Источник: журнал «Главный врач».

Гордеев И.А. Врач-эпидемиолог, г. Москва

Цель статьи – обратить Ваше внимание на новое руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, направленное на профилактику инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. С полным текстом руководства Вы можете ознакомиться на русскоязычном сайте ВОЗ. «Чистота – залог безопасной медицинской помощи» – это не выбор, а основное правило оказания медпомощи. Чистые руки действительно защищают пациента от страданий и спасают жизни.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), поражают ежегодно сотни миллионов человек по всему миру. Они приводят к серьезным заболеваниям, увеличивают время пребывания в больнице, приводят к длительной нетрудоспособности, повышают расходы пациентов и их семей, ложатся дополнительным финансовым бременем на систему здравоохранения и, самое главное, могут иметь трагические последствия для человеческой жизни.

Гигиена рук – это первоочередная мера для снижения инфекций. Это, на первый взгляд, простое действие, но его несоблюдение среди медицинских работников является проблемой по всему миру. Основываясь на данных последних исследований факторов, влияющих на соблюдение гигиены рук и лучше всего действующих стратегий, было установлено, что новые подходы по внедрению гигиены рук наиболее эффективны. Был предложен ряд стратегий для внедрения и улучшения гигиены рук и, Первая глобальная задача ВОЗ по безопасности пациента «Чистота – залог безопасной медицинской помощи» – сфокусировала часть внимания на улучшении стандартов и практики гигиены рук в здравоохранении.

Новое Руководство по гигиене рук в здравоохранении, разработанное при участии более 100 признанных международных экспертов, было проверено и на его основании в 2009 году были проведены испытания в различных уголках мира. Места проведения тестирования варьировались от современных, высокотехнологичных больниц в развитых странах до отдаленных медпунктов в деревнях с ограниченными ресурсами.

Поддержка лечебных учреждений по адаптации этого Руководства, включая «Мои 5 моментов для гигиены рук», увеличит осведомленность и понимание важности гигиены рук. Задача на ближайшее десятилетие – поддерживать эту осведомленность и пропагандировать необходимость улучшения соблюдения гигиены рук и устойчивость во всех странах мира.

Столкнувшись с важной проблемой безопасности пациентов, в 2002 году 55-я Всемирная Ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, подталкивающую страны уделить максимум внимания данной проблеме,  усилить безопасность и улучшить системы мониторинга. В мае 2004 года 57-я Всемирная Ассамблея здравоохранения одобрила создание международного альянса в качестве глобальной инициативы по улучшению безопасности пациентов. Всемирный Альянс за безопасность пациентов стартовал в октябре 2004 года и по сегодняшний день занимает важное место в программе ВОЗ по безопасности пациентов.

Программа ВОЗ по безопасности пациентов стремится создать условия, обеспечивающие безопасность ухода за пациентом по всему миру, собрав для этого экспертов, руководителей органов упрвдения здравоохранением, лиц, принимающих политические решения, и группы пациентов, а также используя опыт, экспертные знания и наблюдения по различным аспектам безопасности пациента.

Программа ВОЗ по безопасности пациентов разработала несколько направлений в работе и сконцентрировала действия в различных проблемных областях. Эффыективным подходом было фокусирование на определенных темах (задачах), которые заслуживают первостепенного внимания в области безопасности пациентов.

Программа «Чистота – залог безопасной медицинской помощи» стартовала в октябре 2005 года под названием «Первая Глобальная задача безопасности пациентов», целью которой было повсеместное снижение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). ИСМП возникают как в развитых, так и в странах с переходной экономикой и в развивающихся странах и находятся среди главных причин смерти и повышенной заболеваемости госпитализированных пациентов.

Ключевым моментом в программе «Чистота – залог безопасной медицинской помощи» является продвижение гигиены рук по всему миру и на всех уровнях системы здравоохранения. Гигиена рук – очень простое действие, всеми признанное, как первостепенный способ снижения ИСМП и улучшения безопасности пациентов.

Результатом данной работы стала подготовка Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении. Целью этого Руководства было обеспечение медработников, администраторов больниц и руководителей органов управления здравоохранением доказательствами пользы гигиены рук в здравоохранении и специальными рекомендациями по улучшению практики и снижению передачи патогенных микроорганизмов между пациентами и медработниками. Эти рекомендации были разработаны с всеобъемлющей точки зрения, ориентированы не только на развитые или на развивающиеся страны, а на все страны мира, убеждая всех адаптировать эти рекомендации для местной ситуации в соответствии с доступными средствами.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи и доказательства важности гигиены рук

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), – одна из основных причин смерти и инвалидности по всему миру. ИСМП являются ключевой проблемой безопасности пациентов, и их предотвращение должно быть приоритетом для медицинских учреждений, обязанных обеспечить более безопасную медицинскую помощь.

Результатом ИСМП являются: более продолжительное пребывание в больнице, долговременная нетрудоспособность, повышенная устойчивость микроорганизмов к антимикробным средствам, огромное дополнительное финансовое бремя, увеличение смертности, высокие затраты для системы здравоохранения, а также эмоциональный стресс для пациентов и их семей.

Риск заразиться ИСМП зависит от факторов, связанных с инфекционным агентом, восприимчивым организмом (например, пожилой возраст, низкая масса тела при рождении, основные заболевания, ухудшение состояния, иммуносупрессия, недостаточность питания), а также с окружающей средой (например, пребывание в отделении интенсивной терапии, длительная госпитализация, инвазивные приборы и процедуры, антимикробная терапия). Хотя риск заболеть ИСМП универсален и присутствует в каждом медицинском учреждении по всему миру, его глобальное бремя неизвестно из-за сложности сбора достоверных данных. Это объясняется сложностью вопроса и отсутствием единства критериев, используемых для диагностики ИСМП, а также тем, что системы наблюдения за ИСМП в большинстве стран фактически отсутствуют.

Таким образом, ИСМП остаются скрытой и сложной проблемой, поскольку ни одно учреждение и ни одна страна в мире на данный момент не могут сказать, что решили эту проблему.

ИСМП в развитых странах

В развитых странах ИСМП возникают у 5-15% госпитализированных пациентов и могут поражать от 9% до 37%, больных, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Недавние исследования, проведенные в Европе, доказали, что во всех больницах распространенность ИСМП колебалась от 4,6% до 9,3%.

Ориентировочно 5 миллионов случаев заражения ИСМП происходят ежегодно в Европе в больницах скорой помощи, приводя к 135000 смертей, что представляет собой примерно 25 миллионов дополнительных дней пребывания в больнице и соответствует экономическому бремени в € 13-24 миллиарда.

Предполагаемый рост заболеваемости ИСМП в США составил 4,5% в 2002 году, что соответствует 9,3 инфекциям на 1000 пациенто-дней и 1,7 миллионам зараженных пациентов, и годовому экономическому урону в размере $ 6,5 миллиардов. Примерно 99 тысяч смертей было связано с ИСМП.

Распространенность инфекции, полученной в ОИТ, колеблется от 9% до 37% (по оценкам в Европе и в США) с общим коэффициентом смертности от 12% до 80%.

Особенно в ОИТ применение некоторых инвазивных устройств (например, внутривенных катетеров, механической вентиляции легких или мочевого катетера) является основным из наиболее значительных факторов риска заражения ИСМП. Инфекции, связанные с инвазивными устройствами, имеют существенное экономическое значение; например, инфекция кровотока, связанная с катетеризацией, вызванная метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (MRSA) может стоить до $38000 за один случай.

ИСМП в развивающихся странах

К обычным сложностям, с которыми сталкиваются при диагностировании ИСМП, в развивающихся странах добавляются еще нехватка и недостоверность лабораторных данных, ограниченный доступ к диагностической аппаратуре, а также плохое ведение записей. Поэтому, в литературе доступны ограниченные данные по ИСМП по этим странам.

Помимо этого, в большинстве учреждений основные меры по инфекционному контролю фактически отсутствуют, вдобавок к негативным факторам, таким как нехватка персонала, плохая гигиена и санитария, отсутствие или недостаток базового оборудования, неправильная структура учреждений и их переполнение – все это может быть объяснено в т.ч. недостаточным финансированием и плохой организацией. Более того, у населения, имеющего в большой степени проблемы недоедания и ряд других заболеваний, увеличивается риск ИСМП. В данных условиях ущерб от ИСМП в развивающихся странах в несколько раз превышает аналогичный ущерб в развитых странах.

ИСМП среди медицинских работников

Медицинские работники также могут заразиться во время ухода за больными. Во время вспышки вирусной геморрагической лихорадки Марбурга в Анголе заражение внутри медицинского учреждения сыграло важную роль в усилении вспышки (неопубликованные данные ВОЗ). Кластер внутрибольничных инфекций, включая заражение медработников, был яркой чертой тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Таким же образом медработники заражаются во время пандемии гриппа.

Передача инфекции происходит в большинстве случаев капельным путем, прямым контактом с инфицированным материалом или при контакте с инфицированным материалом объектами. Проведение пациентам процедур высокого риска и неадекватная практика инфекционного контроля также вносят свой вклад в повышение риска возникновения ИСМП. Передача вирусов (например, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита В) и бактериальных заболеваний, включая туберкулез, медицинским работникам также хорошо известна.

Передача патогенных микроорганизмов, связанных с оказанием медицинской помощи, через руки

Передача микроорганизмов, связанных с оказанием медицинской помощи, происходит через прямой и непрямой контакт, капельным путем, воздушным путем и общими путями. Инфицирование через контаминированные[1] руки медработников – это наиболее распространенный способ в большинстве учреждений и он происходит в пять последовательных шагов:

1) микроорганизмы присутствуют на коже пациента, или же попали на предметы из ближайшего окружения пациента;

2) микроорганизмы должны попасть на руки медработников;

3) микроорганизмы должны быть способны к выживанию на руках медработника как минимум несколько минут;

4) простое мытье рук или обработка антисептиком должны быть выполнены некорректно или не выполнены вообще, или средство для гигиены было неподходящее;

5) контаминированные руки или руки медработника должны вступить в прямой контакт с другим пациентом или предметом, который вступит в прямой контакт с пациентом.

Микроорганизмы, связанные с оказанием медицинской помощи, можно обнаружить не только на инфицированных или дренированных ранах, но довольно часто на участках абсолютно здоровой кожи. Так как около миллиона кожных чешуек с жизнеспособными микроорганизмами ежедневно отшелушиваются со здоровой кожи, неудивительно, что халаты пациентов, постельное белье, прикроватная мебель и прочие объекты в ближайшем окружении пациента оказываются контаминированными флорой пациента.

Соблюдение гигиены рук среди медицинских работников

Гигиена рук – это первоочередная мера, которая доказала свою эффективность в предотвращении ИСМП. Тем не менее, было показано, что медработники испытывают затруднения при соблюдении гигиены рук на различных уровнях.

Недостаточная или очень низкая частота соблюдения гигиены рук была зафиксирована как в развитых, так и в развивающихся странах. Соблюдение медработниками рекомендуемых мер по гигиене рук варьировалось от 5% до 89%, и в среднем составило 38,7%. Выполнение гигиены рук зависело от загруженности и ряда других факторов. В исследованиях, проведенных в больницах, медработники мыли руки в среднем от 5 до 42 раз за смену и 1,7-15,2 раза в час.

После контакта с пациентом и/или контаминированными объектами, микроорганизмы могут выживать на руках медработников различное время (от 2 до 60 минут). Руки медработников могут быть прогрессивно заселены собственной микрофлорой (резидентная микрофлора), а также потенциальными патогенами (транзиторная микрофлора) во время ухода за пациентом. При отсутствии гигиенических процедур, чем дольше осуществляется уход, тем выше уровень контаминации рук.

Неправильное мытье рук (например, недостаточное количество средства и/или недостаточное время процедуры) ведет к недостаточной деконтаминации рук. Очевидно, что если медработник не моет руки между последовательным контактом с разными областями пациента или контактом с разными пациентами, то велика вероятность передачи микроорганизмов.

На протяжении с 1977 по 2008 гг. было опубликовано как минимум 20 исследований, проведенных в больницах, по влиянию гигиены рук на риск заражения ИСМП. Несмотря на ограниченное количество исследований, большинство отчетов показали связь между улучшением гигиены рук и снижением частоты инфекций и перекрестного заражения.

Невыполнение адекватной гигиены рук расценивается как основная причина распространения ИСМП, оно также расценивается как фактор, виновный во вспышках. За прошедшие 20 лет многие исследования доказали, что существуют эффективные вмешательства для улучшения соблюдения гигиены рук среди медицинских работников. Есть весомые доказательства того, что улучшение гигиены рук посредством внедрения мультимодальных стратегий может снизить показатели ИСМП. Несколько исследований показали устойчивое снижение частоты колонизации мультирезистентными бактериальными штаммами после внедрения стратегий по улучшению гигиены рук.

Усиление практики гигиены рук помогает контролировать эпидемии в медучреждениях. При расследовании вспышек было предположено наличие связи между инфекциями и нехваткой персонала или переполнением отделений, что было связано с плохим соблюдением гигиены рук.

Положительный эффект от продвижения гигиены рук, как меры по предотвращению перекрестного заражения, наблюдался в школах, центрах дневного пребывания детей и в общественных местах. Продвижение гигиены рук улучшает здоровье детей и снижает риск инфицирования верхних дыхательных путей, диареи, импетиго среди детей в развивающемся мире.

Затраты на продвижение программ по гигиене рук включают затраты на приспособления и средства для гигиены рук плюс затраты, связанные с временем медицинских работников и необходимыми материалами для обучения и продвижения программы.

Чтобы оценить экономию затрат программ по продвижению гигиены рук, необходимо оценить потенциальные выгоды, которые можно получить, снизив ИСМП. Несколько исследований предоставили количественные оценки медико-экономической выгоды от программ по продвижению гигиены рук.

Центральным для внедрения рекомендаций в местах оказания помощи является инновационный подход «Моих 5 моментов для гигиены рук». Учитывая научные доказательства, эта концепция объединяет указания по гигиене рук, рекомендуемые в Руководстве ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении, в пять моментов, когда необходима гигиена рук. Данный подход предлагает объединенное видение для медицинских работников, чтобы минимизировать межличностные разногласия и обеспечить соблюдение эффективных практик по гигиене рук. В соответствии с данной концепцией, медицинские работники обязаны проводить гигиену своих рук:

1) до контакта с пациентом,

2) до чистых/асептических процедур,

3) после ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями,

4) после контакта с пациентом,

5) после контакта с предметами из окружения пациента.

Данная концепция была интегрирована в различные инструменты ВОЗ для обучения, мониторинга, обратной связи и продвижения гигиены рук в медицинских учреждениях.

Также разработан метод поэтапной реализации программы гигиены рук в медицинском учреждении:

Этап 1: Подготовленность медицинского учреждения – готовность к действиям.

Этап 2: Оценка исходного состояния – накопление информации о текущем состоянии.

Этап 3: Внедрение – начало реализации мероприятий по улучшению гигиены.

Этап 4: Оценка по итогам проделанной работы – оценка результатов внедрения.

Этап 5: Цикл планирования и обзора – разработка плана на следующие 5 лет (минимум).

В табл. 1 представлены 5 компонентов стратегии ВОЗ по улучшению гигиены рук.

Таблица 1

Пять компонентов стратегии ВОЗ по улучшению гигиены рук

Важной причиной несоблюдения гигиены рук может быть нехватка простого в использовании оборудования для гигиены рук, а также плохая логистика, что приводит к ограничениям в снабжении и пополнении расходных материалов. Не во всех учреждениях есть постоянный доступ к проточной воде, а постоянный доступ к воде из-под крана (в идеальном варианте, питьевой) предпочтителен для мытья рук. В учреждениях, где такая вода недоступна, предпочтителен заранее наполненный водой из-под крана контейнер, с водой, «льющейся» из крана, а не стоячая вода в тазе. В местах, где есть доступ к проточной воде, предпочтителен вариант, когда она доступна без необходимости прикасаться к крану загрязненными руками. Для медицинских учреждений идеальным вариантом являются краны с сенсорными датчиками для рук или с возможностью открыть кран локтем или ногой. Однако их наличие не является высшим приоритетом, особенно в учреждениях с ограниченными ресурсами. Стоит отметить, что рекомендации по их использованию не имеют доказательной базы.

Раковины должны располагаться максимально близко от мест оказания медицинской помощи и, в соответствии с минимальными требованиями ВОЗ, соотношение раковин и пациентов должно составлять 1:10.

Размещение продуктов для гигиены рук (мыло и спиртосодержащие средства) должно быть соотносится с продвижением гигиены рук в соответствии с концепцией из «Мои 5 моментов для гигиены рук».

Доказано, что спиртосодержащие средства для рук более эффективны, чем антисептические средства для мытья рук, которые, как правило, более эффективны, чем простое мыло. Тем не менее, различные исследования, проведенные в амбулаторных условиях, показали, что медицинское и обычное мыло, грубо говоря, равносильны в предотвращении распространения микроорганизмов и снижении частоты гастроэнтеритов у детей и инфекций верхних дыхательных путей или импетиго. В медицинских учреждениях даже при наличии спиртосодержащих средств для гигиены рук, должно быть доступно обыкновенное мыло для мытья рук, как это указано в рекомендациях.

Спиртосодержащие средства с 60-80% содержанием спирта, как правило, расцениваются как имеющие эффективную бактерицидную активность, в то время как концентрации более 90% считаются менее эффективными.

Спиртосодержащие средства для рук с оптимальной антимикробной эффективностью, как правило, содержат от 75% до 85% этанола, изопропанола или н-пропанола, или сочетают эти продукты. Рецептуры, рекомендованные ВОЗ, содержат либо 75% объемного соединения изопропанола или 80% объемного соединения этанола.

Выбор продуктов для гигиены рук, доступных на рынке, должен основываться на следующих критериях:

- относительная эффективность антисептических агентов в соответствии со стандартами Американского общества по испытанию материалов (ASTM) и рассмотрение выбора продуктов для гигиенической антисептики рук и хирургической антисептики рук;

- переносимость кожей и кожные реакции;

- время высыхания (учитывая, что различные продукты имеют разное время высыхания, продукты, требующие большего времени могут повлиять на гигиену рук);

- вопрос цены;

- эстетические предпочтения медицинских работников и пациентов, такие как запах, цвет, текстура, «липкость» и простота в использовании;

- практические соображения как доступность, удобство и функционирование диспенсера[2], способность предотвращать контаминацию;

- свобода выбора медицинскими работниками на уровне учреждения после рассмотрения вышеперечисленных факторов.

Действия по гигиене рук более эффективны, если на руках нет порезов, ногти натуральные, короткие и непокрыты лаком, на запястьях нет часов и браслетов и запястья не закрыты.

Источник: журнал «Главный врач» 2016/04