Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее по тексту – Порядок контроля). В соответствии с ним все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль (пункт 9 Порядка контроля).

В рамках медико-экономического контроля предусмотрено установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (пункт 7 Порядка контроля).

При проведении медико-экономического контроля в случае выявления нарушений в реестрах счетов в акте медико-экономического контроля в обязательном порядке отражается каждое нарушение (приложение 1 к Порядку контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку, включает собственно перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, экспертиза качества медицинской помощи – в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данные экспертизы проводятся на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не возможно.

При этом результаты медико-экономического контроля (в том числе и случаи, не принятые к оплате) могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 10 Порядка контроля).

Территориальными фондами ОМС на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пункта 38 Порядка контроля осуществляется ежемесячный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проводимого повторно (пункт 38 Порядка контроля).

Случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организацией на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

При выявлении территориальным фондом нарушений в деятельности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к страховой медицинской организации применяются меры в соответствии с приложением N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н.

Список нормативно-правовых документов:

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н (ред. от 16.02.2017) "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

3. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

4. Письмо ФФОМС от 27.12.2017 N 15297/30/и «О медико-экономическом контроле качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 12.11.2018 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Главный врач».

Код публикации: 18.03.