На вопросы в области менеджмента качества отвечает научный руководитель Центра изучения проблем здравоохранения, д.м.н. Татарников М.А. – автор книги «Управление качеством медицинской помощи»[1].

Что понимают под качеством медицинской помощи?

В ГОСТ ISO 9000-2011 приводится определение качества как совокупности свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности. Другими словами, под качеством понимают степень соответствия совокупности свойств (характеристик) продукции (услуг) установленным или предполагаемым требованиям[1]. Как видно из определения, качество продукции (услуг) носит относительный характер в зависимости от конкретной ситуации и предъявляемых требований. Например, требования к качеству источника электропитания для искусственной вентиляции легких будут более высокими, чем для физиотерапевтического оборудования. Таким образом, одна и та же продукция (услуга) в зависимости от предъявляемых требований может расцениваться как высокого или наоборот низкого качества.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

По определению Европейского регионального бюро ВОЗ под качеством медицинской помощи понимается комплекс диагностической и лечебной помощи, которая приводит к оптимальным для здоровья конкретного пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами как возраст, заболевание, сопутствующее заболевание, реакция на выбранное лечение и т.д. с минимальным риском дополнительного травмирования или нетрудоспособности.

Основной целью менеджмента КМП является улучшение потребительских свойств и характеристик медицинских услуг на основе разработки, внедрения и постоянного совершенствования соответствующих систем управления и оптимального использования ресурсов. Таким образом, опираясь на постоянно развивающуюся теоретическую, эмпирическую и нормативно-правовую базу, менеджмент КМП решает практические задачи повышения доступности и качества медицинской помощи на основе повышения эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли.

Развитие теории и практики управления КМП неразрывно связано с развитием системы здравоохранения. Потребности общества, государства, отдельных социальных групп и индивидуумов в качественном и эффективном[2] медицинском обслуживании, решении медико-демографических проблем, сохранении социальной стабильности, трудового и оборонного потенциала непосредственно влияют на содержание и направления развития отраслевого менеджмента качества. Особое влияние на понимание необходимости научной разработки проблем КМП оказало развитие экономических отношений в здравоохранении, включая введение системы ОМС. Именно ОМС дало толчок к изучению и попыткам практического решения проблем качества медицинского обслуживания, развитию соответствующей нормативно-правовой базы, формированию системы отраслевой стандартизации и экспертизы качества медпомощи, подняло вопросы защиты прав пациентов. Проведенная работа заслуживает всяческого одобрения, однако в настоящее время требуется переосмысление сделанного и переход на более высокий уровень в понимании роли менеджмента КМП в управлении здравоохранением.

Потребителям и другим заинтересованным сторонам необходимы медицинские услуги, характеристики которых удовлетворяли бы их потребности и ожидания. Эти потребности, как уже сказано, отражаются в медицинских стандартах, протоколах лечения, клинических рекомендациях, других нормативно-правовых документах и договорах на оказание медпомощи. Так как физическое лицо – потребитель медицинских услуг – не обладает должными знаниями в области медицины, формулирование нормативных требований к качеству медпомощи предоставлено профессиональным участникам системы медицинского обслуживания (органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации, профессиональные сообщества, фонды ОМС и т.д.).

Что является объектом управления качеством в здравоохранении?

Объектом управления КМП является вся система оказания медицинской помощи со всеми ее составляющими (кадрами, материально-техническим и лекарственным обеспечением, порядком финансирования, нормативно-правовым и информационным обеспечением, медицинскими и организационными технологиями и т.д.). В сферу интересов управления КМП в силу его системного характера входят также внешние социально-экономические и иные факторы, оказывающие влияние на общественное здоровье и организацию здравоохранения. Таким образом, объектом управления является не только КМП как таковое, но и вся система его обеспечения.

Объектом изучения является и сама система управления КМП, состоящая из комплекса взаимосвязанных частей, среди которых можно выделить традиционные функциональные подсистемы менеджмента: планирования, организации, мотивации, контроля, а также связующих процессов – принятия решений и коммуникаций. Сюда можно также отнести информационную и нормативно-правовую составляющие.

В задачи менеджмента КМП входят формализация и систематизация теоретических и практических знаний и методов по всем аспектам процесса управления КМП. Ведь перед тем, как ответить на вопрос как повысить КМП и разработать план конкретных мероприятий (что, как, когда и в какой последовательности нужно сделать), нужно разобраться, как работают механизмы обеспечения КМП. Таким образом, теория управления КМП должна не только описывать и объяснять суть процессов, определяющих КМП, но и давать конкретные практические рекомендации по их совершенствованию, прогнозировать возможные последствия влияния на качество различных внешних и внутренних факторов.

Что представляет собой методология менеджмента качества?

Методология[3] изучения КМП и обеспечивающих его процессов направлена, прежде всего, на решение практических задач совершенствования системы медицинского обслуживания. В основе менеджмента КМП как научно-практической дисциплины лежит научный метод познания, опирающийся на взаимосвязанные и дополняющие друг друга эмпирические и теоретические исследования.

Эмпирические исследования непосредственно изучают выбранный объект на основе наблюдения и (или) эксперимента. Объектом изучения является система менеджмента КМП вместе с объектом управления – медицинскими услугами и процессами, определяющими их качество. В основе методологии эмпирических исследований КМП лежат количественные методы изучения с использованием информационных технологий и статистического анализа.

Теоретические исследования направлены на совершенствование структуры научно обоснованных знаний в выбранной области, совершенствование понятийного аппарата, установление на основе эмпирических данных и теоретических изысканий новых взаимосвязей и закономерностей. Целью теоретических исследований в области менеджмента качества в здравоохранении является совершенствование теории[4] и практики управления КМП, а непосредственной задачей – разработка новых эффективных управленческих технологий в области качества.

Хорошо сформулированная и структурированная теория помогает сформировать в сознании человека ментальную схему (установку), способствующую лучшему восприятию новых подходов и более эффективному применению на практике принципов и методов менеджмента качества. Таким образом, хорошо проработанная теория имеет и сугубо практическое значение.

Научное сообщество предъявляет определенные требования к форме и содержанию научных теорий, разработав критерии их оценок. По общепринятому мнению теория должна:

1) содержать четко определенные, логически взаимосвязанные и поддающиеся эмпирическому обоснованию концепции, быть открытой для проверки независимыми исследователями;

2) стимулировать новые идеи и исследования для дальнейшего научного поиска;

3) не иметь внутренних противоречий;

4) быть достаточно компактной в описании концептуальных основ, т.е. содержать только те концепции и положения, которые действительно необходимы для объяснения феномена (явления), попадающего в сферу данной теории;

5) обладать достаточной широтой охвата объясняемых феноменов;

6) иметь практическое значение, т.е. предлагать конкретные рекомендации и новые подходы к решению соответствующих проблем.

Все это применимо к теории менеджмента КМП. Учитывая, что не все медицинские работники в достаточной мере знакомы с принципами и инструментами менеджмента качества, особенно с его количественными методами изучения, основные теоретические положения должны быть изложены доступным для восприятия языком, быть четно структурированы и использовать однозначный и легко воспринимаемый понятийный аппарат.

Менеджмент КМП как научно-практическая дисциплина имеет свои взаимосвязанные и дополняющие друг друга методы исследования. Основными из них являются:

1) статистический метод, в т.ч. метод корреляции (установление причинно-следственной связи и количественное выражение этой связи), факторный анализ и др.;

2) экспериментальный метод;

3) метод наблюдения;

4) метод моделирования;

5) системный анализ;

6) медико-экономический анализ;

7) социологический метод;

8) социально-психологический метод;

9) экспертный метод.

Первым шагом в разработке методологии отраслевого менеджмента качества является объективное описание (качественное и количественное) управленческих, лечебно-диагностических и вспомогательных процессов и их результатов. Поэтому первоочередной задачей является сбор соответствующей информации, ее структуризация в виде базы данных (БД) и системный анализ. Однако получение данных в области качества в здравоохранении является нелегкой организационной и методологической задачей. В настоящее время отсутствует объективный статистический учет в области КМП практически по всем направлениям ее оценки, а без обратной связи, как мы уже писали, эффективное управление качеством невозможно. В связи с этим можно выделить три первоочередные задачи по информационному обеспечению отраслевой системы менеджмента качества:

1) разработка методологии формирования и учета показателей КМП;

2) разработка инструментария статистического наблюдения за КМП;

3) формирование и сопровождение БД по вопросам КМП, включая аспекты, не вошедшие в официальное статистическое наблюдение. В указанную информационную базу целесообразно включение данных о побочных действиях и совместимости лекарственных средств, врачебных ошибках и т.д.

Методологической основой менеджмента качества являются системный и процессный подходы. В соответствии с процессным подходом любая деятельность, использующая ресурсы и управляемая в целях преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Качество определяется многими факторами, поэтому необходимо определить и управлять многочисленными взаимосвязанными процессами.

В основе менеджмента качества лежит повторяемость процессов. На основе анализа данных разрабатываются корректирующие и предупреждающие действия для повторяемых процессов по устранению причин имеющихся проблем и предупреждению их повторного возникновения. Процесс улучшения повторяется применительно к оставшимся нерешенным проблемам и дальнейшему совершенствованию процессов. Более подробно о методологии управления качеством рассказывается в главе 5 «Системы менеджмента качества».

Какова роль стандартизации в системе управления качеством медицинской помощи?

Ничто в профессиональном сообществе врачей не вызывает больших споров, чем вопросы стандартизации оказания медицинской помощи. Диапазон мнений – от открытого неприятия до полной поддержки, причем отношение медицинской общественности к стандартизации в настоящее время все-таки имеет преимущественно негативную окраску. Многие проблемы здесь носят психологический характер. Практически любое вмешательство в устоявшуюся трудовую деятельность воспринимается медработниками негативно. Люди в силу своих психологических особенностей стремятся к стабильности. Они желают пользоваться своими наработанными трудовыми навыками. Поэтому очень важно информировать врачей о роли медицинских стандартов в системе управления качеством медицинской помощи, объяснив, что их использование ни в коем случае не посягает на их профессиональную самостоятельность.

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27.12.2002 N 184-ФЗ "О техническом регулировании" и ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения"[5]. Целями стандартизации конкретно в здравоохранении являются: совершенствование управления отраслью; обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, организации, нормированию, лицензированию и сертификации; повышение качества, доступности и безопасности медицинской помощи; рациональное использование финансовых, кадровых и материальных ресурсов; оптимизация лечебно-диагностического процесса; интеграция отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику.[6]

Достижение указанных взаимосвязанных целей достигается путем отбора, унификации и внедрения в практику наиболее эффективных научно обоснованных и воспроизводимых в существующих условиях методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, а также управленческих и информационных технологий.

Таким образом, стандартизация охватывает практически все аспекты деятельности системы здравоохранения и факторы, влияющие на качество, безопасность и эффективность оказания медицинской помощи, начиная от материально-технического оснащения, лекарственного обеспечения и профессиональной подготовки работников до внедрения современных организационных, медицинских и информационных технологий. Отдельно стоят стандарты по организации производства и контролю качества лекарственных средств (GMP), медицинского оборудования и медицинских изделий, лабораторным технологиям, клиническим исследованиям (GCP).

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 27.12.2002 N 184-ФЗ "О техническом регулировании" под стандартизацией понимают деятельность по установлению правил и характеристик в целях их добровольного[7] многократного использования, направленную на достижение упорядоченности в сферах производства и обращения продукции и повышение конкурентоспособности продукции, работ или услуг. Другими словами, целью стандартизации является разработка и практическое использование оптимальных решений для повторяющихся задач в определенных условиях.

Соответственно стандарты в сфере оказания медицинской помощи – это документы, в которых в целях добровольного или обязательного[8] многократного использования устанавливаются характеристики медицинских услуг, правила их оказания, характеристики процессов выполнения соответствующих работ или оказания услуг. В соответствии с этим определением к стандартам в сфере оказания медицинской помощи можно отнести:

1) стандарты медицинской помощи;

2) порядки оказания медицинской помощи;

3) клинические рекомендации[9] и протоколы лечения.

Стандарты и порядки оказания медицинской помощи утверждаются Минздравом России, который определяет процедуру их разработки и утверждения. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатывают и утверждают медицинские профессиональные некоммерческие организации.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками ее оказания, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Следовательно, применение стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания носит обязательный характер. Они используются при планировании, организации и контроле объемов и качества медицинской помощи населению. На их основе разрабатываются базовая и территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, базовая и территориальные программы ОМС. Стандарты медицинской помощи и порядки ее оказания также применяются при разработке показателей качества медицинской помощи[10], эффективности и безопасности медицинской деятельности, лицензировании медицинских учреждений, подготовке, аттестации и сертификации специалистов.

Как видно, область применения стандартов и порядков оказания медицинской помощи действительно всеобъемлюща, поэтому важно знать возможности и ограничения их использования в практической деятельности. Когда применение стандартов и порядков действительно обоснованно и необходимо, а где их использование ограничено? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо дать их определения.

Порядок оказания медицинской помощи – нормативно-правовой акт, регламентирующий организацию медицинской помощи по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включающий в себя: этапы и виды оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарты оснащения медицинской организации и ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации и ее структурных подразделений; иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Таким образом, порядки оказания медицинской помощи – это документы по организации медицинской помощи и ее материально-техническому и кадровому обеспечению. Соответственно главную роль при соблюдении порядков играют организаторы здравоохранения. Рядовые врачи должны знать порядки оказания медицинской помощи по своей специальности и своевременно информировать свое руководство при их нарушении.

Иное назначение у стандарта медицинской помощи. Его задача описать «усредненный» случай оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях, объемы и виды оказываемых при этом медицинских услуг.

В соответствии с частью 4 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг[11] и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

- медицинских услуг;

- зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ;

- медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

- компонентов крови;

- видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

- иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Таким образом, стандарт медицинской помощи – это нормативно-правовой акт, описывающий «усредненный» случай оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях и содержащий усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, т.е. средний объем медицинской помощи на один случай, а также средние сроки лечения. Документ используется при расчетах и контроле объемов соответствующей медицинской помощи при разработке и реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая программы ОМС.

Усредненный показатель частоты предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи, может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Для удобства разработки и использования структура стандартов медицинской помощи унифицирована. В начале документа указываются: возрастная категория и пол больного; фаза, стадия и наличие осложнений заболевания; вид, условия и форма оказания медицинской помощи; средние сроки лечения и код по МКБ X. Далее идут таблицы с указанием кода, наименования, усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг для диагностики и лечения заболевания, перечень лекарственных препаратов с указанием средних суточных и курсовых доз[12], перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, виды лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Так как стандарт медицинской помощи содержит характеристику «усредненного» случая оказания медицинской помощи, сразу возникает вопрос о его практическом применении при диагностике и лечении не «усредненных», а реальных больных. Какую релевантную информацию содержит этот документ для практического врача и как ее грамотно использовать?

Например, если усредненный показатель частоты предоставления какой-либо медицинской услуги равен единице, то тут все ясно – эту услугу должны получить все 100% пациентов. А если показатель отличен от 1? Действительно, как врачу воспринимать усредненный показатель частоты предоставления какой-либо медицинской услуги со значением, скажем, 0,5? Постоянно держать эту информацию в уме и стараться любой ценой выдержать этот плановый показатель? А если больные в этот день (неделю, месяц) не нуждаются в этой услуге? Назначать ненужные услуги? А что если исчерпан лимит на эти услуги – искусственно ограничивать их назначение действительно нуждающимся больным?

Ответы на эти вопросы содержатся в правильном понимании сущности и роли стандартов в системе организации медицинской помощи. Многое здесь зависит от грамотной разъяснительной работы среди медицинских работников и правильного применения стандартов медицинской помощи в соответствие с их назначением. Скажем сразу, что превышение усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, допускается при условии наличия медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей течения заболевания, по назначению лечащего врача. Кроме того, при наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований могут проводиться дополнительные диагностические исследования, не включенные в стандарт. При развитии конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания необходимо исключить дублирование медицинских услуг[13].

Врачам необходимо знать ограничения применения стандартов медицинской помощи в клинической практике, особенно при проверках обоснованности объемов и качества медицинской помощи. Так как стандарт описывает «усредненный» случай оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях и содержит усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, а также средние сроки лечения, то ему по определению присущи все недостатки использования средних величин. Напомним читателям, что под средней величиной понимают обобщающий показатель, характеризующий типичный уровень явления в конкретных условиях места и времени, отражающий величину варьируемого признака в расчете на единицу качественно однородной совокупности. Ключевыми словами в этом определении являются «качественно однородная совокупность», т.к. расчеты средних показателей качественно неоднородных групп теряют всякое практическое значение. Это что-то вроде средней температуры пациентов по больнице. При сильном разбросе признака от средней величины доля случаев, полностью соответствующих описанию в стандарте, уменьшается. Соответственно снижается практическая ценность использования средних стандартных показателей частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, а также средних сроков лечения для оценки единичных клинических случаев.

Таким образом, стандартизация медицинских услуг и порядков их оказания является важнейшей составляющей системы управления качеством. Однако при этом важно знать ее возможности и ограничения. Целями стандартизации помимо обеспечения эффективности и качества оказания медицинской помощи являются совершенствование системы управления здравоохранением, эффективное использование ресурсов и защита прав пациентов на качественное медицинское обслуживание в должном объеме. Стандарты могут служить инструментом контроля объемов и отчасти качества медицинской помощи только при анализе достаточно большого количества однородных случаев ее оказания. При экспертизе отдельных случаев их роль снижается.

Также нельзя забывать о различиях между стандартизованным и индивидуальным подходами в лечении больных. Клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи ориентированы на «средний» случай. Эффективность же лечения основывается на дифференцированном подходе. Однако нельзя «дробить» стандарты до бесконечности. Одним из способов повысить точность диагностики и избирательность лечения является использование методов персонализированной медицины. Открытия последних лет в области генетики, молекулярной биологии, биоинформатики и ряда других медико-биологических наук позволили по-новому взглянуть на механизмы взаимодействия между клетками, белками и генами человека. Люди различаются по своей молекулярно-генетической структуре, определяющей биохимические и иммунные процессы, и соответственно лечить их надо с учетом индивидуальных особенностей. За этим – будущее медицины. Соответствующие изменения претерпят стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации.

Источник: журнал «Главный врач» 2017/01