Организация аналитической работы по случаям расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов - Медицинская статистика - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Медицинская статистика

Организация аналитической работы по случаям расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов

Работа по организации аналитической работы по случаям расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов начинается с разработки положения и формирования комиссии по изучению летальных исходов медицинской организации (см. приложение 1) и лечебно-контрольной комиссии медицинской организации (приложение 2). Одновременно (можно одним приказом) утверждаются «Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций медицинской организации» (приложение 3), Методические рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического исследования (приложение 4), Положение о регистрации ятрогенных осложнений (приложение 5), Положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов (приложение 6).

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

 

ПОЛОЖЕНИЕ О КОМИССИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

 

I. Общие положения

 

1.1. Комиссия по изучению летальных исходов (далее – КИЛИ) создается во всех медицинских организациях (далее – МО) и является коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса при анализе летальных исходов.

1.2. КИЛИ создается как подкомиссия врачебной комиссии и в своей деятельности руководствуется приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н "Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

1.3. Состав КИЛИ утверждается приказом главного врача МО.

2. Основными задачами КИЛИ являются:

2.1. В стационарах рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, где вскрытие не производилось. В последнем случае контролируется обоснованность отмены патологоанатомического вскрытия.

2.2. В амбулаторно-поликлинических МО разбираются:

- все случаи летального исхода больных на территории, обслуживаемой данной МО, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;

- все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данную догоспитальную МО поступила информация о допущенных в нем дефектах проведения профилактических мероприятий, диагностики и лечения.

2.3. Предметом анализа КИЛИ являются:

2.3.1. В стационарах:

1) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;

2) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватности проводившегося лечения, качества ведения медицинской документации;

3) при расхождении клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов выясняются причины несовпадения, категория расхождения.

2.3.2. В амбулаторно-поликлинических МО:

1) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, установленной врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;

2) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данной МО, действующим положениям;

3) качество оформления поликлинической медицинской документации, в том числе бланка направления умершего больного на патологоанатомическое исследование;

4) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данной МО, своевременность направления больного на госпитализацию.

2.4. Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач МО, приказом которого назначаются председатель, секретарь и состав комиссии. В многопрофильных больницах могут создаваться профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, кардиологические, неврологические и др.) или КИЛИ по основным классам заболеваний (нозологиям).

2.5. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены – заведующие отделениями данной МО. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание обязательно. На заседания КИЛИ при необходимости приглашаются врачи-консультанты из других МО, главные внештатные специалисты и сотрудники регионального органа управления здравоохранением (далее – РОУЗ).

2.6. Секретарем КИЛИ назначается один из опытных врачей данной МО. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени очередного заседания, ведение журнала регистрации заседаний КИЛИ.

 

II. Порядок работы КИЛИ

 

2.1. Заседание КИЛИ назначается не позднее 30 дней после наступления летального исхода.

2.2. Медицинские карты умерших не позднее чем за 7 дней до заседания распределяются председателем между постоянными членами комиссии. В случае необходимости для рецензирования могут привлекаться и другие сотрудники МО.

2.3. На заседании КИЛИ патологоанатом (судебно-медицинский эксперт) информирует комиссию об особенностях данного наблюдения, дефектах ведения больного и медицинской документации. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, определяет ее категорию. Если вскрытие не производилось, случай докладывает рецензент, который отмечает особенность течения заболевания, уровень диагностики и лечения, качество оформления медицинской документации и вносит предложения, направленные на устранение выявленных дефектов. При наличии ятрогенной патологии и ошибок прижизненной диагностики излагает свою точку зрения на причины их возникновения и значимость для наступившего летального исхода.

2.4. При несовпадении точек зрения клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов в оценке качества диагностики и лечения возможны следующие решения:

2.4.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских материалов и в случае согласования точек зрения совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.

2.4.2. Если согласия сторон достигнуть не удается – материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое, патологоанатомическое или судебно-медицинское отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.

2.4.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ делается соответствующая запись.

2.5. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, и все случаи ятрогенных осложнений III категории после их выявления на заседании КИЛИ передаются для рассмотрения на ЛКК.

2.6. На заседании КИЛИ принимается решение о рассмотрении конкретных случаев смерти для разбора на клинико-патологоанатомических конференциях.

2.7. Результаты работы КИЛИ регистрируются в журнале КИЛИ, где отмечаются даты заседаний, состав присутствующих, паспортные данные, номера медицинских карт и протоколов вскрытия умерших.

2.8. По каждому случаю, разобранному на КИЛИ, заполняется "Карта случая расхождения клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза" (далее – Карта расхождения) согласно приложению к Положению о КИЛИ. Карта расхождения вклеивается секретарем КИЛИ в медицинскую карту, в случае произведенного вскрытия копия передается Бюро судебно-медицинской экспертизы субъекта РФ для вклейки в протокол вскрытия, а также в течение 10 дней после заседания КИЛИ направляется главному внештатному специалисту РОУЗ по профилю заболевания.

2.9. Председатель КИЛИ представляет главному врачу в письменном виде краткий отчет о каждом заседании комиссии для принятия в случае необходимости управленческого решения. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией МО по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.

2.10. При выявлении грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предыдущих этапах в другой МО, главный врач по представлению председателя КИЛИ информирует администрацию этой МО о результатах комиссионного разбора.

2.11. Председатель КИЛИ ежеквартально и по итогам года проводит анализ работы КИЛИ и представляет его для годового отчета.

2.12. Аналитическая записка о работе КИЛИ главным врачом МО ежегодно представляется в РОУЗ при сдаче годового отчета.

 

Приложение

к Положению о комиссии

по изучению летальных исходов

 

Учетная форма

"Карта случая расхождения клинического и

патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза"

_________________________________________________

(наименование медицинской организации)

 

N п/п _____________ Дата заседания КИЛИ __________________

1.

ФИО

 

2.

Пол

 

3.

Возраст

______ лет

4.

В случае смерти в стационаре

Дата поступления в медицинскую организацию: ___._____._____ г.

Дата смерти ___._____.____ г.

5.

В случае смерти на дому:

Дата последнего визита участкового терапевта к пациенту ___._____._____ г.

Дата последней госпитализации ___._____._____ г.

Дата смерти ___._____._____ г.

 

Краткий анамнез заболевания, основные клинические, лабораторные и инструментальные данные

 

6.

Заключительный клинический диагноз

 

7.

Заключительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз

 

8.

Категория расхождения заключительного и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза

___________ категория

9.

Причины расхождения диагнозов

 

10.

Дефекты оказания медицинской помощи

 

 

    Председатель КИЛИ ________________________ ФИО Подпись ________________

 

    Секретарь КИЛИ          __________________ ФИО Подпись ________________

    Печать медицинской организации

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

 

ПОЛОЖЕНИЕ О ЛЕЧЕБНО-КОНТРОЛЬНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

 

I. Общие положения

 

1.1. Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) создается во всех медицинских организациях (далее – МО) ежегодным приказом главного врача и является органом оперативного контроля лечебно-диагностического процесса, организации медицинской помощи населению, как правило, на основании анализа материалов патологоанатомического или судебно-медицинского исследования.

1.2. ЛКК создается как подкомиссия врачебной комиссии и в своей деятельности руководствуется приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н "Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

1.3. Состав ЛКК утверждается приказом главного врача МО.

 

II. Основные задачи ЛКК

 

2.1. Анализ случаев смерти, осуществляемый на ЛКК, отличается от изучения летальных исходов на заседаниях КИЛИ и КАК. Если на КИЛИ обязательному рассмотрению подвергаются все случаи смертельных исходов в данной медицинской организации, то на заседаниях ЛКК обсуждаются случаи грубого нарушения стандартов диагностики, лечения.

2.2. На основании проведенного анализа ЛКК принимает решения, позволяющие администрации МО оперативно решать вопросы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, устранение условий для повторения подобных серьезных ошибок и упущений.

2.3. На ЛКК рассматриваются наблюдения, не обязательно завершившиеся летальным исходом. Заседания ЛКК в отличие от КАК должны проводиться незамедлительно при выявлении грубого дефекта в лечебно-диагностическом процессе, в заседаниях принимают участие постоянные члены ЛКК и лишь тот персонал, который имел непосредственное отношение к рассматриваемому случаю.

2.4. Объектами анализа на ЛКК являются:

а) случаи летальных исходов, причиной которых явились ошибки прижизненной диагностики, квалифицированные как III категория расхождения диагнозов;

б) случаи смерти больных на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде, после инвазивных манипуляций и исследований, а также после переливания крови и заместительных растворов;

в) ятрогенные осложнения III категории;

г) грубые лечебно-диагностические ошибки при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);

д) своевременно не диагностированные инфекционные заболевания;

е) случаи грубых нарушений в назначении и использовании лечебно-диагностических методов и средств;

ж) случаи серьезных дефектов в оформлении медицинской документации;

з) конфликтные вопросы и жалобы, требующие экстренного решения.

2.5. Основанием для рассмотрения случая на ЛКК является решение главного врача МО или его заместителя по лечебной работе, принимаемое самостоятельно или по предложению председателя КИЛИ или заведующего патологоанатомическим отделением, являющегося постоянным членом КИЛИ и ЛКК по должности.

 

III. Порядок работы ЛКК

 

3.1. Заседание ЛКК проводится не позднее одного месяца с момента летального исхода. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка и назначение рецензентов устанавливаются главным врачом медицинской организации или председателем ЛКК.

3.2. Секретарь ЛКК заблаговременно оповещает постоянных членов ЛКК и приглашенных о времени проведения ЛКК, повестке заседания, передает рецензентам всю информацию и документацию, необходимую для проведения разбора.

3.3. Рецензент, назначенный для анализа конкретного случая, представляет свое заключение об анализируемом случае в письменном виде.

3.4. Рецензентами на ЛКК могут назначаться как врачи данной МО, так и специалисты других медицинских организаций, главные внештатные специалисты РОУЗ, сотрудники РОУЗ.

3.5. На заседании ЛКК клиническая часть анализируемого наблюдения докладывается лечащим врачом, данные аутопсии – врачом-патологоанатомом.

3.6. Основные положения всех выступающих фиксируются секретарем ЛКК в специальном журнале ЛКК. Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого случая, предлагает для утверждения проект решения.

3.7. При обсуждении случаев расхождения диагнозов ЛКК определяет:

- причины расхождения (объективные, субъективные);

- значение расхождения для выбора тактики ведения больного;

- значение расхождения для исхода заболевания;

- категорию расхождения диагнозов.

3.8. При анализе случаев смерти больных во время операции или в раннем послеоперационном периоде ЛКК оценивает:

- показания к оперативному вмешательству (относительные, абсолютные);

- выбор тактики оперативного вмешательства;

- технику оперативного вмешательства;

- адекватность обследования и терапии в до- и послеоперационном периодах;

- своевременность выявления послеоперационных осложнений;

- значение выявленных недостатков для исхода заболевания.

3.9. При обсуждении случаев смерти больных в результате острых состояний дополнительно оцениваются:

- своевременность госпитализации;

- своевременность диагностики;

- адекватность терапии;

- своевременность оперативного вмешательства.

3.10. При анализе случаев ятрогенной патологии ЛКК устанавливает:

- вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно-анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая);

- категорию ятрогении (I, II, III);

- причины и условия возникновения ятрогении.

3.11. В ситуациях, когда на ЛКК выносятся спорные случаи летальных исходов, проводится их всестороннее обсуждение. При достижении согласия решение ЛКК по данному случаю считается окончательным, фиксируется в журнале регистрации заседаний ЛКК, прилагается к истории болезни и протоколу вскрытия. Если согласие не достигнуто, случай передается для комиссионного рассмотрения с главным специалистом РОУЗ по профилю заболевания, что также фиксируется в журнале ЛКК.

3.12. Решения, принятые на ЛКК, доводятся до сведения персонала данной МО на врачебной конференции, в необходимых случаях – до администраций других МО, где лечился больной.

3.13. Протокол заседания ЛКК по конкретному разбору оформляется в пяти экземплярах. Первый экземпляр остается в документации ЛКК, второй – вклеивается в историю болезни больного, третий – направляется в РОУЗ, четвертый – направляется главному внештатному специалисту РОУЗ по профилю заболевания, пятый (в случае смерти больного) – направляется в Бюро судебно-медицинской экспертизы субъекта РФ.

3.14. Аналитическая записка о работе ЛКК главным врачом МО ежегодно представляется в РОУЗ при сдаче годового отчета.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

 

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

 

I. Общие положения

 

1. Основными задачами клинико-патологоанатомических конференций (далее – КАК) являются:

- повышение квалификации врачей МО и улучшение качества диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения клинических и секционных данных;

- выявление причин и источников ошибок в профилактике, диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, оценка своевременности госпитализации.

2. На КАК подлежат обсуждению:

- случаи летального исхода, представляющие научный и практический интерес для широкого круга клиницистов, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;

- случаи расхождения клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов;

- редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;

- случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

- случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;

- острые инфекционные заболевания;

- случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики и неясные заболевания, требующие углубленного анализа, выходящего за рамки и возможности КИЛИ и ЛКК, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов, в том числе и из других МО.

3. На КАК целесообразно проведение тематических и обзорных докладов, информационных сообщений.

4. На одной из КАК обсуждается доклад заведующего патологоанатомическим отделением о работе за предыдущий год, в котором должны быть представлены сводные данные о структуре больничной смертности и качестве клинической диагностики, дефектах медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

5. При обсуждении летальных исходов с неправильным клиническим диагнозом КАК должна установить категорию расхождения, причины расхождения, а также значение других выявленных дефектов в обследовании и лечении больного для исхода заболевания.

6. В случае осложнений, вызванных диагностическим, хирургическим или терапевтическим вмешательством, конференция должна установить причины и условия развития ятрогенной патологии.

7. Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данной МО.

 

II. Порядок работы КАК

 

1. КАК проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в месяц. В крупных МО кроме общебольничных могут проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений (хирургические, терапевтические и др.).

2. Подготовка и организация КАК возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением.

3. Заместитель главного врача по медицинской части совместно с заведующим патологоанатомическим отделением определяют повестку очередной КАК, которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за семь дней до дня проведения конференции.

4. На КАК обязаны присутствовать все врачи данной МО. На КАК могут быть приглашены врачи тех МО, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. Участие в работе КАК входит в функциональные обязанности врачебного персонала.

5. Непосредственное руководство заседанием КАК осуществляется двумя сопредседателями (клиницист и заведующий патологоанатомическим отделением).

6. Приказом главного врача назначается два постоянных секретаря КАК, обязанностями которых являются: регистрация в специальном журнале заседаний конференций даты проведения, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должностей сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.

7. Для углубленного анализа истории болезни и протокола вскрытия назначается рецензент из числа наиболее опытных врачей другого отделения. Рецензент по согласованию с главным врачом может быть приглашен из другой МО. Рецензент проводит анализ истории болезни и протокола вскрытия, ведения медицинской документации, своевременности установления диагноза, обоснованность и полноценность проведенных диагностических и лечебных мероприятий, анализирует причины несовпадения клинического и патологоанатомического диагнозов. При разборе историй болезни хирургических больных дается оценка необходимости, своевременности и правильности хирургических вмешательств.

8. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащим врачом и патологоанатомом, выступления которых должны заканчиваться четким обоснованием диагноза и соображениями об особенностях клинического течения болезни, ее этиологии и патогенеза, причин и механизма смерти. После выступления рецензента в обсуждении принимают участие присутствующие врачи. Обсуждение заканчивается выступлением сопредседателя (одного из них), подводящего итоги дискуссии.

9. КАК завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.

10. Руководство МО на основании материалов, выводов и предложений КАК разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных дефектов, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕЦЕНЗИРОВАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ПРОТОКОЛОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ

 

1. На основании изучения истории болезни, амбулаторной карты и протокола патологоанатомического вскрытия определяется качество профилактических мероприятий и оказания лечебно-диагностической помощи.

Для этого:

а) изучается информация о догоспитальном периоде (своевременность госпитализации, правильность и своевременность транспортировки);

б) анализируется качество медицинского обследования в поликлинике (отсутствие наблюдения, дефекты диагностики и лечения);

в) изучается информация о госпитальном периоде (время нахождения в приемном отделении, срок установления основного диагноза и его осложнений, своевременность, правильность и обоснованность лабораторных и диагностических процедур, оперативных вмешательств, дефектов анестезии и реанимации, причин поздней диагностики и неадекватности лечебно-диагностических мероприятий, их влияние на исход лечения);

г) выявляются дефекты медикаментозного и оперативного лечения, послеоперационного ведения больного с уточнением их влияния на исход заболевания.

2. В случае диагностической ошибки:

а) отмечаются ее причины (кратковременность пребывания в стационаре, отсутствие преемственности в наблюдении и лечении, тяжесть состояния больного, неполное клинико-лабораторное обследование, неправильная интерпретация полученных данных, неправильное заключение консультантов, отсутствие необходимых условий для диагностики и лечения – отсутствие медикаментов, аппаратуры, налаженных методик и др.);

б) высказывается суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (I, II, III).

3. При наличии ятрогенной патологии:

а) анализируются причины и условия ее возникновения;

б) высказывается суждение о категории ятрогении (I, II, III).

4. Отмечаются возможные дефекты в ведении и оформлении медицинской документации:

а) истории болезни (сбор анамнеза, описание объективных данных, план обследования и лечения больного, хирургические вмешательства, информативность дневниковых записей, этапных эпикризов, построение клинического диагноза и сроки его установления);

б) протокола вскрытия (детальность вскрытия, полнота макро- и микроскопических описаний, сроков развития заболеваний и их осложнений (в первую очередь – ИБС, ЦВБ, инфекционно-воспалительных поражений, включая пневмонии), необходимость дополнительных анализов – микробиологических, биохимических и др., учет клинических данных, адекватность клинико-анатомических сопоставлений, конструкция диагноза, информативность эпикриза, правильность заключения о причине смерти).

5. При отмене патологоанатомического вскрытия дается заключение о правомерности и обоснованности его отмены.

6. Вносятся предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

 

ПОЛОЖЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ЯТРОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

 

1. Особый раздел при оформлении диагнозов представляют случаи смертельных исходов и тяжелых осложнений, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами, обозначаемые как ятрогении.

2. Ятрогенные заболевания – патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур.

3. Ятрогенная патология должна отражаться (регистрироваться) в диагнозах в соответствии с рекомендациями и требованиями МКБ-10.

4. Диагностика и клинико-морфологический анализ ятрогенной патологии ответственны, сложны, нередко требуют не только медицинской, но и юридической оценки. Это определяет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятрогений в рамках КИЛИ, КАК, ЛКК.

5. Целесообразно выделение трех категорий ятрогений в зависимости от их значения в течении заболевания, его исходов, места в пато- и танатогенезе.

5.1. Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).

5.2. Ятрогении II категории – это патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).

5.3. Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные "наркозные" смерти и т.д.). Ятрогении III категории в соответствии с классификацией причин смерти ВОЗ должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.

6. Окончательное заключение о категории ятрогении дается ЛКК. В спорных случаях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, официально принимается точка зрения патологоанатома. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам РОУЗ по здравоохранению.

7. Исходя из профиля ятрогений, задач статистического учета унификации оценки материала, следует руководствоваться следующей рубрикацией (видами) ятрогений:

- медикаментозные;

- инструментально-диагностические;

- хирургические;

- наркозно-анестезиологические;

- связанные с неисправностью технических средств;

- трансфузионно-инфузионные;

- септические;

- лучевые;

- интенсивной терапии и реанимации;

- профилактических мероприятий;

- информационные;

- прочие.

8. При наличии данных о возможной ятрогенной патологии отмена вскрытия не допускается. Случаи ятрогений, особенно II и III категорий, в обязательном порядке докладываются руководителю МО и рассматриваются на КИЛИ и ЛКК.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

 

ПОЛОЖЕНИЕ О СОПОСТАВЛЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО (СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО) ДИАГНОЗОВ

 

1. Сличение клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов – одна из основных форм контроля диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

2. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать окончательный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание (как правило, нозологическая единица) ("первоначальная причина смерти" по МКБ-10) – болезнь или травма, последовательно вызвавшая цепь процессов, непосредственно приведших к смерти.

Осложнения – патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующее заболевание – нозологическая единица, синдром, патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающее влияния на его течение.

3. Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а "диагнозом конкретного больного".

4. Основной клинический и патологоанатомический диагнозы могут включать одну или более нозологическую единицу. В последнем случае диагноз называют комбинированным. При его формулировании выделяют:

- конкурирующие заболевания – два или более заболевания, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

- сочетанные заболевания – не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

- фоновые заболевания – нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствующие возникновению тяжелых, порой смертельных осложнений.

5. В соответствии с положениями МКБ-10 и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения. Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.

6. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в медицинской организации, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

- совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

- совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках "фоновые заболевания", "осложнения" и "сопутствующие заболевания". Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

- расхождение диагнозов по нозологическому принципу – этиологии, локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса);

- отсутствие одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза;

- подмена нозологической формы синдромом, осложнением (кроме ЦВБ и ИБС);

- неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).

Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях КАК, ЛКК и КИЛИ.

7. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.

К I категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данной медицинской организации установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания больного в данном учреждении и других объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

К III категории относят случаи, когда неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

После сопоставления основных диагнозов проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного основного заболевания.

8. Большое значение в оценке качества диагностики имеет временной фактор. Поэтому целесообразно наряду со сличением диагнозов уточнять – был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания. Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных срок сокращается и индивидуализируется).

9. Определение категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко – дефектов в работе лечащего врача.

Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, когда диагноз установить было невозможно (кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, атипичность течения болезни и т.д.). К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильную оценку результатов лабораторных и пр. исследований. Суждение об объективности или субъективности отражаются в эпикризе.

10. В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают и после разбора случая на КИЛИ и ЛКК, официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы передаются главным специалистам РОУЗ.

 

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» № 2/2018.

 

Другие статьи по теме
Категория: Медицинская статистика | Добавил: zdrav1 (21.06.2018)
Просмотров: 181
Всего комментариев: 0
вверх Яндекс.Метрика