Больницы предназначены для того, чтобы излечивать больных, но в то же время они являются источниками инфекции. Как ни удивительно, прогресс в медицине частично является причиной того, что сегодня внутрибольничные инфекции в некоторых частях мира являются ведущей причиной смерти. Во всем мире по меньшей мере 1 из 4 пациентов интенсивной помощи приобретет инфекцию во время пребывания в больнице. В развивающихся странах эту оценку можно удвоить.

Ежегодно, по меньшей мере, 2 млн человек в США и свыше 320 тыс. пациентов в Соединенном Королевстве во время пребывания в больнице приобретают одну или более инфекций, связанных с медицинской помощью. Ежедневно в США 247 человек умирают в результате инфекции, связанной связанных с медицинской помощью. Умножьте это на 365 дней в году. Результат – 90 тыс. погибших американцев в год – поражает.[1] Сколько по этой причине погибает россиян, никто не знает, так как такого учета не ведется, а официальные статистические данные по внутрибольничным инфекциям не отражают реального положения дел в этой сфере.

По своему характеру инфекции имеют разнообразные причины, связанные с системами и процессами оказания медицинской помощи, а также с поведением людей, обусловленным их образованием. Тем не менее, большинство инфекций поддаются профилактике.

Чрезвычайно важным является то, что в области безопасности пациентов существуют значительные и несправедливые пробелы, причем в одних медицинских учреждениях и системах здравоохранения борьба с риском для пациентов ведется гораздо лучше, чем в других. Уровень развития и имеющиеся ресурсы – это не единственные предпосылки для успеха: улучшение происходит как в развитых, так и в развивающихся странах, и является источником обмена опытом между ними.

Нам необходимо оценить масштабы и характер этой проблемы, чтобы создать основу для мониторинга эффективности профилактических действий во всем мире. Эпиднадзор и профилактика, основанные на данных о наилучшей практике, являются вполне возможными. Также возможно найти эффективные решения для улучшения безопасности пациентов и уменьшения риска. Практические средства существуют, но их следует испытать, приспособить и применить во всем мире в духе справедливости и солидарности.

Гигиена рук является главной мерой для уменьшения распространенности инфекций. Хотя эта мера и является простой, провайдеры медицинских услуг во всем мире не используют ее в полной мере. Результаты новых эпидемиологических исследований по изучению условий соблюдения гигиены рук привело к разработке новых подходов, которые доказали свою эффективность. Глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов: «Чистая помощь – это более безопасная помощь» сосредоточена, в том числе и на улучшении стандартов и практики гигиены рук при оказании медицинской помощи, а также на содействии в проведении успешных мероприятий.

В рамках этого подхода в различных частях мира осуществляется этап практического применения Руководства ВОЗ по гигиене рук в медицинской помощи, подготовленного с помощью более чем 100 международных экспертов. Места проведения проверки находятся в диапазоне от современных оснащенных передовым оборудованием больниц в развитых странах до небольших амбулаторий в бедных деревнях отдаленных районов. Эта задача является реальностью во всем мире: ни одна больница, ни одна система здравоохранения, ни одна амбулатория и ни один медпункт сейчас не могут сказать, что выполнение рекомендаций по гигиене рук не является проблемой.

Медицинская грамотность – это возможность отдельных людей получать, интерпретировать и понимать базисную медико-санитарную информацию и услуги, необходимые для надлежащего принятия решений в области здравоохранения. Медицинская грамотность увязывает образование со здоровьем; она требует также, чтобы лидеры и политики осознавали социальные, экономические и экологические детерминанты поведения. Концепция «Чистая помощь – это более безопасная помощь» учитывает эти вопросы во всех аспектах задачи по обеспечению безопасности пациентов.

Для улучшения положения необходимо обеспечить широкое участие пациентов и пользователей услуг, а также провайдеров медицинских услуг в осуществлении планов действий. Несмотря на то, что в большинстве мест необходимы системные изменения, устойчивое изменение поведения людей является еще более важным.

 «Чистая помощь – это более безопасная помощь» является не просто одним из вариантов выбора, а одним из основных прав пациентов на качественную помощь. Чистые руки предотвращают страдания и спасают жизни.

Обеспокоенная серьезной проблемой безопасности пациентов, пятьдесят пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла в 2002 г. Резолюцию, которая призвала страны обратить как можно более пристальное внимание на эту проблему и укрепить системы безопасности и мониторинга. Эта резолюция предлагает ВОЗ взять на себя лидирующую роль в создании глобальных норм и стандартов, а также в поддержке усилий стран по разработке политики и практики обеспечения безопасности пациентов. В мае 2004 г. Пятьдесят седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрила создание международного альянса для улучшения безопасности пациентов как глобальную инициативу, и в октябре 2004 г. Всемирный альянс по безопасности пациентов был учрежден официально. Впервые руководители учреждений, политики и группы пациентов прибыли из всех уголков земли, чтобы начать достижение связанной с безопасностью пациентов цели «прежде всего, не навреди» и уменьшить здравоохранительные и социальные последствия небезопасной медицинской помощи. Альянс концентрирует свои действия на следующих областях:

- глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов;

- пациенты за безопасность пациентов;

- таксономия[2];

- исследования;

- решения для безопасности пациентов;

- отчетность и обучение.

Объединенные усилия в рамках всех этих компонентов могут спасти миллионы жизней и с помощью улучшения базисных процедур прекратить отвлечение огромного объема ресурсов от других, более продуктивных видов использования.

Глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов – центральный элемент деятельности альянса – создает среду, в которой безопасность помощи объединяет опыт ведущих специалистов в областях гигиены рук и безопасных инъекций, хирургических процедур, использования крови и условий оказания помощи. Темой, выбранной для первой Глобальной задачи по обеспечению безопасности пациентов, является «инфекции, связанные с медицинской помощью». Такие инфекции возникают во всем мире – в развитых странах, странах с переходной экономикой и в развивающихся странах – и являются основными причинами смерти и возросшей заболеваемости госпитализированных пациентов.

Одним из основных мероприятий в рамках деятельности по решению этой задачи является пропаганда на глобальном уровне и на уровне стран гигиены рук при оказании медицинской помощи посредством кампании «Чистая помощь – это более безопасная помощь». Гигиена рук – очень простая процедура – уменьшает распространенность инфекций и усиливает безопасность пациентов во всех местах от современных систем медицинской помощи в промышленно развитых странах до местных амбулаторий в развивающихся странах. Для того чтобы предоставить медицинским работникам, администраторам больниц и органам здравоохранения наилучшую научную информацию и рекомендации для улучшения практики и уменьшения инфекций, связанных с медицинской помощью, ВОЗ разработала Руководство по гигиене рук в медицинской помощи.

Разработка современного проекта Руководства, осуществлявшаяся в соответствии с процессом, рекомендованным ВОЗ в отношении составления руководящих принципов, началась осенью 2004 года. Этот процесс включил две международные консультации (в декабре 2004 г. и в апреле 2005 г.), в которых приняли участие эксперты из всего мира и технические специалисты из ВОЗ. Основная группа экспертов координировала работу по рассмотрению имеющихся научных данных, написанию документов и содействию дискуссиям между авторами. Следует отметить, что вклад в подготовку этого документа внесли более 100 международных экспертов. В настоящее время в каждом из шести регионов ВОЗ проводится экспериментальная проверка Руководства, чтобы помочь предоставить местные данные о ресурсах, необходимых для выполнения рекомендаций и получения информации об осуществимости, достоверности, надежности и экономической эффективности соответствующих мероприятий. Такая проверка является важной частью решения Проблемы.

Инфекции, связанные с медицинской помощью, возникают во всем мире, как в развитых странах, так и в странах с недостаточными ресурсами. Инфекции, приобретаемые в медицинских учреждениях, относятся к главным причинам смерти и увеличения заболеваемости среди госпитализированных пациентов. Они представляют значительное бремя как для пациентов и их семей, так и для общественного здравоохранения. Обследование распространенности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран из четырех регионов ВОЗ (Юго-Восточной Азии, Европы, Восточного Средиземноморья и западной части Тихого океана), выявило, что в среднем 8,7% больничных пациентов страдают от внутрибольничных инфекций. В любое время свыше 1,4 млн. человек во всем мире страдают от инфекционных осложнений, связанных с медицинской помощью.

Инфекции, связанные с медицинской помощью, являются одними из главных причин смерти пациентов всех возрастов, особенно среди наиболее уязвимых групп населения. Чем серьезнее болен пациент, тем больше риск приобретения инфекции, связанной с медицинской помощью, и риск умереть от такой инфекции.

В развитых странах около 5-10% пациентов, поступивших в больницы неотложной помощи, приобретают инфекцию, которая отсутствовала во время поступления. Такие приобретенные в больнице инфекции увеличивают заболеваемость и смертность, а также расходы, которые предполагались в связи лишь с основным заболеванием. В США один из 136 больничных пациентов серьезно заболевает в результате инфекции, приобретенной в больнице. Это эквивалентно 2 млн случаям в год – приблизительно 80 тыс. случаям смерти ежегодно. В Англии ежегодно происходит по крайней мере 100 тыс. случаев инфекции, связанной с медицинской помощью, вызывающих 5 тыс. случаев смерти.

Среди опасно больных пациентов, даже в имеющих значительные ресурсы отделениях, по крайней мере, у 25% поступивших пациентов, развивается инфекция, связанная с медицинской помощью. В некоторых странах эта пропорция может быть гораздо большей; в Тринидаде и Тобаго, например, до двух третей пациентов, поступивших в отделения интенсивной помощи, страдают, по меньшей мере, от одной инфекции, связанной с медицинской помощью.

В странах с бедными ресурсами, где системе здравоохранения необходимо оказывать помощь более пораженному болезнями населению и преодолевать проблемы нехватки людских и технических ресурсов, бремя инфекций, связанных с медицинской помощью, является еще большим. Например, в Мексике инфекции, связанные с медицинской помощью, являются третьей самой распространенной причиной смерти среди всего населения. Хотя оценки предупреждаемых инфекций, связанных с медицинской помощью, варьируются, их доля в развивающихся странах может достигать 40% или более.

В перегруженных и недоукомплектованных службах здравоохранения распространено неправильное использование медицинской технологии, которое увеличивает риск, связанный с процедурами оказания помощи. Это часто наблюдается в местах с недостаточными ресурсами и еще больше увеличивает разрыв в области здравоохранения между развитыми и развивающимися странами. Воздействие является еще большим среди наиболее уязвимых пациентов. У новорожденных детей распространенность инфекций, связанных с использованием медицинских приспособлений для сосудов, в 3-20 раз выше в развивающихся странах, чем в развитых. В Бразилии и Индонезии более половины новорожденных, поступивших в отделения для новорожденных, приобретают инфекцию, связанную с медицинской помощью, с коэффициентом летальности от 12% до 52 %. В отличие от этого, в развитых странах распространенность инфекций, связанных с медицинской помощью, в 12 раз ниже.

За последние два десятилетия произошло самое крупное увеличение нозокомиальных инфекций[3] в больницах развивающихся стран, где инфекционные болезни продолжают оставаться главной причиной смерти. В некоторых больницах стран Африки, расположенных к югу от Сахары, среди инфекций, связанных с медицинской помощью, ведущей причиной заболеваний и смерти являются инфекции, приобретаемые в местах проведения хирургических процедур. И это происходит в то время, когда арсенал лекарственных препаратов, имеющийся для борьбы с инфекциями, постепенно истощается из-за возрастания устойчивости микробов к противомикробным препаратам, сокращая тем самым и без того короткий список эффективных агентов.

Инфекции, связанные с медицинской помощью новорожденным, являются ведущей причиной серьезных заболеваний и смерти.

Экономическое бремя

Инфекции, связанные с медицинской помощью, помимо того, что они в значительной мере способствуют обнищанию людей, оказывают сильное воздействие на экономику. В США за последнее десятилетие риски приобретения этих инфекций постоянно увеличивались, что сопровождалось дополнительными расходами, которые, по оценкам, составляли 4,5-5,7 млрд. долл. США в год. В Англии расходы национальной службы здравоохранения, вызываемые инфекциями, связанными с медицинской помощью, согласно оценке, составляют 1 млрд. фунтов стерлингов в год.

Расходы из-за инфекций, связанных с медицинской помощью, варьируется от страны к стране, но везде они являются значительными. В Тринидаде и Тобаго они составляют 5% ежегодного бюджета одной больницы в стране, а в Таиланде некоторые больницы расходуют 10% своего ежегодного бюджета на борьбу с ними. В Мексике эти расходы составляют 70% всего бюджета министерства здравоохранения.

Практические меры существуют, но не применяются

Большинство случаев смерти пациентов и страданий, вызываемых инфекциями, связанными с медицинской помощью, можно предупредить. Недорогостоящие и простые практические процедуры для предотвращения таких инфекций уже существуют. Гигиена рук – очень простая процедура – по-прежнему является главной мерой сокращения распространенности инфекций, связанных с медицинской помощью, и устойчивости к противомикробным препаратам, и усиливает безопасность пациентов во всех местах. Однако во всем мире соблюдение гигиены рук является очень низким, и правительствам, для того чтобы добиться успеха, необходимо обеспечить достаточное внимание к этой проблеме.

Меры по предотвращению инфекций, связанных с медицинской помощью, давно и хорошо известны. К сожалению, по ряду причин профилактические меры не используются. Одной из причин является плохая подготовка и плохое соблюдение надлежащей практики гигиены рук.

Отсутствие применения мер борьбы с инфекциями благоприятствует распространению патогенных микроорганизмов. Такое распространение может быть особенно серьезным во время вспышек, и медицинские учреждения могут способствовать распространению болезни.

Появление таких угрожающих жизни инфекций, как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), вирусные геморрагические лихорадки (вирусные инфекции Эбола и Марбург), а также риск новой пандемии гриппа подчеркивают неотложную необходимость в эффективной практике борьбы с инфекциями при оказании медицинской помощи. Во время недавней вспышки вирусной геморрагической лихорадки Марбург в Анголе передача внутри медицинских учреждений сыграла важную роль в увеличении масштабов этой вспышки. Неравномерное применение политики и практики во всей стране также вызывает обеспокоенность, так как использование практических мер может варьироваться между больницами и странами. Эти вариации отразились во время пандемии ТОРС, при которой доля случаев заболевания медицинских работников во всем мире составляла от 20% до 60%.

Решение

Четкое, эффективное и применимое руководство по мерам борьбы с распространением инфекций является крайне необходимым. Хотя гигиена рук и считается самой важной мерой по предотвращению инфекций, связанных с медицинской помощью, и борьбе с ними, ее улучшение является сложной и трудной задачей. Руководство ВОЗ по гигиене рук в медицинской помощи[4] предоставляет медицинским работникам, административным работникам больниц и органам здравоохранения подробный обзор различных аспектов гигиены рук и углубленную информацию по преодолению возможных препятствий. Данные руководящие принципы предназначены для использования в любой ситуации, когда оказывается медицинская помощь.

В Руководстве представлен всесторонний обзор научных данных о необходимости гигиены рук и практике в медицинских учреждениях. Этот широкий обзор объединяет в одном документе достаточный объем технической информации для подкрепления учебных материалов и для помощи при планировании стратегий практического применения.

Улучшение гигиены рук уменьшает распространенность инфекции. Результатом является спасение жизней, а также уменьшение заболеваемости и расходов на борьбу с инфекциями, связанными с медицинской помощью.

Убедительные данные свидетельствуют о том, что улучшение гигиены рук может уменьшить частоту инфекций, связанных с медицинской помощью. Считается, что несоблюдение гигиены рук является ведущей причиной инфекций, связанных с медицинской помощью, содействует распространению полирезистентных микроорганизмов и значительно способствует вспышкам инфекций.

Улучшение практики гигиены рук связано с последующим уменьшением частоты возникновения инфекций, связанных с медицинской помощью, и распространения полирезистентных микроорганизмов. Кроме того, улучшение практики гигиены рук помогает бороться с эпидемиями в медицинских учреждениях.

Положительное воздействие улучшения практики гигиены рук на риск перекрестной передачи наблюдается также в школах, детских учреждениях и среди местного населения. Улучшение гигиены рук укрепляет здоровье детей, так как оно уменьшает распространенность инфекций верхних дыхательных путей, диареи, импетиго среди детей в развивающихся странах.

Является ли улучшение гигиены рук эффективным с точки зрения затрат?

Потенциальные преимущества успешного улучшения гигиены рук превышают затраты, поэтому следует повсеместно поддерживать такое улучшение. Разнообразные практические мероприятия вероятнее всего будут более эффективными, чем однокомпонентные; несмотря на то, что они являются более ресурсоемкими, доказано, что они имеют больший потенциал.

При оценке воздействия программ улучшения гигиены рук следует учитывать экономию расходов, достигнутую в результате сокращения возникновения инфекций, связанных с медицинской помощью. Чрезмерное использование больничных ресурсов в связи всего лишь с 4 или 5 инфекциями средней тяжести, связанными с медицинской помощью, может равняться полному годовому бюджету на средства для гигиены рук, используемые в местах оказания амбулаторной помощи. После хирургического вмешательства только одна острая инфекция нижних дыхательных путей или кровеносных сосудов может стоить больнице больше, чем весь ее годовой бюджет на антисептические средства, используемые для гигиены рук. В отделении интенсивной помощи новорожденным в Российской Федерации дополнительная стоимость одной инфекции кровеносных сосудов при оказании медицинской помощи (1100 долл. США) равняется стоимости использования антисептиков для гигиены рук в течение 3265 пациенто-дней (0,34 долл. США на один пациенто-день). Средства для обработки рук на спиртовой основе, используемые для гигиены рук в этом отделении, будут эффективными с точки зрения затрат, если предотвратят всего лишь 8,5 случаев пневмонии или 3,5 случая инфекции кровеносных сосудов за год. Экономия, достигнутая в результате сокращения частоты случаев полирезистентных бактериальных инфекций, намного превышает дополнительные расходы на пропаганду использования средств для гигиены рук, таких как средства для протирания рук на спиртовой основе.

Кампания по улучшению гигиены рук в Женевском университетском госпитале в Швейцарии является первым зарегистрированным опытом стабильного улучшения соблюдения гигиены рук, сопровождающегося сокращением внутрибольничных инфекций и перекрестной передачи полирезистентной Staphylococcus aureus. Комбинированная стратегия, которая способствовала успеху пропагандистской кампании, включала активное участие персонала и обратную связь как на индивидуальном, так и на учрежденческом уровне, поддержку со стороны руководства и участие руководителей учреждения. Поощрение использования в местах оказания помощи средств для протирания рук на спиртовой основе значительно содействовало соблюдению рекомендаций. Пропагандистская кампания, учитывая как прямые расходы, связанные с вмешательством, так и косвенные расходы, связанные со временем медицинских работников, была эффективной с точки зрения затрат: общая стоимость этой пропагандистской кампании равнялась менее чем 1% расходов на борьбу с инфекциями, связанными с медицинской помощью.

Экономический анализ общенациональной пропагандистской кампании по гигиене рук в Соединенном Королевстве показал, что такая программа будет экономически выгодной, даже если распространенность инфекций, связанных с медицинской помощью, уменьшится всего лишь на 0,1%.

Практические мероприятия, предназначенные для улучшения гигиены рук во всей стране, могут потребовать значительных финансовых и людских ресурсов, особенно для многосторонних кампаний. Несмотря на тот факт, что некоторые исследования убедительно свидетельствуют о преимуществах пропаганды гигиены рук, бюджетные ограничения являются непреложным фактом, особенно в развивающихся странах, и для определения наиболее эффективные стратегий может потребоваться анализ затрат-эффективности. Учитывая, что бремя инфекций, связанных с медицинской помощью, является более значительным в развивающихся странах и в странах с переходной экономикой, преимущества кампаний по пропаганде гигиены рук могут быть даже большими, чем те, которые были зарегистрированы в промышленно развитых странах.

Источник: журнал «Главный врач» № 1/2018.