Медицинские аспекты старения населения г. Москвы - Медицинская статистика - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Медицинская статистика

Медицинские аспекты старения населения г. Москвы
В течение последних десятилетий в мире происходит глобальное старение населения. Демографическая ситуация в г. Москве, как и в Российской Федерации (РФ) в целом, не является исключением.
В 1959 г. ООН в качестве критериев старения населения установила следующие границы: доля лиц свыше 65 лет до 4% – молодое, от 4 до 7% – зрелое и более 7% – старое население. Согласно шкале польского демографа Эдварда Россета, демографическая старость наступает тогда, когда доля лиц в возрасте 60 лет и старше преодолевает порог, равный 12%.
В период с 1998 по 2010 гг. доля жителей г. Москвы старше 65 лет составляла около 14%, 60 лет и старше – 21.1%.
К одним из наиболее часто используемых показателей демографического старения относятся показатели, характеризующие глубину старения: доля пожилых людей (60 или 65 лет и старше), доля самых старых (80 или 85 лет и старше) в населении, а так же их соотношение или индекс «глубины» старения, измеряющий старение самого контингента пожилых. Доля жителей г. Москвы 80 лет и старше среди населения 60 лет и старше составляет около 17%.
Особый интерес среди группы самых старых представляют люди в возрасте 100 лет и старше. Численность этой группы растет более быстрыми темпами, чем весь контингент самых старых. Согласно оценкам ООН, за 1990-2010 гг. доля столетних в населении мира росла со средней скоростью свыше 6% в год, а их численность увеличилась со 110 до 492 тыс. В Москве за последние 4 года доля людей 100 лет и старше среди населения 60 лет и старше увеличилась в 2 раза, составив в 2014 г. 1.2‰.
Демографическое старение является закономерным итогом увеличения продолжительности жизни населения. Так, в течение последних 15 лет ожидаемая продолжительность жизни при рождении в РФ увеличилась более чем на 5 лет, составив в 2014 г. 70.93 лет. В столице средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении выше, чем по стране в (72.31 года для мужчин и 80.17 лет для женщин).
Важным явлением, сопровождающим демографическое старение во всем мире, является феминизация населения. В РФ ожидаемая продолжительность жизни женщин в 2014 году более чем на 10 лет превышала аналогичный показатель для мужчин (76.49 и 65.29 лет соответственно). В г. Москве разница между ожидаемой продолжительностью жизни женщин и мужчин в 2013 г. составила около 8 лет.
Увеличение числа лиц старших возрастных групп приводит к нарастанию социально-экономических и медицинских проблем и требует проведения мероприятий, направленных на увеличение объемов и доступности медицинской и медико-социальной помощи пожилым.
В настоящее время ощущается очевидный недостаток эпидемиологических исследований по изучению распространенности различных заболеваний, гериатрических синдромов и структуры потребностей старшего поколения в РФ.. О состоянии здоровья лиц пожилого и старческого возраста в г. Москве можно судить по уровню заболеваемости и смертности в этой возрастной группе, результатам диспансеризации, а так же по данным немногочисленных исследований, касающихся состояния здоровья пожилых людей, проведенных в нашей стране, в частности «Исследование глобального старения и здоровья взрослых» (SAGE), «ПРОМЕТЕЙ», «Стресс, старение и здоровье в России», результатам программы «ЗАБОТА» и некоторым другим исследованиям.
В среднем, у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных хронических заболеваний.

Результаты диспансеризации населения г. Москвы старше 60 лет
Показатели здоровья ухудшаются с возрастом. Около 80 % лиц пожилого и старческого возраста страдают множественной хронической патологией. Высокая заболеваемость среди населения старше трудоспособного возраста подтверждается результатами диспансеризации. Так, 87.6% жителей г. Москвы старше 60 лет, прошедших диспансеризацию в течение 5-ти месяцев 2015 г., были отнесены к III группе здоровья, то есть к категории нуждающихся в установлении диспансерного наблюдения или в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также нуждающихся в дополнительном обследовании.

Сердечно-сосудистые заболевания
По-прежнему ведущими в структуре заболеваемости людей старше трудоспособного возраста остаются сердечно-сосудистые заболевания.
Согласно результатам исследования SAGE, в РФ среди населения 70 лет и старше распространенность артериальной гипертензии составляет 65.2 %, а стенокардии – 47.8 %. По данным программы «ЗАБОТА», среди амбулаторных пациентов г. Москвы 65 лет и старше, имеющих 3 и более гериатрических синдрома по результатам самооценки, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний оказалась еще выше – артериальная гипертензия встречалась в 90% случаев, а ишемическая болезнь сердца в 59.7%. Похожие результаты были получены и в исследовании качества жизни пожилых людей в г. Москве – около 83% опрошенных отмечали наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
По данным Минздрава, в динамике с 2011 по 2014 гг. в г. Москве отмечалась тенденция к снижению как общей, так и первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения среди населения старше трудоспособного возраста.
В частности тенденцию к снижению можно отметить для общей заболеваемости ишемической болезнью сердца, а так же для острого инфаркта миокарда. Общая заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением среди населения Москвы старше трудоспособного возраста в течение последних 4-х лет подверглась незначительным колебаниям, составив в 2014 г. 22267.7 на 100 тыс. соответствующего населения. Тревожная тенденция отмечается в отношении инфаркта мозга, заболеваемость которым среди людей старше трудоспособного возраста в г. Москве за аналогичный период увеличилась с 132.1 до 170 на 100 тыс. соответствующего населения.

Сахарный диабет
К разряду эпидемией сегодня относят заболеваемость сахарным диабетом – эта патология является широко распространенной в популяции и продолжает неуклонно расти. Наличие сахарного диабета 2 типа резко увеличивает риск инвалидизации пациентов и оказывает значительное негативное влияние на качество жизни. Больные диабетом пожилые люди в 2 раза чаще становятся физически немощными и имеют повышенный риск развитии деменции, падений и переломов бедра[1].
Согласно данным исследования SAGE, среди населения России 50 лет и старше распространенность сахарного диабета составляет 7.1%, а в группе 70 лет и старше – 8.7%. По данным программы «ЗАБОТА», среди жителей г. Москвы 65 лет и старше, обращавшихся за амбулаторной помощью и имеющих по результатам самооценки 3 более гериатрических синдрома, диагноз сахарный диабет был установлен у каждого пятого пациента (21.72%).
В опубликованном в 2014 г. эпидемиологическим анализе, проведенном с 2009 по 2011 гг. в двух административных округах города Москвы, распространенность сахарного диабета 2 типа составила 1590 на 100 тыс. населения, около 80% пациентов были старше 55 лет и наибольшее количество больных было выявлено в возрастных группах 60-64 лет и 70-74 лет. Первичная заболеваемость сахарным диабетом 2 типа согласно данному исследованию соста­вила 138.72 на 100 тыс. населения [2].
По данным Минздрава среди жителей Москвы старше трудоспособного возраста в динамике с 2011 до 2014 гг. отмечается увеличение общей заболеваемости сахарным диабетом с 7122.2 до 7956.6 на 100 тыс. соответствующего населения. При этом данные о некотором уменьшении первичной заболеваемости сахарным диабетом могут свидетельствовать о снижении выявляемости новых случаев диабета среди пожилых, что является неблагоприятным фактором и влечет за собой риск развития диабетических осложнений и повышения смертности.

Распространенность гериатрических синдромов среди пожилого населения г. Москвы
Большое значение для качества жизни пожилых людей имеет не только набор имеющихся хронических заболеваний, но и формирование зависимости, функциональной неполноценности вследствие развития таких распространенных гериатрических синдромов, как старческая астения (хрупкость), падения и переломы, когнитивные нарушения и депрессия, мальнутриция, сенситивные дефициты, эдентулизм и другие.

Костно-мышечные заболевания, снижение мобильности, падения и переломы
Не смотря на то, что согласно данным Минздрава среди населения г. Москвы старше трудоспособного возраста за последние 4 года отмечается тенденция к снижению как общей, так и первичной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболевания этой группы продолжают относиться к разряду широко распространенных среди людей старшего поколения.
Согласно данным исследования SAGE, распространенность артритов в России среди населения 50 лет и старше составляет 30.1%, а в группе 70 лет и старше – 42.9%. Около половины россиян (51.9%) 50 лет и старше и 85.6% 70 лет и старше испытывают трудности при передвижении в той или иной степени. Выраженные трудности при передвижении испытывают 20.6% населения РФ 70 лет и старше.
Около 47% участников исследования по изучению качества жизни пожилых людей в г. Москве[3] отмечали наличие некоторых трудностей, а 20% – серьезных трудностей при передвижении. По результатам программы «ЗАБОТА» среди амбулаторных пациентов 65 лет и старше – жителей Москвы, не менее 40 % отмечали наличие трудностей при ходьбе. Среди пациентов этой же группы, имеющих 3 и более гериатрических синдрома по результатам самооценки, снижение скорости ходьбы менее 0.8 м/с наблюдалось в 21.7% случаев, что является низким результатом и ассоциируется с повышенным риском падений, институциализации и смерти.
Такие пациенты являются маломобильными и нуждаются в использовании не только вспомогательных средств при ходьбе, таких как трости или ходунки, но и в дополнительных мерах социального обслуживания, адаптации транспортной системы, городской среды и пр.Трость при ходьбе использовали 24.9% участников программы «ЗАБОТА». У многих используемая трость была неправильно подобрана по высоте, что затрудняет выполнение ее основной функции, к которой относится создание дополнительной опоры при ходьбе, создает повышенную нагрузку на плечевой, локтевой суставы, позвоночник, стимулируя развитие патологических процессов в этих областях, а так же указывает на недостаточную распространенность базовых знаний в области гериатрии среди работников медицинской и социальной сфер в г. Москве.
Низкая скорость ходьбы людей пожилого и старческого возраста не только снижает их функциональную активность, способность к самообслуживанию, но и значительно повышает риск падений и переломов, которые влекут за собой существенную медико-социальную (рост заболеваемости, инвалидности, смертности) и экономическую нагрузку (затраты на лечение переломов и реабилитацию, оплата пособий по временной и постоянной нетрудоспособности, расходы социальных служб) для общества.
По данным ВОЗ 30% людей старше 65 лет и 50% старше 80 лет, по крайней мере, один раз в год переносят падение. От 20% до 30% случаев падений приводят к травмам, уменьшающим возможности передвижения и самостоятельности и повышающим риск преждевременной смерти. Около 10% падений приводят к серьезным травмам, из которых 5% составляют переломы. Переломы шейки бедра составляют приблизительно 25% всех переломов, возникающих в результате падений людей, проживающих дома.
При оценке распространенности падений среди пожилых людей в рамках программы «ЗАБОТА» оказалось, что среди обращающихся за амбулаторной помощью жителей г. Москвы 65 лет и старше, 20.94% отметили, что в течение последнего года получали травмы, связанные с падением. В группе пациентов, имеющих 3 и более гериатрических синдрома по результатам самооценки, как минимум один раз в течение последнего года падали 43.9% пациентов. У каждого четвертого пациента (23.5%) были указания в анамнезе на наличие типичного для остеопороза перелома, однако только 5% пациентов получали медикаментозную терапию для лечения остеопороза.
Данные литературы свидетельствуют о том, что, по крайней мере, 15% падений у пожилых людей являются потенциально предотвратимыми. Предупредить падения можно путем разнообразных вмешательств, направленных на тренировку мышц и устойчивости тела, оценки и модификации условий жизни пациента, ревизии и коррекции лекарственной терапии, оперативного лечение катаракты, ношения бедренного протектора и некоторых других.
В Российской Федерации в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит 24% (34 млн.) жителей. Подсчитано, что каждую минуту в стране у людей старше 50 лет происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут – перелом шейки бедра. В целом по стране отмечается низкая хирургическая активность при переломе проксимального бедра: лишь 33-40% больных госпитализируется, и только 13% получают оперативное пособие. Следствием этого является высокая летальность после перелома бедра, в ряде городов России доходящая до 45-52%[4]. По имеющимся данным при отсутствии оперативного лечения 33% из выживших пациентов с переломом проксимального отдела бедра остаются прикованными к постели, у 42% активность ограничена квартирой. Выходят на улицу только 15%, а к уровню активности, предшествовавшему перелому, возвращаются только 9% пациентов[5].
Ожидается, что в связи со старением населения число больных с остеопорозом в РФ вырастет на треть. По данным официальной статистики судить о распространенности остеопороза и ассоциированных с ним переломов в России практически невозможно. Так, согласно данным Минздрава, общая заболеваемость остеопорозом среди населения г. Москвы старше трудоспособного возраста в 2013 г. составила только 662.5, а по РФ в целом – 328.9 на 100 тыс. соответствующего населения. Однако популяционные исследования, проведенные сотрудниками НИИ ревматологии РАМН, свидетельствуют о том, что остеопороз имеют 33.8% женщин и 26.9% мужчин, а признаки остеопении определяются у 43.3% женщин и 44.1% мужчин старше 50 лет.
В многоцентровом исследовании, охватившем 14 крупных городов России, частота перелома дистального отдела предплечья за 1992-1997 гг. составила 200 на 100 тыс. мужчин и 563 на 100 тыс. женщин в возрасте 50 лет и старше. При этом в г. Москве заболеваемость у женщин доходила до 1200 на 100 тыс. человек[6].
Важным фактором, обеспечивающим поддержание здорового состояния костной ткани и профилактику переломов является витамин D. Дефицит витамина D широко распространен в московской популяции. Так, согласно исследованию Н.В. Торопцовой и соавт.[7], только у 28.7% женщин Москвы в постменопаузе уровень витамина D оказался в пределах нормальных значений (> 50 нмоль/л).
«Золотым стандартом» диагностики остеопороза является определение минеральной плотности костной ткани с помощью технологии двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA-денситометрия). Однако проведение денситометрического исследования в России не входит в программу государственных гарантий. Это означает, что пациенты вынуждены платить за него самостоятельно, что делает DXA-денситометрию для многих пожилых людей малодоступной. Кроме того, двухэнергетические рентгеновские денситометры, как правило, имеются только в крупных медицинских организациях в Москве и областных центрах, что делает такую медицинскую услугу практически не доступной для большинства пожилого населения РФ.

Когнитивные нарушения
В фокусе отдельного внимания гериатрической службы находятся пациенты с нарушениями когнитивного статуса различной степени выраженности: от начальных проявлений снижения памяти, что затрудняет применение лекарственных препаратов, снижает комплаентность[8], сопряжено с возможной передозировкой и тяжелыми нежелательными явлениями, до развития тяжелой деменции. Пожилой возраст часто ассоциируется со снижением памяти и других когнитивных способностей. В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако, помимо физиологических изменений, старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженным когнитивным расстройствам. Так, пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга[9].
По мнению академика Н.Н. Яхно, сегодня можно говорить об эпидемии деменций, в частности, являющихся следствием нейродегенеративного поражения головного мозга[10]. Наряду с этим практически не существует данных о реальной распространенности болезни Альцгеймера в российской популяции. Согласно данным Минздрава общая заболеваемость болезнью Альцгеймера среди жителей Москвы старше трудоспособного возраста в 2011-2014 гг. составила 45.1 – 37.1 – 37.8 – 48.2, а первичная – 8.8 – 4.8 – 5.7 – 5.6 на 100 тыс. соответствующего населения. Вероятно, болезнь Альцгеймера, выявленная по обращаемости и зафиксированная службой государственной статистики, не отражает истинной частоты заболевания. Результаты исследования С.И. Гавриловой и соавт.[11] свидетельствуют о том, что распространенность болезни Альцгеймера в нашей стране примерно соответствует таковой в европейской популяции и в мире в целом. Согласно данным ВОЗ, среди людей 60 лет и старше от 5 до 8 человек из 100 страдают деменцией. С учетом того, что в 60-70% случаев причиной деменции является болезнь Альцгеймера, распространенность болезни Альцгеймера среди москвичей старше трудоспособного возраста в действительности более, чем в 100 раз превышает данные официальной статистики Минздрава. Эти предположения подтверждаются так же результатами немногочисленных исследований распространенности когнитивных нарушений, проведенных в нашей стране. Так, по результатам исследования «ПРОМЕТЕЙ», включившем 3210 пациентов пожилого возраста из 33 городов России, впервые пришедших на амбулаторный неврологический прием, 25% имели весьма низкие результаты нейропсихологических шкал, что может свидетельствовать о наличии деменции, и более 40% пациентов имели легкие или умеренные когнитивные нарушения, не достигающие стадии деменции.
Согласно данным, полученным в рамках программы «ЗАБОТА», на наличие проблем с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать предъявляли жалобы 57.3% амбулаторных пациентов г. Москвы 65 лет и старше. Среди пациентов, имеющих 3 и более гериатрических синдрома по результатам самооценки, 37.5 % получили 25-27 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE), что может свидетельствовать о наличии у таких пациентов легких или умеренных когнитивных нарушений; 10.2% пациентов набрали 24 и менее баллов, что может свидетельствовать о наличии деменции.
По данным С.А. Шальновой и соавт., в исследовании «Стресс, старение и здоровье», включившем около 1800 жителей г. Москвы со средним возрастом 68.4 ± 0.18 лет, 14.1% пациентов набрали менее 24 баллов по тесту MMSE, что с большой долей вероятности свидетельствует о наличии у этих относительно «молодых» пациентов тяжелых когнитивных нарушений[12]. О высокой распространенности когнитивных нарушений в российской популяции свидетельствуют и результаты международного исследования SAGE, полученные в 2007-2010 гг. – среди населения 50 лет и старше, у 50.3% были выявлены легкие и умеренные когнитивные нарушения, а у 4.8% -тяжелые когнитивные нарушения; в группе 70 лет и старше когнитивные нарушения той или иной степени выраженности встречались в 74.7% случаев.
Одним из наиболее важных принципов ведения пациентов с когнитивными нарушениями является ранняя диагностика и максимально раннее начало терапии. Поздняя диагностика когнитивных нарушений в клинической практике зачастую связана с недостаточным владением врачами различных специальностей инструментами для диагностики когнитивных расстройств. Необходимо внедрение в практику врача первичного звена диагностических методик, позволяющих мониторировать состояние когнитивного статуса, для раннего выявления когнитивных нарушений и своевременного начала медикаментозной терапии.

Полипрагмазия
К актуальным проблемам гериатрии относится и полипрагмазия, т.е. одновременное назначение множества лекарственных средств, что влечет за собой риск развития осложнений и побочных эффектов.
Согласно данным, полученным в рамках программы «ЗАБОТА», среди жителей г. Москвы 65 лет и старше, обращавшихся за амбулаторной помощью и имеющих по результатам самооценки 3 и более гериатрических синдрома, медикаментозную терапию, включающую от 1 до 12 ( в среднем 4.6 ±2.5) препаратов, получали 95.5% пациентов. Три и более препарата принимали 78.7%, пять и более – 50,7%, семь и более – 22.2% пациентов. По данным Ж.М. Сизовой и соавт.[13] анализ 402 амбулаторных медицинских карт коморбидных больных с артериальной гипертензией, наблюдавшихся в ГБУЗ «Городская поликлиника N 2» ДЗ г. Москвы за период с 2010 по 2013 гг. показал, что среднее количество лекарственных назначений на 1 больного составило 9.5 (от 5 до 14 лекарственных средств).
Высокая распространенность полипрагмазии среди пожилых пациентов г. Москвы является следствием как высокой коморбидности[14], то есть наличия нескольких заболеваний у одного пациента, так и недостаточного уровня знаний в области гериатрии среди врачебного сообщества в г. Москве.

Смертность людей пожилого возраста в РФ и г. Москве
Болезни системы кровообращения занимают лидирующую позицию в качестве причин смерти в нашей стране. Так показатель смертности в классе болезней системы кровообращения среди населения РФ в возрасте 65 лет и старше в 2010 г. составил 4512.7 на 100 тыс. населения. На втором месте с большим отрывом находится смертность от новообразований, показатель которой среди населения РФ в возрасте 65 лет и старше в 2010 г. составил 834.4 на 100 тыс. населения. В г. Москве за период январь-апрель 2015 г. показатель смертности от болезней системы кровообращения среди населения в целом составил 591.6, а от новообразований – 215.3 на 100 тыс. населения, превысив показатель смертности за аналогичный период 2014 г.
Показатели смертности пожилого населения России выше, чем в странах Европы. Сравнение показателей смертности населения по отдельным причинам (по классам болезней МКБ-10) показывает, что основное превышение смертности населения РФ в возрасте 65 лет и старше над соответствующими показателями разных стран Евросоюза имеет место лишь по некоторым группам болезней. Относительный показатель смертности от болезней системы кровообращения в РФ оказался на втором месте, превысив аналогичный показатель для стран Евросоюза в 2.8 раза. Первое место по показателю смертности относительно стран Евросоюза занял класс болезней «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках», к которому относятся травмы, ожоги, обморожения, отравления. В рамках этого класса болезней показатель смертности в России превысил аналогичный показатель в странах Евросоюза в 3.3 раза. Так же высокая относительная смертность (1.7) оказалась в классе «Внешние причины заболеваемости и смертности», к которому относятся ДТП, падения, отравления и самоубийства. Указывая на высокую распространенность среди пожилых людей в РФ случаев смерти от потенциально устранимых причин, эти данные свидетельствуют о необходимости оказания повышенного внимания людям старшего поколения со стороны всего общества.

Социальные проблемы пожилых людей в г. Москве, которые определяют состояние здоровья, независимость, качество жизни и потребность в медицинской помощи
В пожилом возрасте в связи с прекращением активной трудовой деятельности происходят изменения в условиях и образе жизни, в семейном и социальном положениях. Окончание трудовой деятельности неизбежно приводит к сокращению социальных связей, возможности общаться с широким кругом людей. Кроме того, пожилые люди часто отделяются от ставших самостоятельными детей. Ослабление связей с обществом, близкими так же связаны с потерей друзей и знакомых в связи с их уходом из жизни. Особенно остро подобные перемены переживают овдовевшие пожилые люди.
Увеличение продолжительности жизни и снижение рождаемости приводит к трансформации семейно-родственной структуры – горизонтальные семейные связи меняются на вертикальные, 3-х поколенные родственные связи преобразуются в 4-х поколенные. Сложившаяся ситуация повышает нагрузку по уходу и опеке на среднее поколение – то есть на людей трудоспособного возраста.
Усиливающееся с возрастом одиночество является одной из острейших социальных и психологических проблем. Согласно данным проведенного исследования[15], каждый пятый пожилой человек, проживающий в г. Москве, является одиноким.
По данным исследования SAGE распространенность вдовства среди населения России 70 лет и старше составляет 56.9% (24.7% среди мужчин и 70.5% среди женщин). По данным программы «ЗАБОТА» среди амбулаторных пациентов – жителей г. Москвы 65 лет и старше, имеющих по результатам самооценки 3 и более гериатрических синдрома, распространенность вдовства составила 44.8% (19.4% среди мужчин и 49.7% среди женщин); а среди возрастной группы 70 лет и старше – 51.2% (22.5% среди мужчин и 57.5% среди женщин).
Трудности при самообслуживании по данным исследования SAGE испытывают 27% россиян старше 50 лет, а в группе людей 70 лет и старше эта цифра достигает 56.3%.
По данным программы «ЗАБОТА» среди амбулаторных пациентов – жителей г. Москвы 65 лет и старше, имеющих по данным самооценки 3 и более гериатрических синдрома, в 5.4% случаев индекс базовой активности оказался сниженным – у таких пациентов имеются трудности при минимальном самообслуживании (например, при одевании, выполнении гигиенических мероприятий, и т.д.). При оценке инструментальной активности, включающей более сложные навыки самообслуживания, уже в каждом третьем случае (33.9%) отмечалось ее снижение – такие пациенты нуждаются в помощи при приготовлении пищи, пользовании телефоном, приеме лекарств и т.д. Похожие результаты были получены и при исследовании качества жизни пожилых людей в г. Москве – более 90% респондентов не испытывали трудностей при выполнении гигиенических процедур и надевании одежды, однако при приготовлении пищи трудности возникали уже у значительно большего числа опрошенных: скорее несложно, чем сложно сделать это оказалось 46%, скорее сложно – 11%, наконец, абсолютные затруднения испытывали 4% опрошенных.
 Высокая распространенность среди москвичей пожилого и старческого возраста одиночества, одинокого проживания, вдовства на фоне снижения функциональной активности требует тесного взаимодействия медицинской и социальной служб на всех этапах оказания помощи. Особенно остро ощущается необходимость такого взаимодействия при выписке одиноких зависимых пожилых пациентов из стационаров. На этом этапе должна активно подключаться социальная служба, а так же служба медицинского патронажа. Важной представляется возможность перенять общемировой опыт, когда к больницам, осуществляющим лечение пациентов старшего возраста, прикрепляется социальный работник, который представляет интересы пожилых пациентов, участвует в оформлении опекунства, а так же в решении проблем, связанных с организацией доставки маломобильных пациентов домой, занимается оповещением патронажной службы, и при необходимости – оформлением пациентов в дома престарелых.
Программа мероприятий по улучшению качества жизни лиц пожилого и старческого возраста, поддержанию их способности к самообслуживанию, повышению качества медицинской и медико-социальной помощи должна планироваться с обязательным учетом особых потребностей данной категории граждан. В настоящее время связи со вступлением в силу Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», существенно изменяется правовое регулирование отношений, связанных с оказанием гражданам социальных услуг, которые теперь будут предоставляться с учетом оценки индивидуальной нуждаемости граждан.
Важным является вопрос участия пожилых людей в трудовой деятельности. Люди старших возрастов в силу своего большого опыта, образовательного уровня и навыков имеют огромные потенциальные возможности быть полезными обществу и участвовать в трудовой деятельности. Для пожилых людей, не имеющих функциональных ограничений, продолжение трудовой деятельности является залогом активного долголетия, определяет социальный статус, способствует обеспечению финансовой независимости и является важным фактором для профилактики развития широко распространенной среди старшего поколения депрессии. Необходимо удовлетворять интересы пожилых людей, желающих участвовать в трудовой деятельности.
По данным исследования SAGE около 40.5% россиян 50 лет и старше продолжают работать. Среднее число лет продолжительности трудовой деятельности после выхода на пенсию в РФ по данным 2014 г. составляет 6.32, а доля работающих пенсионеров – 24%. Около 2% россиян продолжают трудовую деятельность после наступления пенсионного возраста на протяжении 15 и более лет.
Согласно результатам исследования, каждый четвертый пожилой человек, проживающий в Москве, продолжает работать, что совпадает с данными по стране в целом. По данным программы «ЗАБОТА» среди жителей г. Москвы 65 лет и старше, обращавшихся за амбулаторной помощью и имеющих по результатам самооценки не менее 3-х гериатрических синдромов, продолжают трудовую деятельность около 5% .
В связи с неоднородностью популяции пожилых людей необходим дифференцированный подход в решениях о возможности трудового участия разных групп старшего поколения. В настоящее время требуется проведение исследований и обобщение знаний всей совокупности медицинских, социальных, экономических и демографических особенностей изменения трудового потенциала общества, что необходимо для рационального управления трудовыми ресурсами старшего поколения.


Обеспечение медицинской помощью лиц старшей возрастной группы в г. Москве
Согласно опубликованному докладу в рамках Государственной программы города Москвы "Развитие здравоохранения в г. Москве (Столичное здравоохранение)" на 2012-2016 гг., медицинская помощь лицам старших возрастных групп в г. Москве осуществляется бесплатно в полном объеме, как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.
Потребность в амбулаторно-поликлинической помощи у лиц пожилого и старческого возраста в 2-4 раза выше, а потребность в стационарной помощи по отдельным видам специализированной помощи (кардиология, эндокринология, пульмонология, урология, офтальмология, неврология, психиатрия, онкология и др.) в 1.5-3 раза выше, чем у людей трудоспособного возраста.
В г. Москве 5 городских поликлиник, ориентированных преимущественно на оказание амбулаторной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста, к которым они прикреплены для диспансерного наблюдения; 5 стационарных учреждений на 3707 коек, занимающихся лечением лиц пожилого и старческого возраста.
Во всех поликлиниках г. Москвы создан регистр инвалидов и участников Великой Отечественной войны. Инвалидам войны, ветеранам ВОВ, ветеранам труда сохранено медицинское обслуживание в лечебно-профилактических учреждениях города, где они наблюдались до выхода на пенсию. Реабилитация ветеранов ВОВ осуществляется на амбулаторном уровне в специально созданных поликлиниках восстановительного лечения и крупных врачебно-физкультурных диспансерах административных округов г. Москвы, отделениях и кабинетах восстановительного лечения городских поликлиник административных округов г. Москвы. В системе ЛПУ Департамента здравоохранения г. Москвы восстановительная терапия инвалидам и пожилым гражданам проводится в 5 поликлиниках восстановительного лечения, 7 крупных врачебно-физкультурных диспансерах, которые функционируют как центры реабилитации, и 84 кабинетах и отделениях восстановительного лечения.
Лицам пожилого возраста осуществляется бесплатное зубопротезирование, и по медицинским показаниям – слухопротезирование. Однако, предварительные результаты программы «ЗАБОТА» свидетельствуют о том, что проблемы, связанные с подбором и эксплуатацией зубных протезов и слуховых аппаратов широко распространены среди пожилого населения г. Москвы. Так, среди амбулаторных пациентов 65 лет и старше, указавших на наличие проблем с пережевыванием пищи, в 30% случаев пациенты не использовали зубные протезы и проблемы с пережевыванием пищи были связаны с эдентулизмом, то есть с выпадением зубов. В оставшихся 70% случаев проблемы с пережевыванием пищи возникали несмотря на наличие зубных протезов и, вероятно, были связаны с дефектами их подбора. Трудности возникали и при использовании слуховых аппаратов – не смотря на то, что около 38% пациентов отмечали наличие проблем со слухом, слуховыми аппаратами пользовались только 4% пациентов. Многие пациенты отказались от ношения слухового аппарата, так как испытывали значительный слуховой дискомфорт при его использовании, что может так же говорить о наличии дефектов подбора аппаратов.
Сенсорные дефициты и эдентулизм, широко распространенные в популяции пожилых людей, требуют особого внимания в связи с потенциальной возможностью коррекции в большинстве случаев, а так же высоким риском развития таких осложнений, как падения и переломы, мальнутриция[16], уменьшение функциональной активности и независимости.
В 2014 г. на реабилитационных койках г. Москвы прошли лечение 11830 пациентов старше трудоспособного возраста, что составило 57.7% от общего числа пролеченных пациентов. Средний койко-день в г. Москве для пациентов старше трудоспособного возраста в 2014 г. составил 13.5, что на 1.3 дня меньше по сравнению с аналогичным показателем в 2013 г.
Обеспеченность населения г. Москвы геронтологическими койками в 2013 г. составляла 3.41 на 10 тыс. соответствующего населения и более чем в 5 раз превышала аналогичный показатель по стране в целом. В 2014 г. в шести медицинских учреждениях г. Москвы функционировали 1210 геронтологических койки, на которых прошли лечение в течение 2014 г. 5171 пациентов старше трудоспособного возраста, что составило 93.2% от всех пролеченных пациентов.
В настоящее время доступность гериатрической помощи в г. Москве, как и в стране в целом, остается низкой в связи с недостатком кабинетов гериатров и гериатрических отделений в поликлиниках¸ а также гериатрических отделений в многопрофильных стационарах. Отсутствует система гериатрического патронажа, в которой нуждаются ограниченные в передвижении пациенты с синдромом старческой астении, или так называемым синдромом «хрупкости». Гериатрическая помощь на данный момент оказывается фрагментарно. Существующая организационная структура медицинской помощи пожилым не позволяет организовать работу гериатрической службы как единой системы долговременной медико-социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты.
Происходящие демографические сдвиги требуют укрепления гериатрической службы, развития профилактического и реабилитационного направлений деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи, а так же развития надомных форм обслуживания пациентов пожилого и старческого возраста, в частности системы гериатрического патронажа.

Стратегические подходы к решению медицинских проблем старшего поколения г. Москвы
Решение проблем старшего поколения г. Москвы возможно только при межведомственном комплексном подходе. Необходимо выделить целый ряд ключевых проблем и направлений, требующих решения и развития.
Необходимо реально обеспечить доступность медицинской помощи, в том числе гериатрической и паллиативной, во всех амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях г. Москвы, а так же осуществлять контроль за обеспечением лекарствами и техническими средствами реабилитации людей пожилого возраста. Для обеспечения равного и универсального доступа к медико-социальному обслуживанию в г. Москве должна быть создана последовательная и преемственная система, сочетающая в себе оказание медицинских и социальных услуг для людей всех возрастов – от первичной профилактики до паллиативной помощи. Медицинская помощь пожилым людям в г. Москве должна быть доступна вне зависимости от специализации и технологичности с учетом показаний специалистов и должна оказываться во всех лечебных учреждениях, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Пожилой возраст не должен быть поводом для отказа от любого вида медицинской помощи, в том числе от госпитализации. Органам государственной власти г. Москвы необходимо обеспечить реализацию мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста в рамках программы развития здравоохранения в г. Москве, в том числе создание гериатрической службы. Требуется усилить контроль за обеспечением лиц старше трудоспособного возраста лекарственными препаратами, в том числе наркотическими анальгетиками, и медицинскими изделиями.
Важным направлением является профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) у людей пожилого возраста, включающих формирование здорового образа жизни и раннюю диагностику ХНИЗ и факторов риска их развития с последующей своевременной их коррекцией с целью снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности. Профилактические программы должны включать:
- воздействие на факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск ХНИЗ у людей пожилого возраста, в том числе за счет создания условий для ведения здорового образа жизни, создания доступной среды и необходимого уровня социальной помощи в г. Москве, которое должно быть осуществлено на межведомственной основе путем вовлечения в процесс целого ряда министерств, представителей бизнес-структур и общественных организаций;
- выявление лиц с повышенным уровнем фактов риска ХНИЗ, влияющих на показатели снижения способности к самообслуживанию и формирование функциональной зависимости от окружающих людей и проведение мероприятий по их коррекции;
- раннюю диагностику и предупреждение прогрессирования возраст-ассоциированных заболеваний и состояний как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих факторов риска, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств.
Гериатрическая служба г. Москвы должна быть организована как единая система долговременной медико-социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты. Она должна обеспечивать долговременную помощь и функционировать как единая многоуровневая система амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи на основании внедрения комплекса инструментов для оценки функционального, социально-экономического и психического состояния пожилого человека. Необходимо усилить территориальные врачебные участки г. Москвы с преобладанием пожилого населения за счет введения ставки фельдшера с дополнительной подготовкой по гериатрии, создать гериатрические отделения (кабинеты), расширить диапазон предоставляемых внебольничных услуг и создать рациональные системы длительного ухода за людьми пожилого и старческого возраста. Это позволит повысить качество и доступность первичной медико-санитарной помощи, удовлетворенность населения, снизить нагрузку на врачей первичного звена и длительность пребывания в стационарах пациентов пожилого и старческого возраста.
В структуре многопрофильных стационаров и гериатрических больниц г. Москвы должны быть созданы гериатрические отделения, основная функция которых будет заключаться в оказании плановой медицинской помощи пациентам 60 лет и старше со старческой астенией и комплексом возраст-ассоциированных заболеваний и состояний, а также в проведении реабилитационных мероприятий для данной категории граждан после перевода их из других стационаров.
С целью организации взаимодействия между органами здравоохранения и социальной защиты г. Москвы необходимо обеспечивать исполнение приказа Минтруда России от 18.11.2014 N 889н "Об утверждении рекомендаций по организации межведомственного взаимодействия исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации при предоставлении социальных услуг, а также при содействии в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социальном сопровождении)", Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", приказа Минтруда России от 24.11.2014 N 940н "Об утверждении Правил организации деятельности организаций социального обслуживания, их структурных подразделений".
Важным вопросом является развитие паллиативной медицинской помощи в интересах жителей г. Москвы старшего возраста. Необходима организация эффективной системы маршрутизации пациентов паллиативного профиля, включающей систему амбулаторной, стационарной помощи и систему патронажа на дому для повышения удовлетворенности населения качеством помощи и эффективности заполнения стационаров соответствующего профиля. В вопросах организации комплексного ухода и медицинских услуг пациентам паллиативного профиля необходимо делать упор на организацию стационаров на дому, дневных стационаров, выездных патронажных служб, с особым вниманием к проблемам обезболивания. Развитие должны получить государственные и частные службы помощи на дому, выездные службы оказания паллиативной медицинской помощи в соответствии с Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (приказ Минздрава России от 14.04.2015 N 187н).
Должно быть оптимизировано финансовое обеспечения медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы для пациентов пожилого возраста. Необходимо разработать стандарт по старческой астении (код по МКБ-10 R54), а так же ввести коэффициент сложности курации пациентов не только с учетом возраста, но и наличия зависимости, функциональной полноценности и комплекса возраст-ассоциированных заболеваний и состояний.
Важным вопросом является создание единой системы профессиональной подготовки (переподготовки), аттестации и сертификации специалистов по оказанию медицинской, в том числе гериатрической и паллиативной, и социальной помощи людям пожилого возраста. Должны быть разработаны профессиональные стандарты и модифицированы образовательные стандарты по гериатрии, паллиативной медицинской помощи в соответствии с современным состоянием проблемы, а также созданы профессиональные стандарты подготовки специалистов по паллиативной медицинской помощи. Требуется включение в додипломное образование дополнительного модуля по гериатрии, паллиативной медицинской помощи, а так же разработка образовательными учреждениями высшего профессионального образования программ дополнительного профессионального образования (профессиональная переподготовка) для терапевтов и врачей общей практики по гериатрии и программ высшего профессионального образования (ординатура по специальности «гериатрия»). Необходимо осуществлять подготовку врачей первичного звена здравоохранения в рамках их квалификации по программам дополнительного профессионального образования по направлению «гериатрия», а медицинских сестер – по направлению «сестринское дело в гериатрии», подготовку и обучение специалистов по уходу, в том числе со средним образованием и без медицинского образования, а так же специалистов, работающих с гражданами пожилого возраста (психологов, социальных работников/специалистов по социальной работе) по направлению «социальная и психологическая помощь в гериатрии». Должны быть созданы критерии и стандарты оценки качества работы специалиста по уходу.
 Необходимо поддерживать научные исследования в области гериатрии и геронтологии. Целесообразно проведение фундаментальных и прикладных исследований в области геронтологии и гериатрии с целью изучения механизмов старения, профилактики развития и прогрессирования старческой астении, оптимизации профилактики, диагностики и лечения заболеваний у людей пожилого возраста, планирования объемов и характера медицинской и социальной помощи людям пожилого возраста.
В связи с неуклонно нарастающей медико-социальной значимостью проблем когнитивных расстройств и деменции, патологии костно-мышечной системы, нарушений питания в популяции пожилых людей необходим системный подход в их решении. Требуется разработка и реализация следующих комплексных программ медико-социальной помощи пожилым пациентам с возраст-ассоциированными заболеваниями и состояниями:
- медико-социальной помощи пожилым пациентам с когнитивными и другими психоневрологическими расстройствами, включающая образовательные программы для медицинских и социальных работников в этой области, создание специализированных амбулаторных и стационарных медицинских подразделений для улучшения качества диагностики деменции и повышения эффективности ее лечения, повышение информированности населения о ранних проявлениях деменции и последствиях ее прогрессирования;
- медико-социальной помощи пожилым пациентам с высоким риском инвалидизации в результате патологии костно-мышечной системы, включающая образование в этой области, создание эффективной системы выявления и коррекции факторов риска травм и переломов, разработку программ реабилитации;
- по профилактике и лечению дефицита питания у пожилых, оптимизации питания у пожилых, включающая образование в этой области, разработку методических рекомендации по питанию для пожилых;
- по разработке современных производственных технологий с целью создания специализированных продуктов питания для людей пожилого и старческого возраста с синдромом мальнутриции или риском ее развития, нарушением жевания и глотания на основании клинических исследований;
Важным является развитие медико-просветительского направления с целью привлечения внимания гражданского общества к решению проблем пожилых людей, популяризации потенциала и достижений геронтологии и гериатрии как современных направлений медицины, способствующих продлению периода активного долголетия. Государственные учреждения, оказывающие медико-социальную помощь пожилым людям должны быть открыты для общественности, готовой принять участие в организации различных форм заботы о пожилых гражданах (волонтёры, НКО). Необходимо создавать дружественную инфраструктуру жизнедеятельности и психологической атмосферы для пожилых людей с инвалидностью и способствовать их посильной активизации, в том числе участию в деятельности, приносящей доход.
Ожидаемые результаты расширения и оптимизации медицинской помощи пожилым:
- обеспечение комплексности, доступности, эффективности медицинской помощи пожилым людям;
- оптимизация расходования бюджетных средств (сокращение нагрузки на учреждения здравоохранения с учетом увеличения объема услуг, предоставляемых учреждениями гериатрического профиля, использующими менее затратные замещающие и поддерживающие немедикаментозные технологии – снижение нагрузки на поликлиники на 15 %, на стационары, предоставляющие экстренную медицинскую помощь, и на службу скорой медицинской помощи – на 20 %);
- привлечение дополнительного финансирования на развитие системы медико-социальной помощи пожилым за счет инициирования целевых программ и привлечения негосударственных структур и оказанию медицинских, социальных и психологических услуг для граждан старших возрастных групп.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» N 8/2019.

 
 
[1] Яхно Н.Н. и соавт. Распространенность когнитивных нарушений при неврологических заболеваниях (анализ работы специализированного амбулаторного приема) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика N 2/2012.
[2] Kalashnikova M.F. et al. Analysis of epidemiological indices of type 2 diabetes in the adult population of Moscow. Diabetesmellitus 2014;(3):5-16.
[3] Корнилова М.В. Качество жизни и социальные риски пожилых // Современные исследования социальных проблем N3 Том 7, 2011 г.
[4] Меньшикова Л.В. Исходы переломов бедренной кости и их медико-социальные последствия // Клин. мед. 2002;6: 39-41.
[5] Кузьмина Л.И. Эпидемиология, факторы риска и медико-социальные аспекты последствий остеопороза: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ярославль, 2002;25 с. 10.
[6] Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз в Российской Федерации: проблемы и перспективы // Научно-практическая ревматология, 2010, N 5, 14-18.
[7] Торопцова Н.В. , Беневоленская Л.И. Уровень витамина D в сыворотке крови у женщин в постменопаузе // Тез. II Рос. конгресса по остеопорозу. Ярославль: Литера, 2005.
[8] Комплаентность (от англ. patient compliance), приверженность лечению – степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача. Приверженность пациента к лечению может проявляться как в отношении приема препаратов, так и в других врачебных назначениях, но чаще этот термин используется именно по отношению к фармацевтическим препаратам. В отношении других указаний врача чаще используется термин «приверженность к терапии» (англ. adherence to therapy), который означает «соблюдение указаний врача». – Прим. ред.
[9] Захаров В.В. Распространенность и лечение когнитивных нарушений в неврологической клинике (Результаты Всероссийского исследования "ПРОМЕТЕЙ") //ConsiliumMedicum, том N10, N 2, с. 25-29.
[10] Яхно Н.Н. и соавт. Распространенность когнитивных нарушений при неврологических заболеваниях (анализ работы специализированного амбулаторного приема) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика N 2, 2012 г.
[11] Гаврилова С.И. и соавт. Сравнительная фармакоэкономическая оценка современных препаратов для терапии болезни Альцгеймера. Отчет РГМУ, Российского общества клинических исследований, 2007.
[12] Shalnova S. et al. Association between cognitive function and grip strength in Muscovites 55 year and older. TheSAHRstudy /2011.
[13] Сизова Ж.М. и соавт. Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия при лечении коморбидных больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинической практике // Поликлиника 1/2015, С. 13-17.
[14] Коморбидность (с лат. – «со» – вместе + «morbus» – болезнь) – наличие нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом. – Прим. ред.
[15] Корнилова М.В. Качество жизни и социальные риски пожилых // Современные исследования социальных проблем N3 Том 7, 2011 г.
[16] Мальнутриция – нарушение питания – недостаточное потребление пищи или несбалансированная диета. – Прим. ред.
Другие статьи по теме
Категория: Медицинская статистика | Добавил: zdrav1 (21.06.2020)
Просмотров: 12
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика