Оценка качества сестринской деятельности в онкологических больницах Великобритании - Зарубежный опыт - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Зарубежный опыт

Оценка качества сестринской деятельности в онкологических больницах Великобритании

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Благодаря деятельности Флоренс Найтингел, Великобританию с полным основанием можно считать родиной сестринской профессии. В этой стране удельный вес медицинских сестер относительно выше, чем в ряде других стран (отношение количества медицинских сестер к количеству врачей 5:1, по сравнению с соотношением 3:1 у ее соседей). Сестринская служба в больницах страны административно отделена от врачебной службы.

В переводе с английского «Nursing» означает не только «сестринское (лечебное) дело», но и «уход». Медицинская сестра реализует первый и очень существенный уровень контактов больного с системой здравоохранения. Именно сестры обеспечивают непрерывность оказания помощи больному. На ответственности медицинских сестер лежит не только выполнение диагностических и лечебных процедур, но и постоянное наблюдение за состоянием больных. Им, как правило, поручается информирование больных о характере заболевания и значении выполняемых процедур. Многогранность работы медицинских сестер определяет, в конечном итоге, особенности оценки качества их деятельности.

Качество - важнейшая составляющая медицинской помощи и основное требование нормального функционирования системы здравоохранения. В Великобритании к его оценке внимание было привлечено с началом реформ 90-х гг. прошлого столетия, после опубликования «Белой книги охраны здоровья» (1990) и «Хартии больного» (1991), когда в стране начала складываться система медицинского аудита. Оценка качества медицинской помощи стала повседневной обязанностью медицинских работников.

На заре движения за качество основное внимание уделялось оценке деятельности врачей (медицинский аудит). Этому вопросу были посвящены многочисленные публикации в медицинской литературе.

Оценка качества сестринской помощи долгое время оставалась в тени, несмотря на очевидную значимость этой проблемы. С началом реформ здравоохранения конца XX века внимание к оценке качества деятельности сестринской службы медицинских учреждений существенно возросло. Этому способствовала активная позиция Королевского колледжа медицинских сестер, Общества физиотерапевтических сестер и других сестринских объединений. Инициативы проведения аудита деятельности медицинских сестер получили организационную и финансовую поддержку Министерства здравоохранения.

Включение в сестринский аудит проблем оценки эффективности и стоимости помощи позволило ему стать столь же значимым, как и медицинский (врачебный) аудит. В связи с этим в современной английской литературе преобладает термин «клинический аудит», объединяющий системы проверки качества врачебной и сестринской деятельности.

 

Организация системы качества в больницах Великобритании

С началом реформ во многих английских больницах была введена должность менеджера по оценке качества сестринской помощи. Деятельность медицинских сестер начала оцениваться на регулярной основе. Менеджер по оценке качества стал ключевой фигурой, осуществляющей мониторинг качества.

Для поддержки его работы в больнице была создана группа по оценке качества из руководителей среднего звена. В состав группы включались руководители служб, отвечающие за работу медицинских сестер, за медицинскую помощь, включая фармацию и радиологию, за вспомогательные услуги (регистратура, сектор палатных услуг и т.п.), за работу с персоналом. Группа собирается на совещания на регулярной основе, обсуждая информацию, представленную менеджером по оценке качества, определяя приоритетные инициативы по оценке качества, принимая меры по оценке результатов проверок и внедрению необходимых перемен. Группа подчинена первому руководителю больницы.

Одновременно с формированием группы в больнице была создана команда качества, в которую включены работники подразделений и служб, ответственные за проведение конкретных инициатив в области качества. Уровни качества определялись с помощью экспертов, имеющих непосредственный опыт работы в составе конкретной профессиональной группы.

По мере окончания работ по оценке качества из членов этой команды создавались группы по улучшению качества, которые занимались внедрением в работу своих коллективов новшеств и мер по исправлению выявленных недостатков. Для обсуждения и согласования возникающих проблем внутри профессиональных групп создавались группы по консенсусу, которые возглавлялись менеджером данного отделения или службы.

Структура менеджмента громоздка, но, как показывает опыт, функциональна.

Инициативы по улучшению качества включаются в план работы больницы. Члены коллектива больницы получают информацию, полученную в ходе контроля и оценки качества, а также в ходе обсуждения мер по его улучшению.

Для контроля оценки качества применяются стандарты, разрабатываемые коллективом больницы. Для этих целей чаще всего используются теоретические положения А. Донабедиана (1966), С. Вильсона (1987), Д. Лютнерт и Л. Робинсон (1995).

 

Структура стандарта сестринской помощи

Стандарты английских больниц начинаются с ясного и краткого определения требований к медицинской помощи, необходимой для решения конкретной специфической проблемы (или потребности) больного. Это своего рода утверждение намерения, где приведены наиболее важные результаты помощи, которые должны быть достигнуты в решении этой проблемы (потребности) больного.

Утверждение намерения должно быть подкреплено обоснованием, кратко описывающем содержание проблемы (потребности) больного, а также вклад специфической профессиональной группы (медицинских сестер) в ее решении.

Следующий раздел стандарта имеет название «Ресурсы». Он подразделяется на 3 подгруппы, предложенные теоретиком С. Вильсоном (1987):

- люди;

- оборудование;

- обстановка.

Подраздел «Люди» содержит описание необходимой базовой профессиональной подготовки и требуемого уровня знаний профессионала (профессиональное образование, последующие специализация и усовершенствование).

В этом подразделе содержится также список других членов команды, участие которых необходимо для решения данной проблемы больного. В эту команду обязательно входит менеджер того подразделения, чью специфическую проблему будет решать коллектив медицинских сестер (см. начало статьи, где говорилось о том, что в английских больницах сестринская служба выделена в автономную организационную единицу). От менеджера требуется образовательная и организационная поддержка сестринских действий.

Подраздел «Оборудование» содержит перечень необходимых расходных материалов, инвентаря, приспособлений для достижения желаемой цели (трубки для обеспечения речи после ларингоэктомии, капельницы для лечения хронической боли, чайные ложки для больных с анорексией и т.п.). В список обязательно просветительная литература для больных (памятки, листовки и т.п.), а также специальная литература для персонала.

Подраздел «Обстановка» содержит описание условий, необходимых для обеспечения потребностей больного (например, условия для соблюдения конфиденциальности, для выполнения физиологических потребностей, бытовые условия и т.п.), а также условий, необходимые для оптимальной деятельности медицинских работников (расположение поста, наличие раковин для мытья рук и т.п.).

Профессиональная практика описана в стандарте вкратце, с обращением внимания на специфические аспекты - информирование больного, обучение его необходимым навыкам, инструктаж при выписке, время проведения процедур, наличие планов лечения, другая документация.

Важная часть стандарта посвящена итогам лечения.

Результат лечения оценивается с точки зрения:

- больного (его удовлетворенность);

- профессионала-эксперта (все ли сделано так, как надо);

- эксперта, изучающего медицинскую документацию.

 

Какие стандарты разрабатываются в первую очередь?

Тематика стандартов определяется изучением документации (историй болезни, планов лечения и т.п.), либо при обсуждении проблем и потребностей больных на собрании коллектива отделения при участии менеджера (заведующего). Самое активное участие в обсуждении принимают медицинские сестры.

Стандарты могут носить общий характер или быть посвящены какой-то одной проблеме (например, лечению больных с асцитом, лечению больных с нарушениями мочеиспускания, помощи при тошноте и рвоте и т.п.). Сестринские стандарты отражают широкий спектр деятельности медицинских сестер.

К подготовке стандартов могут подключаться работники других отделений, участвующие в решении данной проблемы. Такая форма соучастия осуществляется через группу согласования (consensus group) с участием менеджера по оценке качества.

После подготовки стандарта он оценивается экспертами, имеющими опыт решения данной проблемы. Рассматривается реальность достижения того или иного уровня качества при наличии конкретного уровня ресурсов.

После предварительных обсуждений стандарт представляется директору сестринской службы и в комитет по работе с больными (комитет из членов директората). Стандарт представляется членом команды по оценке качества и представителем соответствующей группы согласования.

 

Действия по результатам оценки качества

Результаты оценки качества медицинской помощи используются в трех областях деятельности сестринской службы:

- организационной;

- образовательной;

- профессиональной.

Организационные внедрения позволяют ликвидировать выявленные недостатки оборудования и оснащения конкретного отделения, проводившего оценку качества, его финансирования и других сфер обеспечения деятельности.

Образовательные мероприятия проводятся на различных уровнях - для членов профессиональной группы, оказывающей конкретную помощь больному, для работников других служб, участвующих в этой помощи, для менеджеров отделений и служб, наконец, для администрации больницы. Они высвечивают дефекты образовательных программ, принятых в данном учреждении. Несомненно, сестринский аудит повышает образовательный уровень всего коллектива.

С профессиональной точки зрения, оценка качества сестринской деятельности повышает информированность членов коллектива, позволяет уточнить нормативы работы, оптимизировать распределение обязанностей и полномочий среди медицинских сестер и других работников.

 

Инструментарий для аудита

Следующей стадией аудита сестринской помощи после выработки стандартов является разработка инструментария для оценки качества - вопросников для больных и медицинских сестер.

Описанные выше стандарты являются концептуальной моделью для проведения оценки качества. Практическим инструментом для измерения качества являются три вопросника (иногда их неправильно называют стандартами аудита), которые дозволяют провести:

- аудит мнения больного;

- аудит мнения профессионалов;

- аудит документации.

Вопросники разрабатываются также коллективом отделения или службы с участием менеджера. Включение менеджера важно, во-первых, поскольку он является экспертом по данной проблеме, и, во-вторых, он лучше всех информирует свой персонал о результатах исследования.

Содержание вопросов связано со стандартом, а также с ожидаемыми результатами. Все три вопросника направлены на оценку использования ресурсов и на оценку эффективности помощи в каждом конкретном случае. В Приложениях к статье приведены образцы вопросников. Рассмотрим подробнее каждый из них.

 

ВОПРОСНИК ДЛЯ БОЛЬНОГО

Аудит мнения больного оценивает работу профессионалов.

1. Была ли решена или облегчена с помощью медицинских работников проблема, имевшаяся у больного?

2. Был ли достаточен уровень его поддержки?

3. Вовлекались ли члены семьи больного в оказание помощи (при их желании)?

4. Был ли достаточен уровень информации?

5. Адекватна ли подготовка к выписке - совет, поддержка, практическая помощь?

6. Вообще, удовлетворен ли пациент полученной помощью?

7. Какие ее моменты были наиболее полезны?

Вопросы поставлены в системе «да/нет». Однако пациент имеет возможность прокомментировать важные для него положения.

 

ВОПРОСНИК ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛА

Аудит мнения профессионалов (медицинских сестер, лаборантов и т. д.) направлен на оценку возможностей профессиональной практики.

1. Была ли решена или облегчена проблема больного?

2. Доступны ли были необходимое оборудование, расходные материалы, специалисты и другие работники, хороши ли условия для больного и медицинской сестры?

3. Соблюдались ли правила оказания помощи?

4. Удовлетворен ли профессионал оказанной помощью?

5. Какова реакция больного на оказанную помощь?

Вопросник составлен по закрытой системе «да/нет», но имеется место для замечаний.

 

ВОПРОСНИК ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПО ДОКУМЕНТАЦИИ

Аудит документации содержит, в том числе, и вопросы, касающиеся доступности ресурсов и их использования при оказании помощи.

1. Правильно ли решались вопросы, относящиеся к проблеме?

2. Получал ли пациент конкретную помощь?

3. Получал ли больной необходимую информацию?

4. Была ли доступна помощь сотрудников других отделений?

5. Вносились ли необходимые поправки в лечение?

6. Была ли решена или облегчена имеющаяся у больного проблема?

Этот вопросник также построен по закрытой системе. Вопросник по оценке документации заполняется кем-либо из администрации вместе с менеджером отделения, проводящего аудит.

 

Проведение аудита

Перед проведением аудита член команды по оценке качества вместе с менеджером отделения или службы обсуждают содержание вопросников и порядок предстоящей работы. Размеры выборки обычно не превышают 20 респондентов. Такое небольшое количество респондентов выбрано в связи с тем, время на сбор материала не должно превышать 5-6 недель (чтобы не угас энтузиазм коллектива).

Важно объяснить цель исследования и больным. В начале каждого вопросника имеется краткое объяснение значения проводимой проверки. Пациентов заверяют в конфиденциальности результатов. Почтовый конверт облегчает эту уверенность. Анонимность должна быть обеспечена и при опросе сестер.

Острые проблемы следует исследовать сразу по окончании эпизода. При хронических проблемах время аудита не ограничено. При курсовом лечении амбулаторных больных, например сестрой физиотерапии, аудит проводится по окончании курса. При изучении проблем с питанием аудит проводится перед выпиской.

Продолжительность аудита зависит от частоты возникновения исследуемых проблем: если проблема возникает часто, время аудита недлительно; при редких проблемах продолжительность проведения аудита увеличивается. Ретроспективное проведение аудита (по окончании длительного времени) малоэффективно. Следует стремиться закончить опрос за 1-2 суток, пока доступна документация и свежи впечатления персонала о лечении больного.

Лучше, чтобы вопросник вручался больному не персоналом проверяемого отделения, а членом команды по оценке качества. Для достижения анонимности конверт с вопросником возвращается в заклеенном почтовом конверте. Такие же предосторожности соблюдаются и при опросе сестер. Вопросники кодируются, вскрыть конверт может только менеджер по оценке качества.

Результаты аудита с помощью всех трех вопросников обсуждаются менеджером отделения вместе со старшим менеджером на собрании коллектива, составляется график ликвидации недостатков. Если ликвидация недостатков, внедрение новшества почему-либо откладывается, коллектив отделения должен быть информирован о причинах.

 

 Приложение 1

 

СЕСТРИНСКИЙ АУДИТ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

Стандарты сестринской помощи больным с хронической болью

 

Цель сестринской помощи

Больные, испытывающие хроническую боль, должны получить сестринскую помощь, направленную на устранение или облегчение этого симптома, чтобы уменьшить страдание и улучшить качество жизни.

 

Обоснование

Боль - наиболее частый симптом у онкологических больных. Исследования показывают, что облегчение боли может быть достигнуто у 85% больных раком.

Хроническая боль - это психофизиологический комплекс переживаний и ощущений больного, вызванный рядом причин. Психологический компонент (страх, беспокойство, депрессия) оказывает существенное влияние на силу и характер боли. Сестринское сочувствие и утешение, наряду с фармакологическим воздействием, способствуют облегчению боли.

Принципы лечения боли определяются механизмом ее развития, индивидуальными особенностями пациента, стремлением не усложнять тактику лечения.

В ходе лечения обязателен постоянный мониторинг боли.

К противоболевой терапии необходимо подключать медицинских работников различного профиля, если это необходимо.

 

Ресурсы

Кадры:

Медицинская сестра отделения, оказывающая помощь больным с хронической болью, должна иметь:

1) знания по следующим разделам медицины:

 а) особенности онкологических болей и их влияние на психику и работоспособность больных; факторы, положительно или отрицательно влияющие на переживание боли;

 б) оценка боли (с учетом физического и эмоционального компонентов), в том числе с использованием карт оценки боли;

 в) использование противоболевых средств, доступных в данном учреждении, знание их дозировок, побочных эффектов, и др.;

 г) знание текущей литературы по лечению боли.

2) навыки:

 а) общения с больным, его семьей, другими медицинскими работниками в целях эффективного лечения боли;

 б) обучения больного и его семьи по вопросам, связанным с облегчением хронической боли;

 в) применения медикаментозных средств, ухода, дистракционной терапии и т.п.

Медицинская сестра отделения должна принимать участие в непрерывном повышении квалификации.

Клиническая медицинская сестра-координатор (с повышенным уровнем образования) должна организовать работу медицинских сестер с больными, консультировать их при возникновении сложных ситуаций, проводить учебные занятия. Она должна обладать детальными знаниями по всем вопросам деятельности палатных медицинских сестер.

В коллективе должна быть хотя бы одна медицинская сестра, способная обсуждать симптомы заболевания с больным и его семьей, а также умеющая выписать необходимые лекарства.

Должны быть доступны другие члены медицинского коллектива, включая физиотерапевта, священника, социального работника.

 

Медикаменты, расходные материалы, оборудование

В наличии должны быть необходимые лекарства.

На посту должна иметься необходимая для больного и его семьи письменная информация (буклеты).

 

Окружающая обстановка

Больному должны быть обеспечены тишина, условия конфиденциальности и т.п.

Для работы медицинской сестры должны быть созданы необходимые условия.

 

Профессиональная практика

Работая с больным, медицинская сестра отделения должна выяснить:

а) историю возникновения и развития боли;

б) терапию, полученную больным, включая медикаменты, физиолечение, лучевую терапию и т. д.;

в) как сам больной описывает свою боль;

г) текущее состояние - наличие, локализация и тяжесть боли;

д) факторы, влияющие на боль.

Медицинская сестра должна обсуждать с больным, членами его семьи, другими работниками цели и план лечения.

Непосредственная помощь включает следующие действия:

а) выявление факторов, влияющих на боль и устранение их с помощью психологических

приемов: ослабление беспокойства, обеспечение адекватного сна, отвлечение больного от тягостных мыслей и т.п.;

б) уточнение назначений - вписана ли в историю болезни правильная доза анальгетиков;

в) согласно своим знаниям и опыту медицинская сестра может изменять дозу анальгетика в зависимости от характера боли и состояния больного;

г) медицинская сестра обучает больного и членов его семьи пользованию картой оценки боли и регулярно ведет ее (если таковая используется);

д) она снабжает больного необходимой информацией по ходу лечения.

Медицинская сестра отделения оценивает эффективность помощи и соответствие проводимых мероприятий плану лечения.

Медицинская сестра отделения определяет необходимость направления больного на консультацию другому сотруднику больницы, снабжая его необходимой информацией.

Медицинская сестра отделения должна обеспечить непрерывность лечения при выписке больного.

Медицинская сестра аккуратно документирует все аспекты своей профессиональной практики.

 

Исходы

1) Больной и его семья сообщают персоналу, что боль ослабла или исчезла. Они уверены, что

получили необходимую помощь, поддержку и информацию.

2) Медицинская сестра считает, что доступ к необходимым ресурсам был достаточным и соответствовал установленным правилам. Она констатирует, что боль контролируется или ослабла, а пациент и его семья получили необходимую информацию, практическую и эмоциональную поддержку.

 3) Документация показывает, что ресурсы и профессиональная практика позволили контролировать боль, а потребности больного в информации и поддержке были удовлетворены.

 

 

Приложение 2

 

ВОПРОСНИК ДЛЯ БОЛЬНЫХ. МНЕНИЕ БОЛЬНЫХ О ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

 

Сестринская служба Королевской больницы Марсдем постоянно стремится улучшить службу, обеспечивающую лечение больных. Для нас очень важно знать мнение больных, чтобы помочь нам делать это, и мы будем рады собрать информацию о вашем опыте использования опыта сестер.

Мы будем очень благодарны Вам, если Вы заполните этот вопросник и вернете его нам в конверте. Ваша информация конфиденциальна и это будет соблюдаться.

Спасибо Вам за то, что Вы нашли время заполнить этот вопросник.

 

1.

Считаете ли Вы, что было сделано все для устранения (облегчения) боли?

Если нет, то что еще можно было сделать?

Да

Нет

2.

Имели ли Вы возможность обсудить с медицинской сестрой причину боли?

Пожалуйста, прокомментируйте это.

Да

Нет

3.

Имели ли Вы возможность обсудить с сестрой возможное лечение боли?

Пожалуйста, прокомментируйте это.

Да

Нет

4.

Считаете ли Вы, что ответ сестры был достаточно полным?

Пожалуйста, прокомментируйте это.

Да

Нет

5.

Считаете ли Вы, что медицинские сестры имеют полное представление о Вашей боли?

Пожалуйста, прокомментируйте это.

Да

Нет

6.

Получили ли Вы ясное объяснение о побочных эффектах Вашего лечения?

Пожалуйста, прокомментируйте это.

Да

Нет

7.

Вы почувствовали, что боль удалось ликвидировать в стационаре?

Пожалуйста, прокомментируйте это.

Да

Нет

8.

Вообще, Вы удовлетворены той помощью, которую Вы получили при лечении боли?

Если нет, то объясните это.

Да

Нет

9.

Что Вы считаете самым полезным в той помощи, что Вы получили?

 

 

10.

Что менее всего помогло Вам?

 

 

11.

Есть ли у Вас другие замечания?

 

 

 

Спасибо еще раз за заполнение этого вопросника!

 

 

 

 

Приложение 3

 

ВОПРОСНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ. МНЕНИЕ СЕСТЕР О ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

 

Больные, имеющие хроническую боль, должны получить сестринскую помощь для ее ликвидации или ослабления, чтобы достичь оптимального качества жизни в каждом конкретном случае.

 

1.

Считаете ли Вы, что имели доступ ко всем членам коллектива больницы, необходимым для выполнения этого стандарта?

Если нет, как это могло повлиять на выполнение необходимой помощи?

Да

Нет

2.

Считаете ли Вы, что доступ к оборудованию был достаточным, чтобы выполнить этот стандарт?

Если нет, то что было недоступно и почему?

Да

Нет

3.

Считаете ли Вы, что обстановка в отделении способствовала Вам в выполнении данного стандарта?

Если нет, то что мешало?

Да

Нет

4.

Считаете ли Вы, что у Вас была необходимая образовательная и организационная поддержка для выполнения стандарта?

Если нет, то что было недоступно и как это влияло на помощь, которую Вы могли оказать?

Да

Нет

5.

Полагаете ли Вы, что были в состоянии следовать профессиональной практике, описанной в данном стандарте?

Если нет, то что конкретно не было сделано?

Да

Нет

6.

Считаете ли Вы, что получили достаточную информацию (через доклад, план лечения и документацию) для обеспечения полноценного лечения данного больного?

Если нет, то какой информации не хватало?

Да

Нет

7.

Считаете ли Вы, что больной имел достаточное представление о побочных эффектах аналгетиков?

Да

Нет

8.

Считаете ли Вы, что действительно боли у больного удалось уменьшить?

Если нет, то почему не было необходимого результата?

Да

Нет

9.

Какие нелекарственные методы ослабления боли Вы применяли?

 

 

10.

Был ли удовлетворен больной(ая) той помощью, которую получил?

Да

Нет

11.

Удовлетворены ли Вы оказанной помощью больному?

Да

Нет

 

Есть ли у Вас другие комментарии?

 

 

 

 

Приложение 4

 

ВОПРОСНИК ПО ДОКУМЕНТАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

 

Больные, имеющие хронические боли, должны получить сестринскую помощь по ослаблению или снятию этого симптома, чтобы улучшить качество жизни каждого больного.

 

 1.

Есть ли доказательство, что больной был оценен по:

 

 

 

а) типу боли

Да

Нет

 

б) локализации боли

Да

Нет

 

в) сопутствующим факторам

Да

Нет

 

г) факторам, усиливающим боль

Да

Нет

 

д) истории использования аналгетиков

Да

Нет

 

е) эффективности предшествующей аналгезии

Да

Нет

2.

Были ли определены потребности больного согласно плану лечения?

Если нет, то что было опущено?

Да

Нет

3.

Были ли боли адекватно оценены у данного больного?

Да

Нет

4.

Оценивалась ли боль повторно?

Да

Нет

5.

Если желаемый результат не был получен, есть ли доказательства конкретных упущений сестры?

Да

Нет

6.

Предпринималась ли медицинской сестрой профилактика побочного действия аналгетиков?

Да

Нет

7.

Если были побочные эффекты, правильно ли действовала медицинская сестра для их облегчения?

Да

Нет

8.

Если была нужна помощь других членов коллектива:

 

 

 

а) своевременно ли она была

Если нет, опишите

Да

Нет

 

б) что было сделано при этом?

Если нет, опишите.

Да

Нет

 

в) была ли достаточной необходимая информация?

Если нет, то почему?

Да

Нет

9.

Есть ли доказательства того, что боли у больного исчезли или уменьшились?

Да

Нет

 

 

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2008/11

Другие статьи по теме
Категория: Зарубежный опыт | Добавил: zdrav1 (28.08.2017)
Просмотров: 634
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика