Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Общие принципы кодирования

В амбулаторно-поликлинической практике статистикам и кодировщикам для осуществления кодирования информации о заболеваемости и смертности необходимо иметь все три тома Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10).

Необходимо помнить, что "Алфавитный указатель (3 том МКБ-10) содержит большое число терминов, не встречающихся в томе 1, и для точного присвоения кода необходимо всегда обращаться как к 1 тому, так и к Алфавитному указателю.

Алгоритм кодирования статистической информации следующий:

1. В учетном медицинском документе, содержащем информацию о болезни или причине смерти, определите формулировку диагноза, подлежащую кодированию.

2. В формулировке диагноза определите ведущий термин и осуществите его поиск в Алфавитном указателе (3 том МКБ-10). В Указателе термин чаще всего отражен в форме существительного. Однако следует помнить, что в качестве ведущих терминов в Указателе встречаются названия некоторых болезненных состояний в форме прилагательного или причастия.

3. Найдя в Указателе ведущий термин, ознакомьтесь со всеми примечаниями, расположенными под ним, и руководствуйтесь ими.

4. Ознакомьтесь со всеми терминами, указанными в круглых скобках после ведущего термина (эти определения не оказывают влияние на кодовый номер), а также со всеми терминами, данными с отступом под ведущим термином (эти определения могут оказывать влияние на кодовый номер), до тех пор, пока не будут учтены все слова в формулировке диагноза.

5. Внимательно следуйте за любыми перекрестными ссылками ("см." и "см. также"), найденными в Указателе.

6. Чтобы удостовериться в правильности выбранного в Указателе кодового номера, сопоставьте его с рубриками 1 тома МКБ-10. Учтите, что трехзначный код в Указателе с тире на месте четвертого знака означает, что в томе 1 можно найти соответствующую подрубрику с четвертым знаком. Дальнейшее дробление таких рубрик с помощью дополнительных знаков кода в Указателе не приводится, и если оно используется, то должно быть указано в томе 1.

7. Используя 1 том МКБ-10 руководствуйтесь всеми включенными или исключенными терминами, стоящими под выбранным кодом или под названием класса, блока или рубрики.

8. Присвойте код формулировке диагноза.

Пути уменьшения ошибок в медицинской статистике

Если не принимаются меры по контролю за качеством медицинской информации и ее кодирования, то несоответствие при анализе данных может снизить полезность статистики.

Для осуществления контроля необходимо руководствоваться следующими аспектами:

- уменьшение ошибок и несоответствий при регистрации медицинской информации в учетной статистической документации (карта амбулаторного больного, лист уточненных диагнозов, талон уточненного диагноза, свидетельство о смерти и др.);

уменьшение ошибок при кодировании и обработке зарегистрированной информации;

оценка качества всего процесса.

Уменьшение ошибок и несоответствий при регистрации медицинской информации в учетной статистической документации

1. Учетная статистическая медицинская документация, откуда формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или небрежность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам.

2. Форма учетной документации может помочь точному заполнению, так как последовательность записи должна быть логичной и продуманной, в ней должно быть достаточно места для записей.

3. Инструктивные указания, если они кратки и хорошо написаны, могут помочь заполняющему учетный документ. Следует включать примеры, показывающие как выглядит правильно заполненный документ, а не ограничиваться только словесной инструкцией. Надо включить примечание, предлагающее заполняющему документ после заполнения бегло просмотреть его с целью выявления несоответствий.

Качество данных можно улучшить также:

4. Наведением справок относительно непоследовательных записей в документе.

5. Запросом более подробной информации, когда диагнозы записаны общими терминами, а МКБ позволяет произвести более точную группировку.

Уменьшение ошибок при кодировании и обработке зарегистрированной информации

Возможные пути уменьшения ошибок, которые ведут к различиям между первоначально зарегистрированной информацией, представленной для обработки, таковы:

1. Мотивация привлеченных к данной работе лиц с помощью показа им конечного результата их труда и информирование их о цели разработки.

2. Специальные методы обработки материала, которые уменьшают количество переводов информации с одной регистрационной формы на другую.

3. Проверка отбора и кодирования (полная или на выборочной основе) с исправлением замеченных ошибок.

4. Независимый отбор и кодирование с последующим просмотром случаев, закодированных по-разному (полностью или выборочно).

5. Проверка на стадии перевода данных (перенос кодов на магнитные носители и т.д.) с исправлением замеченных ошибок (полностью или выборочно).

6. Независимое проведение стадии переноса данных с анализом различающихся случаев (полностью или выборочно).

7. Отказ от непоследовательных и логически невозможных кодов на стадии редактирования перед окончательной обработкой материала и получением статистических таблиц.

8. Окончательная проверка статистических таблиц для обнаружения маловероятных или непоследовательных данных.

Оценка качества всего процесса

1. Какие бы из вышеупомянутых мероприятий ни осуществлялись, важно время от времени оценивать качество "конечного продукта" - статистики и эффективность используемых специальных процедур.

2. Единственным действительно эффективным методом контроля за качеством является сопоставление используемой в окончательном статистическом анализе информации об отдельном случае со всей информацией, которая была или должна иметься о том же человеке и событии в основных медицинских документах. Это может быть сделано на выборочной основе как непрерывный процесс или в качестве метода периодического контроля.

3. Контроль на отдельных стадиях работы может дать некоторое представление об общем качестве.

4. От методов контроля, найденных непроизводительными, следует отказаться.

5. Если окажется, что ошибки или пропуски встречаются часто, надо с большим вниманием отнестись к форме самого документа - источника информации - или к инструкциям.

Класс II. Новообразования (C00 - D48)

Этот класс в МКБ-10 содержит на семь блоков больше (18), чем в МКБ-9. Это говорит о значительной структурной перестройке данного класса в новом пересмотре статистической классификации болезней. Несмотря на структурную перестройку, содержание фактически осталось прежним. Ниже перечислены все блоки класса:

C00 - C75  Злокачественные  новообразования уточненных локализаций, которые

           обозначены  как первичные или предположительно  первичные, кроме

           новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей

           C00 - C14  Губы, полости рта и глотки

           C15 - C26  Органов пищеварения

           C30 - C39  Органов дыхания и грудной клетки

           C40 - C41  Костей и суставных хрящей

           C43 - C44  Кожи

           C45 - C49  Мезотелиальной и мягких тканей

           C50        Молочной железы

           C51 - C58  Женских половых органов

           C60 - C63  Мужских половых органов

           C64 - C68  Мочевых путей

           C69 - C72  Глаза, головного мозга и других  отделов  центральной

                      нервной системы

           C73 - C75  Щитовидной и других эндокринных желез

C76 - C80  Злокачественные новообразования неточно обозначенные,  вторичные

           и неуточненных локализаций

C81 - C96  Злокачественные    новообразования    лимфоидной,   кроветворной

           и родственных им тканей,  которые  обозначены  как первичные или

           предположительно первичные

C97        Злокачественные       опухоли     самостоятельных    (первичных)

           множественных локализаций

D00 - D09  In situ новообразования

D10 - D36  Доброкачественные новообразования

D37 - D48  Новообразования неопределенного или неизвестного характера

Прежде, чем перейти к кодированию конкретных новообразований, необходимо ознакомиться со всеми примечаниями, изложенными к данному классу. Эти примечания являются руководством к кодированию информации о новообразованиях.

Примечания:

1. Злокачественные новообразования первичные, неточно обозначенные, вторичные и неуточненных локализаций

Рубрики C76 - C80 включают злокачественные новообразования с неточно обозначенной первичной локализацией или те, которые определены как "диссеминированные", "рассеянные" или "распространенные" без указаний на первичную локализацию. В обоих случаях первичная локализация рассматривается как неизвестная.

2. Функциональная активность

К классу II отнесены все новообразования независимо от наличия или отсутствия у них функциональной активности. Если необходимо уточнить функциональную активность, ассоциирующуюся с тем или иным новообразованием, можно использовать добавочный код из класса IV. Например, катехоламинпродуцирующая злокачественная феохромоцитома надпочечников кодируется рубрикой C74 с добавочным кодом E27.5; базофильная аденома гипофиза с синдромом Иценко-Кушинга кодируется рубрикой D35.2 с добавочным кодом E24.0.

3. Морфология

Имеется ряд больших морфологических (гистологических) групп злокачественных новообразований: карциномы, включая плоскоклеточные и аденокарциномы; саркомы; другие опухоли мягких тканей, включая мезотелиомы; лимфомы (Ходжкина и неходжкинские); лейкоз; другие уточненные и специфические по локализации типы; неуточненные раки. Термин "рак" является общим и может использоваться для любой из вышеуказанных групп, хотя он редко употребляется по отношению к злокачественным новообразованиям лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. Термин "карцинома" иногда неверно используется как синоним термина "рак".

В классе II новообразования классифицируются преимущественно по локализации внутри широких группировок, составленных на основе характера течения. В исключительных случаях морфология указывается в названиях рубрик и подрубрик.

Для желающих идентифицировать гистологический тип новообразования на с. 577 - 599 (т. 1, часть 2) приведен общий перечень отдельных морфологических кодов. Морфологические коды взяты из второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-0), которая представляет собой двухосную классификационную систему, обеспечивающую независимое кодирование новообразований по топографии и морфологии. Морфологические коды имеют 6 знаков, из которых первые четыре определяют гистологический тип, пятый указывает на характер течения опухоли (злокачественная первичная, злокачественная вторичная, т.е. метастатическая, in situ, доброкачественная, неопределенного характера), а шестой знак определяет степень дифференцировки солидных опухолей и, кроме того, используется как специальный код для лимфом и лейкозов.

4. Использование подрубрик в классе II

Необходимо обратить внимание на особое использование в этом классе подрубрики со знаком.8. Там, где необходимо выделить подрубрику для группы "другие", обычно используют подрубрику.7.

5. Злокачественные новообразования, выходящие за пределы одной локализации и использование подрубрики с четвертым знаком.8 (поражение, выходящее за пределы одной и более указанных локализаций).

Рубрики C00 - C75 классифицируют первичные злокачественные новообразования в соответствии с местом их возникновения. Многие трехзначные рубрики далее подразделяются на подрубрики в соответствии с различными частями рассматриваемых органов. Новообразование, которое захватывает две или более смежные локализации внутри трехзначной рубрики и место возникновения которого не может быть определено, следует классифицировать подрубрикой с четвертым знаком.8 (поражение, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций), если такая комбинация специально не индексируется в других рубриках. Например, карцинома пищевода и желудка обозначается кодом C16.0 (кардия), в то время как карциному кончика и нижней поверхности языка необходимо кодировать подрубрикой C02.8. С другой стороны, карциному кончика языка с вовлечением нижней его поверхности следует кодировать в подрубрике C02.1, так как место возникновения (в данном случае кончик языка) известно. Понятие "поражение, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций" подразумевает, что вовлеченные области являются смежными (одна продолжает другую). Последовательность нумерации подрубрик часто (но не всегда) соответствует анатомическому соседству локализаций (например, злокачественное новообразование мочевого пузыря в трехзначной рубрике C67. подразделяется в соответствии с анатомическими принципами по следующим четырехзначным подрубрикам: C67.0 - треугольник мочевого пузыря; C67.1 - купол мочевого пузыря; C67.2 - боковая стенка мочевого пузыря и т.д.), и кодировщик может быть вынужден обратиться к анатомическим справочникам, чтобы определить топографическую взаимосвязь.

Иногда новообразование выходит за пределы локализаций, обозначенных трехзначными рубриками внутри одной системы органов. Для кодирования таких случаев предназначены следующие подрубрики:

    C02.8  Поражение   языка,    выходящее    за  пределы  одной  и   более

           вышеуказанных локализаций

    C08.8  Поражение  больших  слюнных  желез, выходящее за  пределы  одной

           и более вышеуказанных локализаций

    C14.8  Поражение губ, полости рта и глотки, выходящее за  пределы одной

           и более вышеуказанных локализаций

    C21.8  Поражение  прямой  кишки,  заднего  прохода  (ануса) и анального

           канала,   выходящее  за  пределы   одной и более   вышеуказанных

           локализаций

    C24.8. Поражение  желчных  путей,  выходящее  за пределы  одной и более

           вышеуказанных локализаций

    C26.8  Поражение  органов  пищеварения,  выходящее  за  пределы   одной

           и более вышеуказанных локализаций

    C39.8  Поражение  органов дыхания и  внутригрудных  органов,  выходящее

           за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

    C41.8  Поражение костей и суставных хрящей, выходящее за  пределы одной

           и более вышеуказанных локализаций

    C49.8  Поражение  соединительной  и мягких тканей, выходящее за пределы

           одной и более вышеуказанных локализаций

    C57.8  Поражение  женских половых органов, выходящее  за пределы  одной

           и более вышеуказанных локализаций

    C63.8  Поражение  мужских половых  органов,  выходящее за пределы одной

           и более вышеуказанных локализаций

    C68.8  Поражение  мочевых  органов,  выходящее за пределы одной и более

           вышеуказанных локализаций

    C72.8  Поражение  головного  мозга и других отделов центральной нервной

           системы,  выходящее  за  пределы  одной   и более  вышеуказанных

           локализаций

В качестве примера можно указать карциному желудка и тонкой кишки, которую следует кодировать в подрубрике C26.8 (поражение органов пищеварения, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций).

6. Злокачественные новообразования эктопической ткани

Злокачественные новообразования эктопической ткани следует кодировать в соответствии с упомянутой локализацией, например эктопическое злокачественное новообразование поджелудочной железы должно кодироваться как относящееся к поджелудочной железе неуточненное (C25.9).

7. Использование Алфавитного указателя при кодировании новообразований

При кодировании новообразований в дополнение к их локализации следует учитывать морфологию и характер течения заболевания и прежде всего необходимо обратиться к Алфавитному указателю для морфологического описания.

Вводные страницы т. 3 включают общие инструкции относительно использования Алфавитного указателя. Чтобы обеспечить правильное использование рубрик и подрубрик класса II, необходимо принять во внимание специальные указания и примеры, относящиеся к новообразованиям.

При кодировании информации о новообразованиях по локализации необходимо обратить внимание на следующие примечания для гнезда "Новообразование" в Алфавитном указателе (том 3):

- ниже приводится перечень кодовых номеров по анатомической локализации. Для каждой локализации дается пять возможных кодовых номеров в соответствии с типом новообразования - злокачественное (первичное); злокачественное, вторичное; in situ; доброкачественное; неопределенного или неизвестного характера. Часто само описание новообразования (например злокачественная меланома кожи, рак in situ шейки матки, фиброаденома молочной железы) указывает на то, какую из пяти колонок следует использовать для кодирования;

- новообразования локализаций, помеченных в Указателе значком # (например новообразование лица НКД #) следует классифицировать как злокачественные новообразования кожи этих локализаций, если разновидностью новообразования является плоскоклеточная карцинома или эпидермоидная карцинома, и как доброкачественные новообразования кожи этих локализаций, если разновидностью новообразования является папиллома (любого типа);

- карцинома и аденокарцинома любого типа, кроме внутрикостной и одонтогенной локализации, помеченные значком "ромб" (например новообразование седалищной кости "ромб"), должны рассматриваться как опухоли, метастазирующие из неуточненной первичной локализации и кодироваться в подрубрике C79.5.

8. Использование второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-0)

Для некоторых морфологических типов класс II предоставляет довольно узкую топографическую классификацию или вовсе не дает таковой. Топографические коды МКБ-0 используются для всех новообразований по существу с помощью тех же трех- и четырехзначных рубрик, которые используются в классе II для злокачественных новообразований (C00 - C77, C80), тем самым обеспечивая большую точность локализации для других новообразований (злокачественных вторичных (метастатических), доброкачественных, in situ, неопределенного или неизвестного характера).

Таким образом, учреждениям, заинтересованным в определении локализации и морфологии опухолей (таким как онкологические больницы, патологоанатомические отделения, регистры рака и другие службы, специализирующиеся в области онкологии), следует пользоваться МКБ-0.

Основные принципы регистрации и кодирования статистической информации в амбулаторно-поликлинической практике

В практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения России принято, что регистрации и кодированию подлежат все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом. Учет уточненных болезненных состояний и проблем, связанных со здоровьем, осуществляется в соответствующих первичных медицинских документах.

Первичная медицинская документация, содержащая сведения о заболеваниях и других состояниях, имеющих отношение к здоровью, должна поступать в отделения (кабинеты) медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для кодирования информации в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра.

В первичной медицинской документации, содержащей сведения о причинах смерти, медицинскими работниками, непосредственно заполнившими эти документы, отбирается и кодируется, в соответствии с правилами МКБ, основная причина смерти, а затем эти документы направляются в отделы (управления) ЗАГС.

Десятый пересмотр МКБ содержит рекомендации и правила по кодированию информации для статистики госпитализированных больных и статистики причин смерти, однако не существует международных правил по кодированию информации для статистики заболеваемости, формирующейся в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Если статистика госпитализированных больных базируется на регистрации и кодировании основного диагноза (монопричина для статистики госпитальной медицинской помощи), а статистика причин смерти - на основной (первоначальной) причине смерти (монопричина для статистики общей смертности, кроме травм, статистика смертности от которых строится на кодировании множественных состояний: код характера травмы + код внешней причины смертности), то статистика заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях базируется на регистрации и кодировании всех болезней и других причин обращения за медицинской помощью.

Правила организации регистрации и кодирования заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях регламентируются основными положениями МКБ-10, рекомендациями и инструкциями Минздрава России, а также настоящим документом.

Учет статистической информации о заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется для формирования государственной статистической отчетности учреждений здравоохранения. Последняя используется для:

- анализа статистической информации учреждения, содержащейся в государственной статистической отчетности;

- углубленного анализа деятельности, основанного на альтернативных типах статистики заболеваемости, рекомендуемых Десятым пересмотром МКБ ("система символов", дополнительное кодирование, использование адаптированных вариантов классификации и др.).

В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения формируется различная статистическая информация, которая обеспечивает интересы разных уровней управления, развития и планирования здравоохранения:

- государственный уровень - статистика причин смерти (Госкомстат России), статистика заболеваемости (Минздрав России);

- субъектов федерации - статистика заболеваемости и структура причин смерти населения субъекта федерации;

- амбулаторно-поликлинического учреждения - статистика заболеваемости и структура причин смерти обслуживаемого населения.

Публикация подготовлена на основе инструкции по использованию МКБ-10, утв. Минздравом РФ 25.05.1998 N 2000/52-98.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2013/12

• Регистрация и ведение учета больных злокачественными новообразованиями
• Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10
• Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
• О некоторых особенностях использования МКБ-10 в практическом здравоохранении
• Международная классификация функционирования и ограничений жизнедеятельности и здоровья
• Разработка новой международной классификации болезней 11-пересмотра
• Об особенностях кодирования травм при дорожно-транспортных происшествиях в соответствии с МКБ-10
• Общие принципы классификации болезней МКБ
• Шифровка данных о заболеваемости и смертности в соответствии с МКБ-10
• История принятия международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ
• Международная классификация онкологических заболеваний
• Международная классификация болезней в вопросах и ответах МКБ-10
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 1)
• Исторические предпосылки, содержание и этапы развития международной классификации болезней МКБ (часть 2)
• Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10
• Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
• Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
• Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
• Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
• Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения