Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Международная статистическая классификация болезней (МКБ) является основным инструментом статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. Она обеспечивает методическое единство и сопоставимость результатов изучения заболеваемости населения, причин смерти и поводов обращения в медицинские учреждения, как в пределах страны, так и между странами.

Периодический пересмотр МКБ - одна из уставных обязанностей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и наша страна принимает активное участие в совершенствовании этого международного статистического документа и внедрении его в деятельность медицинских учреждений.

В настоящее время действует Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), введенный в действие Всемирной организацией здравоохранения с 1 января 1993 г.

Соответствующий Указ Президента Российской Федерации и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (от 12.01.1998 N 3) создали правовую основу для введения с 1 января 1999 года этого международного нормативного документа в практику здравоохранения Российской Федерации.

Необходимо подчеркнуть, что МКБ не является образцом написания клинических диагнозов и указания внешних причин заболеваний и смертности. Терминология, используемая в МКБ, является статистической аббревиатурой клинической информации и только на четырехзначном уровне в некоторых случаях приближается к понятию клинического диагноза. Искусством специалиста является преобразование клинической информации в статистическую информацию через коды МКБ.

Статистическая классификация болезней создавалась и использовалась преимущественно как средство оценки сдвигов в здоровье населения, состояния медицинской помощи и формирования на этой основе данных о заболеваемости и причинах смерти населения, что необходимо для целей эффективного планирования здравоохранения.

Классификация позволяет переводить словесное выражение диагноза болезней и других проблем здоровья в алфавитно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство сбора, хранения, извлечения и анализа данных. При использовании МКБ-10 могут быть классифицированы не только заболевания, имеющие четко сформулированный диагноз, но и другие проблемы, связанные со здоровьем, зарегистрированные в различных типах медицинской документации. То есть имеется возможность получения и анализа данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут регистрироваться в медицинской документации.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) является нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения, как в пределах страны, так и между странами. Она является важным методическим средством для обеспечения автоматизации основных управленческих и планово-нормативных работ.

Статистическая классификация болезней стала одним из обязательных разделов клинических руководств, учебников для студентов медицинских институтов и училищ и должна способствовать унификации деятельности научных школ, защищающих различные направления в формировании клинических классификаций болезней. Это необходимо для дальнейшего укрепления связей между статистикой здоровья населения, статистикой здравоохранения и клинической практикой.

Многообразие форм приложения статистической классификации болезней накладывает отпечаток на ее структуру, в связи, с чем последние пересмотры стали значительно большими по объему и сопровождаются обширными методическими указаниями. Наличие в последнем пересмотре еще большего количества рекомендуемых дополнительных классификаций позволяет рассматривать МКБ-10 как семейство статистических классификаций.

Остается проблемой сопоставление клинических диагнозов и диагнозов, приведенных в Международной классификации болезней. В последнем пересмотре сохранилась тенденция к значительной модернизации диагнозов без учета клинической практики. В результате часть диагнозов может оказаться в пределах неуточненных состояний или состояний недостаточно дифференцированных, а не в рубриках или подрубриках соответствующих разделов классификации.

Сложные методические вопросы возникают в отношении терминов, используемых в МКБ. 10 пересмотр внес в этом отношении много нового, и в значительном большинстве термины статистической классификации болезней соответствуют требованиям научной клинической терминологии, сложившимся к моменту его принятия и утверждения. Вместе с тем из этого не следует, что сейчас МКБ-10 можно рекомендовать в качестве образца терминологии и клинических диагнозов для записи в учетных медицинских документах.

Некоторые диагнозы, подлежащие кодированию, на разных языках имеют значительные различия в своем содержании и, таким образом, вносят существенные искажения в статистику заболеваемости и причин смерти. В связи с этим в новой классификации возникла необходимость стандартизации клинического и статистического содержания большого числа терминов, однако, по разным причинам полностью преодолеть различия не удалось.

