Анализ летальных исходов и случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов – важнейший инструмент повышения качества медицинской п - Качество медицинской помощи - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Качество медицинской помощи

Анализ летальных исходов и случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов – важнейший инструмент повышения качества медицинской п
Анализ летальных исходов и случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов является важнейшим инструментом повышения качества медицинской помощи (КМП) и относится к заключительному контролю[1] КМП. Обратная связь на основе такого контроля необходима для повышения КМП на основе выявления и устранения факторов, негативно влияющих на эффективность лечебно-диагностического процесса.
Контроль должен быть ориентирован на достижение практических результатов. Его целью является не просто сбор и анализ данных о имеющихся проблемах, а доведение информации до лиц, принимающих решения о необходимости и характере корректирующих мер. Когда обратная связь не срабатывает и, соответственно, корректирующие мероприятия не проводятся, эффективность контроля равна нулю.

Порядок сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в лечебно-профилактических учреждениях
Сопоставлению подлежат заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы как у умерших в лечебных учреждениях, так и вне их. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, фоновые заболевания, важнейшие сопутствующие заболевания.
На основании проведенного сопоставления диагнозов устанавливается:
- совпадение диагнозов по основному заболеванию.
- расхождение диагнозов по основному заболеванию;
- несвоевременная (запоздалая) диагностика основного заболевания;
- расхождение диагнозов по важнейшему (смертельному) осложнению основного заболевания;
- несвоевременность диагностики важнейшего (смертельного) осложнения основного заболевания;
- расхождение диагнозов по важнейшему сопутствующему заболеванию.
Основным заболеванием считается такая нозологическая единица, которая сама по себе либо через непосредственно (патогенетически) связанное с нею осложнение послужила причиной смерти.
Выделяют простое и комбинированное основное заболевание:
- диагноз простого основного заболевания представлен единственной нозологической единицей (первоначальной причиной смерти);
- диагноз комбинированного основного заболевания: в состав основного заболевания входят две или более самостоятельные нозологические единицы, с которыми связано развитие смертельного исхода.
В свою очередь, диагноз основного комбинированного заболевания может быть представлен тремя вариантами:
а) основное комбинированное заболевание, образованное так называемыми конкурирующими нозологическими единицами. Такая конструкция диагноза осуществляется в тех случаях, когда у больного имеется два или более заболевания, каждое из которых в равной степени могло послужить причиной смерти, и где невозможно установить приоритет одного из них в танатогенезе;
б) основное комбинированное заболевание, построенное по типу сочетающихся заболеваний. Диагноз такого комбинированного заболевания строится в тех случаях, когда у больного имеется два и более заболеваний, которые, утяжеляя друг друга, обуславливают развитие единой патогенетической цепи, приводящей к смертельному исходу;
в) основное заболевание с фоновым заболеванием. Такая формулировка основного комбинированного заболевания используется в тех случаях, когда более раннему возникновению, более тяжелому течению основного заболевания, развитию его витально опасных осложнений способствует другое заболевание, как правило, образующее с основным единую патогенетическую цепь.
Недиагностирование или неправильное диагностирование одного из заболеваний, включенных врачами-клиницистами в состав основного комбинированного заболевания, расценивается как расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию.
Основными причинами неправильной прижизненной диагностики являются:
1. Так называемые субъективные причины ошибочной клинической диагностики. Они всегда связаны с дефектами диагностического процесса в данном лечебном учреждении. К ним относятся:
а) недостаточное обследование больного, включая и неполноценно собранный анамнез;
б) дефекты параклинического обследования больного: рентгенологического, эндоскопического, клинико-лабораторного, ультразвукового, эхографического, электрокардиографического и другого;
в) диагностические ошибки врачей-консультантов, привлекавшихся к обследованию больного;
г) неправильная оценка лечащим врачом клинических и параклинических данных, выявленных у больного (ошибка суждения);
д) неправильная конструкция заключительного клинического диагноза, наиболее частыми вариантами которого являются:
отсутствие рубрификации диагноза на основное, фоновое, сопутствующее заболевание, отсутствие указаний на важнейшие осложнения, несоответствующие истинному расположению заболеваний в рубриках диагноза (например, когда в клиническом диагнозе вынесена та нозологическая единица, которая ею не является), а также те случаи, когда вместо конкретной нозологической единицы, имеющей собственный код в МКБ, используется термин, обозначающий класс болезней (например, диагноз ишемической болезни сердца, где не указана конкретная форма этого заболевания);
е) гипердиагностика основного заболевания или его смертельного осложнения, что фактически является одним из вариантов неправильной оценки клинических данных.
2. Объективные оценки ошибок прижизненной диагностики. В эту группу относятся:
а) диагностические ошибки, связанные с недостаточной изученностью нераспознанного заболевания;
б) диагностические ошибки, обусловленные тяжестью состояния больного препятствующей проведению необходимого обследования;
в) ошибки диагностики, связанные с кратковременностью пребывания больного в стационаре, вследствие чего его обследование было невозможного;
д) диагностические ошибки, возникшие из-за отсутствия клинических, в том числе и анамнестических данных, характерных для данного заболевания, атипичности клинических его проявлений, недоступности патологического очага для его выявления современными или имеющимися в данном медицинском учреждении средствами диагностики.
При констатации расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов и по выяснении его причины устанавливается категория диагностической ошибки:
1) первая категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается в тех случаях, когда в данном лечебном учреждении правильная диагностика была невозможна по объективным причинам;
2) вторая категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается в тех случаях, когда ее причиной послужили дефекты диагностического процесса в данном лечебном учреждении, но допущенная диагностическая ошибка не отразилась на исходе заболевания;
3) третья категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается тогда, когда ее причиной послужили дефекты диагностического процесса в данном лечебном учреждении, повлекшие за собой неадекватное лечение и смерть больного.
Наряду с сопоставлением диагнозов основного заболевания в обязательном порядке проводится анализ соответствия клинического и патологоанатомического диагнозов смертельного осложнения, поскольку зачастую качество прижизненной диагностики осложнений основного заболевания определяет судьбу больного. В особой мере это относится к таким ургентным состояниям, как желудочно-кишечное, маточное, внутреннее кровотечение, прободение полого органа, перитонит, аллергический отек Квинке гортани и т.д.
Сопоставление диагнозов по смертельным осложнениям проводится по тем же правилам, что и сличение диагнозов по основному заболеванию, с установлением их причины и категории со специальным учетом и анализом.
Обязательному сличению подлежат клинический и патологоанатомический диагнозы по важнейшим сопутствующим заболеваниям, где также устанавливается причина диагностической ошибки.
Сличению подлежит только диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни. Все остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при определении причины и категории ошибки клинической диагностики.
В каждом случае летального исхода в обязательном порядке определяется своевременность диагностирования основного заболевания и его смертельного осложнения, так как с нею во многом связаны проводившееся лечение и исход заболевания. В этой связи все случаи с несвоевременным диагностированием основного заболевания или его смертельного осложнения подлежат рубрификации по причинам и категориям наравне с основным заболеванием и включаются в самостоятельный раздел дефектов лечебно-диагностического процесса.
Гарантом объективности результатов анализа летальных исходов является коллегиальность его проведения, начиная непосредственно у секционного стола. В этой связи присутствие лечащих врачей на вскрытии является строго обязательным, и обо всех случаях нарушения этого правила заведующий патологоанатомическим отделением обязан информировать главного врача или его заместителя по медицинской части. По завершении вскрытия врач-патологоанатом обязан изложить свою точку зрения на анализируемое наблюдение, обсудить ее с лечащим врачом.
Дальнейший анализ летальных исходов также проводится коллегиально с участием врачей-клиницистов, работников параклинических служб. Главным звеном и инструментом этого анализа является врачебная комиссия[2]. В больших медицинских организациях в составе врачебной комиссии формируется комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), на заседаниях которой обсуждаются все случаи летальных исходов.
Наиболее сложные и важные наблюдения анализируются более углубленно на клинико-анатомических конференциях. При необходимости отдельные случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях специализированных комиссий вышестоящего органа управления здравоохранением.
Последовательный коллегиальный анализ летальных исходов позволяет получить материалы, объективно отражающие качество лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, являются источником наиболее достоверной информации для руководства лечебно-профилактических учреждений, органов управления здравоохранения, страховых учреждений, органов медицинской и государственной статистики. Эти данные могут с успехом использоваться для совершенствования качества диагностики и лечения, при лицензировании лечебных учреждений, при тарификации врачебного персонала.

Организация работы комиссии (подкомиссии) по изучению летальных исходов
Комиссия по изучению летальных исходов (далее – КИЛИ) является коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса при анализе летальных исходов.
КИЛИ создается на правах подкомиссии врачебной комиссии и в своей деятельности руководствуется приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н (ред. от 02.12.2013) "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".
Положение о КИЛИ и ее состав утверждается приказом главного врача медицинской организации.
В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.
В поликлиниках и других лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа на заседаниях КИЛИ анализируются:
- все случаи летального исхода больных на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа;
- все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно-профилактического процесса.
Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:
а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;
б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям;
в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе и качество оформления документов – направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;
г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.
В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:
а) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;
б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;
в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.
В многопрофильных лечебных учреждениях могут создаваться профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие).
Приказом главного врача назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.
В состав КИЛИ входят ее постоянные члены – заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе обязательно.
Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты анализа секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений.
Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.

Порядок работы КИЛИ
Председатель КИЛИ не позднее чем за 10 дней до заседания передает в соответствующие лечебные отделения истории болезни больных, умерших в этих отделениях за установленный период времени.
Заведующий отделением проводит с врачами данного отделения обсуждение историй болезни умерших больных, переданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируются в специальных картах разбора и вклеиваются в соответствующие истории болезни.
Истории болезни с картами разбора передаются внешнему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.
Рецензент в специально утвержденной "карте рецензента" оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диагностики, лечения, вносит предложения, направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.
На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения больного и медицинской документации.
При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументированных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ.
Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.
На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ. Также председатель КИЛИ ежеквартально и по итогам года проводит анализ работы КИЛИ и представляет его для годового отчета.

Организация работы клинико-анатомических конференций
Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.
Объекты обсуждения на клинико-анатомических конференциях:
1) на клинико-анатомических конференциях представляется целесообразным проводить обсуждение и анализ случаев летального исхода, представляющих научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов данного лечебного учреждения, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;
2) на заседаниях клинико-анатомических конференций должны обсуждаться проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при определенных нозологических формах, иными словами, клинико-анатомические конференции преимущественно должны иметь тематический характер;
3) из случаев ошибочной прижизненной диагностики на заседаниях клинико-анатомических конференций обсуждаются случаи летальных исходов с наиболее систематически повторяющимися (типовыми для данного учреждениях) дефектами диагностики, случаи, выходящие за рамки возможности их полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, случаи ошибочной прижизненной диагностики, оставшиеся недостаточно ясными или спорными после их обсуждения на КИЛИ;
4) на заседаниях клинико-анатомических конференций наиболее целесообразно обсуждение обобщенных за определенный период времени материалов, касающихся актуальных для данного учреждения проблем ургентной патологии, установленных патологоанатомическими исследованиями;
5) одна из клинико-анатомических конференций должна быть посвящена анализу деятельности патологоанатомического отделения за предшествовавший год.
Учитывая преимущественно дидактическую направленность клинико-анатомических конференций, они, в обязательном порядке, должны сопровождаться представлением данных литературы по анализируемой проблеме, в том числе по типу рефератов, информационных сообщений. К их работе целесообразно привлекать ведущих специалистов по изучаемой проблеме, в том числе и из других медицинских учреждений.
Участие в работе клинико-анатомических конференций входит в функциональные обязанности всех врачей данного лечебного учреждения.
Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данного лечебного учреждения. Подготовка и организация клинико-анатомических конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением.
При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных кафедр, кафедры патологической анатомии учебных медицинских институтов – их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.
Заместитель главного врача по медицинской части, совместно с заведующим патологоанатомическим отделением, определяют повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за семь дней до дня проведения конференции.
Клинико-анатомическая конференция проводится в рабочее время, участие в ней является функциональной обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения.
Непосредственное руководство заседанием клинико-анатомической конференции осуществляется двумя председателями. Обычно одним из них является заместитель главного врача по медицинской части, другим – заведующий патологоанатомическим отделением или начальник бюро.
Приказом главного врача назначается два постоянных секретаря клинико-анатомических конференций, обязанностями которых являются: регистрация в специальном журнале заседаний клинико-анатомических конференций даты проведения конференции, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должности сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.
По завершении заседания конференции ее протокол визируется сопредседателями, журнал регистрации клинико-анатомических конференций хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.
Клиническая часть обсуждаемого материала докладывается лечащими врачами, и их доклад должен быть максимально четким, информативным, заранее подготовленным в письменном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачитываться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу.
Патологоанатомические данные докладываются врачом-патологоанатомом, производившим данное вскрытие.
Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных в данной проблеме врачей-клиницистов, представляет свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качестве медицинской документации.
Каждая клинико-анатомическая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному из врачей-клиницистов данного лечебного учреждения.
В случае обсуждения на клинико-анатомической конференции летальных исходов, оставшихся спорными или неясными после их анализа на заседаниях КИЛИ, на данной конференции проводится углубленный их анализ. Если удается достигнуть единства мнений сторон – оно фиксируется в журнале клинико-анатомической конференции, КИЛИ, клинико-анатомическом эпикризе. При отрицательном результате обсуждение данного случая передается в соответствующую комиссию вышестоящего органа управления здравоохранением.
Клинико-анатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.
Администрация больницы в недельный срок доводит до сведения врачебного персонала принятые ею решения о мероприятиях, основанные на предложениях конференции.

Источник: журнал «Главный врач» N 12/2018.
 
 
[1] Напомним читателям, что выделяют три основных вида контроля КМП: предварительный, текущий и заключительный.
1) Предварительный контроль КМП осуществляется еще до начала оказания медицинской помощи. Необходимо проверить уровень профессиональной подготовки работников, наличие и качество необходимого оборудования, расходных материалов, медикаментов, форм отчетности, наличие и возможность выполнения сотрудниками требований нормативно-правовых документов и т.д. То есть, для предварительной оценки КМП необходимо провести анализ состояния кадрового обеспечения, материально-технического оснащения, документационного и информационного обеспечения, системы трудовой мотивации и финансово-экономического положения учреждения здравоохранения. Понятно, что оказание качественной медицинской помощи невозможно без системы управления КМП, высококлассных мотивированных специалистов, современного медицинского оборудования, лекарственных средств, передовых медицинских технологий, адекватного нормативно-правового и информационного обеспечения.
2) Текущий контроль осуществляется в процессе оказания медицинской помощи. В ходе его проведения желательно не только зафиксировать имеющиеся проблемы, но и обсудить с исполнителями возможные причины их возникновения и предложения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса. На основе данных текущего контроля разрабатываются и проводятся необходимые корректирующие мероприятия.
3) Заключительный контроль проводится после того, как работа выполнена. При его проведении полученные результаты работы сравниваются с запланированными. В случае расхождения проводится анализ причин возникших проблем, и разрабатываются мероприятия по их устранению. Учитывая, что оказание медицинских услуг носит повторяющийся характер, подобная информация имеет исключительное значение для повышения КМП на основе классического цикла PDCA.
[2] Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н (ред. от 02.12.2013).
Другие статьи по теме
Категория: Качество медицинской помощи | Добавил: zdrav1 (19.10.2020)
Просмотров: 73
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика