Существует широко распространенное убеждение, что стоимость здравоохранения в Америке повышается темпами, которые невозможно сдержать. Так ли это? Джозеф Ньюхаус, один из ведущих экономистов страны в области здравоохранения, утверждает, что кризис сдерживания стоимости здравоохранения преувеличен. Одно за одним он развенчивает широко бытующие убеждения относительно причин повышения цен в области здравоохранения: старение населения; высокие административные затраты; распространение страхования здоровья; переизбыток врачей, которые повышают наведенный спрос на медицинские услуги; оборонительная позиция медицины; дорогостоящее лечение смертельно больных и т.д. Вместо этого Ньюхаус доказывает, что основной движущей силой роста цен является новая технология и ее способность расширять возможности медицины.

Уровень затрат на здравоохранение в Соединенных Штатах значительно превышает уровень затрат в любой другой стране. В то же время уровень смертности в США проигрывает в сравнении с другими странами, что предполагает, что Соединенные Штаты не получают пользы от дополнительных затрат на здравоохранение. Некоторые считают, что административные расходы являются основным источником дополнительных затрат. Другие полагают, что если даже Соединенные Штаты и получают пользу от вложений в здравоохранение, высокие затраты вредят конкурентному положению Америки.

Уровень роста затрат на здравоохранение превышает уровень роста экономики, приводя к тому, что все большая доля совокупного внутреннего продукта (СВП) уходит на здравоохранение, соответственно уменьшается его часть, направляемая на другие важные цели.

Возможно, более тонкая причина сегодняшнего движения к сдерживанию цен лежит в динамике расходов Medicare и Medicaid. Общественные затраты на эти две программы с момента их введения росли даже быстрее, чем персональные затраты на здравоохранение в целом, и это особенно верно в отношении программы Medicare после 1990 года.

Допускается, что значительная часть затрат на здравоохранение в США обусловлена неэффективностью, бесполезными расходами или, что еще хуже, ятрогенными заболеваниями.

Расширенные возможности медицины вероятнее всего обеспечивают большую часть роста расходов. Так как влияние этих возможностей не может быть измерено прямо, тем не менее можно придти к такому заключению косвенно, показывая, что наиболее часто упоминаемые причины роста затрат вероятнее всего не привели бы к большому росту, если бы возможности медицины (медицинской технологии в широком смысле) оставались неизменными. Двигаясь от более весомых к менее весомым, можно выделить следующие наиболее часто упоминаемые причины.

СТАРЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ. Конечно, пожилые люди больше тратят на охрану здоровья, чем молодые, и, как мы все знаем, пропорция пожилого населения растет. Фактически люди старше шестидесяти пяти тратят на охрану здоровья в среднем в три раза больше, чем люди до шестидесяти пяти, но их доля в населении выросла всего лишь с 8 процентов в 1950 году до 12 процентов в 1987 году. Применяя арифметику, можно обнаружить, что если бы ничто другое не менялось, рост пожилого населения обусловил бы только 7 процентов прироста затрат на здравоохранение — пустяк по сравнению с общим приростом. Учет затрат на наиболее старых жителей только лишь ненамного увеличивает эту цифру. Таким образом, старение было реальным, но в стоимостном выражении несущественным фактором во всеобщем росте затрат на здравоохранение.

РАСШИРЕНИЕ СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ. Это любимый фактор экономистов. 40-процентный прирост спроса, выявленный экспериментом Rand, показывает, насколько увеличатся общие траты с ростом объема страхования без учета изменений в возможностях медицины. Оказывается, изменения в объемах страхования, приведшие к 40-процентному росту общих расходов в предмете исследования Rand, были приблизительно такими же, как и дополнительные объемы страхования в национальном масштабе в послевоенный период. Таким образом, не принимая во внимание изменения в возможностях медицины, обусловленные расширением объемов страхования, непосредственно это расширение объемов повлекло только довольно скромное увеличение затрат, может быть, одну десятую часть.

РОСТ ДОХОДОВ. Не удивительно, что более состоятельные граждане чаще прибегают к медицинским услугам, чем менее состоятельные. С ростом благосостояния наций можно ожидать роста затрат на здравоохранение. Трудно определить, на сколько, не учитывая изменения в медицинской технологии, но спектр оценок в литературе предполагает, что рост доходов может обусловить где-то от 5 до 25 процентов роста затрат. Считается, что реальная цифра ближе к нижней границе оценки.

УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ВРАЧЕЙ И НАВЕДЕННЫЙ ВРАЧАМИ СПРОС. Если расширение объемов страхования является любимой причиной экономистов, объясняющей рост затрат на здравоохранение, увеличение количества врачей является любимой причиной многих других. В этом сценарии большее количество врачей порождает больше спроса на их услуги, таким образом увеличивая счета за медицинское обслуживание. Иногда предполагают, что каждый врач добавляет фиксированную сумму к общим затратам на медицину. Трудно установить роль дополнительных врачей, потому что рост их количества может частично отражать любую из трех уже обсуждавшихся причин — больше престарелых, увеличение объемов страхования и рост доходов, нежели будет независимой причиной увеличения расходов.

ОБОРОНИТЕЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ МЕДИЦИНЫ. Согласно этой точке зрения, значительное увеличение числа претензий к качеству лечения заставило врачей проводить различные обследования и процедуры, которые они в другом случае не проводили бы, таким образом, увеличивая стоимость медицинского обслуживания. Как и во многих других объяснениях, здесь есть рациональное зерно, но насколько можно судить, оборонительная позиция не является важным фактором во всеобщем росте затрат на здравоохранение. Довольно сложно определить стоимость оборонительной медицины. Наиболее часто приводимая оценка определяет ее на уровне около 1 процента общих затрат.

АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ЗАТРАТЫ. Об административных затратах много говорится, однако данных очень мало. Администрация программ и чистая стоимость медицинского страхования возросли с 4 процентов от общих затрат в 1940 году до 6 процентов в 1990, ясно, что это не основной источник прироста. У нас нет аналогичных данных об административных затратах больниц и врачей. Даже если бы мы ими располагали, то не смогли бы определить, до какой степени рост административных затрат сократил траты, не соответствующие получаемым преимуществам — основная проблема в здравоохранении.

СМЕРТЕЛЬНО БОЛЬНЫЕ. Затраты на смертельно больных являются другим основным подозреваемым в непонятно высоком росте стоимости медицины. Рациональным зерном этого подозрения является то, что эти деньги обусловливают диспропорцию в затратах. Среди престарелых на те 6 процентов, которые умрут в течение каждого данного года, приходится 28 процентов затрат за этот год и за предыдущий. Но три фактора говорят о том, что затраты на смертельно больных не являются основной причиной роста затрат.

ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ УСЛУГ. Это еще одно любимое объяснение экономистов. Если производительность в какой-либо отрасли промышленности ниже, чем в экономике в целом, цены на эти продукты имеют тенденцию к повышению. Примером является мужская стрижка. Стрижка одинакового качества отнимает столько же времени парикмахера сегодня, сколько отнимала пятьдесят лет назад. Но реальный уровень зарплат повысился, отражая общий рост производительности экономики. Если зарплаты не растут в тех отраслях экономики, где производительность отстает, туда придет меньшее количество работников. Следовательно, относительные цены на продукты отстающих отраслей промышленности (такие, например, как услуги парикмахеров) должны повышаться для привлечения работников.

В целом считается, что производительность в сфере услуг, таких как медицина, отстает. Это влечет увеличение цен, что в свою очередь ведет к увеличению затрат, если соответственно не падает спрос, как это обстоит в здравоохранении. Но приписывание роста медицинских затрат отставанию производительности подразумевает, что производительность в области здравоохранения ненамного изменилась с течением времени. Это применимо только к долгосрочному и домашнему лечению, занимающим около 10 процентов сектора здравоохранения. Неотложная помощь изменилась настолько сильно, что, пожалуй, не стоит считать, что ее производительность отстает от роста производительности экономики в целом. Если взять три наиболее распространенные причины летальных исходов, ни сердечные заболевания, ни рак, ни паралич не лечатся сегодня так, как они лечились пятьдесят лет назад. Тем не менее представляется необходимой прямая проверка этого аргумента: что происходит с ценами на медицинские услуги в сравнении с другими?

Наиболее известным способом определения цен на медицинские услуги является компонент медицинских услуг в индексе потребительских цен, который рос быстрее почти всех остальных, соответствуя аргументу, что отставание в производительности предопределило и будет предопределять дальнейший рост затрат на медицинские услуги.