее ресурсного обеспечения; развитие менее затратных форм организации медицинской помощи, ресурсоемкой медицинской помощи.

Реструктуризация должна обеспечить перегруппировку ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи в целях использования наилучших и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах. Она должна способствовать перераспределению финансовых ресурсов из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи; от специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи; из круглосуточного стационара в дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому; из учреждений, оказывающих высокоспециализированную и высокотехнологическую помощь, в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, а порой и в учреждения первичной медико-санитарной помощи; от мелких диагностических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящее диагностическое оборудование. С целью приближения специализированной медицинской помощи к этапу первичной медико-санитарной помощи, повышения ее доступности и качества, необходимо развитие телемедицинских услуг, обеспечивающих возможность дистанционной диагностики, анализа данных результатов обследования, уточнения диагноза и консультирования, создание систем мониторинга состояния здоровья.

Обязательным условием является укрепление первичной медико-санитарной помощи через реформирование организации амбулаторно-поликлинической помощи по принципу врача общей практики. Это наиболее экономичная и эффективная форма организации медицинской помощи, которая создает благоприятные условия для структурных и кадровых преобразований в здравоохранении. Поднятие престижа врача общей практики необходимо для получения положительного результата в реформировании первичного звена, прежде всего на селе.

Комплекс мер для поднятия престижа врача общей практики и участкового врача включает в себя:

– повышение оплаты труда на основе перехода на новые условия оплаты труда, ориентированные на достижение установленных показателей деятельности;

– организацию системы повышения квалификации участковых врачей на рабочих местах;

– создание системы мониторинга информации об объемах медицинской помощи, оказываемой населению на всех этапах, включая стационар и скорую медицинскую помощь;

– модернизацию рабочего места врачей (санитарные автомобили, медицинская техника, современные средства связи, телекоммуникации);

– упорядочение практики обращения пациента к узким специалистам;

– разработку механизмов координации участковым врачом выбора стратегии и тактики ведения больного на всех этапах оказания медицинской помощи;

– более тесное взаимодействие с другими учреждениями и ведомствами, влияющими на показатели социального благополучия и состояния здоровья.

Институт врачей общей практики до сих пор еще не развился в достаточном объеме. Врачей общей практики к началу 2005 г. в стране было около 4000, а в 60% территорий такой практики или вообще нет, или врачей единицы. Часть из них, не имея достаточных финансовых и творческих стимулов, отказываются от этой работы.

Развитие оказания первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики является перспективным направлением для российского здравоохранения и позволит решить ряд задач: перераспределить объемы медицинской помощи между стационаром и амбулаторно-поликлиническими учреждениями; направить имеющиеся средства на развитие общей врачебной (семейной) практики, повысить оплату труда специалистов высокой квалификации.

Внедрение института врача общей практики представляет особую значимость для сельского здравоохранения и может стать решением проблемы доступности медицинской помощи особенно в регионах с малой плотностью населения.

Необходима реформа службы скорой медицинской помощи (СМП), основанная на передаче функций неотложной медицинской помощи в ведение амбулаторно-поликлинической службы и врачей общей практики. Задачи этой реформы:

– обеспечение равной доступности и оперативности в получении качественных услуг СМП для каждого жителя страны, в том числе на селе;

– ограничение роли «скорой помощи» исключительно случаями, требующими экстренной помощи;

– укрепить материально-техническую базу службы, в том числе оснастить современным санитарным автотранспортом, оборудованием современных систем связи;

– создание эффективной структуры и системы управления службой;

– подготовка и переподготовка персонала службы для работы в новых условиях (фельдшеры, диспетчеры, водители);

– развитие системы оказания первой помощи парамедиками.

Проведение комплекса мероприятий по повышению приоритетности, включая первоочередное финансирование, улучшение материально-технического и кадрового обеспечения, совершенствование организации и оплаты труда работников участковой сети, развитие новых форм оказания первичной медицинской помощи и взаимодействия с другими звеньями оказания медицинской помощи позволит первичной медико-санитарной помощи занять основное место в системе российского здравоохранения.

 

Обеспечение доступности и качества высокотехнологичных видов медицинской помощи

При существующей в настоящее время системе бюджетно-сметного финансирования здравоохранения в условиях несоответствия объемов необходимой медицинской помощи объемам финансовых средств, выделяемых на ее оказание, низка экономическая заинтересованность во взаимовыгодном развитии отношений участников процесса предоставления высокотехнологичной медицинской помощи – от государства до медицинских учреждений.

Эффективное перераспределение ресурсов может быть достигнуто на основе целевой системы финансирования медицинских учреждений, ориентированной на достижение заданных результатов. Такой системой является формирование государственного задания (заказа) на высокотехнологичные виды медицинской помощи.

Формирование и реализация государственного задания (заказа), гарантирующего доступность высокотехнологичной медицинской помощи любому гражданину нашей страны, позволит добиться не только значительного медико-экономического, но и ощутимого социального эффекта, решит целый ряд проблем государственной поддержки населения, особенно с невысокими доходами.

Государственное задание (заказ) – это принцип финансирования из государственных источников, представляющий собой комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности специализированных медицинских учреждений.

Переход учреждений здравоохранения на работу в условиях формирования государственного (муниципального) задания на высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь позволит повысить эффективность их деятельности за счет:

– четкого распределения средств федерального бюджета на высокотехнологичную медицинскую помощь и средств субъектов Российской Федерации, муниципалитетов на специализированную медицинскую помощь;

– приведения в соответствие запланированных объемов высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи их финансовому обеспечению из бюджетных средств;

– введения «прозрачного» механизма использования финансовых средств в медицинских учреждениях;

– оказания большего объема высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи населению;

– развития и тиражирования высоких технологий в медицине;

– сокращения расходов на содержание инфрастуктуры здравоохранения.

Формирование государственного задания по обеспечению населения высокотехнологичной специализированной медицинской помощью предполагает:

– нормативное планирование (на базе федеральных нормативов объемов медицинской помощи), осуществляемое не только на предстоящий год, но и на среднесрочную перспективу (2–3 года);

– создание системы стандартов медицинских услуг;

– утверждение нормативов финансовых затрат для формирования государственного задания на высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь.

Наряду с развитием механизмов финансирования высокотехнологичной медицинской помощи важным представляется совершенствование направления больных для получения помощи на основе разработки и внедрения единой системы листов ожидания, которая будет способствовать снижению сроков ожидания помощи.

Число граждан, которым за счет федерального бюджета будет оказана высокотехнологичная медицинская помощь, должно вырасти к 2008 году не менее чем в четыре раза.

Действенным инструментом расширения доступности и повышения качества высокотехнологичной медицинской помощи могут и должны стать общероссийские специализированные медицинские службы.

Демографическая ситуация в Российской Федерации характеризуется естественной убылью населения до 1 миллиона человек в год. В структуре причин смертности и инвалидизации населения основное место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, травмы и отравления, онкологические заболевания.

Успешно противостоять самым распространенным недугам можно только путем скоординированного противодействия им в масштабе всей страны. С учетом демографической ситуации представляется необходимым создать общенациональные специализированные медицинские службы, которые должны разрабатывать и внедрять на территории России единые подходы к диагностике, лечению, медицинской реабилитации и профилактике заболеваний, непосредственно оказывать высокотехнологичные виды медицинской помощи.

К созданию общенациональных специализированных медицинских служб необходимо привлечь РАМН, профильные НИИ и вновь организуемые федеральные медицинские центры в округах и субъектах Российской Федерации.

Общенациональные специализированные медицинские службы позволят сделать передовые технологии лечения не только доступными каждому жителю страны, но и обязательными для исполнения в каждом лечебном учреждении независимо от его подведомственности и организационно-правовой формы.

В настоящее время фактическое удовлетворение потребности по различным видам высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации составляет только 15–25%. Несмотря на увеличение финансирования здравоохранения этот показатель уменьшается.

Концентрация, координация и стандартизация в рамках общенациональных медицинских служб высокоспециализированных видов медицинской помощи приблизит ее к широким слоям населения, приведет к снижению ее стоимости и улучшению результатов лечения (снижению смертности и инвалидизации).

В условиях перераспределения полномочий и передачи на муниципальный уровень значительной части обязательств по оказанию первичной медико-санитарной помощи создание указанных служб позволит существенно усилить координирующую роль Министерства здравоохранения и социального развития России, региональных органов управления здравоохранением.

Руководители регионов считают создание общероссийских специализированных медицинских служб актуальной задачей, особенно в условиях всё большего дробления медицины на федеральную, региональную, муниципальную, ведомственную, частную.

 

Развитие системы управления качеством медицинской помощи

При реализации задач обеспечения доступности медицинской помощи необходимо учитывать, что возможность получения медицинской помощи (как первичной, так и специализированной) не гарантирует ее надлежащего качества. Повышение оснащенности медицинских учреждений и качества подготовки медицинских кадров, приводя к улучшению качества медицинской помощи, требует значительных финансовых вложений, но не гарантирует сохранения достигнутого уровня качества на протяжении длительного времени.

Более того, увеличение объемов финансирования здравоохранения без создания систем управления качеством медицинской помощи может не привести к улучшению его состояния.

Существующая ситуация в российском здравоохранении характеризуется экстенсивным развитием структур, занимающихся качеством медицинской помощи (к уже существующим КЭК, КИЛИ, ЛКК добавились многочисленные подразделения СМО и ТФОМС), однако существенных изменений к лучшему в качестве оказываемой медицинской помощи достичь не удалось.

Среди множества подходов и их комбинаций к исследованию качества медицинской помощи (по результатам, структуре медицинской помощи, данным опросов и др.) для улучшения его состояния наиболее перспективным и одновременно труднореализуемым является оценка по процессу медицинской помощи. Приоритет оценки качества медицинской помощи по процессу его оказания позволит: определять реальные возможности исполнителей в обеспечении пациентов квалифицированной медицинской помощью; устанавливать влияние руководителей здравоохранения на устранение системных и частных причин ненадлежащего качества медицинской помощи. Ожидаемый успех от внимания к данному направлению теоретиков и практиков обосновывается тем, что оптимальный процесс лежит в основе оптимальной структуры, необходимых результатов и в конечном итоге оптимальной цены медицинской помощи. Данное положение согласуется с одним из правил управления, суть которого состоит в том, что для управления сложной системой нужно выделить для оценки и воздействия базовый технологический процесс. В медицине таким процессом, независимо от места и причин оказания помощи, является процесс взаимодействия определенного врача с конкретным пациентом. По отношению к нему все другие, включая процессы управления, материально-технического обеспечения, информационные процессы, подготовку специалистов, являются вспомогательными.

Поскольку эффективность реформ находится в зоне повышенного внимания общественности, в ряде территорий имеется опыт по оценке влияния организационных и экономических нововведений в здравоохранении на качество медицинской помощи.

Имеющиеся факты и опыт показывают, что качество медицинской помощи является управляемым объектом, а изменение его состояния может анализироваться не только в связи с изменениями финансирования, но и в процессе реструктуризации любых частей отрасли (стационарной, амбулаторно-поликлинической, терапевтической, хирургической, педиатрической и т.д.). Это свидетельствует о том, что вместо деклараций об улучшении качества медицинской помощи обществу могут предъявляться доказательства целенаправленного движения к данной цели.

Наиболее целесообразным является разработка государственной системы контроля качества медицинской помощи и механизм общественного и профессионального контроля, включающий следующие направления деятельности:

– определение субъектов Российской Федерации для внедрения инновационных методов управления качеством медицинской помощи;

– совершенствование нормативно-правовой базы системы управления качеством медицинской помощи в Российской Федерации;

– внедрение единых методов и технологий сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи;

– создание системы ведомственной экспертизы и управления качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения;

– реформирование системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в СМО и ТФ ОМС;

– создание системы мониторинга деятельности учреждений здравоохранения и СМО по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи;

– разработка и внедрение индикаторов качества медицинской помощи;

– формирование информационного банка данных о состоянии качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и мерах по его улучшению;

– обеспечение процесса непрерывного обучения специалистов систем здравоохранения и ОМС по вопросам экспертизы и управления качеством медицинской помощи;

– формирование регистра экспертов по оценке качества медицинской помощи.

Для осуществления общего руководства системой управления качеством медицинской помощи, обобщения информации об его состоянии и подготовки для руководства территории решений по стратегическим вопросам улучшения качества медицинской помощи целесообразным является создание в каждом субъекте федерации структуры управления указанной программой.

В Российской Федерации имеется положительный опыт решения проблем улучшения качества медицинской помощи, который заслуживает распространения за пределы ограниченного числа территорий. Однако активизация целенаправленного улучшения качества медицинской помощи, а также распространение передового опыта невозможны без участия в этой работе органов государственной власти, принимающих решения по развитию здравоохранения в стране, регионе.

 

Заключение

Проведенное 11 октября 2005 года заседание президиума Государственного совета, посвященное вопросам доступности и качества медицинской помощи, обозначило наиболее значимые проблемы и негативные тенденции развития российского здравоохранения, наметило основные пути их решения. Однако реального решения на системной основе обозначенные проблемы, к сожалению, до сих пор не получили, и по-прежнему требуют самого пристального внимания со стороны органов законодательной и исполнительной власти, руководства отраслью и профессионального медицинского сообщества.

 

Источник: журнал «Главный врач» 2013/02

 

 

[1] Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003–2007 годы» закончила свое действие, а новая так и не была принята, хотя, безусловно, наличие программы по улучшению качества медицинской помощи на основе современных подходов и методов менеджмента качества может служить определенным позитивным стимулирующим фактором по данному направлению работы. – Прим. ред.

Другие статьи по теме
Категория: Качество медицинской помощи | Добавил: zdrav1 (26.08.2017)
Просмотров: 1434
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика