Напомним, что МКБ-10 в нашей стране была принята приказом Минздрава России от 27.05.1997 N 170 как единый нормативный документ для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении. Эта классификация используется для учета и отчетности заболеваемости, причин смерти и обращаемости населения во всех медицинских организациях. Через год была утверждена «Инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра» (утв. Минздравом РФ 25.05.1998 N 2000/52-98).

В амбулаторно-поликлинической практике статистикам и кодировщикам для осуществления кодирования информации о заболеваемости и смертности необходимо иметь все три тома Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10).[1]

Необходимо помнить, что "Алфавитный указатель (3 том МКБ-10) содержит большое число терминов, не встречающихся в томе 1, и для точного присвоения кода необходимо обращаться как к 1 тому, так и к Алфавитному указателю.

Алгоритм кодирования статистической информации следующий:

1. В учетном медицинском документе, содержащем информацию о болезни или причине смерти, определите формулировку диагноза, подлежащую кодированию.

2. В формулировке диагноза определите ведущий термин и осуществите его поиск в Алфавитном указателе (3 том МКБ-10). В Указателе термин чаще всего отражен в форме существительного. Однако следует помнить, что в качестве ведущих терминов в Указателе встречаются названия некоторых болезненных состояний в форме прилагательного или причастия.

3. Найдя в Указателе ведущий термин, ознакомьтесь со всеми примечаниями, расположенными под ним, и руководствуйтесь ими.

4. Ознакомьтесь со всеми терминами, указанными в круглых скобках после ведущего термина (эти определения не оказывают влияние на кодовый номер), а также со всеми терминами, данными с отступом под ведущим термином (эти определения могут оказывать влияние на кодовый номер), до тех пор, пока не будут учтены все слова в формулировке диагноза.

5. Внимательно следуйте за любыми перекрестными ссылками ("см." и "см. также"), найденными в Указателе.

6. Чтобы удостовериться в правильности выбранного в Указателе кодового номера, сопоставьте его с рубриками 1 тома МКБ-10. Учтите, что трехзначный код в Указателе с тире на месте четвертого знака означает, что в томе 1 можно найти соответствующую подрубрику с четвертым знаком. Дальнейшее дробление таких рубрик с помощью дополнительных знаков кода в Указателе не приводится, и если оно используется, то должно быть указано в томе 1.

7. Используя первый том МКБ-10 руководствуйтесь всеми включенными или исключенными терминами, стоящими под выбранным кодом или под названием класса, блока или рубрики.

8. Присвойте код формулировке диагноза.

Пути уменьшения ошибок в медицинской статистике

Если не принимаются меры по контролю за качеством медицинской информации и ее кодирования, то несоответствие при анализе данных может снизить полезность статистики.

Для осуществления контроля необходимо руководствоваться следующими аспектами:

- уменьшение ошибок и несоответствий при регистрации медицинской информации в учетной статистической документации (карта амбулаторного больного, лист уточненных диагнозов, талон уточненного диагноза, свидетельство о смерти и др.);

- уменьшение ошибок при кодировании и обработке зарегистрированной информации;

- оценка качества всего процесса.

Уменьшение ошибок и несоответствий при регистрации медицинской информации в учетной статистической документации

1. Учетная статистическая медицинская документация, откуда формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или небрежность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам.

2. Форма учетной документации может помочь точному заполнению, так как последовательность записи должна быть логичной и продуманной, в ней должно быть достаточно места для записей.

3. Инструктивные указания, если они кратки и хорошо написаны, могут помочь заполняющему учетный документ. Следует включать примеры, показывающие как выглядит правильно заполненный документ, а не ограничиваться только словесной инструкцией. Надо включить примечание, предлагающее заполняющему документ после заполнения бегло просмотреть его с целью выявления несоответствий.

Качество данных можно улучшить также:

4. Наведением справок относительно непоследовательных записей в документе.

5. Запросом более подробной информации, когда диагнозы записаны общими терминами, а МКБ позволяет произвести более точную группировку.

Уменьшение ошибок при кодировании и обработке зарегистрированной информации

Возможные пути уменьшения ошибок, которые ведут к различиям между первоначально зарегистрированной информацией, представленной для обработки, следующие:

- мотивация привлеченных к данной работе лиц с помощью показа им конечного результата их труда и информирование их о цели разработки;

- специальные методы обработки материала, которые уменьшают количество переводов информации с одной регистрационной формы на другую;

- проверка отбора и кодирования (полная или на выборочной основе) с исправлением замеченных ошибок;

- независимый отбор и кодирование с последующим просмотром случаев, закодированных по-разному (полностью или выборочно);

- проверка на стадии перевода данных (перенос кодов на магнитные носители и т.д.) с исправлением замеченных ошибок (полностью или выборочно);

- независимое проведение стадии переноса данных с анализом различающихся случаев (полностью или выборочно);

- отказ от непоследовательных и логически невозможных кодов на стадии редактирования перед окончательной обработкой материала и получением статистических таблиц;

- окончательная проверка статистических таблиц для обнаружения маловероятных или непоследовательных данных.

Составляющие оценки качества всего процесса

1. Какие бы из вышеупомянутых мероприятий ни осуществлялись, важно время от времени оценивать качество "конечного продукта" – статистики и эффективность используемых специальных процедур.

2. Единственным действительно эффективным методом контроля за качеством является сопоставление используемой в окончательном статистическом анализе информации об отдельном случае со всей информацией, которая была или должна иметься о том же человеке и событии в основных медицинских документах. Это может быть сделано на выборочной основе как непрерывный процесс или в качестве метода периодического контроля.

3. Контроль на отдельных стадиях работы может дать некоторое представление об общем качестве.

4. От методов контроля, найденных непроизводительными, следует отказаться.

5. Если окажется, что ошибки или пропуски встречаются часто, надо с большим вниманием отнестись к форме самого документа – источника информации – или к инструкциям.

Основные принципы регистрации и кодирования статистической информации в амбулаторно-поликлинической практике

В практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в нашей стране принято, что регистрации и кодированию подлежат все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом. Учет уточненных болезненных состояний и проблем, связанных со здоровьем, осуществляется в соответствующих первичных медицинских документах.

Первичная медицинская документация, содержащая сведения о заболеваниях и других состояниях, имеющих отношение к здоровью, должна поступать в отделения (кабинеты) медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для кодирования информации в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра.

В первичной медицинской документации, содержащей сведения о причинах смерти, медицинскими работниками, непосредственно заполнившими эти документы, отбирается и кодируется, в соответствии с правилами МКБ, основная причина смерти, а затем эти документы направляются в отделы (управления) ЗАГС.

Десятый пересмотр МКБ содержит рекомендации и правила по кодированию информации для статистики госпитализированных больных и статистики причин смерти, однако не существует международных правил по кодированию информации для статистики заболеваемости, формирующейся в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Если статистика госпитализированных больных базируется на регистрации и кодировании основного диагноза (монопричина для статистики госпитальной медицинской помощи), а статистика причин смерти – на основной (первоначальной) причине смерти (монопричина для статистики общей смертности, кроме травм, статистика смертности от которых строится на кодировании множественных состояний: код характера травмы + код внешней причины смертности), то статистика заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях базируется на регистрации и кодировании всех болезней и других причин обращения за медицинской помощью.

Правила организации регистрации и кодирования заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях регламентируются основными положениями МКБ-10, рекомендациями и инструкциями Минздрава России, в т.ч. Инструкцией по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (утв. Минздравом РФ 25.05.1998 N 2000/52-98).

Учет статистической информации о заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется для формирования государственной статистической отчетности учреждений здравоохранения. Последняя используется для:

- анализа статистической информации учреждения, содержащейся в государственной статистической отчетности;

- углубленного анализа деятельности, основанного на альтернативных типах статистики заболеваемости, рекомендуемых Десятым пересмотром МКБ ("система символов", дополнительное кодирование, использование адаптированных вариантов классификации и др.).

В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения формируется различная статистическая информация, которая обеспечивает интересы разных уровней управления, развития и планирования здравоохранения:

- государственный уровень – статистика причин смерти (Госкомстат России), статистика заболеваемости (Минздрав России);

- субъектов Российской Федерации – статистика заболеваемости и структура причин смерти населения субъекта РФ;

- амбулаторно-поликлинического учреждения – статистика заболеваемости и структура причин смерти обслуживаемого населения.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» N 3/2018.