Вопросы реструктуризации системы здравоохранения в целях ее большей ориентации на первичную медико-санитарную помощь - Управление медицинской организацией - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Управление медицинской организацией

Вопросы реструктуризации системы здравоохранения в целях ее большей ориентации на первичную медико-санитарную помощь

Источник: журнал «Главный врач».

Правительства разных стран изучают возможности совершенствования систем здравоохранения в отношении их эффективности, действенности, способности эффективно удовлетворять потребности пациентов и населения в целом и обеспечения равноправия на основе соблюдения принципа справедливости. За последние годы важная роль первичной медико-санитарной помощи в достижении этих целей получила широкое признание. Однако систематического анализа эффективности системы первичной медико-санитарной помощи в сравнении с системой, ориентированной на специализированную помощь, не проводилось, равно как отсутствуют и убедительные доводы в пользу первичной медико-санитарной помощи.

В данном обзоре представлены фактические данные о преимуществах и недостатках реструктурирования системы здравоохранения в сторону большей ориентации на службы первичной медико-санитарной помощи. Он был составлен на основе систематического анализа основных опубликованных материалов по данному вопросу. Проведение оценки фактических данных является сложной задачей по ряду причин, включая различия в определениях служб, персонала и границ между первичной и вторичной медико-санитарной помощью, изменения организационных структур и все более активное использование бригад первичной медико-санитарной помощи. Исследований, в которых рассматривались бы конкретно преимущества систем здравоохранения, ориентированных на специализированную помощь, выявлено не было.

 

Фактические данные

Результаты международных исследований указывают на наличие взаимосвязи между уровнем развития системы первичной медико-санитарной помощи в стране и такими показателями здоровья населения, как смертность от всех причин, преждевременная смертность от всех причин и преждевременная смертность от основных респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Эта взаимосвязь продолжает оставаться статистически значимой и после учета различных детерминантов здоровья населения, как на макроуровне (ВВП на душу населения, число врачей на 1000 населения, процент пожилых людей), так и на микроуровне (среднее число обращений в амбулаторные учреждения, уровень доходов на душу населения, потребление алкоголя и табака). Кроме того, обеспечение большей доступности первичной медико-санитарной помощи повышает степень удовлетворенности пациентов и снижает суммарный объем затрат на медико-санитарную помощь. Результаты исследований, проведенных в развитых странах, показывают, что в системах, ориентированных на специализированную помощь, может усиливаться неравенство в отношении доступа. Системы здравоохранения в странах с низким уровнем доходов, ориентированные преимущественно на предоставление первичной медико-санитарной помощи, обычно в большей степени обеспечивают защиту малоимущих слоев населения, равноправие и доступность. На уровне практического здравоохранения большинство исследований, в которых проводится сравнительный анализ услуг, предоставление которых возможно в рамках как первичной медико-санитарной помощи, так и специализированной помощи, показывают, что большая ориентация на врачей общей практики (первичного уровня) снижает уровень затрат и увеличивает степень удовлетворенности пациентов, не оказывая отрицательного влияния на качество предоставляемой помощи или на результаты лечения пациентов. В большинстве исследований, анализирующих возможности предоставления некоторых видов услуг в рамках первичной, а не вторичной медико-санитарной помощи, показано, что в ряде случаев такие изменения могут быть экономически более целесообразными. Расширение служб первичной медико-санитарной помощи не всегда может приводить к снижению уровня затрат, поскольку в результате этого выявляются ранние неудовлетворенные потребности, повышаются возможности доступа и, как правило, повышается коэффициент использования медицинских служб.

 

Введение

В глобальном масштабе правительство каждой страны ищет пути, чтобы сделать свою систему здравоохранения более эффективной, рентабельной, оперативной и обеспечивающей соблюдение принципов социальной справедливости. Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире указывает на ряд стран, потенциальные возможности которых в данном отношении не полностью реализованы. Нет единого мнения относительно оптимальных структур, содержания и путей осуществления экономически-эффективных видов помощи для достижения объективного улучшения здоровья населения.

На протяжении ряда лет признается роль первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в обеспечении экономически эффективной службы охраны здоровья. Однако, до сих пор не были подвергнуты систематическому анализу преимущества и недостатки систем здравоохранения, делающих упор на специализированную медицинскую помощь, в сравнении с системами, в большей степени опирающимися на врачей общего профиля и на первичную медико-санитарную помощь. В равной мере нет и твердо установленных неоспоримых доказательств в пользу последней. Настоящая работа содержит оценку эмпирических данных, относящихся к этой теме, путем обзора результатов исследований, опубликованных в период 1980-2003 гг. Обсуждается степень обобщаемости полученных результатов. Анализируются вопросы терминологии, относящейся к первичной медико-санитарной помощи.

В настоящем обзоре чередуется использование терминов «первичная медико-санитарная помощь - ПМСП (primary health care)», «первичная помощь (primary care)» и «общая практика (general practice)». Как правило, термины «первичная помощь» и «общая практика» относятся к первичной медицинской помощи (primary medical care). Как будет описано ниже, последняя составляет лишь часть более широкого набора целей и мер, входящих в понятие «первичная медико-санитарная помощь» в соответствии с дефиницией ВОЗ.

Данная работа была сопряжена с рядом неминуемых сложностей вследствие следующих обстоятельств:

1. Существуют различные трактовки объема и роли общей практики, первичной помощи, первичной медико-санитарной помощи и услуг специалистов. Так, например, состав бригады первичной помощи может варьировать, включая в одних случаях лишь патронажную медсестру и фельдшера или сельского врача общей практики, а в других - многопрофильную группу до 30 сотрудников - специализированных медсестер, администраторов, вспомогательного персонала, специалистов в области семейной медицины и других направлений первичной помощи.

2. Границы первичной и вторичной (специализированной) помощи неодинаковы в различных странах и в различных регионах той или иной страны, что значительно усложняет сравнительный анализ и снижает степень возможной обобщаемости результатов исследований.

3. Во многих странах происходит изменение организационных структур в пользу создания интегрированных учреждений, сочетающих первичную и вторичную помощь.

4. В ряде систем здравоохранения виды помощи, традиционно являвшиеся уделом пециалистов вторичного уровня, теперь переходят под ответственность бригад первичной помощи, что весьма затрудняет четкое разграничение функций первичного и вторичного звена.

 

Источники данного обзора

Обзор базируется на данных детального поиска, проведенного с использованием ключевых литературных источников, включая: PubMed; Medline; EMBASE; Social Science Citation Index (BIDSS); National Centre for Reviews and Dissemination (UK); DARE; CRD Reports; NHS Economic Evaluation Database; Agency for Health Care Policy and Research; ScHARR ; Реестры Всемирного Банка, Всемирную организацию здравоохранения и Библиотеку Кокрейна.

Основной целью поиска было найти данные научных исследований по следующим направлениям:

1) международный сравнительный анализ первичной и специализированной помощи в различных странах в отношении обеспечения равноправного доступа, влияния на показатели общественного здоровья и степень удовлетворенности населения качеством оказываемой помощи;

2) зависимость между доступом к первичной помощи и показателями общественного здоровья, степенью удовлетворенности населения и экономическими затратами;

3) принцип непрерывности и преемственности в оказании помощи: влияние на общественное здоровье;

4) использование первичной помощи взамен госпитальной помощи;

5) совместное использование первичной и вторичной помощи как не менее эффективное по сравнению с изолированным использованием вторичной (специализированной) помощи;

6) сравнение эффективности врачей общей практики (врачей первичной помощи) и специалистов стационарного звена.

Обзор использует выверенные методы критической оценки и содержит следующие типы исследований: систематические обзоры, рандомизированные контрольные исследования (РКИ), квази-эксперименты, исследования «случай-контроль», а также оценочные исследования. Включены также наиболее существенные редакционные статьи, описывающие имеющиеся концепции и направления. Уровень владения иностранными языками позволили автору включить в обзор лишь публикации на английском и испанском языках. Работы на других языках, описательные исследования, равно как и рассмотрение отдельных прецедентов без наличия критериев оценки и четко сформулированной цели, были исключены из анализа. Поиск выявил 1300 документов. Из них 256 были оценены как релевантные и 111 - как имеющие достаточный уровень качества, позволяющий провести их детальный анализ и включение в настоящий обзор.

Автор безусловно стремился к систематической оценке данных, однако следует оговориться, что дефицит времени не позволяет квалифицировать настоящую работу как формальный систематический обзор.

 

Здоровье населения и совокупные расходы на здравоохранение

Недавнее исследование, посвященное оценке влияния систем первичной помощи на различные показатели здоровья населения в 18 экономически преуспевающих странах ОЭСР на протяжении трех десятилетий, выявило негативную ассоциацию между уровнем развития системы первичной помощи в стране и такими показателями, как смертность от всех причин, преждевременная смертность от всех причин, а также преждевременная смертность от основных заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Более развитая первичная помощь означала более благоприятные показатели здоровья. Эта зависимость оставалась статистически значимой даже с поправками на влияние детерминант здоровья на макро- (ВВП на душу населения, общее число врачей на 1000 чел. населения, процент населения пожилого и старческого возраста) и микроуровне (среднее число амбулаторных обращений, доход на душу населения, потребление алкоголя и табака). Более того, отдельные характеристики ПМСП, такие как географическая привязанность, непрерывность и преемственность, координация и ориентация на местное сообщество, также оказались статистически ассоциированными с благоприятной динамикой показателей здоровья населения. Данные выводы подтверждают результаты более раннего международного сравнительного анализа, продемонстрировавшего на примере 11 развитых стран, что более выраженная ориентация системы здравоохранения в сторону первичной помощи с большей вероятностью приводит к улучшению показателей здоровья населения, к снижению затрат на здравоохранение и к повышению уровня удовлетворенности населения качеством оказания помощи.

Результаты сравнительного исследования, выполненного в США, выявили положительную корреляцию между наличием врачей первичной звена и более благоприятной динамикой показателей демографии и здоровья населения, включая стандартизированные коэффициенты повозрастной и общей смертности, смертность от онкологических причин и ишемической болезни сердца, неонатальную смертность, а также ожидаемую продолжительность жизни. Тот же автор в другом исследовании показал, что отсутствие доступа к первичной помощи является наиболее важным фактором из числа обусловливающих неудовлетворительное состояние здоровья. С другой стороны, системы здравоохранения, где доминируют специалисты, как например в США, характеризуются более высокой общей стоимостью и сниженным доступом уязвимых групп населения к услугам здравоохранения. Высокая стоимость соотносится с пропорционально меньшим числом врачей первичного звена и с вытекающим из этого ослаблением контроля доступа к специализированной помощи («сторожевой функции»). Регионы США с более низким числом врачей первичного звена на душу населения характеризуются более высокими расходами в системе Medicare (федеральная система медицинского страхования, гл. обр. для лиц в возрасте 65 лет и старше).

Первичная медико-санитарная помощь осуществляется в более дешевых условиях по сравнению со специализированной помощью, поскольку специалисты зачастую прибегают к применению дорогостоящих технологий и ориентируются в большей степени на лечебные, нежели чем на профилактические мероприятия.

Для развивающихся стран не имеется настолько же убедительных данных в доказательство связи между улучшением финансирования или условий доступа к ПМСП и улучшением показателей здоровья населения в связи с неотъемлемыми трудностями разделения эффектов социально-экономических и здравоохранительных мер.

 

Социальная справедливость и доступ к помощи

Данные научных исследований показывают, что в странах с низким уровнем дохода расходы на ПМСП в большей степени отвечают нуждам неимущего населения по сравнению с суммарными расходами, включающими финансирование больниц. Эти расходы имеют целесообразный дистрибутивный эффект, благоприятствуя бедным слоям населения в пропорционально большей степени, чем богатым. Работы из развитых стран демонстрируют, что ориентация на систему, основанную на специализированной помощи, усугубляет неравенство в доступе. С другой стороны, имеется общее мнение о том, что вложение средств в первичную помощь способствует более полному соблюдению принципа социальной справедливости. Рост вложений в первичную помощь улучшает доступ к помощи, что ассоциируется со снижением смертности и заболеваемости. Напротив, ограничение доступа к ПМСП приводит к ухудшению состояния здоровья населения.

 

Качество и эффективность помощи

Имеется весьма незначительное количество работ, посвященных тщательной оценке качества и экономической эффективности медицинских услуг, оказываемых в качестве первичной помощи либо врачами общей практики. Заключение одного из систематических обзоров качества медицинской помощи в учреждениях общей практики гласит: «Опубликованные исследования, вследствие дефицита методологической скрупулезности и полноты охвата темы, не дают исчерпывающей картины качества медицинской помощи». И далее: «Суждения относительно качества помощи, как правило, базируются на фрагментарной информации».

Существенное число хорошо построенных исследований посвящено сравнению помощи, оказываемой врачами общей практики и специалистами. Эти работы не выявили значимых различий ни в качестве помощи, ни во влиянии на показатели здоровья даже в условиях, когда врачи общей практики выполняли функции специалистов вторичного звена.

Врачи первичного звена в большей степени, чем специалисты, обеспечивают принцип непрерывности и преемственности, а также всесторонний подход при оказании помощи, что обусловливает более благоприятную динамику показателей здоровья. Улучшение доступа к врачам первичного звена и применение ими «сторожевой функции» имеет дополнительные преимущества, такие как снижение частоты госпитализации, сокращение нагрузки на центры специализированной и экстренной помощи, а также снижение вероятности для пациента подвергнуться неадекватному медицинскому вмешательству. В то же время в условиях возможности прямого доступа к специалистам, без контролирующего механизма со стороны врачей первичного звена, качество помощи, оцениваемое с точки зрения адекватности вмешательств, падает, а ее стоимость повышается. Данные одного из систематических обзоров свидетельствуют о том, что расширение охвата первичной помощью может снижать спрос на дорогостоящую специализированную больничную помощь.

Не все работы свидетельствуют в пользу того, что «сторожевая функция» первичной помощи приводит к улучшению характера оказания вторичной помощи и использованию стационаров. Ряд исследований «пограничной зоны» между первичной и вторичной помощью по отдельным направлениям показывают, что перенос на первичный уровень определенных видов помощи, ранее оказываемых специалистами, не всегда приводит к снижению спроса на специализированную или вторичную помощь. Некоторые из таких работ свидетельствуют о преимуществах наличия специалистов при оказании стационарной помощи. При оказании амбулаторной помощи на базе больниц этих преимуществ уже не наблюдается.

Имеется лишь ограниченный объем эмпирически полученных данных о том, какие виды помощи можно с легкостью перенести со уровня специализированного уровня на первичный. Некоторые исследования, анализирующие подобную замену вторичной помощи на первичную при отдельных видах патологии (например, при гипертензии и астме), заключили, что данный сдвиг привел к повышению экономической эффективности помощи, однако в ряде других работ были получены противоположные либо неоднозначные результаты. Так, например, сравнительный анализ качества и стоимости лечения депрессии врачами первичного звена и специалистами показал, что в последнем случае лечение является более эффективным, однако более дорогостоящим.

 

Экономическая эффективность

Вся литература по первичной помощи содержит безоговорочное мнение о том, что контакт населения с системой оказания медицинской помощи не должен начинаться с госпитального уровня и поэтому первичная помощь - это незаменимое и «надлежащее» решение. Однако, это положение должно быть подкреплено практическим опытом. Имеется обзор, подтверждающий экономическую эффективность ПМСП в сравнении с другими программами здравоохранения. Это перекликается с выводами Всемирного банка о том, что отдельные виды первичной помощи, в частности касающиеся здоровья детей, вопросов питания, иммунизации и пероральной регидратации, дают явную экономическую выгоду по сравнению с госпитальной помощью, а также о том, что мероприятия, осуществляемые на этапе первичной помощи, могут предотвращать значительную часть случаев смерти. Опыт применения принципов Инициативы Бамако в Бенине и Гвинее показал, что внедрение и поддержание на необходимом уровне основных служб ПМСП возможно даже в условиях скудных ресурсов.

Смещение помощи в направлении от специалистов к врачам общей практики и от вторичной к первичной помощи представляется вполне возможным и, по результатам исследований, характеризуется экономической эффективностью без негативного эффекта на динамику показателей здоровья. Так, например, описан опыт больниц в Норвегии, штатно укомплектованных врачами общей практики, где стоимость оказания помощи была ниже по сравнению с другими моделями благодаря более экономному использованию средств на стационарное лечение. Исследования, проведенные в Соединенном Королевстве (Великобритания), подтверждают, что использование больниц с врачами общей практики позволяет экономить ресурсы за счет снижения частоты направлений и приема больных в более дорогостоящие многопрофильные больницы, укомплектованные специалистами. Было показано, что помощь, оказываемая врачами общей практики в стационарных отделениях травматологии и неотложных состояний, является более экономически эффективной за счет меньшего использования диагностических процедур, менее частого направления больных на вторичный этап помощи и менее интенсивного применения медикаментов. Значимых различий в результатах лечения или в уровне удовлетворенности пациентов качеством помощи при этом не отмечалось.

 

Удовлетворенность пациентов качеством помощи

Сравнение 10 западных стран выявило более высокий уровень удовлетворенности пациентов качеством помощи в системах, опирающихся на развитую первичную помощь, при условии контроля за влиянием стоимости услуг на характер помощи. Исключением было лишь Соединенное Королевство, несмотря на значительную ориентацию своей системы здравоохранения на первичную помощь и относительно низкий общий уровень расходов на здравоохранение.

Опрос общественного мнения - «Евро-барометр» - проведенный в 15 странах Европейского союза, показал, что при оценке доступности к услугам первичной помощи, оказываемой врачами общей практики, наиболее высокий уровень удовлетворенности населения отмечается в Дании, которая обладает весьма мощной системой первичной помощи с ежедневным круглосуточным доступом. Однако, уровень удовлетворенности пациентов в отношении первичной помощи и врачей общей практики в значительной мере зависит от характера оказания помощи, от манеры поведения врача в целом и от конкретного врача, от возможности получения помощи во внеурочные часы, от степени преемственности и непрерывности в оказании помощи, а также от возможности проходить регулярное профилактическое обследование.

В США «сторожевая функция», осуществляемая врачами первичной помощи для предотвращения прямого доступа к специализированной помощи, вызывала неудовлетворенность пациентов.

 

Возможность обобщений

Работы, включенные в настоящий обзор, главным образом отражают исследования, выполненные на материале США, европейских стран (Соединенное Королевство, Нидерланды, государства северной Европы), а также стран Африки с низким уровнем дохода. Данные из стран с переходной экономикой, стран со средним уровнем дохода и из Латинской Америки отсутствуют.

Обзор выявил незначительное число высококачественных исследований, посвященных анализу преимуществ и недостатков ПМСП и специализированной помощи в Европе; сравнительные исследования выполнены, главным образом, в США. Несколько работ посвящены детальному анализу экономической эффективности отдельных видов помощи, оказываемой в рамках ПМСП. Они выполнены как рандомизированные контрольные исследования, посвященные в большей степени анализу отдельных сегментов тех или иных служб, нежели попыткам комплексного подхода к проблеме в целом.

Остается открытым вопрос, в какой степени выводы данного обзора могут быть обобщены для использования в рекомендациях по разработке политики, поскольку имеющиеся данные получены из различных стран, с многообразием структур, путей организации и финансирования и деятельности присущих им систем здравоохранения. Учесть все эти факторы весьма сложно. Наблюдаемые изменения могут зависеть не столько от того, где и кем оказана помощь, сколько от влияния таких факторов, как уровень финансирования системы здравоохранения или стиль поведения врача. Отделить воздействие подобных факторов от влияний условий оказания помощи, уровня специализации медицинских работников или от типа предоставляемых услуг представляется весьма нелегкой задачей.

Механический перенос выводов из результатов исследований или моделей оказания помощи из одних условий в другие без четкого понимания контекста и динамики системы здравоохранения грозит нежелательными последствиями. Особая осторожность нужна там, где приступают к реформам в пользу развития первичной помощи с возможными смещениями с одного этапа на другой тех или иных видов медицинских услуг, не имея четко сформулированных целей и задач проводимой политики и не установив подкрепляющей их доказательной базы.

 

Обсуждение

Ни в коей мере нельзя гарантировать во всех случаях получение успешных результатов от мобилизации имеющегося потенциала либо соответствующих структурных изменений системы здравоохранения с целью сместить уровень оказания помощи от дорогостоящих к более экономичным альтернативным условиям, таким как ПМСП. Значение, придаваемое первичной помощи, варьирует от страны к стране. Несмотря на имеющиеся научные свидетельства в пользу первичной помощи, в большинстве стран госпитальная и специализированная помощь пользуются более благоприятными условиями финансирования. Это отчасти обусловлено бытующими представлениями о сути ПМСП, о том, что она может дать и что она более важна для обеспечения контролирующего механизма с целью снижения затрат или ограничения доступа ко вторичной помощи, нежели чем для реального вклада в улучшение здоровья. Это объясняет парадокс между основанной на практическом опыте привлекательностью первичной помощи и прохладным отношением к ней со стороны представителей директивных органов на национальном уровне и медицинских профессионалов, которые рассматривают ее как «второсортный» вид помощи, не оказывающий существенного влияния на смертность и наиболее важную заболеваемость, основное значение которого заключается лишь в сортировке доступа к госпитальному этапу.

Данное несоответствие в распределении ресурсов несет последствия для эффективности и равноправия в отношении получаемой помощи. Здесь также возможно кроется причина того, почему растущие суммарные общественные расходы на охрану здоровья не приводят к пропорциональному повышению уровня равноправия в доступе к помощи и улучшению показателей здоровья, а также в меньшей степени, чем ожидалось, влияют на средний уровень состояния здоровья.

При использовании адекватных стимулов любая система здравоохранения имеет реальные возможности расширить границы реализации медицинских услуг в сфере первичной помощи. Нередкой проблемой инициаторов развития первичной помощи, а также ее сторонников из числа финансирующих структур является недостаток уверенности и нечеткое формулирование позиций. Деятелям, отвечающим за формирование политики, необходимо дать внятное представление о концепции первичной помощи, и что она может дать. Доведение до сознания профессионалов-медиков, представителей директивных органов и общественности всех преимуществ первичной помощи потребует серьезных усилий в плане пропаганды и социальной рекламы.

Роль первичной помощи должна рассматриваться не изолированно, а в сочетании с другими составляющими системы здравоохранения. Первичная и вторичная помощь, более общая и специализированная - все имеет важное значение в охране здоровья. Эти виды помощи не являются взаимоисключающими, и тот и другой - необходимые компоненты любой системы. Тем не менее, технологический прогресс, повышение уровня образования и профессиональной подготовки медработников, расширение функций кадрового состава бригад первичной помощи, иной характер потребностей и спроса вследствие процесса изменения структуры заболеваемости и доминирующих социальных установок - все это свидетельствует в пользу того, что первичная помощь ныне играет более важную роль, чем раньше, и распределение имеющихся ресурсов должно благоприятствовать ее развитию.

Необходим новый подход, при котором первичная помощь видится в положительном свете, позволяющем увидеть, что она с достоверностью обеспечивает вклад в улучшение здоровья людей, а не только несет контрольные и ресурсосберегающие функции. Оптимальную основу для такого подхода предоставляет всесторонняя и интегрированная модель, рекомендованная ВОЗ. Данный обновленный подход должен сочетать в себе инновационный универсализм и экономический реализм, имея цель обеспечения помощи каждому, но не в отношении всех без разбора медицинских вмешательств. В любом случае, сфера, содержание и пути внедрения данной модели должны определяться по результатам и при поддержке практических исследований.

 

Выводы

Несмотря на заметное повышение уровней комплексности и качества научных работ по первичной помощи за обозреваемый период, эта область исследований все еще представляется «новой» по сравнению со вторичным и третичным звеньями медицинской помощи. Лишь единичные исследования посвящены международным сравнениям или анализу ситуации до и после проведенных мероприятий в системе здравоохранения. Это тем более вызывает удивление, что отмечается на фоне проходящих в Европейском регионе и особенно в странах с переходной экономикой реформ, целью которых является внедрение или более интенсивное развитие первичной помощи.

Несмотря на ряд оговорок в плане обобщаемости результатов, имеющиеся научные данные подтверждают, что активная ориентация системы здравоохранения на первичную помощь способствует улучшению показателей здоровья населения, более полному обеспечению принципов социальной справедливости в доступе к медицинским услугам, более адекватной утилизации ресурсов здравоохранения, повышению уровня удовлетворенности потребителей и снижению затрат. Результаты проведенных исследований свидетельствуют в пользу политики, благоприятствующей смещению оказания помощи от специализированной в сторону ПМСП, поскольку данная замена снижает стоимость услуг, не оказывая при этом негативного влияния на их качество. Полученные научные данные дают представление о возможных пределах такой замены и выдвигают дополнительные вопросы, в частности касающиеся возможной конфигурации структур и бригад ПМСП, а также объема и путей оказания данного вида помощи.

 

Публикация подготовлена на основе доклада «Каковы преимущества и недостатки реструктурирования системы здравоохранения в целях ее большей ориентации на службы первичной медико-санитарной помощи?». Автор доклада Rifat Atun. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ.

 

Источник: журнал «Главный врач» 2010/11

Другие статьи по теме
Категория: Управление медицинской организацией | Добавил: zdrav1 (26.08.2017)
Просмотров: 239
Всего комментариев: 0
вверх Яндекс.Метрика