Методические вопросы использования статистической классификации болезней должны решаться на этапе подготовки врачей и на инструктивно-методических совещаниях по составлению годовых статистических отчетов о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. От лечащих врачей требуется знакомство с принципами построения статистической классификации болезней и формирование клинических диагнозов соответственно требованиям этой классификации. Особое внимание должно быть уделено полноты записи клинического диагноза в статистических талонах и листах уточненного диагноза, во врачебном свидетельстве о смерти и карте выбывшего из стационара.

Роль и место МКБ-10 в здравоохранении

Классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

МКБ-10 предназначена, главным образом, для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз. Однако не каждая проблема или причина обращения в учреждения здравоохранения могут быть обозначены с помощью официального диагноза. Поэтому МКБ предусматривает возможность обработки данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации (Класс XVIII "Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках" и Класс XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения"). Благодаря этому МКБ может быть использована для классификации данных, внесенных в такие графы, как "диагноз", "причина госпитализации", "состояния, по поводу которых проводилось лечение", "причина обращения за медицинской помощью", которые имеются в разнообразных медицинских документах, откуда извлекаются статистические данные и другие виды информации о здоровье.

"Сердцевиной" классификации МКБ-10 является трехзначный буквенно-цифровой код, являющийся обязательным уровнем кодирования данных о смертности, которые отдельные страны предоставляют в ВОЗ, а также при проведении основных международных сравнений. Четырехзначные подрубрики, хотя и не являются обязательными для отчетов на международном уровне, рекомендованы для многих целей и составляют неотъемлемую часть МКБ-10, как и специальные перечни для статистических разработок.

Существуют две основные группы классификаций. Классификации первой группы охватывают данные, относящиеся к диагнозам и состоянию здоровья, и строятся непосредственно на основе МКБ путем использования специальных перечней для статистических разработок, рекомендованных для международных сравнений и публикаций.

Эта группа также включает классификации, адаптированные для узких специалистов. Адаптированные варианты классификаций объединяют те разделы или рубрики МКБ, которые относятся к конкретной специальности. В них сохраняются четырехзначные подрубрики, а большая детализация достигается с помощью пятизначных, а иногда и шестизначных подрубрик. Ниже перечислены некоторые из крупных адаптированных вариантов классификаций, действующих в настоящее время:

МКБ - онкология;

МКБ - дерматология;

МКБ - зубоврачебное дело и стоматология;

МКБ - неврология;

МКБ - ревматология и ортопедия;

МКБ - педиатрия;

МКБ - психические расстройства.

Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации, касающиеся медицинской помощи:

1) международная классификация процедур в медицине;

2) международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности.

Таким образом, ВОЗ реализовала концепцию развития "семейства" классификаций болезней и проблем, связанных со здоровье.

Общие принципы классификации болезней

Статистическая классификация болезней ограничивается определенным числом взаимоисключающих рубрик, которые охватывают всю совокупность патологических состояний. Рубрики представлены таким образом, чтобы облегчить статистическое изучение болезней. Конкретная болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой. Это исключает возможность, чтобы рубрики охватывали группы отдельных, но родственных состояний. Каждая болезнь или патологическое состояние занимает строго определенное место в перечне рубрик. Таким образом, на протяжении всей классификации предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-либо конкретным рубрикам. Число состояний, отнесенных к смешанным рубрикам, минимально.

Элемент группировки отличает статистическую классификацию от номенклатуры болезней, которая должна иметь отдельное заглавие для каждой известной болезни. Концепции классификации и номенклатуры, тем не менее, тесно связаны, поскольку номенклатура часто бывает организована по системному принципу.

Если статистическая классификация имеет иерархическую структуру с подразделами, она может допускать различные уровни детализации. Статистическая классификация болезней должна обеспечивать возможность идентифицировать конкретную болезнь как на уровне трехзначных рубрик, так и на уровне четырехзначных подрубрик с возможностью использовать рекомендуемые дополнительные пятые и шестые знаки, чтобы с ее помощью можно было получить полезную и понятную информацию, превышающую требования официальных отчетов.

Те же общие принципы могут быть применены к классификации других, связанных со здоровьем проблем и поводов для обращений в учреждения здравоохранения, которые также включены в МКБ.

МКБ является практической, а не чисто теоретической классификацией, в которой допущен ряд компромиссов между классификациями, основанными на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствах возникновения болезни и т.д. Проведен ряд корректировок, чтобы учесть интерес различных областей статистического применения, для которых предназначена МКБ, такие как статистика смертности, заболеваемости, социальной защиты и другие виды санитарной статистики и материалов обследования населения.

Традиционная модель классификации с единственным переменным критерием и другие аспекты ее структуры, придающие особое значение часто встречающимся состояниям, представляющим важность для общественного здравоохранения и требующим значительных финансовых вложений, выдержали проверку временем.

Базовая структура и принципы классификации, принятые в МКБ

МКБ является переменно-осевой классификацией. Ее структура разработана на основе классификации, предложенной Уильямом Фарром в самом начале проведения международных дискуссий по структуре классификации. Его схема заключалась в том, что для всех практических и эпидемиологических целей статистические данные о болезни должны быть сгруппированы следующим образом:

- эпидемические болезни;

- конституциональные или общие болезни;

- местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;

- болезни, связанные с развитием;

- травмы.

Эта структура видна в классах МКБ-10. Она выдержала проверку временем (около 100 лет) и, будучи в некотором отношении произвольной, по-прежнему считается более удобной для основных эпидемиологических целей, чем любая из предлагаемых и апробированных альтернатив.

Две первые и две последние группы из перечисленных выше являются "специальными группами", объединяющими те состояния, которые было бы неудобно группировать для эпидемиологических исследований, если бы они были разбросаны, например, если классификация была бы составлена преимущественно по анатомической локализации.

Оставшаяся группа "местных болезней, сгруппированных по анатомической локализации" включает в себя классы МКБ для каждой из основных систем организма.

Различие между классами, относящимися к "специальным группам", и классами, относящимся к "системам организма", имеет практическое значение для понимания структуры классификации, для кодирования и интерпретации статистических данных, полученных на ее основе. Необходимо помнить, что, как правило, состояния классифицируются преимущественно в одном из классов, относящихся к "специальным группам". В случае сомнения относительно того, куда отнести данное состояние, приоритет следует отдавать классам "специальных групп".

Основу МКБ составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики числом до десяти. Вместо чисто цифровой системы кодирования в предыдущих пересмотрах в Десятом пересмотре использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера простираются от АОО.О до Z99.9. Буква U не используется.

Коды U00-U49 следует использовать для временного обозначения новых болезней неясной этиологии. Коды U50-U99 могут быть использованы в исследовательских целях, например, для апробирования альтернативной подклассификации в рамках специального проекта.

Структура международной классификации болезней (МКБ-10)

В отличие от международной номенклатуры болезней в основу статистической классификации (МКБ-10) положен иерархический принцип группировки болезней с присвоением каждой нозологии (или нарушению) статистического кода с буквой английского алфавита в качестве первого знака и цифрами во втором, третьем и четвертом знаках кода.

Первые три знака кода составляют рубрику, которая в основном идентифицирует заболевание, имеющее особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность

МКБ-10 состоит из трех томов:

том 1 содержит основную классификацию;

том 2 - инструкции по применению для пользователей МКБ;

том 3 представляет собой Алфавитный указатель к классификации.

Большую часть тома 1 занимает основная классификация, состоящая из перечня трехзначных рубрик и полного перечня трехзначных рубрик с четырехзначными подрубриками и их содержания.

В томе 1 также содержатся следующие разделы:

- морфология новообразований.

- специальные перечни для статистической разработки данных смертности и заболеваемости.

- определения.

- положения о номенклатуре, относящейся к болезни и причинам смерти.

Классы

Классификация разделена на 21 класс. Первым знаком кода в МКБ является буква. Каждая буква соответствует определенному классу. Исключением являются буквы D, которая используется в классе II "Новообразования" и в классе III "Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм", и Н, которая используется в классе VII "Болезни глаза и его придаточного аппарата" и в классе VIII "Болезни уха и сосцевидного отростка".

Четыре класса (классы I, II, XIX и XX) используют более одной буквы в первом знаке своих кодов. Если классы I, II, XIX использует по две буквы, то класс XX - четыре буквы.

Каждый класс содержит достаточное число трехзначных рубрик, чтобы охватить весь включенный в него материал. Однако использованы не все, имеющиеся в распоряжении коды, что дает возможность большей детализации содержания классов при следующих пересмотрах МКБ.

Классы I-XVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, класс XIX - к травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин. Класс XVIII "Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках" охватывает ряд современных понятий, касающихся диагностических данных. Класс XX "Внешние причины заболеваемости и смертности" традиционно использовался для классификации внешних причин травм и отравлений, но, начиная с Девятого пересмотра МКБ, он также предназначается для регистрации любых внешних причин болезней и других патологических состояний. И наконец, класс XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" предназначен для классификации данных, объясняющих причину обращения в учреждение здравоохранения человека, не являющегося больным в данное время, или обстоятельств, в силу которых пациент получает медицинскую помощь или же имеющих какое-либо иное отношение к помощи, которую он получает.

Блоки рубрик

Классы подразделяются на однородные "блоки" трехзначных рубрик. В пределах каждого блока трехзначные рубрики размещены по степени важности для здравоохранения состояний, от нумерации наиболее важных состояний к менее значимым состояниям, т.е. к прочим, другим и неуточненным состояниям, входящим в данный блок. В каждом классе количество блоков трехзначных рубрик неравнозначно:

В Классе I названия блоков отражают две оси классификации - способ передачи инфекции и широкую группу патогенных микроорганизмов.

В Классе II первой осью является характер новообразований: в пределах группировки по характеру новообразования осью для формирования подгрупп в основном является локализация, хотя несколько трехзначных рубрик предназначены для важных морфологических типов новообразований (например, лейкозы, лимфомы, меланомы, мезотелиомы, саркома Капоши).

После каждого названия блока в скобках дан соответствующий диапазон трехзначных рубрик.

Трехзначные рубрики

В новом пересмотре МКБ возможное количество трехзначных рубрик -2600. В рамках каждого блока некоторые из трехзначных рубрик предназначены только для одной болезни, отобранной вследствие ее частоты, тяжести, восприимчивости к действиям служб здравоохранения, в то время как другие трехзначные рубрики предназначены для групп болезней с некоторыми общими характеристиками. В блоке обычно имеются рубрики для "других" состояний, дающие возможность классифицировать большое число различных, но редко встречающихся состояний, а также "неуточненные" состояний.

Четырехзначные подрубрики

Максимально возможное число четырехзначных подрубрик в МКБ-10 -26000, а в МКБ-9 было около 10000. Хотя четырехзначные подрубрики не являются обязательными для представления данных на международном уровне, большинство трехзначных рубрик подразделены посредством четвертого цифрового знака после десятичной точки, с тем чтобы можно было использовать еще до 10 подрубрик. Если трехзначная рубрика не подразделена, рекомендуется использовать букву "Xм для заполнения места четвертого знака, чтобы коды имели стандартный размер для статистической обработки данных.

Четырехзначные подрубрики используют любым подходящим способом, определяя, например, различные локализации или разновидности одной болезни, если трехзначная рубрика предназначена только для одной болезни, или же отдельные болезни, если трехзначная рубрика предназначена для группы болезней.

Четвертый знак .8 обычно используется для обозначения "других" состояний, относящихся к данной трехзначной рубрике, а знак .9 чаще всего используется, чтобы выразить то же понятие, что и название трехзначной рубрики, без добавления какой-либо дополнительной информации.

Когда одинаковые четвертые знаки используются при градации нескольких трехзначных рубрик, смысловое значение этих четвертых знаков указывается только один раз, перед началом перечисления рубрик. К каждой группе таких трехзначных рубрик дается примечание, указывающее, где содержатся более детальные сведения, например, рубрики 003-006 для разных типов абортов имеют общий четвертый знак, отражающий осложнения. Это примечание выглядит следующим образом:

"С рубриками 003-006 используются следующие четвертые знаки: Примечание. Понятие "неполный аборт" включает задержку продуктов зачатия после аборта.

.0 Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов

С состояниями, классифицированными в подрубрике О08.0

.1 Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровоте­чением

С состояниями, классифицированными в подрубрике О08.1 .2 Неполный аборт, осложнившийся эмболией

С состояниями, классифицированными в подрубрике О08.2 .3 Неполный аборт с другими и неуточненными осложнениями

С состояниями, классифицированными в подрубриках О08.3-О08.9

.4 Неполный аборт без осложнений

.5 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов С состояниями, классифицированными в подрубрике О08.0

.6 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением С состояниями, классифицированными в подрубрике О08.1

.7 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся эмболией С состояниями, классифицированными в подрубрике О08.2

.8 Полный или неуточненный аборт, с другими или неуточненными осложнениями С состояниями, классифицированными в подрубриках О08.3-О08.9

.9 Полный или неуточненный аборт без осложнений"

Рубрики Е 10-Е 14 для разных форм осложнений сахарного диабета также имеют общий четвертый знак. Примечание к этим трехзначным рубрикам представлено следующим образом:

"Следующие четвертые знаки используют с рубриками Е10-Е14:

.0 С комой

.1 С кетоацидозом

.2 С поражением почек

.3 С поражением глаз

.4 С неврологическими осложнениями

.5 С нарушениями периферического кровообращения

.6 С другими уточненными осложнениями

.7 С множественными осложнениями

.8 С неуточненными осложнениями

.9 Без осложнений"

Необязательные пятые знаки

Пятые знаки используются, когда имеется необходимость подразделения болезненных состояний по оси, отличной от использованной на четырехзначном уровне. Пятый и последующие уровни кода обычно представляют собой подклассификации по различным осям по отношению к четырехзначному коду. Они содержатся в:

Классе XIII - подрубрики по анатомической локализации

Классе XIX - подрубрики для обозначения открытых и закрытых переломов, а также внутричерепных, внутригрудных и внутрибрюшинных повреждений с открытой раной и без нее

Классе XX - подрубрики для обозначения видов деятельности пострадавшего в момент происшествия

В Классе XX "Внешние причины заболеваемости и смертности" по поводу такой подклассификации имеется следующее примечание: «Коды вида деятельности». Эта подклассификация разработана для факультативного использования с целью дополнительной характеристики рубрик V01-Y34 и отражения деятельности пострадавшего в момент происшествия. Она не должна смешиваться с рекомендованными ранее четырехзначными подрубриками, предназначенными для указания места событий, кодируемых в рубриках W00-Y34, или использоваться вместо них:

.0 Во время спортивных занятий

.1 Во время занятий на досуге

.2 Во время работы с целью получения дохода

.3 Во время выполнения других видов работ

.4 Во время отдыха, сна, приема пищи или других видов жизнедеятельности

.8 Во время других уточненных видов деятельности

.9 Во время неуточненной деятельности"

Структурные изменения, происшедшие в МКБ-10, позволяют формировать статистические программы национального здравоохранения на качественно новом уровне со значительным расширением объема статистической информации о заболеваемости и смертности населения.

Публикация подготовлена по материалам Руководства по статистическому кодированию заболеваемости по данным обращаемости (Москва, 2008), подготовленное авторским коллективом в составе: Е.М Секриеру, Э.И. Погореловой, Д.Ш. Вайсмана, С.В. Моравской. С полным текстом Руководства Вы можете ознакомиться на сайте ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» (www.mednet.ru).

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2013/02

• Регистрация и ведение учета больных злокачественными новообразованиями
• Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10
• Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
• О некоторых особенностях использования МКБ-10 в практическом здравоохранении
• Международная классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности и здоровья
• Разработка новой международной классификации болезней 11-пересмотра
• Об особенностях кодирования травм при дорожно-транспортных происшествиях в соответствии с МКБ-10
• Шифровка данных о заболеваемости и смертности в соответствии с МКБ-10
• История принятия международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ
• Международная классификация онкологических заболеваний
• Международная классификация болезней в вопросах и ответах МКБ-10
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 1)
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 2)
• Кодирование заболеваемости в практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения МКБ-10
• Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10
• Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
• Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
• Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
• Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
• Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения