Основные направления модернизации первичного звена здравоохранения - Основы охраны здоровья - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Основы охраны здоровья

Основные направления модернизации первичного звена здравоохранения
Президент Российской Федерации обеспокоен состоянием первичного звена здравоохранения: его сегодняшнее состояние Путин назвал проблемой и провалом. Скорее всего, мы возвращаемся к теме приоритета амбулаторно-поликлинического звена над стационарным. Вспомним, что под этим лозунгом шли реформы здравоохранения в конце восьмидесятых – начале девяностых годов прошлого столетия (новый хозяйственный механизм), а далее – введение обязательного медицинского страхования. Причем реформы шли далеко не так гладко, как хотелось, но это отдельная тема для разговора[1]. Первичное звено здравоохранения так и осталось аутсайдером. Несмотря на предпринимаемые усилия, перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные до- и послегоспитальные формы так и не произошло. Существующая система планирования и распределения денежных средств консервирует диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, тормозит развитие и совершенствование стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий, искусственно завышает объемы дорогостоящего стационарного лечения.
В этих условиях особого внимания требует совершенствование системы амбулаторно-поликлинической помощи. Именно состояние наиболее приближенного к населению первичного звена, где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, во многом определяет эффективность и качество деятельности всей системы российского здравоохранения.
Конечно, отчитаться о расходовании финансовых средств на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования и показать его высокому руководству или по телевизору проще и нагляднее, чем вести начальство в обычную городскую поликлинику, сельскую амбулаторию или фельдшерско-акушерский пункт.
Это не критика – никто не спорит о важности высокотехнологической медицинской помощи в системе здравоохранения, никто не против приобретения дорогостоящего медицинского оборудования. Речь идет о балансе между всеми видами оказания медицинской помощи, где первично звено получает непропорционально мало финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Как сказал Владимир Путин: «У нас приличные деньги запланированы на национальный проект "Здравоохранение" – 1 трлн 367 млрд рублей. А на развитие первичного звена здравоохранения из всех этих денег мы выделили по двум программам 237,5 млрд рублей. Это 15-16%».
На этом фоне попытки внедрения «бережливых технологий» полувековой давности в амбулаторно-поликлиническое звено выглядят просто смешными. Кто мешал навести элементарный порядок с очередями и организацией амбулаторной службы ранее? Это же не требует каких-то капитальных вложений. Сейчас же «бережливая поликлиника» выдается за последнее слово в области организации здравоохранения. Скажем больше, навести порядок на основе простейших информационно-организационных технологий можно и со стационарной и со скорой медицинской помощью.
20 августа Путин провел совещание по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения. Глава государства поручил правительству к 1 октября подготовить мероприятия по модернизации первичного звена здравоохранения и определиться с необходимыми источниками финансирования.
На совещании Президент России назвал основные проблемы первичного звена российского здравоохранения. Это износ основных фондов поликлиник, центральных районных больниц, износ или отсутствие медицинского оборудования, автотранспорта в районных больницах, включая ФАПы и врачебные амбулатории, низкая обеспеченность первичного звена кадрами, специалистами прежде всего, и неэффективная система материального стимулирования работников.
«Если первичное звено здравоохранения у нас будет в том состоянии, в котором оно находится до сих пор, то количество инфарктов и инсультов не уменьшится, потому что в первичном звене провал. Вот в чем проблема", – сказал Путин.
Выступившая на совещании Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщила, что в первичном звене здравоохранения в настоящее время 7 тыс. 915 зданий из более чем 72 тыс. зданий находятся в аварийном состоянии, требуют сноса, реконструкции или капремонта. На сегодняшний день капитальному ремонту в первичном звене подлежат более 7 млн кв.м. Вместе с тем, анализ износа инфраструктуры первичного звена здравоохранения говорит о том, что он снизился за четыре года с 26% до 11%, сказала министр.
Что касается медицинского оборудования, то его износ вырос с 20% до 40%. "И сейчас это уже более 20 тыс. единиц, которые требуют замены. Причем мы не говорим по всем медизделиям, мы говорим только про тяжелое оборудование – это разные варианты цифровых рентгеновских аппаратов, цифровые флюорографы, маммографы, аппараты УЗИ, эндоскопическое оборудование и лабораторные комплексы", – сказала Скворцова. Как видно из выступления Министра[2], в Минздраве знают о проблемах первичного звена здравоохранения, но последние годы ими занимались недостаточно, если потребовалось вмешательство Президента страны.
По итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения подготовлен Перечень поручений[3], в котором Правительству РФ предлагается:
1) разработать и утвердить принципы модернизации первичного звена здравоохранения.
2) обеспечить при участии органов исполнительной власти субъектов РФ проведение анализа состояния первичного звена здравоохранения, в том числе оценку:
- уровня заработной платы медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и эффективности применяемых систем оплаты труда;
- степени износа медицинского оборудования, транспортных средств и зданий медицинских организаций.
3) организовать разработку органами исполнительной власти субъектов РФ до 10 января 2020 г. региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения на основе принципов модернизации первичного звена здравоохранения, анализа и оценки его состояния, которые к тому времени разработает Правительство РФ, предусмотрев проведение экспертизы этих программ и их утверждение до 1 июля 2020 г.
4) издать нормативные правовые акты, необходимые для обеспечения контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения.
5) представить предложения об источниках финансирования мероприятий, включенных в региональные программы модернизации первичного звена здравоохранения, а также об объемах финансирования таких мероприятий за счет средств федерального бюджета.
6) обеспечить внесение в законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих:
- установление обязательных требований к медицинским организациям, которые претендуют на статус медицинской организации, внедряющей новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи;
- утверждение порядка определения степени соответствия медицинских организаций обязательным требованиям, предъявляемым к медицинской организации, внедряющей новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи;
- создание механизма мотивации руководителей и медицинских работников медицинских организаций первичного звена здравоохранения с учетом внедрения новой модели оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи;
- утверждение порядка контроля за своевременностью представления субъектами РФ информации, которая вносится в геоинформационную подсистему единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее – геоинформационная подсистема), полнотой и достоверностью этой информации в целях рационального территориального планирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения;
- установление административной ответственности высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов РФ за нарушение порядка и сроков представления информации, которая вносится в геоинформационную подсистему, а также за представление неполной и (или) недостоверной информации;
- наделение Росздравнадзора полномочиями по определению степени соответствия медицинских организаций обязательным требованиям, предъявляемым к медицинской организации, внедряющей новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, по периодическому подтверждению степени соответствия, а также полномочиями по контролю за своевременностью внесения в геоинформационную подсистему информации об объектах здравоохранения и по проверке ее достоверности. Предусмотреть для реализации указанных полномочий соответствующую штатную численность Росздравнадзора;
- актуализацию нормативов и правил эксплуатации зданий медицинских организаций в целях определения сроков и объемов проведения их капитального ремонта и реконструкции;
- утверждение для каждого субъекта РФ предельной стоимости капитального ремонта объектов здравоохранения в расчете на один кв. метр;
- формирование базы данных типовых проектов зданий, при строительстве которых используются современные технологии и материалы и которые предназначены для размещения медицинских организаций первичного звена здравоохранения в населенных пунктах с учетом численности населения, прикрепленного к медицинским организациям для медицинского обслуживания, а также климатических и географических условий;
- наделение Минздрава России полномочиями по созданию и ведению федерального регистра лиц, получающих медицинское и фармацевтическое образование;
- обязательное согласование с Минздравом России кандидатуры на должность руководителя органа управления здравоохранением субъекта РФ.
7) представить предложения, касающиеся:
- законодательного закрепления понятий "молодой специалист" и "врач-наставник" для обеспечения лицам, завершившим обучение по программам высшего образования по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки", возможности осуществлять медицинскую деятельность в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения под контролем опытных специалистов в течение трех лет.
- совершенствования порядка лицензирования медицинской деятельности, в том числе внедрения процедуры предварительного согласования органами исполнительной власти субъектов РФ решений о создании медицинской организации либо об изменении профиля ее деятельности;
- установления ежемесячных дополнительных денежных выплат медицинским работникам медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
- введения дополнительного повышающего коэффициента к единовременным компенсационным выплатам медицинским работникам, соответствующим установленным критериям и прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, расположенные в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, Арктической зоне, а также на удаленных территориях с низкой транспортной доступностью.
- финансирования за счет средств федерального бюджета мероприятий по обеспечению лекарственными препаратами граждан, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и другие острые сердечно-сосудистые заболевания или операции на сосудах и которые получают медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
- снижения налоговой нагрузки на медицинские организации первичного звена здравоохранения путем их освобождения от уплаты налога на имущество организаций и земельного налога;
- установления обязанности учредителя медицинской организации по проведению капитального ремонта и реконструкции зданий в соответствии с утвержденными нормативами, а также по обновлению медицинского оборудования.
8) представить предложения о совершенствовании отраслевой системы оплаты труда медицинских работников, предусмотрев при этом:
- единую структуру заработной платы медицинских работников на всей территории Российской Федерации;
- нормативы минимального должностного оклада медицинского работника;
- единые правила установления в системе здравоохранения надбавок медицинским работникам, в том числе надбавок стимулирующего характера;
- максимально допустимый для медицинских работников, в том числе первичного звена здравоохранения, уровень совместительства.
9) рассмотреть вопрос о создании механизма финансирования капитального ремонта зданий медицинских организаций и оснащения этих организаций медицинским оборудованием.
Как видно из списка поручений российскому Правительству планы по модернизации первичного звена здравоохранения достаточно обширны и предлагают серьезные изменения в нормативно-правовой базы в этой области. Обо всех этих изменениях мы будем оперативно информировать наших читателей.
Высшим должностным лицам (руководителям высших исполнительных органов государственной власти) субъектов РФ рекомендовано:
1) принять меры по увеличению ежегодно, начиная с 2020/21 учебного года, объемов финансируемого за счет средств бюджета субъекта РФ государственного задания образовательным организациям профессионального образования на подготовку специалистов со средним медицинским образованием не менее чем на 30 процентов от имеющегося дефицита таких специалистов;
2) установить меры социальной поддержки медицинских работников медицинских организаций первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи, предусмотрев при этом:
- обеспечение их служебными жилыми помещениями с возможностью передачи этих помещений в собственность после 10 лет работы медицинских работников (не менее чем на одной ставке) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
- приоритетное предоставление медицинским работникам в соответствии с критериями нуждаемости служебных жилых помещений, земельных участков для индивидуального жилищного строительства, а также предоставление ипотечных кредитов на льготных условиях;
- предоставление в первоочередном порядке мест детям в дошкольных образовательных организациях и общеобразовательных организациях.
3) обеспечить разработку до 10 января 2020 г. региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения и направление их в Минздрав России для последующей экспертизы.

Приложение

ОСНОВНЫЕ ТЕЗИСЫ ВЫСТУПЛЕНИЯ МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В.СКВОРЦОВОЙ НА СОВЕЩАНИИ ПО ВОПРОСАМ МОДЕРНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Первичная медико-санитарная помощь – это основа всей системы оказания медицинской помощи, и вклад в здоровье каждого человека не менее 60 процентов оказывает «первичка».
В нашей стране первичная медико-санитарная помощь максимально приближена к месту жительства, работы или учебы граждан. Основной принцип ее формирования участково-территориальный. Оказывается она в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях дневного стационара, может оказываться в неотложной форме и в зависимости от квалификации медицинских работников делится на доврачебную, врачебную и первичную специализированную.
За прошедшие четыре года, с 2014 года, инфраструктура первичной помощи расширилась почти на две тысячи подразделений, превысив 60 тысяч подразделений, преимущественно за счет поликлинических отделений центральных районных, районных и участковых больниц. В системе работает более 305 тысяч врачей. С 2014 года на четыре тысячи число врачей увеличилось, в том числе более 74 тысяч участковый врачей, их число тоже увеличилось на 3700 человек. Однако действительно дефицит сохраняется – это более 25 тысяч врачей.
Что касается среднего персонала, в системе работает более 545 тысяч человек. Здесь пока не удалось достигнуть роста среднего медицинского персонала: дефицит – 130 тысяч человек, причем за четыре года он усугубился.
Первичная медико-санитарная помощь ежегодно касается каждого россиянина, в 2018 году было 1 миллиард 202 миллиона посещений организаций первичного звена (8,4 посещения на одного человека).
За четыре года принципиально изменилась структура этих посещений: увеличилась доля профилактических. Если в 2012 году профилактические мероприятия затрагивали 38,6 миллиона граждан, в прошлом году – уже 62 миллиона человек.
В 2019 году Правительством объявлена всероссийская диспансеризация, внесены изменения в положение о профилактических осмотрах и диспансеризации, и теперь профосмотры ежегодно проходит все население. Расширенную взрослую диспансеризацию до 40 лет проходят раз в три года, а с 40 лет и старше – ежегодно. Диспансеризация включает международную систему онкоскринингов из семи наиболее значимых локализаций, и с 2020 года мы присоединяем дополнительные скрининги здоровья у лиц старше 65 лет.
На сегодняшний день полностью сформирована нормативная база, регулирующая первичную помощь, причем определены предельные сроки ожидания всех видов первичной помощи, включая ожидания участкового врача, узкого специалиста, скорой неотложной помощи, лабораторных и инструментальных методов диагностики, плановой госпитализации и так далее. Мониторинг за этими показателями свидетельствует о том, что все в большем количестве случаев, пока еще не тотально, эти показатели исполняются на территории страны.
За последние годы приняты:
- положения и порядки оказания медицинской помощи со стандартами оснащения и рекомендуемыми штатами всех медицинских организаций;
- единое требование к размещению медицинских организаций;
- распоряжение о всероссийской диспансеризации и порядке проведения всех профилактических мероприятий;
- требования к уровню квалификации медицинских работников и аккредитационных критериев;
- профессиональные стандарты;
- требование к государственным информационным системам и так далее.
Изменились правила обязательного медицинского страхования, согласно которым первичная помощь более не финансируется по остаточному принципу после специализированной и высокотехнологичной, а является приоритетным направлением. Объемы помощи для первичного звена приоритетно планируются на основе единого подушевого норматива, который составляет уже 44 процента от единого норматива на каждого гражданина нашей страны.
С 2019 года из подушевого норматива выделен самостоятельный тариф на профосмотр и диспансеризацию, что позволяет обеспечивать профилактические мероприятия полным рублем.
С 2020 года самостоятельный тариф выделяется на сложные методы диагностики, такие как томография, ангиография и другие, а также будет обеспечено полное финансирование ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов) и фельдшерских пунктов на основе необходимого уровня заработной платы, который в этом случае занимает 90 процентов от тарифа.
Важно также отметить, что с 2016 года особо развивается институт страховых представителей и система защиты прав пациентов. Сейчас уже более 14 тысяч страховых представителей работают в первичном звене.
В соответствии с принятыми нормами размещения медицинских организаций первичного звена для страны в 2015 году была создана геоинформационная система как механизм, который позволяет автоматизировано определять доступность медицинской помощи с учетом транспортной доступности и определением времени доставки пациента в медицинскую организацию любого уровня. На основе этой системы проанализированы все 156 тысяч населенных пунктов нашей страны. Это позволило нам с 2017 года целенаправленно уменьшать число населенных пунктов, которые имеют ограничения к допуску первичной помощи. Так, для населенных пунктов с численностью от 100 до 2000 жителей уже на сегодня ограничения сохраняются для 480 из 45 734 населенных пунктов. К концу года число уменьшится до 144, на будущий год мы полностью эту проблему решим.
Также геоинформационная система позволила выявить территории с низкой плотностью населения, где проживают менее 100 человек в населенном пункте, и за последние четыре года на треть увеличилось число мобильных комплексов, мобильных бригад, сейчас их количество дошло до 3800.
Указанные направления фактически легли в основу формирования федерального проекта совершенствования первичной медико-санитарной помощи, которая является частью национального проекта «Здравоохранение».
Кроме этого проекта, который сконцентрирован на достраивании системы сельской медицины, на развитии выездных форм работы, развитии скорой и санитарной помощи, санитарно-авиационной, внедрении новой модели медицинской организации в первичном звене с использованием бережливых технологий и формировании системы защиты прав пациентов, еще пять федеральных проектов также направлены на первичное звено.
Это развитие детского здравоохранения, переоснащение детских поликлиник; борьба с онкологическими заболеваниями и создание центров амбулаторной онкологической помощи; устранение дефицита кадров в первичном звене и непрерывное медицинское образование кадров; формирование единого цифрового контура в первичном звене. А также один из проектов – «Старшее поколение», который входит в национальный проект «Демография», – включает такие мероприятия, как обеспечение транспортной доступности для сельского населения старше 65 лет, вакцинопрофилактика и со следующего года дополнительные скрининги здоровья.
По результатам на сегодняшний день все мероприятия национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография» идут в соответствии с утвержденными планами. Ряд показателей – с опережением плана, такие как снижение младенческой смертности, доля медицинских организаций, участвующих в создании новой модели, организация каналов связи со страховыми представителями.
Это позволило за первое полугодие 2019 года существенно улучшить ряд показателей. По предварительным данным, продолжительность жизни составила 73,7 года, увеличившись на 0,8 года за полгода – у женщин это уже 78,5 лет. Произошло это благодаря существенному снижению числа смертей за полгода – на 28 400. Достигнут показатель младенческой смертности, который планировали достичь только в 2023 году, – это 4,7 промилле. Фактически мы входим в  перечень лучших стран мира по этим показателям.
Тем не менее, проблем в первичном звене очень много. Прежде всего это дефицит кадров всех категорий: и участковых врачей, и узких специалистов, и среднего персонала; это нарушения в территориальном планировании медицинской инфраструктуры в регионах; это большой износ основных фондов, включая и здания, и инфраструктуру, и оборудование; и это сложности транспортной доступности в удаленных районах страны.
В связи с этим проведен дополнительный анализ и предложен комплекс дополнительных мер для устранения, уменьшения выраженности этих проблем.
Прежде всего мы ставим перед собой задачу принятия дополнительных мер по устранению дефицита медицинских кадров. Дефицит врачей – 25300 человек. Для этого нам представляется очень важным изменить и совершенствовать системные подходы к заработной плате у медицинских работников. Прежде всего закрепить долю выплат окладов в структуре заработной платы, то есть гарантированной части заработной платы, не ниже 55 процентов. Этот показатель был выведен на основе пилотных проектов, которые мы провели в пяти регионах страны в 2014 году. С 2015 года этот показатель был рекомендован всем регионам, проведен через Российскую трехстороннюю комиссию и закреплен в единых рекомендациях по системе оплаты труда в нашем отраслевом разделе.
Ситуация изменилась с 2015 года, но тем не менее четыре региона до сих пор имеют долю оклада менее 30 процентов, а выше 50 % имеют только десять регионов. Это приводит, безусловно, к дестабилизации ситуации, к очень высокой дифференциации между зарплатами медицинских работников, которые находятся на одинаковых должностях с одинаковой нормой рабочего времени.
Закрепление доли окладов позволит сократить дифференциацию до 1,2–1,3, что нам представляется максимальным. Кроме того, мы предлагаем закрепить минимальный уровень соотношения средней заработной платы к средней по экономике региона при внутреннем совместительстве 1,2. Притом что средний уровень зарплаты у врачей 200 процентов, хотелось бы, чтобы минимальный уровень составлял 170 процентов для врачей первичного звена, участковых, врачей общей практики и узких специалистов, а для врачей скорой помощи не был ниже 200 процентов.
Если говорить о среднем медицинском персонале, то медицинские сестры первичного звена – минимальный уровень не ниже 70 процентов, а фельдшеры, которые выполняют ряд врачебных функций, соответственно, не менее 120 процентов.
Для этого не требуется дополнительного финансирования, это чисто организационное мероприятие. Это позволит существенно стабилизировать ситуацию и обеспечить гарантированную часть зарплаты.
Второе наше предложение связано с развитием и повышением привлекательности программы «Земский доктор» («Земский фельдшер»). Эта программа была запущена в 2012 году, что позволило нам привести в первичное звено более 34 тысяч специалистов, в том числе с прошлого года это полторы тысячи фельдшеров.
Выплаты – один миллион для врачей и пятьсот тысяч для фельдшеров (по программе «Земский доктор»), тем не менее каждый год мы вынуждены были внедрять дополнительные меры для повышения привлекательности этой программы. Мы увеличили возрастной ценз с 35 до 50 лет. Кроме того, распространили географию этого проекта: в сельской местности – на рабочие поселки и поселки городского типа, на малые города до 50 тысяч населения.
Для особо сложных территорий, таких как территории Крайнего Севера и приравненные к ним, арктическая зона, а также территории с низкой транспортной доступностью по жестким критериям, необходимо ввести повышающий коэффициент 1,4. Мы не просим дополнительного финансирования. Средства есть в федеральном бюджете. Это позволило бы дополнительно для этих регионов привлечь медицинских работников.
Третье направление кадровой политики касается работы молодых специалистов. Я хотела бы сказать о международном опыте внедрения так называемой резидентуры. Это не обучение – это работа молодых специалистов, не имеющих пока опыта работы по специальности, под контролем опытных наставников, кураторов.
По терапевтическому профилю во всех странах Европы, на Американском континенте, включая Канаду, это два-три года, по хирургическим базовым профилям – четыре-пять лет, по узким специальностям – до семи лет.
Нам представляется, что необходимо внести на законодательном уровне статус молодого специалиста и врача-наставника – человека с первой или высшей категорией, работающего не менее пяти лет по своей специальности, – для того чтобы обеспечить работу в государственной системе здравоохранения под контролем квалифицированных специалистов на протяжении не менее трех лет выпускникам, соответственно, и специалитета вузов, и ординатуры. Прежде всего, это важно для того, чтобы ответственность за принятые решения молодыми специалистами разделяли наставники и чтобы все это шло, соответственно, под контролем. Кроме того, это гарантированно приведет в первичное звено дополнительно более одиннадцати тысяч специалистов, более семи тысяч специалистов – выпускников вузов и более четырех тысяч выпускников ординатуры.
Необходимо установить полномочия Минздраву по введению регистра лиц, получающих медицинское и фармацевтическое образование, по примеру регистра медицинских работников, что необходимо для планирования кадровой ситуации как в целом в стране, так и в регионах.
Серьезной проблемой остается дефицит среднего медицинского персонала. В отличие от врачей, где мы имеем прирост за последние четыре года, количество среднего медицинского персонала продолжает уменьшаться.
Анализ того, что происходит, показывает, что с 1990 года фактически в два раза сократился прием в средние специальные медицинские учреждения, которые относятся к субъектам РФ. Минимума мы достигли в 2012 году, с 2012 года на 41 процент увеличили прием, но тем не менее мы на 16,5 тысячи выпускников отличаемся «в минус» от 1990 года.
Субъектам РФ необходимо увеличить прием в средние специальные учебные заведения до уровня не менее 1990 года. Это позволит обеспечить приход в отрасль не менее 68–70 тысяч человек ежегодно, и даже с учетом оттока по возрасту и вследствие внутренней отраслевой миграции (26 тысяч сотрудников уходят со средним специальным образованием каждый год) это даст 42 тысячи дополнительных людей в год. Таким образом, мы закроем дефицит, как и планировали, к концу 2023 года, то есть в течение трех-четырех лет.
Субъектам РФ необходимо предусмотреть социальный пакет для медицинских работников первичного звена и скорой помощи. Особую значимость имеет закрепление обязательств регионов по обеспечению медиков служебным жильем, в том числе передача служебного жилья через несколько лет работы. Этот опыт прекрасно реализован на Сахалине. На южных Курилах достаточно трех лет отработки, чтобы служебное жилье приватизировать, в Южно-Сахалинске – семи лет. Во многих регионах этот опыт используется. А также необходимо обеспечить (это имеет особую значимость) приоритетность предоставления мест в ясли, детские сады и школы медицинским работникам.
В 2018 году шесть регионов вообще не предусмотрели никаких методов соцподдержки медикам, а 79 регионов обеспечили жильем 0,4 процента врачей и 0,1 процента среднего медицинского персонала.
Обсуждаются дополнительные возможности стимулирования прихода медицинских работников в первичное звено, в том числе обеспечение социальных выплат медицинскому персоналу. Здесь существуют разные подходы.
Общее число врачей и среднего персонала в первичном звене и по скорой помощи – это 847,5 тысячи человек.
Второе направление, которое необходимо развивать, и оно будет усиленно развиваться, это внедрение «Новой модели медицинской организации» на основе «бережливых технологий». Этот проект был запущен в 2016 году как пилотный, реализовывался в 2018 году как приоритетный, с 2019 года это часть федерального проекта. Если мы начинали с шести поликлиник в трех субъектах РФ, то уже на сегодняшний день в проект вошли более 2200 поликлиник в 52 субъектах РФ при исходном плане менее пятисот.
Важно отметить, что массовая попытка регионов войти в этот проект связана с тем, что уже первый опыт показал существенное снижение времени ожидания очередей в медицинских организациях: в регистратуре почти в четыре раза, у кабинета врача почти в восемь раз, сокращение срока прохождения диспансеризации в восемь раз – с двенадцати дней до полутора, а в ряде случаев – до одного дня, и увеличение времени непосредственной работы с пациентом в полтора раза.
Для того чтобы обеспечить качество новой модели, было создано двенадцать ресурсных центров и обучено более четырех тысяч специалистов, а также разработана модель из 22 критериев для оценки объективности, измеримости и возможности улучшения достигнутых результатов. В соответствии с этой критериальной базой мы разделяем базовый, прогрессивный и лидерский уровень таких медицинских организаций.
Пока можно сказать, что все две тысячи организаций пытаются достичь базового уровня. С учетом массовости внедрения этой модели мы боимся каких бы то ни было искажений в сторону уменьшения ее качества, поэтому просим решения о нормативном закреплении статуса новой модели медицинской организации, оказывающей первичную помощь, по международному варианту ISO и установления полномочий Росздравнадзору по установлению этого статуса в соответствии с прописанным законодательно. В том случае, если это будет официальное сертифицирование медицинской организации на данный статус, это позволит нам использовать данный факт, в том числе для дополнительного денежного стимулирования тех медицинских работников, которые обеспечивают работу на высоком качественном уровне.
Следующее направление – это совершенствование территориального планирования и обновление основных фондов медицинских организаций. Я уже упоминала геоинформационную систему. Хотелось бы отметить, что она является частью единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, и по постановлению Правительства регламент внесения изменений в эту систему составляет до пяти дней. Вместе с тем проверки, которые проводит Министерство здравоохранения и Росздравнадзор, свидетельствуют о том, что субъекты РФ вносят изменения несвоевременно и зачастую информация искаженная. Фактически нет ответственности руководства региона и медицинских организаций за обновление информации в геоинформационной системе.
Необходимо повысить ответственность руководителей субъектов за территориальное планирование, в том числе за внесение правильных и своевременных данных по медицинской сети, а кроме того, установить ответственность за нарушение сроков и низкое качество вводимых данных для непосредственных исполнителей. Важно установить полномочия Росздравнадзора, для того чтобы можно было проводить контроль на соответствие данных этой информационной системы реальной ситуации в регионе.
Второй момент по территориальному планированию: оно должно распространяться на всю национальную систему здравоохранения – не только на ее государственную часть, но и на частную.
Международный опыт показывает, что в большинстве стран с развитыми системами здравоохранения – Германия, Израиль, Испания, Турция, Канада, Сингапур и другие – окончательному лицензированию медицинских организаций частной формы собственности предшествует процесс согласования, создания и размещения медицинской организации по заявляемым профилям с учетом реальных потребностей населения. Эта процедура изначального согласования фактически является частью разрешительных процедур лицензирования. По сути, речь идет о двойном лицензировании: на входе – разрешение создания учреждения и на выходе – на соответствие критериям медицинской помощи. Это очень важно, и мы хотели бы законодательно закрепить данную модель лицензирования, для чего потребуется внесение изменений и в закон N 323 об основах охраны здоровья граждан и в закон о лицензировании.
Кроме того, хотелось бы снизить налоговое бремя на основные фонды первичного медицинского звена. У нас есть аналогия – это фармацевтические производства, общероссийские общественные организации инвалидов, религиозные организации, ФСИН – когда эти организации освобождаются от налогов на имущество организации и от земельного налога. Хотели бы попросить поручения рассмотреть вопрос об освобождении организаций первичной медико-санитарной помощи от этих двух налогов, для чего понадобится внесение изменений во вторую часть Налогового кодекса.
Анализ износа инфраструктуры первичного звена здравоохранения свидетельствует о том, что он снизился за четыре года с 26 процентов до 11 процентов. В настоящее время 7915 зданий из более чем 72 тысяч зданий находится в аварийном состоянии, требует сноса, реконструкции или капитального ремонта.
В настоящее время действуют нормативы продолжительности эффективной эксплуатации зданий и объектов, которые были утверждены приказом Госкомархитектуры, а кроме того, нормативы оценочного расчета предельной стоимости капитального ремонта, которые также были утверждены приказом Минрегиона совместно с Министерством экономического развития.
С учетом понимания, что на сегодняшний день капитальному ремонту подлежат более семи миллионов квадратных метров в первичном звене здравоохранения, для каждого региона были просчитаны стоимости квадратного метра по методике, утвержденной Минрегионом и Министерством экономического развития, и был проведен свод. Безусловно, он очень ориентировочный, потому что этот свод полагался на официальные данные Росстата. Пока это не было проработано с каждым регионом конкретно. Поэтому целесообразно провести детальный анализ с каждым регионом, подготовить для каждого региона программу такого обновления инфраструктуры. Методология этого процесса на сегодня понятна.
Необходимо отметить, что многие здания первичного звена здравоохранения строились 100 лет назад, а иногда и раньше, и те строительные технологии, которые применялись – такая децентрализация по 10–12 корпусов, отсутствие инфраструктуры связи между корпусами, отсутствие «чистых зон», совершенно нарушенная вентиляция, которая не позволяет использовать ламинарные потоки для операционных, реанимаций и так далее, – подобные случаи не позволяют просто отделаться капитальным ремонтом. По нашему предварительному анализу на основе форм Росстата, из 3255 районных больниц и поликлиник не менее 370 требуют сноса и нового строительства.
Минздрав совместно с Минпромторгом разработал новую модель районной больницы с оснащением преимущественно отечественными медицинскими изделиями. Мы создали такие модели в зависимости от приписного населения на 20, 30, 50, 100 и более тысяч человек прикрепленного населения.
Из 799 единиц медицинской техники 88 процентов (705 единиц) уже изготавливается отечественными производителями, 27 включены в план импортозамещения, и только 67 пока вне этого плана.
Необходимо разработать на основе уже созданных моделей типовые проекты для разных климато-географических условий, для разных численностей прикрепленного населения, что позволит существенно удешевить этот проект и фактически в течение достаточно короткого времени серьезно обновить инфраструктуру, создав учреждения нового типа.
С этим вопросом связан вопрос обновления оборудования, переоснащения первичного звена. Износ оборудования вырос с 20 до 40 процентов, и сейчас это уже более 20 тысяч единиц, которые требуют замены. Причем это не все медизделия, а только «тяжелое» оборудование – это разные варианты цифровых и рентгеновских аппаратов, это цифровые флюорографы, маммографы, аппараты УЗИ, эндоскопическое оборудование и лабораторные комплексы.
Примерно 12% этого оборудования, которое требует замены, можно будет поменять в рамках строительства «под ключ» новых медицинских организаций, но 88% подлежит замене.
Следующее направление – это повышение транспортной доступности инфраструктуры. В рамках проекта «Старшее поколение» уже заложено приобретение больше 1100 санитарных машин для транспортировки людей из сельской местности старших возрастных групп в районные и центральные районные больницы. Однако этого количества недостаточно. Сейчас работает еще советский приказ, в соответствии с которым при каждой центральной районной и районной больнице должно быть минимум две машины санитарного автотранспорта класса А, а при каждой участковой больнице не меньше одной машины. Сейчас эти машины отечественного производства высокого качества, достаточно дешевые, и если бы мы могли приобрести эти машины, то мы существенно упростили бы задачи наших сельских больниц.
Представляется необходимым обеспечение этих больниц «шаттлами» для доставки пациентов разного возраста из удаленных районов. Такие расчеты сделали, отечественные машины, специально подготовленные под «шаттлы», у нас есть с очень умеренной стоимостью – от 1,2 до 1,5 миллиона рублей.
Третье направление, которое уже сейчас широко используется в ряде регионов – покупка для фельдшеров и ФАПов автомобилей «Нива». Стоимость такой машины – до 500 тысяч рублей в обычной, базовой комплектации.
Такое решение – не только повышение мобильности первичной медицинской помощи на селе, но и поддержка отечественного автопрома.
Следующее направление – расширение периметра цифрового контура. В 2021 году Минкомсвязи завершит присоединение ФАПов к цифровому контуру здравоохранения. Пока все идет по плану, и в этом году первые 5,5 тысячи ФАПов уже будут присоединены к защищенной связи. Из федерального проекта «Цифровой контур» национального проекта «Здравоохранение» мы обеспечиваем все ФАПы автоматизированными рабочими местами с компьютерной техникой.
Наше предложение – обеспечить дополнительно цифровыми отечественными электрокардиографами. Это совсем недорого стоит – одна единица стоит чуть больше 100 тысяч рублей, но это позволит – так же как мы сейчас работаем со скорой помощью и с мобильными комплексами – в сложных случаях очень быстро получать квалифицированную консультацию в центральных районных больницах в тех случаях, когда сам фельдшер не увидит глазом изменений на кардиограмме.
С 2015 по 2018 год провели пилотные проекты в 22 регионах по цифровому мониторингу артериального давления у лиц с высоким риском гипертонических кризов. Получили очень серьезные положительные результаты: 91 процент пациентов достигли целевого уровня артериального давления, в контрольной группе сравнений – всего 50 процентов; на 70 процентов сократились вызовы скорой помощи и в два раза – госпитализации и гипертонические кризы.
Безусловно, это сказывается на показателях и смертности, и инвалидности. Мы вместе с нашими главными экспертами-кардиологами оценили пациентов с артериальной гипертензией. Их около 48 миллионов человек, но из них только восемь миллионов – с высоким риском развития осложнений, а из них 2,5 миллиона – с чрезвычайно высоким риском. Целесообразно для этих 2,5 миллиона приобрести уже отечественные электронные гаджеты по измерению артериального давления.
Мы имеем сейчас на основе государственно-частного партнерства контакты с сервисными группами, которые предусматривают и бесплатную поставку этих электронных гаджетов, и техническое сопровождение, мониторинг показателей и экстренное реагирование в случае запредельных показателей, связь с лечащими врачами. На наш взгляд, это очень эффективно. Мы бы хотели в 2020–2021 годах провести это только для 2,5 миллиона человек экстремально высокого риска и затем перейти на группу высокого риска.
Мы рассматривали на правительственной комиссии возможность помощи субъектам РФ в обеспечении лекарственными препаратами в амбулаторном звене лиц с высоким риском сосудистых осложнений. Речь прежде всего о тех, кто перенес инсульты, инфаркты миокарда, острый коронарный синдром или любые операции на сосудах как открытые внешне, так и эндоваскулярные, или операции на сердце. Мы провели расчеты: такая помощь позволит два года принимать необходимую терапию этим пациентам, эта потребность у нас просчитана. Важно: если пациенты по каким-то причинам сами не принимают эту терапию, то все наши государственные усилия по высокотехнологичной помощи насмарку, потому что в течение года у каждого третьего повторяется эпизод инфаркта или инсульта более тяжелый, чем первый, а в течение двух лет смертность вырастает в семь раз.
Большинство из этих мер не требуют дополнительного финансирования, но будут очень эффективными. Они реально помогут нам справиться с имеющимися проблемами, самое главное, повысят качество и доступность помощи, удовлетворенность населения и состоянием своего здоровья, и системой здравоохранения.

Источник: журнал «Главный врач» N 10/2019.


 
 
[1] В основу реформ было положено совершенствование финансово-экономических отношений. Новые подходы предусматривали радикальное преобразование существующей системы управления и финансирования, изменения в структуре сети ЛПУ. Уже тогда стоял вопрос о преимущественном развитии стационарозамещающих и ресурсосберегающих медицинских технологиях. Реформа отрасли проходила в условиях социально-экономической нестабильности. Остаточный принцип финансирования и неудовлетворительная материально-техническая база лечебно-профилактических учреждений не могли не оказывать негативного влияния на процессы реформирования здравоохранения. Недостаточное финансирование сочеталось с нерациональным использованием финансовых и материальных ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Все это происходило на фоне ухудшения медико-демографической ситуации, снижения уровня качества и культуры оказания медицинской помощи.
[2] С полной стенограммой совещания можно ознакомиться на сайте http://www.kremlin.ru/events/president/news/61340.
[3] Перечень поручений по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения утвержден Президентом РФ 2 сентября.
Другие статьи по теме
Категория: Основы охраны здоровья | Добавил: zdrav1 (19.10.2020)
Просмотров: 40
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика