Методологические аспекты качества и эффективности медицинской помощи весьма актуальны сегодня в связи с требованиями общественности по справедливому распределению медицинских услуг, обеспечению доступности «бесплатной» медицинской помощи, а также недостатками финансирования и планирования системы здравоохранения, преимущественным развитием лечебных служб в ущерб профилактическим. В условиях ограничения финансовых ресурсов внедрение ресурсосберегающих организационных технологий оказания медицинской помощи напрямую связано со многими аспектами качества медицинской помощи (КМП), однако, эти аспекты никогда не находились в центре внимания общества, а рассматривались как некие составляющие здравоохранения.

Несмотря на значительный интерес к вопросам качества медицинской помощи, этот аспект совершенствования системы здравоохранения России остается для большинства медицинских работников новым и порой совершенно неясным. Зарубежная литература, особенно американские источники, всесторонне освещают методы обеспечения качества, но они настолько специфичны для США, что вряд ли приемлемы в других странах, хотя изучение зарубежного опыта принесет определенную пользу для разработки концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи в России.

Сегодня существует достаточно много различных определений КМП. Еще в 1966 году на симпозиуме Европейского регионального бюро ВОЗ (Копенгаген), посвященном эффективности медицинской помощи, Г.А. Попов подчеркивал, что вопросы состояния медицинской помощи следует рассматривать одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: качества, адекватности, производительности и эффективности. По его определению, под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых соответствующими установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики (не только врача и его помощника, но всей системы здравоохранения в целом). КМП может быть определено рядом объективных, так называемых качественных показателей медицинской помощи. Современное состояние медицинской науки и практики дает возможность измерить КМП числовыми величинами.

К более поздним определениям КМП следует отнести формулировку В.Ф. Чавпецова и соавторов, которыми качество медицинской помощи определяется как «содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения». Это определение также основывается на материалах и рекомендациях ЕРБ ВОЗ, где учитываются четыре основных компонента:

1) квалификация врача;

2) оптимальность использования ресурсов;

3) риск для пациентов;

4) удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью.

В конечном итоге качество оказания медицинской помощи отражает весь спектр взаимодействий пациента и врача, какие бы невероятные, на первый взгляд, формы это ни приобретало. Чтобы приблизиться к пониманию КМП как общепринятой категории взаимоотношения пациента (потребителя медицинских услуг) и врача (производителя медицинских услуг), следует отвлечься от медицинской помощи как таковой и рассмотреть качество медицинской услуги в общем плане. При оценке качества товаров и услуг рассматривается две характеристики:

1) качество исполнения;

2) качество соответствия.

Первая – это характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов, потребностей пациентов.

Вторая – это характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, клиническим протоколам, медицинских стандартов и пр.

Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены, а возможности исполнителя/врача всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение ресурсов обеспечения медицинских технологий, ограничение технического уровня самого исполнителя и пр.).

Вторая характеристика качества может быть обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.

В современных условиях администрация медицинской организации должна исповедовать следующие принципы:

- ежедневное совершенствование технологических процессов;

- стремление к повышению качества функционирования систем;

- увеличение производительности труда;

- снижение себестоимости производимых услуг.

Деятельность, предполагающая эффективное функционирование системы ЛПУ, может быть обеспечена условиями, когда весь персонал, независимо от места в иерархии учреждения и сложности выполняемой работы заинтересован в высоком качестве оказываемых услуг. Все, от главного врача до исполнителя несложных работ, должны отдавать себе отчет в том, что никакой контроль извне системы не обеспечит высокого уровня качества на каждом рабочем месте, а в целом и производства высококачественных услуг, кроме них самих.

Подход к оценке качества может быть «нейтральным», когда за оценкой функционирования системы не следует комплекс мер, направленный на устранение причин снижения качества, и «активным», когда оценка качества предпринимается в целях улучшить уровень медицинского обслуживания. Активный подход отождествляется с обеспечением качества, в таком случае анализ или оценка качества – непременная стадия в его обеспечении.

В анализе качества следует выделить три основных компонента:

1) анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры);

2) анализ медицинских технологий (качество процесса);

3) анализ результатов (качество результатов).

Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте. Тем не менее необходимо отдать должное Аветису Донабедьяну, сумевшему упростить понятие качества медицинской помощи и свести его к трем понятным всем критериям: структура, процесс, результат.

Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества. Независимо от характера обеспечения качества, непременным является реализация следующих моментов:

- определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи;

- формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели;

- ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации;

- анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений;

- внедрение рекомендаций на практике;

- оценка достигнутых результатов.

Следует подчеркнуть, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует организации соответствующих программ обеспечения качества. Эти программы позволяют гарантировать предоставление медицинской помощи определенного уровня, систематическую его оценку по согласованным и заранее установленным стандартам. Следовательно, в системе обеспечения качества можно выделить компонент анализа и оценки деятельности (audit) и компонент стандартов или эталонной системы показателей (standards).

Важен вопрос терминологии. Недостаточная проработка понятийного аппарата может привести к дискредитации выводов и предложений в процессе контроля качества.

Для согласования и стандартизации методических и организационных подходов к оценке КМП следует сослаться на материалы совещаний ЕРБ ВОЗ по описанной выше проблеме, в которых дается определение понятия качества медицинской помощи, как характеристике, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов. Если это определение рассмотреть более подробно, то следует рассматривать понятие КМП в виде комплекса нескольких показателей, а именно: эффективности, экономичности и адекватности. При этом критерий «адекватность» состоит из нескольких понятий:

1) научно-технический уровень использования современных медицинских знаний и технологий в лечебно-диагностическом процессе;

2) своевременность – соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в определенной услуге со временем оказания медицинской услуги и потребности, если бы система работала в идеальных условиях;

3) доступность медицинской помощи – соотношение между количеством получивших медицинскую помощь и количеством нуждающихся в ней;

4) достаточность – минимальная потребительская корзина медицинских услуг, которая достаточна для качественной и адекватной медицинской помощи и не снижает в значительной степени ее эффективность.

Методы анализа и стандарты медицинской помощи

В практической деятельности служб здравоохранения многих стран мира внедрялось ранее, внедряется и будет внедряться великое множество вариантов анализа КМП, часть из них, не пройдя проверки временем и практикой, сузила свои масштабы, другая часть применяется достаточно широко и эффективно. В целом их можно свести к ограниченному количеству подходов:

- анализ отклонения от установленной «нормы»;

- многофакторный анализ деятельности ЛПУ или отдельного врача;

- анализ структуры ЛПУ или системы здравоохранения;

- анализ технологий ЛПУ или системы здравоохранения;

- анализ результатов деятельности ЛПУ или системы здравоохранения;

- анализ стоимости медицинских услуг;

- анализ опроса населения, врачей, медицинского персонала и пр.;

- анализ деятельности ЛПУ на основании скрининговых программ соответствия заданным критериям качества;

- анализ деятельности ЛПУ по программе, составленной из комбинации перечисленных выше методов.

В конечном итоге те или иные подходы к анализу КМП предусматривают наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности медицинского учреждения, т.е. наличие стандартов.

Концепции стандартов или эталонов качества медицинской помощи населению лежат в основе методов анализа КМП. Стандарты могут быть выражены по-разному и иметь достаточное число модификаций в зависимости от того, какие элементы (компоненты, аспекты, параметры и т. д.) системы измеряются, в какой очередности, каким образом, какова взаимосвязь между тем, что измеряется, и тем, что считается адекватным. Некоторые элементы процесса оказания медицинской помощи измеряются в номинальной форме, т. е. стандарт выражен в проценте случаев, в которых этот элемент присутствует или отсутствует. Такой стандарт носит название структурного (pattern standard). Этим показателем, например, выражается летальность по стационару.

Некоторые элементы стандартов измеряются при помощи более сложной числовой шкалы, например, длительность лечения. Для таких элементов возможна разработка скалярных стандартов с учетом взвешенной средней, дисперсии вариационного ряда, формирования границ допуска (верхней и нижней) и т. п. Элементы, которые оцениваются по их интенсивности: чем больше/меньше, тем хуже/лучше, например, показатели рождаемости, материнской и перинатальной смертности.

Стандарты (нормативы, правила) могут быть разработаны как для структуры, так и для процесса и результатов деятельности ЛПУ. Нормативы могут отражать физиологические и психологические аспекты деятельности и результатов. Такого рода стандарты могут быть соотнесены с затратами ресурсов при определении эффективности деятельности, что существенным образом повышает значимость контроля качества.

В середине двадцатого века стандартизация из сферы производства стала широко проникать в производство медицинских услуг. Опыт использования стандартов в промышленности показал, что сколько бы требований и норм ни было включено в стандарт, никогда нельзя быть уверенным в том, что учтены все факторы, определяющие функционирование данного объекта стандартизации в самых разнообразных условиях и в соответствии с индивидуальными нуждами потребителя. Что касается отрасли здравоохранения, то надежность системы стандартов медицинской помощи зависит от стольких составляющих, что только их перечисление займет не один час. Выход из ситуации заключается во внедрении аппарата статистики с применением методов теории вероятностей. С помощью математических методов можно решить некоторые проблемы технологической стандартизации медицинских манипуляций, операций, методов терапевтического воздействия, просчитать вероятность наступления осложнений, создать статистические модели прогноза исхода тех или иных видов стандартизованных медицинских технологий и пр.

С позиций стандартизации, видимо, не следует рассматривать вопросы удовлетворения индивидуальных запросов каждого потребителя медицинских услуг. Регламентация технологий с этих позиций сегодня просто невозможна. Стандарты, которые бы учитывали все индивидуальные запросы, следует отнести к категории «идеальных стандартов».

Среди стран, наиболее активно работающих над созданием стандартов различного типа, следует назвать в первую очередь США, а затем развитые страны Европы. В Азии в вопросах технической стандартизации лидирует Япония. В США настолько быстро растет стоимость медицинской помощи, что создание стандартов из прерогативы медицинских работников превратилось в прерогативу экономистов, математиков-системщиков, которые стали изучать здравоохранение как быстро растущего потребителя национального дохода, и с помощью стандартизации пытаются снизить расходы системы здравоохранения. На основе национальных стандартов создается механизм международной стандартизации через Международную организацию стандартов (ИСО). Большинство развитых стран принимают международные стандарты за основу, внося в них необходимые коррективы, зависящие от национальных особенностей.

В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. В силу того, что стандартизация в здравоохранении важна с точки зрения обеспечения анализа качества медицинской помощи, а число стандартов велико, следует общую характеристику стандартов дать в виде классификатора.

По обязательности выполнения требований следует различать:

- рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т.п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты);

- законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов и т.п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).

По уровню и общей иерархии системы применения различают:

- локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких ЛПУ, или в пределах управления здравоохранения города, района);

- региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом);

- национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);

- международные (стандарты, применяемые на международном уровне).

По видам различают следующие стандарты:

- стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы здравоохранения разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень;

- стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи;

- технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарт;

- стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.);

- медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные;

- комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов организационных программ, регламентирующих деятельность определенной медицинской специальности или службы).

Наиболее распространенными и востребованными стандартами для оценки медицинской и экономической эффективности сегодня в мире признана система диагностически родственных групп (Diagnosis Related Groups DRG). Эта система появилась в США, когда возникла проблема оплаты медицинской помощи по программе для пожилых людей (MEDICARE) и программе для малоимущих (MEDICAID). Группа исследователей из Йельского университета под руководством проф. Роберта Фиттера создала систему классификации пациентов по группам, одинаковым по характеру патологического процесса и уровню потребления больничных ресурсов, следовательно, и по стоимости лечения. Им удалось с помощью оригинальной программы группировки данных о госпитализации на ЭВМ реализовать идею формирования однородности DRG. Если в начале работы реализовывалась идея оценки сроков лечения и определения стандартов в работе организаций профессионального контроля, то в последующем формирование групп производилось по преимущественно медико-демографическим и, в меньшей степени, по клиническим признакам. Основной принцип группировки базировался на том, что сроки лечения рассматривались в качестве зависимой переменной от основного диагноза, наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний или осложнений, возраста, пола, проведения хирургических операций.

В настоящее время существует уже десятый пересмотренный вариант системы, который распределяет всех пациентов на 25 основных диагностических категорий и на 487 групп. Система создана на основе анализа нескольких миллионов медицинских документов больных, каждой DRG присвоен весовой коэффициент сложности лечения пациентов, что позволяет определить уровень использования ресурсов и стоимость лечения (Cost Weight).

Система DRG широко используется в США, некоторых странах Европы, Азии и Австралии для сравнительного анализа деятельности больниц на региональном, национальном и международном уровнях. В Европе несколько международных организаций (Совет Европы, Организация экономического сотрудничества и развития, Европейское бюро ВОЗ, Европейский союз, Европейский комитет по системам классификации больных и Европейский комитет по стандартизации) стимулируют исследования по внедрению DRG в практическую деятельность больниц. Во Франции DRG получили наименование однородных групп пациентов (groups Homogenes de malades). Министерство социального развития утвердило применение собственного классификатора объединенных нозологий для формализации эпикризов и перехода за счет этого к автоматизированной обработке медицинской информации. С помощью сопоставления потоков информации о госпитализации в сгруппированном виде и характеристик использования больничных ресурсов появилась реальная возможность эффективного использования последних. Эта система носит название PMSI (Le projet de medicalisation du systeme d`information). Похожие проекты внедряются в Швейцарии, ФРГ, Бельгии и других странах. В Японии в основу классификатора положены не нозологические критерии, а лечебно-диагностические процедуры, измеренные в баллах (1 балл равен 10 иенам). В Англии подобного рода информационная система разрабатывается в рамках проекта CASPE (Clinical Assountability Science Planning and Evaluation Research) в Лондонском институте гигиены и тропической медицины с целью адаптации американских методик. Результаты подтвердили возможность перехода к использованию DRG в автоматизированной системе контроля качества и эффективности.

Сам принцип построения системы DRG является отражением национальной системы оказания медицинской помощи в США, и механический перенос этой системы в другую страну невозможен. Однако основой для разработки национальных версий DRG может служить классификация, разработанная и принятая в США. Система DRG включает в себя 477 DRG, которые объединяются в 23 основные диагностические категории (ОДК), выделенные по органосистемному и этиопатогенетическому принципам, а также с учетом принадлежности заболевания или состояния к определенной медицинской специальности. Принимая во внимание различную стоимость лечения пациентов хирургического и терапевтического профиля, большинство ОДК разделено на два класса – хирургический и терапевтический, где DRG хирургических больных определяется объемом оперативного вмешательства, DRG терапевтических – по основному диагнозу при поступлении в больницу. При производстве нескольких операций затраты определяются по стоимости наиболее сложной из них, а степень сложности определяется по специально созданному классификатору.

С введением системы DRG резко увеличилась потребность в вычислительной технике, начали создаваться специальные информационные системы. Конгресс США принял решение об учреждении по всей стране организаций по использованию профессиональных стандартов. Основной целью этого решения является внедрение механизмов, исключающих немотивированные расходы на ненужные назначения врачей и статистическую оценку результатов лечения. Признано, что наиболее важным свойством DRG как измерителей медицинского обслуживания становится наличие статистически устойчивой связи между потреблением ресурсов и полезными промежуточными и конечными результатами деятельности медицинских учреждений, что имеет большое значение для формализации и стандартизации качества и эффективности медицинской помощи. Однако следует отметить, что стандартизация коснулась в основном системы «МЕДИКЭР», что касается частного страхового рынка, то здесь успехи во внедрении стандартизации минимальны.

Многие страны закупили пакеты интегрированных программ случаев госпитализации, в которые заложены многочисленные формы инструкций по принятию решений врачами при различных заболеваниях, и создают их национальные версии. Следует отметить, что многие практикующие врачи весьма отрицательно отнеслись к системе DRG. Россия не осталась в стороне от процессов стандартизации медицинской помощи, набирающих темпы за рубежом. Со времени внедрения хозяйственных отношений в здравоохранение и введения Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» начала разрабатываться система расчетов с медицинскими учреждениями по критериям DRG, которые в России принято называть КСГ (клинико-статистические группы).

С 1982 года DRG в США широко используются для расчетов с больницами. Была апробирована система перспективной оплаты по DRG программы «МЕДИКЕЙР», что изменило показатели больничной деятельности следующим образом:

- сократилось число госпитализаций;

- сократились расходы на одну госпитализацию;

- улучшилось качество ведения медицинской документации;

- появилась возможность анализа влияния на течение болезни сопутствующих заболеваний.

Как любая система стандартизации, да еще в такой сложной сфере, как здравоохранение, система DRG или КСГ имеет как достоинства, так и недостатки.

К достоинствам следует отнести использование стандартов диагностики и лечения, возмещение расходов в расчете на одного пациента, что в определенной мере стимулирует более экономичное и рациональное использование ресурсов, оценка деятельности ЛПУ по конечному результату, возможность оценки качества деятельности как отдельного работника, так и коллектива в целом, создание перспективы для оптимизации управления медицинскими и организационными технологиями в стационарах, оперативное выявление отклонений в сроках лечения, эффективности финансовой политики ЛПУ.

К недостаткам системы DRG следует отнести стимулирование в некоторых случаях преждевременной выписки пациентов, отбор на госпитализацию больных с неосложненным течением заболевания в сочетании с отсутствием сопутствующей патологии, госпитализацию пациентов амбулаторного профиля, недостаточный учет зависимости финансовой компенсации от тяжести клинического течения заболевания и возможности появления осложнений.

Кроме системы DRG, многие специалисты, работающие по программам обеспечения повышения уровня КМП, отдают предпочтение специальным формам регистрации и оценки (протоколам и алгоритмам) деятельности и методам принятия клинических решений. Алгоритмы отражают логику последовательности процесса принятия решения на основе данных множества диагностических процедур, вероятности проявлений особенностей в течении заболевания и внесения корректив в лечебно-диагностический процесс. Принятие решений таким образом предполагает построения «дерева» целей и «дерева» решений.

Алгоритмы широко применяются в системе подготовки и переподготовки медицинского персонала и врачей. Внедрение системы алгоритмов и формализованных методов в медицинскую практику наталкивается на усиленное противодействие со стороны врачей. Тем не менее в определенных областях оказания медицинской помощи населению система алгоритмов получила широкое распространение, это прежде всего диагностика и терапия неотложных состояний, диабетология, кардиология, гематология и пр. Принципы алгоритмов можно использовать в виде математических уравнений в процессе принятия клинических решений. Степень вероятности с учетом чувствительности диагностических тестов может быть также выражена математическими формулами. Использование этого подхода в принятии решений относительно отдельных категорий пациентов отражено в работах по ретроспективной оценке качества с помощью метода картирования критериев («criteria mapping»).

Алгоритмическая логика, которой следовали врачи при оценке развития болезни, формализована в анализе лечебно-диагностических мероприятий. Одна из положительных сторон использования алгоритмики – возможность проведения индивидуальной оценки клинических данных; эта методика устраняет основные трудности, обусловленные применением критериев оптимальной медицинской помощи (DRG, КСГ и пр.). Оценка по алгоритмам целесообразна также в отношении неспецифических симптомов, таких, как боль в груди, боль в пояснице, расстройство стула и пр.

Вполне возможно, что дальнейшее накопление опыта подготовки клинических решений повысит достоверность и обоснованность методов оценки технического качества оказания медицинской помощи.

Профессиональная готовность врача обеспечивать качественную работу определяется более широкими категориями, чем знания и навыки. В этом смысле имеет большое значение деонтологическое содержание его профессиональной деятельности, весь комплекс ответственности и обязанностей врача по отношению к больному. Поэтому анализу данных «нетехнических» аспектов деятельности врача в проблеме оценки и обеспечения КМП отводится особая роль. В некоторых экспертных случаях бывает трудно определить приоритет нарушений, повлиявших на исход заболевания, то ли это проблемы недостаточного клинического опыта, то ли это недостаточный опыт интерперсональных отношений (взаимоотношения врач-пациент).

В целом деятельность врача наиболее часто оценивается по данным, полученным при анализе медицинской документации, а в некоторых случаях по данным специально созданных формализованных документов (карт экспертного контроля). Конечно, анализ истории болезни стационарного больного даст больше материалов для экспертного заключения, чем анализ амбулаторной карты, которая имеет, как правило, недостаточно сведений для анализа. Экспертиза деятельности врачей первичной медико-санитарной помощи с этой точки зрения весьма затруднена. И все-таки экспертная оценка имеет ряд преимуществ перед установочными критериями в смысле определения состояния пациента, учета всех факторов болезни, влияющих на процесс принятия решений и на результаты оказания медицинской помощи. В конечном счете, экспертные оценки деятельности врача относятся к наиболее простым, доступным и наиболее приемлемым методам выявления недостатков оказания медицинской помощи населению, хотя и не могут быть использованы для определения точных параметров эффективности, анализа контура «затраты-результат».

В России в течение многих лет при анализе КМП не рассматривался вовсе или рассматривался весьма поверхностно такой важный компонент уровня КМП (а при многих болезнях основной) как уход за больными, точнее, выхаживание больного. Если чисто механическим способом отделить «уход» от лечения, то это приведет к обособлению стандартов. Формирование правил или нормативной основы лечения и ухода за больными предполагает выявление и оценку всех особенностей этой работы, причем не с профессиональной позиции, а с позиции пациента и принятых в обществе морально-этических норм. Методологически оценка сводится к определению объемов и структуры работы по уходу за больными, ее результатов, т. е. оценивается качество деятельности, увязанное с затратами ресурсов и результатами или эффектами изменения состояния здоровья. К сожалению, в течение последних десятилетий в России система ухода за больными в силу низкой профессиональной подготовки медицинских сестер, снижения их числа по отношению к числу врачей, привлечение медицинских сестер к уборке помещений и т. п., практически отсутствует. Это оказывает существенное влияние на КМП, в первую очередь, в ЛПУ стационарного профиля.

Источники и виды информации, необходимые для оценки КМП

Принятие решений и определение политики по повышению качества медицинских услуг должны базироваться на данных анализа функционирования системы как отдельного ЛПУ, так и системы здравоохранения города, района, территории и т.п. Имеется достаточно много способов идентификации данных и задач при планировании обеспечения КМП. Для разъяснения потребности в тех или иных видах информации можно пользоваться концепцией «ключевых вопросов», используя их как средство, характеризующее направление получения информации, т.е. если мы знаем, на какие вопросы нам необходимо получить ответы для принятия решения, продвигающие нас вперед к достижению цели обеспечения достаточного уровня КМП, то эти ответы и будут той необходимой информацией.

Перед обсуждением источников информации необходимо уточнить проблему понимания концепции первичных и вторичных данных. Вторичные данные – это данные, существующие до того, как возникла необходимость в них. Первичные данные – это данные, специально собранные для определенных целей в момент возникновения необходимости в них. Например, в ЛПУ собираются данные о функционировании коечного фонда по отделениям один раз в год (вторичные данные) для управления здравоохранения территории, а главным врачом в связи с потребностью оперативного анализа занятость коечного фонда стала анализироваться один раз в месяц (первичные данные). В любой управленческой ситуации важно рассматривать как первичные, так и вторичные данные, оба типа важны для ответа на ключевые вопросы, стоящие перед руководством больницы.

Сбор первичной информации обычно обходится дороже и занимает больше времени, чем поиски вторичной информации. Однако первичные данные точнее, гораздо яснее отвечают на поставленные вопросы и дают более основательную базу для принятия решений и планирования мероприятий по повышению КМП. Каждый раз, принимая решение об использовании первичной или вторичной информации, руководство должно выбирать между высоким качеством информации и дешевизной, быстрейшим ее получением.

Весьма важно уточнить понятия субъективных и объективных данных. Объективные данные представляют собой факты, а субъективные данные – суждения или оценки. Если говорить об объективных данных, то мы нуждаемся в фактической информации о существующем положении, внутреннем и внешнем по отношению к системе ЛПУ, и получаем ее в виде отчетов, справок, цифровых данных и пр., но в определенных ситуациях мы не можем получить фактической информации (объективных данных), и тогда начинается поиск альтернативных источников «знания» нужных фактов. В такие моменты становится востребованной субъективная информация в виде сведений, полученных из мнений, суждений, восприятий и оценок. Для получения субъективной информации можно пользоваться следующими приемами:

- экспертное мнение – идентификация мнения одного или более лиц, опыт и знания которых базируются на высоком уровне образования и профессиональных качествах;

- согласованное суждение – опрос наиболее связанных с ситуацией лиц об их понимании проблемы и поиски консенсуса в их мнениях. При использовании этого приема информацию можно собрать на общей встрече, путем письменного опроса или комбинации этих двух подходов;

- группа внимания – создание группы внимания включает формирование группы представителей и опрос их по ключевым вопросам в специально созданном опросном листе или анкете. Группа внимания отличается от группы, собранной для выработки согласованного суждения тем, что группа внимания формируется из представителей, не входящих в систему ЛПУ;

- обзор мнений предполагает сбор опросных листов с широкого круга лиц и получение в результате сведений в виде впечатлений, восприятий, мнений о качестве оказанной медицинской помощи в ЛПУ.

Информация для руководства имеется как внутри, так и за пределами системы ЛПУ.

Внутренняя информация существует в виде отчетов, которые включают ежедневные, месячные и годовые отчеты о потреблении, объемах ресурсов, персонале и пр. По мере вовлечения ЛПУ в планирование с целью контроля качества и эффективности медицинской помощи эти внутренние источники данных меняются и расширяются, чтобы соответствовать потребностям руководства в информации.

Внешняя информация собирается вне системы ЛПУ, источниками данных могут быть правительственные институты, медицинские общества, другие сторонние учреждения и организации, различного рода НИИ, проводящие специальные исследования и пр. Часто оказываются полезными исследования, проведенные совершенно посторонними организациями.

Собранная информация должна представлять мнения различных сторон, участвующих во взаимоотношениях пациента и врача. В этой связи необходимо отметить важность учета такого обстоятельства в оценке КМП, как совмещение, а не противопоставление профессиональных и непрофессиональных точек зрения, т.е. практическое значение будет иметь комплексный подход, объединяющий профессиональные, научные, общечеловеческие и политические аспекты проблемы.

Следует очень внимательно отнестись к тому, что уровень оказания медицинской помощи сегодня весьма далек от оптимального, достаточно часто встречаются серьезные дефекты оказания ее во многих ЛПУ. Общеизвестно, что серьезные дефекты оказания медицинской помощи во многом обусловлены не недостатком квалификации врачей и медицинских сестер, а дефицитом финансовых и материальных ресурсов и плохой организацией. В первую очередь, это отражение неудовлетворительной организации работы системы ЛПУ в целом, начиная от руководства и заканчивая исполнительской дисциплиной самого, казалось бы, незаметного работника. Поэтому ни в коей мере нельзя отождествлять обеспечение качества с обучением врачей и персонала по вопросам методик и методов лечения, важно в этой связи обеспечить организационную перестройку практической деятельности врачей и персонала на всех уровнях оказания медицинской помощи, исходя из главной задачи КМП – повышения уровня здоровья населения.

Наиболее перспективным методом сбора информации для оценки КМП является их комбинация, поскольку оценка качества стационарной и внебольничной медицинской помощи должна охватывать не отдельные фрагменты, а всю совокупность и весь период лечения пациента, где бы оно ни проводилось. Нельзя судить о КМП по анализу отдельных случаев оказания медицинской помощи, оценка должна проводиться на репрезентативной совокупности случаев оказания медицинской помощи.

Сбор информации по КМП в значительной мере известен и отработан в стационарах, где структура, процесс и результат оказания медицинской помощи достаточно формализован и подробно расписан. Что касается медицинской помощи в амбулаторных звеньях, то, в противоположность стационарам, процесс и результат отражен в их медицинской документации лишь частично, да и то иногда весьма условно может претендовать на достоверность. В амбулаторной службе не существует статистической документации по типу карты выбывшего из стационара. Но даже если поликлиники ввели в свою работу «Талон пролеченного пациента» и сохранили регистратуры вместе с соответствующей документацией, то все равно многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинской документации вообще не регистрируются, что обусловливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации для оценки уровня КМП. Исключение здесь составляет регистрация симптомов и жалоб, медикаментозные назначения, результаты лабораторных и инструментальных исследований, в связи с чем амбулаторные карты малоприемлемы для оценки КМП и совсем не приемлемы для оценки эффективности медицинской помощи.

Заключение

Проблема КМП носит комплексный характер и решаться должна на основе системного подхода. Важнейшую роль здесь играет сбор и анализ информации, разработка нормативных документов и обучение персонала основам менеджмента качества. При формировании и совершенствовании систем управления КМП целесообразно использование передового зарубежного опыта  применительно к российским реалиям.

Публикация подготовлена по материалам отчета по гранту программы ЗдравРеформ «Экспертиза качества медицинской помощи» (автор Дьяченко В. Г.).

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 25.01.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Главный врач».

Код публикации: 18.04.