Анализ использования медицинских ресурсов - Экономика и финансы - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Экономика и финансы

Анализ использования медицинских ресурсов

Источник: журнал «Главный врач».

Проверка использования медицинских ресурсов началась еще во время второй мировой войны, когда создавались больничные комитеты, предназначенные для контроля использования ресурсов с целью освобождения койко-мест. По сути, группы по контролю использования ресурсов были параллельным врачебным консилиумом, в который входили врачи больницы. С тех пор было разработано множество разнообразных методов проверки медицинских ресурсов.

 

Проверка использования медицинских ресурсов есть "совокупность методов, с помощью которых третья сторона (не пациент и не его врач) определяет соответствие медицинских услуг, назначенных или оказанных пациенту лечащим врачом". Третьей стороной может быть плательщик за медицинские услуги, его представитель или само медучреждение.

У всех методов проверки использования ресурсов есть одна общая важная проблема: всем им нужно точно установить критерии, определяющие соответствие или несоответствие медицинских услуг или процедур. Большинство методов проверки, используемых в настоящее время, применяются в контроле стационарной помощи, в основном, в контроле процесса лечения, а не результатов или эффективности. Цели проверки использования ресурсов и используемые методы различны в разных организациях. Результаты такого контроля могут быть использованы для:

  • обеспечения обратной связи с поставщиками медицинских услуг, например, сравнение структуры работы врача с похожей структурой работы другой группы врачей;
  • помощи в обучении поставщиков услуг, зачастую в сочетании с практическими руководствами и памятками;
  • ограничения денежных льгот для пациентов, например, наложение штрафов на пациентов, настоявших на проведении хирургической операции без обязательного в таких случаях мнения второго врача;
  • наложения штрафов на врачей, например, удерживая компенсационные выплаты за лечение;
  • наложения штрафов на больницы и другие учреждения, например, с помощью отказа платить за необоснованные госпитализации и лишние дни пребывания пациентов в больнице.

В настоящей статье проводится исследование эффективности влияния контроля использования ресурсов на объем и интенсивность врачебных услуг, обращая внимание в первую очередь на методах проверок в стационарах.

Методы проверки использования ресурсов можно классифицировать по двум разным измерениям: время проверки относительно времени оказания услуги и относительно места оказания этой услуги. Проверка может осуществляться до, во время или после оказания услуги и может распространяться как на услуги стационарным пациентам так и амбулаторным. Табл. 1 показывает типы проверки в учреждениях обоих типов и в каждое из вышеозначенных временных рамок.

 

Таблица 1

 

Методы проверки использования ресурсов

 

Место оказания услуги

Время оказания услуги

 

До

Во время

После

Стационар

Догоспитализационная проверка

Сопутствующая проверка

Ретроспективная проверка выписки или жалоб

 

Мнение второго хирурга

Управление случаем

 

Амбулатория

Допроцедурная или досертификационная проверка

Сопутствующая проверка (эпизодические проверки лечения)

Ретроспективная проверка выписки или жалоб

 

Перспективная проверка использования ресурсов, которая обычно происходит до того, как оказана услуга, включает в себя догоспитализационную проверку, учет мнения второго хирурга и предпроцедурную проверку. Управление дорогостоящим случаем или управление использованием ресурсов является методом, который можно использовать как до так и во время лечения, но в данном случае этот метод затрагивается в контексте сопутствующей проверки. Каждый из трех видов перспективной проверки использования ресурсов приводится ниже.

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПРОВЕРКА. Общие процедуры догоспитальной проверки направлены на то, чтобы повлиять на госпитализацию путем оценки правильности решения о помещении больного в стационар до того, как это произойдет.

Использование догоспитальных процедур варьируется в зависимости от программ и организаций. Несмотря на различия, следующие черты являются общими для всех программ:

  • контакт с проверяющей организацией по инициативе пациента или врача как предупреждение о намерении госпитализации;
  • первичная проверка (обычно медсестрой) предлагаемой госпитализации, результатом которой станет подтверждение, если случай подпадает под установленные критерии;
  • врачебная проверка случаев, не подпадающих под установленные критерии;
  • процесс проверки предлагаемых госпитализаций, оказавшихся необоснованными.

Ясно, что стандарты или критерии сами по себе играют важную роль в деятельности или эффективности проверки до госпитализации. Жесткие стандарты могут принести вред пациентам, стать причиной потери времени и задержек, а заодно заставить врачей отказываться от административной работы и принятия окончательного решения. Мягкие стандарты ведут к пустой потере ресурсов и в тоже время не имеют никакого эффекта, поскольку большинство проверяемых случаев являются оправданными. Критически важным выбором для любой программы является местоположение набора стандартов в спектре от "вред или проблема" до "неэффективность".

Существует множество подобных стандартов и большинство из них были разработаны для ретроспективной проверки в Организации проверки профессиональных стандартов (ОППС), программе Madicare или для исследования неоправданного использования стационаров. Два наиболее часто используемых набора критериев пошли из Руководства по оценке обоснованности (РОО) или из ИУВ — О (ISD — A) (иначе говоря, интенсивность услуг, тяжесть заболевания, выписка, проверки обоснованности). Эти инструменты были адаптированы для перспективного использования. Критерии РОО являются достоянием общественности, они утверждены и считается, что на них можно положиться. Критерии ИУВ — О – частные и их действенность и надежность не были четко установлены. Более выраженные критерии медицинской необходимости, разработанные Вэлью Хелс Сайансез, все больше употребляются в дополнение к этим двум механизмам.

Другим важным фактором, оказывающим влияние на эффективность и общее удовлетворение догоспитальной проверкой использования ресурсов, является природа общения между врачами и людьми, проводящими проверку. Врачам при составлении рекомендации к госпитализации следует пользоваться той же терминологией, что используется проверяющей организацией. Весьма важно участие советников врачей, которые проводят обзор первоначальных отказов. Проводящие проверку врачи обычно не связаны рамками специальных предопределенных руководств, как правило, они пользуются собственным опытом и суждениями, чтобы сделать определение. В принципе, обсуждения тех или иных вопросов между врачами и проверяющими создают возможность для обмена дополнительной информацией, что приводит к лучшему пониманию и согласию относительно правильности лечения. Однако не все планы проверки использованияресурсов способствуют такому общению.

Процесс рассмотрения жалоб варьируется в разных организациях. Организации коллегиального анализа (ОКА) пользуются формальным способом рассмотрения жалоб, что требуется по программе Madicare. В большинстве частных организаций жалобы рассматриваются врачом, директором по медицинской части или комитетом врачей, в числе которых нет тех, кто изначально проверял случай.

Результаты отказов тоже могут различаться. Madicare запрещает больницам выписывать пациентам счета за госпитализацию, которые не предусмотрены для компенсации Madicare. Частные страховщики, с другой стороны, не могут запретить больницам брать деньги с пациентов, если требование больницы уплатить по счету было отклонено.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ. Методы, используемые для оценки эффективности догоспитальной проверки, варьируются от простых сравнений типа "до-и-после" до квази-экспериментальных разработок или анализов с использованием многовариантных регрессионных моделей. Наиболее распространенным способом является изучение изменений, происходящих сразу после внедрения программы.

Например, программа догоспитальной проверки использования ресурсов, установленная в Нортистерн Огайо компанией Блу Кросс, принесла 13% сокращение количества дней госпитализации в первые пять месяцев и 30 млн долларов экономии.

Досанкционные программы, рассмотренные в исследовании типа "до-и-после", похоже, работают эффективно в учреждениях Madicaid и в Организациях предпочтительных поставщиков услуг (ОППУ).

Однако эти простые исследования не контролируют действия других факторов влияния, возможно, имевших место в то же время. Сравнительные исследования, в которых эксперимент по внедрению программы в одном месте сравнивался бы с другим, идеально похожим местом, где программа не работала, все же были бы лучше, чем простые исследования. Сравнительные исследования сильно зависят от того, влияют ли все другие факторы на места эксперимента одинаковым образом и в равной степени.

Исследование, предпринятое компанией RCA, показало значительный спад в использовании стационарных ресурсов для рабочих заводов, которые провели раннюю проверку использования ресурсов, по сравнению с заводами, которые не пользовались программой. Количество дней хирургического лечения возросло для обеих групп, но в большей степени для неуправлявшейся группы. Поскольку сократились лишние дни, общим эффектом явилось падение на 4% стоимости услуг в учреждениях, где проводилась ранняя проверка использования ресурсов, по сравнению с ростом на 6% в неуправлявшейся группе. Международный союз работников обслуживания произвел измерения действия ранней проверки по сравнению с контролируемой группой и возможными результатами, которые были бы получены, если бы программа не была начата. Измерения по сравнению с ожидаемыми результатами за двухлетний период показали, что использование программы ранней проверки использования ресурсов привело к большому снижению количества стационарных дней, в то время как в сравниваемой группе контроля штата, количество стационарных дней снизилось лишь за первый год, но не за второй.

В общем, подобные программы оказывают значительное воздействие на стационарную помощь в самом начале, но их влияние на общие расходы вовсе не велико, а разница в использовании ресурсов и в стоимости постепенно возвращается на уровни, достигнутые без какого-либо вмешательства.

ПРОГРАММЫ МНЕНИЯ ВТОРОГО ХИРУРГА. Пациент, желающий получить хирургическую помощь, обязан обратиться к двум врачам. Положительная рекомендация или согласие одного врача проверяется оценкой мнения первого врача вторым врачом: проверка направлена на необходимость и место (стационар или амбулатория) проведения рекомендуемой операции. Большинство программ второго хирургического мнения в основном касаются от 15 до 30 обычных хирургических процедур. Есть постепенная тенденция к тому, чтобы программы охватывали меньшее количество процедур для второго мнения. Процедуры, второе мнение для которых практически никогда не бывает отрицательным, опускаются. Некоторые программы добровольны: они попросту представляют желание страховщика покрыть расходы на второе мнение и помочь организовать условия получения этого мнения. Другие являются обязательными в том смысле, что если нет второго мнения, то страховщик или работодатель уменьшает оплату за операцию на какой-то процент и пациент вынужден сам покрывать разницу в стоимости.

Сам пациент или первый хирург обязаны организовать получение второго мнения. Страховщики как правило подбирают список врачей-хирургов и специалистов в хирургии для обеспечения добавочных мнений. Проверяющие не могут принимать собственных пациентов и не могут проводить осмотр пациентов тех хирургов, с которыми они работают в тесном контакте. Страховщик обычно платит за операцию независимо от второго хирургического мнения. В небольшой группе программ обязательного второго мнения предусматривается сокращение или запрещение льгот, если второе мнение отрицательное, за исключением случаев, когда третье мнение перекрывает второе.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ МНЕНИЯ ВТОРОГО ХИРУРГА. Несмотря на отсутствие обоснованных результатов исследований все согласны, что добровольные программы мнения второго хирурга не влияют на количество операций и не приводят к экономии. Эмпирические данные относительно эффективности обязательного второго хирургического мнения, похоже, подразумевают некоторое воздействие на расходы и количества операций.

Одним словом, изучение операций после объявления второго мнения не принесло твердого эмпирического свидетельства того, что этот способ эффективен для изменения путей использования медицинских ресурсов. В то время как первоначальные исследования показывали значительное воздействие, более поздние исследования не поддержали этого заключения. Методологические проблемы могли оказать свое действие на исследования. Более того, по мере того, как количество хирургических процедур, подпадающих под второе мнение, постепенно уменьшалось, даже высокое соотношение услуга — стоимость не повлияло на общую экономию. По заявлению Института медицины, большинство частных компаний, специализирующихся на проверке использования медицинских ресурсов, в настоящее время не считают второе мнение при проведении операций действенным сдерживающим цены фактором.

Воздействие второго хирургического мнения на качество помощи менее выражено. Нет ясного доказательства тому, что неодобренные во второй раз операции медицинские не оправданы. Без исследования долгосрочного воздействия отсрочки операции на организм и без сравнения с правильными контрольными группами нет никакой причины верить тому, что отсроченные операции вовсе следует отменить. Данные показывают экономию, но расходы на терапевтические услуги, оказанные взамен операции, как правило, остаются неучтенными, притом расходы, которые понесли пациенты, тоже не входят в исследования. И хотя в течение короткого периода времени количество хирургических вмешательств сокращается, то стоимость альтернативного терапевтического лечения, включая возможную операцию в будущем, вовсе не обязательно должна снижаться.

ДОПРОЦЕДУРНАЯ ПРОВЕРКА АМБУЛАТОРНЫХ УСЛУГ. Составляющие допроцедурной проверки амбулаторных услуг весьма похожи на составляющие проверки госпитализаций или хирургических операций. Пациент или лечащий врач должны обратиться в проверяющую организацию и заявить о предполагаемой процедуре. Амбулаторная проверка использования ресурсов гораздо менее разработана, нежели стационарный скрининг, поэтому не удивительно, что было проведено не очень много исследований ее эффективности. Отсутствие многовариантных или обоснованных исследований загоняет нас в рамки рассуждений на основании приблизительной информации и изучений типа "до-и-после".

Часть специалистов заявляет, что ранняя проверка обоснованности может давать чистую экономию. Другая, однако, утверждает, что число заявок на проверку, похоже, большое, а число отказов сравнительно невелико. Он делает предположение, например, что программа проверки заявок на кардиограммы может наложить запрет, по крайней мере, на половину, но расходы на подготовку самой программы в два раза превышают экономию от ненужных тестов.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОПРОЦЕДУРНОЙ ПРОВЕРКИ. Как упомянуто выше, стационарная догоспитальная проверка широко распространена. Хотя она и приводит к скромной экономии, какое бы влияние на врачебные услуги она ни оказывала, это влияние уже чувствуется в организациях, которые пользуются программами контроля использования ресурсов. Таким образом, уместен вопрос как для Madicare, так и для частных страховщиков: будет ли расширение подобных программ приносить более ощутимую экономию. Основываясь на ограниченных эмпирических доказательствах, нет оснований для оптимизма. Даже если проводить дорогостоящие процедуры, то ясно, что допроцедурная проверка приносит небольшую экономию. Прямой эффект таких программ вряд ли будет достаточно большим, чтобы оправдать их стоимость.

Если бы было возможно создать и привести в систему набор показаний для отдельных процедур повышенной сложности, компьютеризировать и дешево обработать все заявки, то амбулаторная допроцедурная проверка могла бы оплатить сама себя. Однако технология внедрения такой системы пока не разработана. Альтернатива – усиление догоспитальной проверки; Madicare, в частности, сейчас пользуется сравнительно слабой программой проверки. Даже обязательные программы второго хирургического мнения, сильнейшие из имеющихся, приводят к небольшой экономии. Ради экономии средств программам пришлось бы запрещать гораздо больше госпитализаций и процедур, чем они делают сейчас, что неминуемо сказалось бы на качестве услуг.

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПРОВЕРКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ. Существует немного совершенных программ сопутствующей проверки. Цель сопутствующей проверки – изменить способы оказания услуг в будущем. Это, по сути дела, нечто вроде механизма предварительного утверждения, хотя и приводится в действие после начала лечения болезни. Более того, большинство эмпирических анализов свидетельствуют о том, что программы объединяют формальную догоспитальную и сопутствующую проверку.

УПРАВЛЕНИЕ СЛУЧАЕМ. Первичной формой сопутствующей проверки является управление случаем, что обычно (хотя и не всегда) ограничивается эпизодами болезни, которые, по всей вероятности, повлекут за собой большие расходы. Застрахованный больной может или должен обращаться к менеджеру случая, который имеет право покрыть услуги страховкой, которые, как правило, не покрываются страховым контрактом. Управление случаем – это "набор методов, направленных на усиление более рентабельных и подходящих моделей помощи пациентам с заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения". Слово "рентабельный" здесь должно означать "более дешевый", потому что приемы управления случаем не пользуются методами определения цены разных результатов с целью сравнения их со стоимостью различных лечебных процессов.

Управление случаем обычно отличается от лечебного управления заболеванием пациента, хотя часто согласуется с ним. Оцениваются обстоятельства и нужды пациента, затем планируются, координируются и наблюдаются необходимые услуги. Как результат способности программы координировать и замещать дешевыми услугами более дорогие ожидается появление ощутимой экономии.

Все больше и чаще пациенты стали пользоваться возможностями управления случаем. Некоторые пациенты считают управление случаем делом скучным, а среди врачей по этому поводу наблюдаются различные реакции. Они просто могут не знать обо всех доступных услугах, о страховых льготах своих пациентов или не желать обсуждать лечение с менеджером случаев. Информирование врачей о возможных дополнительных льготах для пациентов способствует тому, что врачи начинают более тесно сотрудничать с программой.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УПРАВЛЕНИЯ СЛУЧАЕМ. Этот метод не подвергался серьезной проверке как самостоятельная программа. Фирмы по управлению случаями иногда производят оценку экономии, сначала обращаясь к менеджерам случаев с просьбой провести оценку того, какой была бы стоимость эпизода лечения больного, если бы не было вмешательства, а затем сравнивают эту оценку с реальной стоимостью. Несколько более обоснованные исследования пытаются проводить сравнение пациентов с управляемыми случаями с другими похожими пациентами. Однако в силу самостоятельного выбора и как следствие необъективности, а также отсутствия образцовой контрольной группы, нет никаких очевидных фактов, подтверждающих эффективность системы управления случаем.

Другим важным вопросом в оценке общей экономии от программы является сравнительное количество "дорогих" пациентов, подходящих для управления случаями. Хотя страхование здоровья, как и любое другое страхование, имеет тенденцию предоставления больших льгот маленькой группе застрахованных, не все дорогостоящие заболевания подпадают под управление случаями. Этот метод больше подходит для хронических заболеваний или таких, которые занимают большой отрезок времени, нежели для краткосрочных острых заболеваний.

СОЧЕТАНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ И ДОЛЕЧЕБНОЙ ПРОВЕРОК. В недавней серии исследований данные из одной частной страховой компании были использованы для оценки совокупного действия догоспитальной сертификации и сопутствующей проверки на использование ресурсов. Используя мультивариантный регрессионный анализ, исследователи провели сравнение между компаниями, которые пользовались и не пользовались этими двумя методами. Было выявлено, что программа контроля использования ресурсов привела к снижению количества госпитализаций на 12,3%, к снижению общих больничных стационарных расходов на 11,9% и к снижению общих лечебных затрат на 8,3% на одного застрахованного. Исследователи пришли к выводу, что программа проверки привела к единовременному снижению объема использования и стоимости, но она не оказала существенного воздействия на их рост в будущем.

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ПРОВЕРКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ основана на записях о больничной выписке и счетах к оплате. Наиболее распространенная форма предусматривает сравнение совокупного профиля использования ресурсов поставщиком медуслуг с установленным стандартом. Другие формы исследуют процесс помощи, как описано в выписках из историй болезни, притом подбор случаев для проверки ведется на основании высокой стоимости, независимо от времени пребывания в стационаре или вообще наобум. Налагаемые санкции, в случае если проверка дает негативный результат, могут варьироваться, начиная с отказа платить до отказа выплачивать частичную или полную компенсацию.

Широкомасштабное использование ретроспективной АИ началось в 1972 г. с появлением в программе Madicare организаций по проверке профессиональных стандартов (ОППС). ОППС анализировали данные, позволяющие делать продольный разрез моделей использования, и данные исследования использования медицинских ресурсов. Их главной целью являлось обеспечение того, чтобы использование услуг (будь то уровень госпитализации или время пребывания в больнице) не было чрезмерным. Madicare заменила программу ОППС в 1983 г. на систему перспективной оплаты и на новую структуру контроля использования ресурсов – организацию коллегиального анализа (проверки) (ОКА). Система перспективной оплаты обеспечивала сильный внутренний стимул для больниц сокращать время госпитализации, возможно даже с помощью собственной внутрибольничной программы проверки использования ресурсов. В отличие от ОППС, деятельность ОКА была в основном направлена на то, чтобы время госпитализации не было слишком краткосрочным, хотя она продолжала следить за тем, чтобы не было чрезмерного количества госпитализаций. Была установлена цель – проверять 25% всех госпитализаций по Madicare.

С 1986 г. на ОКА была возложена обязанность проверки других услуг, особенно в амбулаторных отделениях больниц, в организациях поддержания здоровья (ОПЗ) и конкурирующих медучреждениях. К ОКА также предъявляется требование проводить проверку повторных госпитализаций и жалоб клиента на качество, пытаться сократить количество ненужных операций, осложнений и смертей, которых можно избежать.

Ретроспективная проверка использования ресурсов в частном секторе проводит практически такое же сравнение работы организации — поставщика услуг с установленными стандартами. Одна весьма существенная разница между Madicare и частным страхованием заключается в том, что Madicare может запретить больнице выписывать счет пациенту за услуги, на которые получен отказ после проверки, в то время как большинство частных страховщиков не обладают рыночной силой для наложения запрета на добавочные счета. Более того, частным страховщикам гораздо труднее получить деньги назад за услуги, ретроспективно проверенные и признанные необоснованными.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕТРОСПЕКТИВНОЙ ПРОВЕРКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ. Проверка использования ресурсов методом ОКА обычно проводится персоналом больницы. В дополнение к ретроспективной проверке персонал должен осуществлять сопутствующую проверку, потому что необходимо изучать случаи госпитализации в течение 24 часов с момента поступления больного. Исследование обратило внимание на действие ОППС как целого, а не на отдельные компоненты. Исследователи пришли к отрицательным выводам по поводу влияния ОППС на больничные койко-дни и расходы, хотя процесс помощи и распределение коек несколько улучшились. ОППС не охватывает весь спектр влияния на использование и расходы стационара.

В государственных исследованиях, где в качестве контрольной группы были взяты пациенты Madicare, было проведено сравнение уровня больничного использования для пациентов, проживающих в 18 районах действия ОППС и в 26 других районах. Сравнивались контрольные и лечебные группы и использовались мультивариантные методы. Никакого значительного влияния на время пребывания в больнице обнаружено не было. Более позднее исследование показало, что ОППС послужили причиной снижения на 1,58% общего количества дней, но никакого эффекта за время пребывания не было, из чего следует, что воздействие ОППС ограничивается влиянием на число поступлений. Поэтому чистая экономия (после учета расходов на ведение программы) ничтожно мала, если она вообще есть.

Главной мыслью исследований любых типов проверок использования ресурсов является то, что контроль должен давать больше, чем требуется на его проведение, не оказывая негативного влияния на качество или результаты лечения. Однако общая экономия невелика. Проверки обеспечивают единовременную экономию, но не постоянное снижение уровня роста. Из всего набора методов контроля за использованием ресурсов управление дорогостоящим случаем и некоторые виды догоспитальной проверки являются наиболее обещающими.

Для программы Madicare и для частных страховых компаний, у которых уже работают программы проверки использования ресурсов, очевидно, что дальнейшее снижение объема при существующих технических приемах вряд ли реально. Применение программ контроля к дорогостоящим амбулаторным процедурам может быть оправданым.

Несомненно, что усиленная версия стационарной проверки использования ресурсов могла бы снизить расходы и объем стационарных врачебных услуг. Любая программа, отказывающаяся платить за услуги, которые оказаны, либо могут быть оказаны, должна постепенно сократить объем таких услуг и оплат по ним. Только в крайних условиях врачи будут продолжать оказывать услуги, за которые им заведомо ничего не заплатят. Однако, чем тщательнее разработана программа контроля использования ресурсов, тем вероятнее негативное влияние на качество помощи. Даже сопутствующие программы снижают качество, задерживая пациента бумажной волокитой. Наиболее яркий тому пример – программы второго мнения, когда пациент должен тратить время и нервы на получение мнения второго хирурга. В результате —минимальный эффект. Даже если какой-то эффект есть, он может быть невелик т.к. может поднять вопрос о выборе между экономией и неприятностями или риском негативного влияния на здоровье.

Главными вопросами эффективности контроля использования ресурсов и ограничения объема врачебных услуг являются следующие:

  • В какой степени пришлось бы пожертвовать качеством услуг и средствами для снижения объемов по сравнению с тем, какими эти объемы могли бы быть в ином случае?
  • Сколько из всех ныне оказываемых врачебных услуг являются бесполезными или вредными, сколько приносят больше пользы, чем вреда, из тех, что меньше стоят, чем за них платят, и, наконец, сколько из них приносят достаточно пользы, чтобы оправдать свою стоимость?

Некоторые аналитики полагают, что практически одна треть всех услуг может быть отнесена к категории бесполезных и вредных, хотя никто не высказал предположений относительно наиболее популярных или новейших услуг в этой категории. Другие приводят пропорции гораздо меньшие и спорят, что существенное снижение объема или стоимости уменьшит ту пользу, которая меньше стоит, чем за нее платят. Никто не предложил хорошего способа внедрения программы, чтобы снизить услуги данного типа. В конце концов, как разрешить ситуацию, когда услуги хороши, но недостаточно? И никто не доказал, что имеет систему, позволяющую фиксировать все бесполезные и вредные услуги. Некоторые системы "обоснованности" утверждают, что они в состоянии определить некоторые необоснованные (ненужные) услуги, но способность избавиться от этих услуг отстает от способности определять их, притом последняя вовсе не является веским доводом.

Обладая сегодняшним объемом информации, будет справедливо заключить, что можно сделать единовременное снижение стационарной стоимости (и, вероятно, объема врачебных услуг) на 5–10% без ощутимых снижений качества медицинского обслуживания. Однако данная экономия получается за счет лишних хлопот для врачей и пациентов. Более широкое использование этих механизмов в стационарных учреждениях маловероятно, при условии, что им предоставлена текущая информация о том, какие медуслуги эффективны при различных обстоятельствах. Возможно, что это внедрение проверки использования ресурсов имело бы больше эффекта если бы было объединено с другими проверками, такими, как общий контроль или относительные изменения цен. Если, например, есть подозрение, что хирургическая операция имеет слишком высокую цену и является неоправданной, то понижение цены и введение контроля использования ресурсов могло бы произвести эффект больший, чем просто какой-то частный прием, кроме того, использование контроля ресурсов могло бы даже следить за тем, чтобы услуги оказывались в достаточном объеме (по какому-либо стандарту). Во всех этих случаях экспериментирование и оценка, видимо, являются лучшей стратегией в настоящее время.

В амбулаторном учреждении всегда можно надеяться на изобретение эффективной системы. Чувство реальности, однако, подсказывает, что любая практическая система вероятнее всего вряд ли достигнет высот больших, чем снижение на 5–10% стоимости для стационарных больных. Если только не случится какого-то немыслимого прорыва, то амбулаторная система контроля использования ресурсов вряд ли станет подспорьем в снижении амбулаторных объемов. Не отрицается, что программа проверки использования ресурсов может принести значительно больше собственной стоимости и поэтому ее стоит проводить в особенных обстоятельствах. Но такие обстоятельства могут быть не достаточно распространенными, чтобы снизить общие объемы.

Таким образом, проверка использования ресурсов является техническим приемом для ограничения объема услуг, который обладает огромной умозрительной привлекательностью, но в то же время и невероятными трудностями в применении. Кто же будет против совершенной модели контроля использования ресурсов, которая справедливо отказывается оплачивать услуги, практическая ценность которых меньше их стоимости? С другой стороны, кто может предположить, что такая совершенная система когда-то будет практической? Предположения относительно практичности программ проверки использования ресурсов в большой степени зависят от веских сомнений по поводу того, повышение какого объема и каких услуг считать "ненужным или необоснованным".

Несмотря на годы работы с этим методом и интерес к нему, системы проверки использования ресурсов так и остается неоцененной. Нормативное заключение по поводу ее достоинств не выдерживает критики, поскольку нет точного способа определения необходимости и обоснованности медпомощи. Общая картина влияния контроля использования ресурсов на объемы услуг такова, что методы, разработанные и принятые на вооружение сегодня, оказали весьма скромное воздействие на уровень объема и никак не повлияли на рост количества услуг, входящих в объем. Эти методы еще менее эффективны, если их применять к амбулаторным врачебным услугам. Прорывы возможны, когда все ресурсы направлены на исследование эффективности, но пока не будет результатов этой работы, программы контроля использования ресурсов в здравоохранении вряд ли останется единственной возможностью контролировать объем медицинских услуг. Возможно, они будут объединены с другими методами контроля, но в настоящее время окончательного вердикта о пользе программ проверки использования ресурсов в здравоохранении пока еще нет.

 

Публикация подготовлена на основе статьи Голдмана Н. «Анализ использования медицинских ресурсов».

 

Источник: журнал «Главный врач» 2009/12

Другие статьи по теме
Категория: Экономика и финансы | Добавил: zdrav1 (26.08.2017)
Просмотров: 284 | Теги: экономика здравоохранения
Всего комментариев: 0
вверх Яндекс.Метрика