Диспансеризация по-американски - Зарубежный опыт - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Зарубежный опыт

Диспансеризация по-американски

Источник: журнал «Главный врач».

Шесть лет назад, в возрасте 51 года Сандре Шерман был поставлен диагноз рак груди и проведена мастэктомия. Спустя три года ей сказали, что у нее рак поджелудочной железы и жить ей осталось менее 18 месяцев. После операции, во время которой было удалено полжелудка и проведена резекция части кишечника, у нее обнаружился диабет.

 

Тем не менее, сегодня Шерман вновь водит школьный автобус, какие либо следы рака отсутствуют, а диабет находится под контролем. Что это, чудотворное выздоровление? Шерман говорит, что нет. Это заслуга Ким Тауней, медсестры, которая звонила ей каждую неделю в течение шести месяцев и давала ей медицинские советы и практические решения многих проблем, помогала преодолевать множество сюрпризов, бюрократических трудностей, найти выход из безвыходного положения и других сложных ситуаций, с которыми Шерман столкнулась во время своего лечения и выздоровления. Такие трудности и препятствия, как, например, найти медсестру, которая бы посещала ее на дому, когда Шерман не могла ежедневно приезжать из деревеньки Чарлотт Холл, округ Святой Марии, где она жила, в госпиталь в Балтиморе на химиотерапию. Такие трудности и препятствия, как обучить Шерман, шаг за шагом, тому, как держать под контролем диабет с помощью физических упражнений и специального питания.

«Ким», говорит Шерман, «удивительная женщина».

Но еще более удивительным является тот факт, что суперкачественная помощь на индивидуальной основе и советы, которые давала Тауней, не стоили Шерман ни цента, а более того, помогли сэкономить ее страховой компании кучу денег. Тауней работает в небольшой компании в штате Мэриленд, которая называется Фьючер Хелф (Future Health), которая работает по революционному принципу, в соответствии с которым выявляется небольшой процент пациентов из застрахованных которые, скорее всего, лягут в стационер, и затем выделяются денежные средства на поддержание их здоровья, что может значительно сократить расходы на оказание помощи для всей группы застрахованных.

Это означает, что страховая компания может снизить ограничения на других застрахованных и, тем не менее, экономить средства.

Это может показаться радикальным шагом в то время, когда большинство компаний, занимающихся оказанием медицинской помощи, посвящают себя организации помощи всем застрахованным, нередко следуя правилам и ограничениям, ущемляющих интересы пациентов, врачей, медсестер и компаний, которые платят за медицинскую страховку своих сотрудников. Согласно национальному исследованию, проведенному федеральной Администрацией по финансированию здравоохранения (АФЗ), компании, которые работают по принципу, подобному принципу компании Фьючер Хелф, не только возвращают здоровье своим самым больным пациентам, но и снижают уровень госпитализаций на 30-50% и экономят ни много ни мало 35% затрат на здравоохранения.

«Основной момент в том, что люди, с которыми мы работаем – более здоровые, а люди, которые здоровы, стоят меньше денег», говорит Тауней, которая сейчас занимает пост вице-президента компании Фьючер Хелф.

Фьючер Хелф – небольшая компания в большой индустрии, деятельность которой охватывает только около 400 000 человек из застрахованных по всей стране. Сама себя компания называет «компания по управлению рисками населения», хотя у нее есть нечто общее с компаниями «по управлению клиническими случаями» (которые занимаются затратами и оказанием помощи госпитализированным пациентам) и компаниям «по управлению болезнями» (которые работают с пациентами со специфическими заболеваниями). Ко всем этим услугам Фьючер Хелф добавляет еще и возможность выявлять пациентов, которые, скорее всего, станут дорогостоящими потребителями денег страховых компаний до того, как они легли в стационар. Хотя Фьючер Хелф добилась за свои 9 лет существования скромного коммерческого прогресса, она является прекрасной иллюстрацией того, как захватывающая идея может или нет повлиять на порочную и все дорожающую бюрократическую систему здравоохранения.

При повсеместном применении, практика выявления и оказания большего внимания людям с высоким риском оказаться в стационаре может ежегодно экономить миллиарды долларов медицинских расходов, говорит Джерард Андерсон, профессор гигиены и общественного здоровья Университета Джонса Хопкинса, Балтимор.

«Мы ждем, пока состояние пациентов потребует госпитализации, лечим их и выписываем до следующего раза», говорит Андерсон.

Давайте посчитаем. Программа Фьючер Хелф основана на простой арифметики. Как показывает статистика, основные затраты приходятся на небольшую фракцию людей в большинстве фондов застрахованных. Согласно данным АФЗ, которая осуществляет надзор за расходами на бесплатную медицинскую помощь и собирает статистические данные по всей стране, в масштабах страны от 3 до 5 % пациентов «съедают» от 50 до 60% медицинских расходов, оплачиваемых их страховой компанией. Разумеется, что у некоторых таких пациентов наблюдаются временные непредсказуемые недомогания, лечение которых стоит немало, будь то травмы в результате аварии или рак.

У большинства дорогостоящих пациентов наблюдаются, тем не менее, серьезные хронические заболевания, как, например, высокое давление, остеопороз, застойная сердечная недостаточность, астма или диабет, а не выявленные заболевания могут привести к повторной госпитализации и в конечном счете даже к более опасным, не говоря уже о размере затрат, болезням. Неконтролируемый диабет, например, является наиболее распространенной причиной почечной недостаточности по данным Американской Ассоциации Диабета. Лечение – либо диализ или пересадка почки ценой в 200 тысяч долларов. Астма, которую во многих случаях можно контролировать, является причиной полумиллиона госпитализаций ежегодно, согласно данным федеральных Центров по контролю и профилактики болезней.

Основатель и глава Фьючер Хелф Клэр Росс, 48 лет, пришла к выводу, что если она может помочь пациентам с хроническими заболеваниями оставаться здоровыми и не ложиться в стационар, то она сможет сэкономить деньги страховых компаний и работодателей. Клэр, будучи дипломированной медсестрой, пришла в компанию в 1992 году, когда там было 3 сотрудника, а из клиентов – одна страховая компания. Она начала с того, что разработала систему, помогающую выявлять из фонда застрахованных пациентов, которым большую пользу принесет более интенсивное, на индивидуальной основе наблюдение и внимание.

Как оказывается на практике, у таких пациентов не только наблюдаются хронические заболевания, но также они, скорее всего, будут «неуступчивыми». Это люди, которые не могут или не хотят следовать инструкциям врача и как результат – с высокой степенью вероятности могут оказаться в стационаре, где их хронические заболевания «расцветут пышным цветом». Исследования, проведенные за последние два десятилетия, показали, что в среднем 50% пациентов с хроническими заболеваниями не следуют рекомендациям и указаниям своих врачей.

По данным АФЗ анализ, опубликованный в 1990 году, в котором рассматривались 26 самостоятельных исследований, показал, что 40-50% диабетиков не могут адекватно контролировать уровень сахара в крови. Исследование Университета Хопкинса выявило тот факт, что 40% людей с высоким кровяным давлением прекращают прием лекарственных препаратов спустя один год, тем самым подвергая себя еще более высокому риску возникновения сердечного приступа или удара. И согласно статье в журнале Transplantation (Трансплантация) за 1995 год 20-25% пациентов с пересаженной почкой рискуют потерять свои трансплантированные органы из-за того, что не следуют всем требованиям лечебных программ.

Из своего опыта работы дипломированной медсестрой Росс знала, что хотя некоторым пациентам наплевать на свое здоровье, большинство же хочет стать более здоровыми, но таким не хватает либо воли, либо знаний или же регулярной профессиональной поддержки. «Люди идут на прием к врачу, узнают, что у них диабет и восклицают «Господи, я скоро умру»», говорит Росс. «У них не откладывается в памяти информация о том, как нужно следить за своим здоровьем, когда они закрывают за собой дверь кабинета врача».

Сейчас ее компания использует собственную компьютерную программу, лицензированную и разработанную в Лаборатории прикладной физики Университета Джонса Хопкинса, для изучения медицинских карт застрахованных. Программа ищет не только пациентов с хроническими заболеваниями, но, в частности, и тех, которые не получают адекватного лечения. Например, напротив ФИО пациента, перенесшего сердечный приступ, автоматически ставится красный флажок, поскольку пациентам, перенесшим приступ, необходимо следить за уровнем холестерина и давлением, дабы избежать последующих госпитализаций. Большинство из таких пациентов этого не делают.

Пациент с диабетом, который не посещает офтальмолога раз в год, также попадает в систему Росс, поскольку данное заболевание может привести к повреждениям зрения и слепоте; люди с выявленным диабетом, которые не следят за своим зрением, вероятно, также не следят и за уровнем сахара в крови. Компания также собирает данные по астматикам, которые являются постоянными клиентами пункта первой помощи, а также по беременным, пациентам с пересаженными органами, с остеопорозом и высоким кровяным давлением.

Такие пациенты, если им оказывается надлежащее лечение и корректная помощь, являются основным объектом экономии затрат. Очень часто такие пациенты еще не успели понести огромных медицинских затрат, но им это грозит. Контроль повышенного холестерина или давления при помощи лекарств обходится приблизительно в 5 000 долларов в год при условии, что пациент согласен принимать лекарственные препараты. Но по сравнению со стоимостью лечения одного сердечного приступа – 25 000 долларов, лекарственные препараты являются отличным решением. Если помочь диабетику понизить средний уровень сахара в крови на чуть более 10% , то может сэкономить 4 000 долларов медицинских расходов в год, согласно результатам исследования, проведенного Американской Ассоциацией Диабета.

После того, как компьютерная система выявила пациентов с высокими рисками, компания ФЬЮЧЕР ХЕЛФ по почте рассылает таким пациентам брошюры с описанием услуг, предоставляемых компанией и разъяснениями, что эти услуги не будут им стоить ровным счетом ничего. Затем пациентам звонит медсестра и предлагает помощь. Это может стать щекотливым вопросом, поскольку грань между эффективной помощью и вторжением в личную жизнь пациента трудно различима. В любом случае пациентов никто не обязывает сотрудничать с менеджерами Фьючер Хелф.

«Это как работать менеджером по продажам», говорит Тауней. «У медсестры есть только 30 секунд, чтобы доказать, что это законная услуга».

Даже если это и так, то по подсчетам Фьючер Хелф большинство людей, кому позвонили впервые – а это 85%, не готовы менять свой стиль жизни и вести здоровый образ жизни.

Компания готова ждать и уговаривать. Тауней обучает медсестер компании распознавать пять психологических стадий, через которые проходят люди, прежде чем они избавятся от вредных привычек. Большинство пациентов с высокими рисками, с которыми они связываются, находятся на стадии «предразмышления».

«Они и думать не хотят о том, чтобы бросить курить или похудеть», говорит Тауней. Сестры просто просят таких людей подумать о своем здоровье и обещают перезвонить им через несколько месяцев.

Как только люди начинают задумываться о состоянии своего здоровья и о том, как что-либо изменить, медсестры начинают поощрять такие мысли, развивать и укреплять их. «Вы знаете, что они готовы бросить курить, когда слышите от них что-то типа «Думаю, что никотиновый пластырь лучше жевательной резинки», говорит Тауней. «Вот тогда то мы и рассказываем им о преимуществах отказа от курения и об опасности продолжать курить. Это самое время для большой информационной нагрузки, но тем не менее не нужно сильно давить на пациентов».

К тому времени, когда пациент готов действовать, медсестра может звонить ежедневно. Сестры дают советы и проводят зажигательные беседы, как, например, о том, как приготовить шелушенный рис, или как взять пробу крови для проведения анализа сахара в крови. Некоторым пациентам требуются ежедневные или еженедельные звонки медсестер в течение нескольких месяцев, или даже визиты на дом, чтобы им показали, как пользоваться медицинскими приборами.

Хелен Харрисон, медсестре Фьючер Хелф, удалось убедить одну женщину, которая не контролировала диабет и страдала от осложнений после анастомоза, следить за уровнем сахара в крови и соблюдать диету. Спустя неделю эта женщина уже собственными глазами видела, как стремительно подскакивал сахар в ее крови, если она ела определенные виды продуктов. «Наконец-то до нее «дошло» и она уже просто не могла съесть даже пакетик чипсов», говорит Харрисон. После этого для Харрисон стало легче оказывать этой женщине помощь по составлению здорового меню.

Помимо обучения пациентов тому, что делать при хронических заболеваниях, сестры Фьючер Хелф также координируют процесс оказания помощи врачами пациента, обговаривают скидки на лекарственные препараты и расходные материалы и становятся проводниками пациентов по системе здравоохранения.

Именно такая интенсивная помощь понадобилась в прошлом году Тимоти Топперу, 48 летнему рабочему склада в Хершей, штат Пенсильвания, после того, как на кануне Нового года он лег в больницу на, как он полагал, плановую операцию по удалению камней из почек. Перед операцией Тимоти сказали, что к концу праздников он сможет вернуться к работе. Шесть месяцев спустя он ездил в больницу через каждые несколько недель и уже был на грани самоубийства.

Как выяснилось, во время операции хирург зацепил один из мочеточников Тимоти. Чтобы избежать нарушения оттока мочи по мочеточникам из–за механической помехи (рубцовая ткать), Тимоти пришлось мириться со стентом – маленьким штырем в форме трубки, который ввели в его пенис. Стент раздражал мочевой пузырь, отчего Тимоти казалось, что ему постоянно хочется в туалет. Каждые несколько недель, когда стент необходимо было менять, у Тимоти возникала инфекция мочевыводящих путей, что требовало еще одной госпитализации, средняя стоимость которой составляла порядка 1500 долларов в день.

Ширлей Карлтон, медсестра Фьючер Хелф, вела случай Топпера. Она звонила ему регулярно и отслеживала все изменения в его медицинской карте. Когда стало ясно, что пациент не идет на поправку, она договорилась с его страховой компанией о том, чтобы направить Тимоти к урологу Медицинского центра при Университете Джонса Хопкинса, где пациенту удалили почку. Страховой компании эта операция обошлась в 15 000 долларов, но это положило конец страданиям Тимоти и повторным госпитализациям.

Сейчас Топпер снова работает и очень благодарен Фьючер Хелф за помощь. «Если я когда ни будь встречу Ширлей Карлтон, то расцелую ее», говорить Тимоти.

Другие случаи требуют меньшего внимания со стороны медсестер, которые могут помочь многим пациентам тем, что просто предоставляют им информацию о болезнях или направляют их на сайт компании. Одной медсестре удалось положить конец еженедельным обращениям в отделение скорой помощи ребенка с астмой (одно посещение стоило 600 долларов), посоветовав матери этого ребенка приобрести спейсер – специальное 30 долларовое устройство для ингалятора, что позволило бы ребенку быстро донести в легкие противовоспалительные препараты и предупредить астматический приступ. Ни врач этого ребенка, ни страховая компания не додумались до этого способа.

Данные Фьючер Хелф показывают, что оказание помощи на индивидуальной основе может привести к экономии от 5 до 25% даже после включения стоимости рабочего времени медсестер и медицинских вмешательств.

Теоретически это переходит к экономии затрат работодателя, оплачивающего медицинскую страховку и предположительно к оздоровлению кадров.

Один из клиентов компании – производитель алюминия, обратил внимание на то, что после подписания контракта с Фьючер Хелф его расходы на здравоохранения стали расти, но намного медленнее, чем в среднем по стране. В 1993 году компания платила 310 долларов за 1 сотрудника по медицинским искам, что приблизительно на 20 долларов ниже среднего уровня по стране. В 1999 году компания платила 350 долларов за 1 сотрудника в месяц по сравнению с 420 долларами в среднем по стране.

«Я полагаю, что это станет моделью того, что будет делаться в системе здравоохранения в новом веке», говорит Франк Аммерман, вице–президент Educators Mutual Life, которая оказывает медицинские страховые услуги около 60 тысячам человек. Действительно, проведение подобных программ по всей стране начинает приводить к снижению расходов страховых компаний.

Из журнала Бизнес энд Хелф (Business and Health). Беременность является приоритетной областью для профилактических мероприятий. Согласно исследованиям Института Медицины (Institute of Medicine) каждый доллар, инвестированный в превентивную помощь снижает затраты на оказание помощи на 3 доллара. Это потому, что у женщин, не получавших профилактической помощи, более вероятны осложнения при родах и рождение недоношенных младенцев, чем у женщин, которые регулярно ходят на прием к врачу и знают все признаки начала преждевременной родовой деятельности. А выходить одного недоношенного младенца стоит от 20000 до 100000 долларов. По результатам программы охраны материнства и детства компании Фьючер Хелф в 1999 году недоношенные роды составили 6%, по сравнению с 11% по стране. Большинство страховых компаний не предпринимают попыток выявить беременных с высоким риском преждевременных родов или оказывать им помощь отличную от помощи, оказываемой женщинам без факторов риска.

«Это не высшая математика», говорит Мэри Найлор, профессор Школы медсестер при Университете Пенсильвании и директор исследования, в котором было доказано, что если прикрепить медсестру к пожилым пациентам после их выписки из стационара, то можно сократить расходы. «Это возврат к тому, что мы изучали по курсу социальных работ и курсу № 101 по сестринской помощи – лечить пациента комплексно».

Проблема в том, что идея лечить пациента комплексно иногда очень не просто вписывается в систему медицинского страхования. Большинство страховых компаний, как говорит Джерард Андерсон из Университета Хопкинса, традиционно не рассматривают эту идею под таким углом зрения, что это в их интересах платить медсестрам и врачам за оказание помощи пациентам с хроническими заболеваниями до того, как их состояние ухудшилось. Страховые компании оплачивают госпитализации или визиты врача, и лишь немногие компании готовы оплачивать долговременное наблюдение пациентов, что необходимо для предупреждения последующих обострений и кризов.

В какой-то мере это понятно, так как у многих пациентов с хроническими заболеваниями будет несколько страховых компаний в течение болезни, либо вследствие того, что они поменяют работу, или из-за того, что их работодатель сменит страховую компанию. Часть проблемы страховой компании заключается в том, что расходы на оказание дополнительной помощи пациенту с хроническим заболеванием могут не окупиться в течение нескольких лет, или же окупятся в том случае, если у пациента разовьется острая изнурительная болезнь. Традиционно страховые компании рассуждали так: если компания А инвестирует средства на оказание помощи пациентам с хроническими заболеваниями «авансом», то велики шансы, что экономию затрат получит компания В.

Это объясняет, почему упреждающие подходы к оказанию помощи дорогостоящим пациентам обретают признание медленно. За 9 лет, прошедших с того момента, когда Росс основала Фьючер Хелф, компания выросла до оказания помощи сотрудникам дюжины ее корпоративных клиентов. Сейчас в штате компании почти 60 медсестер и доход за прошлый год составил 5,5 миллионов долларов. У компании появился один конкурент в области «управления рисками». «Мы были первой компанией, которая занялась этим делом», говорит Росс. «Никто не хотел пользоваться нашими услугами, пока мы не предъявили данные, показывающие реальную экономию затрат».

В новом веке предполагается увеличение затрат на здравоохранение наряду со старением населения, в результате чего в США сформируется огромная группа населения с дорогостоящими в обслуживании хроническими заболеваниями.

Согласно данным новой группы, именуемой «Партнерство во имя поиска решений» – трехлетним проектом с финансированием в 7 миллионов долларов, поддерживаемым Университетом Джонса Хопкинса и АФЗ, на сегодняшней день насчитывается 125 миллионов хронически больных людей, и к концу 2020 года эта цифра предположительно увеличится до 157 миллионов.

Предполагается, что на этих людей будет приходиться три четверти всех затрат на здравоохранение. Согласно данным Mathematica Policy Research Inc., компании в штате Нью Джерси, которая недавно завершила исследование, посвященное так называемой согласованной помощи по заказу АФЗ, около 70 программ по всей стране уже продемонстрировали возможность улучшить оказание медицинской помощи хроническим больным и при этом снизить затраты.

В этом месяце Партнерство во имя поиска решений, созданное для оказания поддержки исследованиям, направленным на финансирование лечения хронических заболеваний, объявило о готовящихся программах, включая программы по анализу предоставляемых большинством корпораций социального пакета относительно хронических заболеваний и по исследованиям существующих финансовых стимулов лечения хронически больных.

И это очень хорошо, так как эксперты предупреждают, что действия, направленные на сдерживание роста затрат не принесут пользы до тех пор, пока медицинская система платит врачам и ЛПУ главным образом за то, что они оказывают помощь при острых состояниях и не уделяют должного внимания профилактическим мерам. До тех пор, пока лечение болезни является главным источником прибыли, в центре внимание индустрии здравоохранения будет лечение. Пустые койки не приносят дохода больницам, а здоровым пациентам не нужны операции и другие вмешательства экспертов, из которых складывается зарплата врачей и медсестер. Программы по укреплению здоровья и упреждающая (превентивная) помощь могут снизить затраты работодателя, но они не предлагают никакой компенсации поставщикам медицинских услуг.

«Нам необходимо изменить политику возмещения расходов с тем, чтобы программы, оказывающие наилучшую помощь, оплачивались за то, что поддерживают здоровье граждан», говорит Давид Бернард, соучредитель Доктор Кволити (Doctor Quality), компании, работающей в режиме он-лайн и предоставляющей пациентам и работодателям информацию о врачах и больницах. «Врачи и больницы должны оцениваться по тому, насколько здоровы их пациенты», а не только по тому, как они решают острые медицинские проблемы. Но никто и не говорит, что если врач встречается с больными диабетом 4 раза в год, то он снижает их уровень сахара в крови или знает наверняка, что они ходят на прием к офтальмологу.

С учетом того, что федеральное правительство очень заинтересовано в том, чтобы сдерживать затраты на здравоохранение, на это сейчас стали обращать внимание, АФЗ планирует в этом году начать финансирование 15 пилотных программ по управлению рисками и болезнями. Если результаты одной или нескольких этих программ окажутся эффективными в отношении укрепления здоровья и снижения затрат, т.е. если применение этого подхода позволит сэкономить деньги налогоплательщиков путем поддержания здоровья хронически больных людей не госпитализируя их, система здравоохранения начнет оплачивать оказание профилактической помощи хронически больным. Это, в свою очередь, может подстегнуть многие частные страховые компании последовать этому примеру.

«Внести изменения в индустрию страхования», говорит Джерард Андерсон, директор национальных программ Партнерства во имя поиска решений, «это тоже самое, что изменить ход сражения».

Очень легко винить такую огромную, безликую индустрию как медицинское страхование, особенно если она раздражает и бесит так много людей, во всех проблемах Америки, связанных с расходами на здравоохранение. Начальные исследования по контролю расходов на хронические заболевания показали, что самой несговорчивой группой является само население США, которое продолжает налегать на картофель фри, а не на фрукты, пьет содовую вместо воды и предпочитает после ужина завалиться на диванчик вместо того, чтобы прогуляться. С учетом данной реальности эта проблема вызывает опасения.

Медсестра Фьючер Хелф, Харрисон, рассказывает историю 40 летней больной диабетом, которая должна контролировать сахар в крови с помощью инсулина. Несмотря на то, что она больна диабетом всю свою взрослую жизнь, эта женщина не хочет заботиться о своем здоровье, ест продукты, обостряющие ее состояние, и меряет уровень сахара в крови один или два раза в неделю, вместо нескольких раз ежедневно.

Но Харрисон так просто не остановишь. «Ты просто быстро заканчиваешь разговор и обещаешь позвонить еще раз через две недели», говорит Харрисон.

 

Публикация подготовлена по материалам статьи «Здравоохранение. Давайте посчитаем» (Шэнон Браунли, «Вашингтон Пост»).

 

Источник: журнал «Главный врач» № 12/2012.

 

 

Другие статьи по теме
Категория: Зарубежный опыт | Добавил: zdrav1 (25.08.2017)
Просмотров: 674 | Теги: зарубежный опыт
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика