| Главная » Статьи » Медицинская статистика |
Статистические методы измерения ценности человеческой жизни на популяционном уровне
| В течение многих лет большое количество исследователей в области общественного здоровья предпринимали попытки оценить расходы на здравоохранение на основе экономического анализа. Были разработаны комплексные индикаторы для измерения бремени болезней и состояния здоровья населения для проведения экономического анализа, в которых сочетались потери от нетрудоспособности и преждевременной смертности. С повышением частоты использования этих индикаторов (например, они использовались в исследовании Всемирного Банка см. Доклад о мировом развитии: вклад в здоровье, 1993) пришло время оценить концептуальные и этические проблемы, связанные с измерением человеческой жизни и определением ее ценности. Указанные комплексные индикаторы имеют различные области применения: - сравнение относительной важности различных заболеваний или группы заболеваний в популяции; - сравнение бремени болезней в различных популяциях (как различных слоях населения внутри стран, так и между странами или группами стран); - определение социально уязвимых групп населения; - сравнение пользы для здоровья от различных мероприятий или комплекса мероприятий; - сравнения эффективности затрат от проводимых мероприятий или комплекса мероприятий для планирования и оценки; - определение приоритетов в исследованиях в области здравоохранения. Мы рассматриваем перспективы развития общественного здравоохранения с позиции соответствия ресурсов общественного здравоохранения цели улучшения состояния здоровья населения. Эта перспектива построена на моральном аспекте, когда практикующие врачи, пытаясь сделать для больного все возможное, в большинстве случаев сталкиваются с недостатком ресурсов. Ограниченные возможности ставят перед необходимостью сделать выбор между различными ценностями, в результате чего возникают концептуальные, методологические и этические проблемы измерения ценности жизни. В данной статье мы представляем три подхода: 1) подход, основанный на подсчете лет здоровой жизни, предложенный группой исследователей из Ганы; 2) подход, основанный на подсчете лет жизни с учетом качества жизни (QALY); 3) подход, основанный на подсчете лет жизни с учетом инвалидности (DALY). Обзор охватывает концептуальные и этические проблемы применения данных индикаторов для измерения жизни и определения ее ценности, уделяя особое внимание специальным методам, использованным в «Докладе о мировом развитии» Всемирного банка, с целью усовершенствования принятия решений о более рациональном использовании ресурсов. Ниже раскрываются различия между этими тремя подходами (индикаторами). Подход Ганы: годы здоровой жизни, прожитые или потерянные Подход, основанный на подсчете лет здоровой жизни, был разработан Отделом планирования Министерства здравоохранения Ганы, специально для использования при распределении ресурсов. В этом индикаторе сочетаются заболеваемость и смертность для проведения количественных измерений потерь от конкретных болезней и положительного эффекта от конкретных мероприятий (вмешательств). Этот подход имеет жесткую клиническую ориентацию и сфокусирован на знании патогенеза и природы заболевания, которые лежат в основе оценки нетрудоспособности и смертности, а также положительного эффекта от проведенных мероприятий. Основные положения можно суммарно изложить следующим образом. Состояние здоровья населения можно определить продолжительностью его здоровой жизни (дней, месяцев или лет), представляемой в виде доли потенциальной продолжительности жизни, проведенной в оптимальных для здоровья условиях. (Когорта, состоящая из 1000 новорожденных с ожидаемой продолжительностью жизни в 80 лет, имеет потенциально 80 тыс. лет здоровой жизни. В стабильной случайной выборке из такой популяции, состоящей из 1000 человек, имеется 40 000 лет здоровой жизни; в каждом году в такой популяции может быть потеряно 1000 лет здоровой жизни. Поправка на будущую жизнь или прибавление продуктивности, зависимость, возрастные параметры могут оказать влияние на значение знаменателя, который будет соответственно скорректирован). Общее бремя болезней в популяции подсчитывается путем сложения лет здоровой жизни на 1000 населения потерянных в результате инвалидности и преждевременной смертности от всех болезней в конкретный период. Подобным образом, положительный эффект проводимых программ в области здравоохранения может быть выражен в количестве приобретенных лет здоровой жизни на 1000 населения в год. С целью принятия решений о распределении ресурсов необходима дополнительная информация о влиянии вмешательств на случаи смерти или инвалидности; о стоимости вмешательств (включая стоимость оказания помощи и стоимость в различных комбинациях); объеме охвата популяции, здоровье которой может выиграть от таких вмешательств (целевой популяции). (У авторов имеется детализация переменных и вычислений для измерения и добавления поправок, а также таблицы расчетов увеличения продолжительности здоровой жизни вследствие проведенных мероприятий). Годы жизни, скорректированные с учетом на качества жизни (QALY) Показатель «годы жизни с поправкой на качество жизни» (QALY), в той или иной формулировке, был разработан для использования при принятии решений в здравоохранении в индустриально развитых странах. Он сфокусирован на оценке индивидуальных предпочтений различных нефатальных исходов для здоровья, которые обеспечиваются при проведении специфических мероприятий (вмешательств). Это особенно полезно при разграничении различных типов и степеней инвалидности, повреждений или расстройств. G.W. Torrance приводит основу для проведения анализа эффективности затрат, анализа их полезности и анализа затрат и результатов. Ключевой компонент состояния здоровья может быть измерен одним из трех методов: по специально подобранным к конкретному случаю шкалам, готовности к оплате за медицинские услуги; пользе для здоровья. Годы жизни с учетом инвалидности (DALY) Индикатор «годы жизни с учетом инвалидности» (DALY) был разработан, прежде всего, для сравнения относительного бремени различных заболеваний среди различных групп населения. Главным отличием между годами здоровой жизни и годами жизни с учетом инвалидности (DALY) является то, что DALY напрямую объединяет социально значимые ценности с количеством лет здоровой жизни. В большинстве сравнительных оценок, содержащихся в «Докладе о мировом развитии», этот индикатор очень упрощает расчеты и обеспечивает сравнительный анализ. Однако, для принятия решений в сфере планирования здравоохранения, при расчетах влияния специфических мероприятий (вмешательств) на различные компоненты здоровой жизни – изменение случаев заболеваемости, уровня смертности, степени инвалидности или охвата целевой популяции – он требует дифференцированного подхода. Дифференцированный подход более направлен на ответственных лиц, лиц, принимающих решения, которые хотят выбирать собственные социальные ценности. Измерение жизни Измерение бремени болезней с помощью комплексных индикаторов не должно нарушать этические нормы. Также следует быть осторожным при объединении потерь от различных видов инвалидности с потерями от преждевременной смертности. Измерение потерь от преждевременной смертности обычно устанавливается в потенциально потерянных годах жизни, т.е. тех лет, которые, как ожидалось, были бы прожиты человеком, если бы он не умер от конкретной причины. Потенциальные годы потерянной жизни исчисляются на основе ожидаемой продолжительности жизни для конкретных возрастов минус возраст в момент наступления смерти. Несмотря на очевидную простоту этого метода исчисления, Gardner and Sanborn обращают внимание на то, что авторы используют различные основы для вычислений, применяя дифференцированные данные ожидаемой продолжительности жизни, иногда даже различные возрасты для начала отсчета (исключая, например, детей в возрасте до 7 лет из своих подсчетов). Главный вопрос кроется в выборе основы для определения ожидаемой продолжительности жизни. Так как оригинальная методика Ганы базируется на таблицах ожидаемой продолжительности жизни, специфичной для Ганы, исходя из соображений справедливости, а также возможности проведения сравнительных оценок между странами, желательно отдавать предпочтение показателю ожидаемой продолжительности жизни, равному 80 годам и более с поправкой в таблице дожития для каждого конкретного возраста, как это сделано при разработке «Доклада о мировом развитии» Всемирного Банка. Люди могут дожить до 80 лет и более, и число таковых повышается при наличии небольших физических и психических отклонений или при их отсутствии. Развитие общих методов оценки инвалидности, в отличие от измерения смертности, таит в себе серьезные трудности. Поскольку существует огромное количество проявлений инвалидности – боль, дискомфорт, учащенное дыхание, физические недостатки, эмоциональный дистресс и др. – измерить их как в отдельной группе населения, так и у конкретного человека крайне трудно. Имеется большое количество литературы о шкалах измерений для большинства величин при оценке состояния здоровья. За последнее время, Murray and Lopez провели анализ многих подходов к измерению бремени инвалидности. С целью объединения в один индикатор бремени болезней, оценка инвалидности должна проводиться в сравнении с количеством лет потерянной из-за преждевременной смертности жизни. Команда из Ганы выделяет три составляющих инвалидности: 1. коэффициент случаев инвалидности; 2. степень инвалидности; 3. длительность инвалидности. Первый и третий компоненты могут быть определены объективно, однако, при оценке степени инвалидности от 0.00 до 1.00 (от ее отсутствия, т.е. здорового состояния, до инвалидности, эквивалентной смерти), зачастую присутствует существенный субъективный момент. Некоторые авторы имеют серьезные возражения против установления единого показателя в отношении такого многовариантного феномена, состоящего из нескольких показателей. Однако есть ли этому альтернатива? Для измерения, как полезности, так и эффективности в экономическом анализе, должны использоваться единообразные индикаторы результата, как унифицированная денежная единица используется при проведении сравнительной оценки затрат. Определение ценности жизни В отличие от измерения жизни, определение ее ценности жизни затрагивает известное количество этических соображений. Некоторые понятия, входящие в категорию ценности жизни, вызывают много разногласий. Среди них даже те, которые часто отражаются в нашем создании и нашей деятельности. Из-за того, что понятие ценности жизни часто принимается во внимание при принятии решений о размещении ресурсов, его определение должно быть точным, ясным и доступным для восприятия. Основные величины ценности жизни включают следующее: 1. Ценность увеличения продолжительности жизни. 2. Ценность будущей жизни по сравнению с настоящей. 3. Ценность жизни в терминах экономической и социальной продуктивности. 4. Ценность справедливости в отношении эффективности затрат. 1. Ценность увеличения продолжительности жизни Является ли вся жизнь одинаково ценной? Имеет ли день жизни одного человека такую же ценность, как и день жизни другого? Зависит ли ценность жизни от возраста, экономической продуктивности или социального статуса? Группа исследователей из Ганы утверждает, что вся жизнь должна иметь одинаковую ценность и увеличение продолжительности жизни одного человека так же ценно, как и увеличение продолжительности жизни любого другого человека. Основываясь на такой точке зрения, исследователи из Ганы считают, ценность здоровой жизнь любого человека прямо пропорциональна ожидаемой продолжительности жизни в каждом из возрастов, поэтому потеря здорового ребенка, как нам кажется, стоит для общества значительно больше, чем потеря здорового взрослого. Ученые из Ганы обсуждали эту проблему с различными группами населения в своей стране, где детская жизнь ценится очень высоко (как и в большинстве сообществ), и получили значительную поддержку этого положения. Данный подход применим, если в обществе поставлена задача увеличения общей продолжительности жизни населения. Однако, не все согласны с таким подходом. Заслуживают рассмотрения и некоторые альтернативные подходы. В зависимости от возраста годы жизни могут быть по-разному оценены. Ценность может возрастать в зависимости от социальной или экономической продуктивности. Потеря лет здоровой жизни человека может произойти в результате инвалидности или смерти его (пропорционально увеличивается ценность жизни родителей). Исследователи из Ганы попытались применить некоторые из этих альтернативных подходов. Например, пренебрежение потерями жизни детей в возрасте до 15 лет может привести к тому, что программы снижения заболеваемости будут малоэффективны. Рассмотрим подходы, изложенные в Докладе о мировом развитии Всемирного банка. Доклад о мировом развитии рассматривает повышение ценности жизни, учитывая годы жизни с поправкой на нетрудоспособность в зависимости от возраста человека, другими словами, потери лет жизни новорожденных, детей и пожилых имеют меньшую ценность, чем потери лет жизни в трудоспособных возрастах. Ценность одного дня жизни возрастает от 0 у новорожденного до максимального значения у человека в возрасте 25 лет, а далее неуклонно снижается. При вычислении лет жизни с поправкой на нетрудоспособность, ценность одного дня жизни пятидесятилетнего человека примерно на 25% ниже одного дня двадцатипятилетнего. Это весьма спорное положение, которое может быть воспринято негативно в большинстве культурных сообществ. Доклад о мировом развитии сочетает измерение лет жизни с поправкой на инвалидность и определение ценности жизни в едином подходе. Общая формула упрощает вычисления для большинства сравнений, и гарантирует проведение сравнительных оценок в возрастных группах и сравнения бремени болезней в различных группах населения. Однако, при распределении ресурсов и принятии программных решений на государственном и местном уровнях, исчисление ценности жизни следует проводить отдельно для большей чистоты результатов и более точной оценки компонентов ценности жизни. Кроме того, определение ценности жизни отдельно от измерения продолжительности жизни может быть важно для объединения национальных и местных данных при определении эффекта от проводимых мероприятий и программ. 2. Ценность будущей жизни в сравнении с настоящей Второй вопрос касается уровня показателя потерь, который следует установить для определения ценности будущих событий для настоящей жизни. С точки зрения преимуществ социального времени необходимо учитывать, что события ближайшего будущего более ценны, чем события будущего отдаленного (совершенно независимого от инфляции). При инвестициях в различные секторы экономики временное преимущество обычно подсчитывается с учетом будущего возврата затраченных средств и стоимости определенных потерь. При определении затрат в здравоохранении также должны учитываться потери, однако, при этом встает вопрос, какой показатель потерь может соответствовать ценности человеческой жизни. Большинство полагает, что это должны быть 2-3% потерь в год. В Докладе о мировом развитии используется показатель равный 3%, что может служить показателем потерь при анализе другой информации. Расчеты с использованием ранжирования показателей могут демонстрировать, какие результаты принесут специфические мероприятия, например, при низком уровне потерь возможно получение низкого результата от определенных программ. С другой стороны, высокий уровень потерь (выражаемый двузначной цифрой и чаще встречаемый в коммерции) в развивающихся странах может стать причиной существенной разницы при сравнении бремени болезней различных групп населения с набором возрастных болезней (например, высокое бремя болезней в детских возрастах может дать более значительные потери в ожидаемой продолжительности жизни, чем у взрослых, для которых отрезок ожидаемой продолжительности жизни более короткий). Такие потери могут отразиться на оценочных расчетах стоимости мероприятий, ориентированных на лечение возрастных болезней. 3. Ценность жизни в терминах экономической и социальной продуктивности Возможно, наиболее важный вопрос связан с весом экономической и социальной продуктивности. В целом, продуктивность является атрибутом взрослых возрастов (от 15 до 64 лет), что приводит к повышению ценности этих лет жизни. Возраста младше 15 и старше 64 лет считаются зависимыми, поэтому их ценность ниже. Существует множество различных вариантов определения ценности жизни, например, в зависимости от вида занятости. Считается, что люди, находящиеся на различных уровнях социально-экономического развития, имеют различную социальную и экономическую продуктивность. Однако, определение ценности с позиции уровня доходов или социального класса может быть несправедливым. Так, уровень заработной платы некоторых слоев населения в развивающихся незначителен, однако это не значит, что ценность их жизни так же мала. Таким образом, поставлен фундаментальный вопрос, следует ли рассматривать компонент продуктивности при измерении здоровой жизни. Мы полагаем, что год здоровой жизни должен рассматриваться как самостоятельная и конечная ценность, а не как товар, произведенный для каких-либо других целей, например, экономической продуктивности. Исходный момент состоит в том, что политика здравоохранения и принятие решений о размещении ресурсов должны приниматься с учетом лет здоровой жизни, потерянных из-за болезней или добавленных успешным лечением, независимо от социальной или экономической продуктивности. Однако если будет решено присоединить продуктивность к определению ценности жизни, предпочтительнее будет рассматривать ее отдельно, а не включать как существенный для определения прожитой жизни в отдельных возрастах или для показателя DALY фактор. Наша дискуссия основана на социальной позиции и подразумевается, что расходы на здравоохранение должны зависеть от общественных интересов и благополучия населения. Проблемы здоровья нелегко приспособить к простым экономическим моделям. В секторе здравоохранения неадекватная информация является камнем преткновения, как для медицинских работников, так и для общества. Внешние условия (затраты), являющиеся результатом изменений состояния здоровья, зачастую играют большую роль. Требования об оказании платных услуг, в большинстве случаев, выдвигаются либо самими врачами, либо третьей стороной (страховыми компаниями), а не больными. В условиях конкурентного рынка нуждающиеся группы населения чаще всего проигрывают. В частном секторе требования к обслуживанию зависят от продуктивности и готовности оплачивать услуги; поэтому, построение здравоохранения исключительно по рыночному принципу, несправедливое медицинское обслуживание бедных слоев населения будет неизбежным. Ценность справедливости в отношении эффективности затрат Решения, основанные на оценке лет здоровой жизни (или лет жизни с поправкой на инвалидность) в денежном выражении, не всегда справедливы. В основном, при исчислении эффективности затрат понятие справедливости не учитывается. Исчисление эффективности проводится для управления мероприятиями с точки зрения эффективности их результата, но не учитывает потребности потенциальных получателей благ. С точки зрения социального права справедливость связана с правильным распределением благ, получаемых в результате социального и экономического развития общества. Однако не существует единого определения справедливости в отношении здоровья. Справедливость трактуется в зависимости от концептуального контекста как справедливый доступ к службам здравоохранения (равенство возможностей), справедливые затраты ресурсов на каждого человека (равенство обеспечения), справедливые затраты ресурсов на каждое состояние (равенство обеспечения ресурсами, основанное на биологических потребностях); справедливая здоровая жизнь при долларовых затратах (эффективность затрат), помощь, зависящая от готовности оплачивать услуги (экономически зависимая справедливость), наконец, как помощь, зависящая от биологических и социально-экономических потребностей; или, наоборот, справедливое состояние здоровья для всех. Susser утверждает, что справедливость в отношении состояния здоровья для всех групп населения должна быть точно определенной целью, и перечисляет ее среди четырех составляющих справедливо распределенного права на здоровье. Потребность борьбы с бременем болезней и другими формами социальной незащищенности может рассматриваться как приоритет для размещения ресурсов в здравоохранении. Однако, без учета эффективности затрат на программы здравоохранения в отношении размещения ресурсов (в т.ч. DALY в долларовом выражении), концепция справедливости, основанная только на потребностях, может быть воспринята, как раздача любых благ каждому, невзирая на их стоимость. Robert Veatch рассматривает использование подхода, основанного на QALY в долларовом исчислении, при распределении ресурсов в штате Орегон. Он доказывает, что моральный аспект при использовании анализа эффективности затрат способствует более справедливому распределению благ. С нашей точки зрения, справедливость идет за равенством доступа к службам здравоохранения и должна способствовать балансу, при котором система здравоохранения будет не только эффективной, но и справедливой. Использование такого подхода поможет оценить влияние специальных решений в области здравоохранения с точки зрения обеспечения справедливости. В противном случае эти решения могут способствовать несправедливости медицинского обслуживания. Оценка влияния вмешательств на справедливость должна проводиться следующим образом: здоровая жизнь в долларовом выражении может быть использована как индикатор для обеспечения справедливости посредством подсчета увеличения продолжительности жизни в результате проведения вмешательств для каждой конкретной группы населения. С точки зрения системы здравоохранения, принципы эффективности затрат и справедливости могут прийти в серьезное противоречие в случае слишком высокой для социально незащищенных групп населения стоимости медицинских услуг. Существует два варианта решения этой проблемы. Первый: все затраты, в том числе на развитие служб здравоохранения для географически удаленного и не имеющего к ним доступа населения, развитие сети дорог, средств связи и повышение образовательного уровня – не должны ложится только на сектор здравоохранения. Средства на создание необходимой инфраструктуры могут быть получены за счет вовлечения в процесс производства средств всех секторов экономики (сельского хозяйства, образования, коммунальных служб). Второй – пока социальная уязвимость и отдаленность населения от медицинского обслуживания будет расти, потенциальное увеличение продолжительности здоровой жизни будет наблюдаться только у тех слоев населения, которые уже имеют нормальный доступ к службам здравоохранения. Значительная часть составляющих понятия «справедливость» относится к факторам границ и временной структуры, что должно учитываться при определении стоимости медицинского обслуживания и увеличения продолжительности здоровой жизни. Таким образом, предоставление помощи тем, кто сильнее всего нуждается (социально уязвимые группы и географически удаленное население), может объединить эффективность затрат и обеспечение справедливости, при соблюдении принципа, при котором затраты на развитие инфраструктуры будут приемлемы для целевых групп населения, а временные рамки будут достаточны для развития инфраструктуры. Каким образом рекомендации, содержащиеся в Докладе о мировом развитии, соотносятся с проблемой справедливости? Доклад о мировом развитии неоднократно останавливается на важности соблюдения справедливости, принципы и методы, применяемые в Докладе, ориентированы на обеспечение справедливости. В Докладе четко обозначена цель – использование показателя DALY для управления процессом распределения ресурсов при большом бремени болезней и достижение наилучшей эффективности проводимых программ здравоохранения. В целом, Доклад нацелен на решение насущных проблем здравоохранения. В значительной степени, программы здравоохранения, направленные на социально уязвимые группы населения (вакцинация, программы охраны здоровья матери и ребенка, борьба с инфекционными болезнями) являются наиболее эффективными и обеспечивают принцип справедливости в здравоохранении. Для внедрения рекомендаций, содержащихся в Докладе, национальные правительства должны создать руководства и методы, гарантирующие проведение оценки политики здравоохранения и проводимых программ. В заключение хочется отметить, что в процессе разработки программ в области здравоохранения необходимо от простого осознания проблемы (установления приоритетов) переходить к разработке реальных путей их решения в установленные сроки. И, наконец, для эффективного руководства необходимо непрерывное обеспечение качества, что, в свою очередь, будет гарантией справедливого распределения благ для здоровья. Должно быть сделано больше работыОсобенно важно, что страны, заинтересованные в применении приведенных подходов, должны иметь необходимые данные и уметь ими пользоваться. Специалисты в области здравоохранения и лица, принимающие решения, должны всецело ознакомиться с принципом здоровой жизни в долларовом выражении, попытаться применить его в своих информационных системах и при разработке решений. Только в этом случае, приведенные подходы будут реально адаптированы к процессу принятия решений и формированию политики здравоохранения, а это, в свою очередь, приведет к возможности учесть национальные и местные ценности при принятии решений, а также решить вопрос, надо ли и как надо использовать параметры продуктивности, зависимости и возрастной нагрузки.Для того, чтобы дополнительные мероприятия в отношении медицинского обслуживания стали более эффективными и справедливыми с точки зрения наибольшего удовлетворения потребностей населения, должны быть разработаны методы для вычисления влияния различных комплексных вмешательств (и различных дополнений к существующим программам) на компоненты здоровой жизни – изменение заболеваемости, показателей смертности, степени инвалидности и охвата целевых групп населения. Заключение Для осознания бремени болезней в популяциях и поиска наиболее оптимальных путей его уменьшения, используются соответствующие индикаторы измерения человеческой жизни и определения ее ценности. Такие измерения могут способствовать разработке политики и размещению ресурсов с целью достижения наивысшей эффективности и соблюдения этических норм в здоровье и развитии. Посредством использования показателя DALY, Доклад о мировом развитии демонстрирует конструктивный подход к решению проблем здравоохранения. Снабженный таблицами показателей DALY по широкому спектру болезней и размещению ресурсов в разных странах мира с различным уровнем развития, этот подход обещает быть широко использованным всеми сторонами, вовлеченными в развитие здравоохранения и социального сектора. Измерение человеческой жизни и определение ее ценности неизбежно затрагивает важные этические вопросы. При их обсуждении были выявлены разногласия в специфике и путях формулирования и использования показателя DALY. Однако с этической точки зрения эти противоречия не привели к серьезной критике основных принципов и возможности дальнейшего применения этого показателя. Мы горячо поддерживаем этот подход, однако следует подчеркнуть два важных момента: первое, человеческая жизнь является неизмеримой ценностью, и второе, мы возражаем против проведения различий в определении ценности жизни по возрасту, полу, экономической продуктивности или социальному статусу. Другим важным соображением является то, что показатель DALY должен использоваться не только для руководства размещением ресурсов на основе критерия эффективности затрат, но и гарантировать размещение этих ресурсов внутри страны для тех, кто наиболее в них нуждается. Эффективность затрат сама по себе не обеспечивает достаточного управления, поэтому при распределении социальных благ должен учитываться принцип справедливости. Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» N 11/2019. Другие статьи по теме | |
| Категория: Медицинская статистика | Добавил: zdrav1 (21.06.2020) | |
| Просмотров: 2000 |
| Всего комментариев: 0 | |