Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Формирование политики общественного здравоохранения крайне нуждается в независимой, объективной информации о важности проблем здоровья и тенденциях их вероятного развития, основанной на стандартных наборах измерений и сравнительных методах.

Мы с удивлением и сожалением отмечаем, что международное сообщество общественного здравоохранения не дает систематически количественных оценок проблем заболеваемости различных групп населения и не определяет их. Не имеется стандартизированных сравнимых оценок заболеваемости, инвалидности и смертности в различных группах населения. Крайне мало информации как на глобальном, так и региональном уровне, о характеристиках поведения людей, подверженности заболеваниям, что является важными факторами риска наступления инвалидности или смерти. Несмотря на то, что демографическое сообщество регулярно публикует данные об уровне рождаемости, дальнейшие тенденции определяются только в отношении очень небольшого количества причин смертности [таких как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)] в отдельных группах населения.

Зачастую ответственным лицам, медицинскому сообществу и общественности статистика в области здравоохранения предоставляется заинтересованными лицами. Последние, хотя и из благих побуждений, преследуют собственные цели, и поэтому предоставляемая ими информация зачастую ограничена либо предвзята. Проблемы здравоохранения без поддержки ярых защитников зачастую игнорируются до тех пор, пока кто-либо или какая-либо группа не откроет или не переоткроет одну из них, либо пока пренебрежение ими не станет причиной кризиса, при котором общественное мнение потребует принятия экстренных мер. Классическим примером может стать открытие заново глобальной проблемы туберкулёза. Недостаток информации о проблемах здоровья в ходе политических дебатов зачастую трактуется как признак маловажности обсуждаемых проблем, что порождает их нерешенность. В такой ситуации неудивительно, что многие программы здравоохранения международных организаций имеют собственных консультантов или нанимают «сторонников». Формирование политики общественного здравоохранения крайне нуждается в независимой, объективной информации о важности проблем здоровья и тенденциях их вероятного развития, основанной на стандартных наборах измерений и сравнительных методах. В данном случае мы определяем проблемы здоровья очень широко и включаем в них заболевания, травмы и наличие важных факторов риска.

Исследование мировой картины заболеваемости

Огромным шагом на пути к независимому, доказательному подходу в формировании политики здравоохранения стало исследование мировой картины заболеваемости (GBD). Это исследование было начато в 1992 г. по запросу Всемирного Банка, и в течение нескольких лет эта работа ведётся при сотрудничестве и участии всемирной организации здравоохранения (WHO). Уже есть окончательные результаты.

Исследование имело перед собой 4 основные задачи:

1) выработать внутренне непротиворечивые оценки смертности в мире от 107 основных причин смерти, разбитые по критерию пола и возраста, а также по восьми географическим регионам;

2) выработать внутренне состоятельные оценки частоты заболеваемости, распространённости, длительности и количества смертельных исходов для 483 осложнений вышеупомянутых заболеваний, разбитых по критерию пола, возраста и региона;

3) определить процент смертности и инвалидности по причине десяти важнейших факторов риска, разбитый по критерию пола, возраста и региона;

4) выработать проекционные сценарии смертности и инвалидности, разбитые по критерию пола, возраста и региона.

В ходе исследования были привлечены к сотрудничеству более 100 учёных из более чем 20 стран.

Чуть менее 50,5 млн. человек умерло во всём мире в 1990 г., на 13,8 млн. из них были получены сертификаты причины смерти. Тем не менее, даже в этих случаях были проведены серии анализов с целью выявить неправильную кодировку смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, травм и иных причин. В некоторых случаях корректировка неправильной кодировки значительно изменила показатели уровней смертности (например, после корректировки кодировки смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в Японии, которые приписывались различным слабо определенным категориям, уровень смертности от ишемической болезни сердца вырос на коэффициент 2,8). Для выяснения причин оставшихся 70 % смертей во всём мире использовались разнообразные методы и источники, включая пробные регистрационные системы в Китае и сельскохозяйственных районах Индии; лабораторные изучения малых народов в Африке (район Сахары) и Азии; расчёты, основанные на эпидемиологических исследованиях частоты заболеваемости, распространённости, длительности и количества смертельных исходов по определённым заболеваниям; и как последняя инстанция, модели соотносящие смертность по определенной причине в конкретной половозрастной группе со смертностью от всех причин в этой возрастной группе.

На основе метасинтеза опубликованных и неопубликованных исследований по каждому заболеванию и его осложнению были разработаны эпидемиологические оценки. Например, оценки заболеваемости, распространённости и продолжительности пяти осложнений диабета: диабет как таковой, ретинопатия, невропатия, ампутация и диабетическая стопа. Внутренне состоятельные оценки заболеваемости, распространённости, длительности, количества смертельных исходов, ремиссий, уровня смертности были разработаны с помощью компьютерных моделей.

Для проведения сравнения между условиями и факторами риска была выработана комплексная мера тяжести каждого заболевания: год жизни с учетом инвалидности (DALY). DALY в зависимости от условия равен сумме потерянных лет жизни по причине ранней смертности и лет, прожитых с инвалидностью с поправкой на ее степень. Время, прожитое с различными кратко-, средне-, долгосрочными инвалидностями зависит от степени инвалидности, основанной на измерении соотношения социальных преференций ко времени, прожитому в различных состояниях здоровья.

Некоторые изыскания GBD

Заболевания и травмы в GBD поделены на три большие группы.

К Группе 1 относятся инфекционные заболевания, заболевания, связанные с болезнью матери, заболевания, появившиеся в перинатальном периоде и заболевания, связанные с недостатком питания.

Группа 2 включает в себя неинфекционные заболевания.

Группа 3 охватывает все травмы, случайные и умышленно нанесенные (табл. 1).

Причинами смерти от заболеваний Группы 1 являются состояния, распространенность которых снижается быстрее, чем средние уровни смертности (в большинстве развитых и в некоторых развивающихся странах за последний век уже совершили демографические и "эпидемиологические переходы" к более низким уровням рождаемости и смертности). В результате среди населения с низким уровнем смертности на эти причины приходится небольшая доля смертей, и напротив, они доминируют среди населения с высоким уровнем смертности. Неинфекционные заболевания, объединенные в Группе 2 являются наиболее значимыми проблемами здоровья в популяциях, которые уже совершили или почти совершили эпидемиологический переход. Травмы классифицируются отдельно в Группе 3.

В целом, в мире одна треть смертей вызвана заболеваниями Группы 1, одна смерть из десяти – травмой и только немногим более одной смерти из двух вызывается неинфекционными заболеваниями Группы 2, т.е. непередаваемыми заболеваниями. Из-за разницы в возрастной структуре, уровне смертности, эпидемиологическом составе популяций существует огромная разница в распределении смертей между странами с установившейся рыночной экономикой (СРЭ) и бывшими социалистическими странами Европы (БССЕ) и развивающимися регионами. В развивающихся странах заболевания Группы 1 служат причиной четырех смертей из десяти, заболевания Группы 2 – одной из двух, а травмы Группы 3 – одной из десяти. В странах СРЭ и БССЕ только одна смерть из шестнадцати происходит по причине заболеваний Группы 1, тогда как на заболевания Группы 2 приходится более 85% всех смертей. Различия в степени демографического и эпидемиологического переходов в развивающихся регионах видны из Таблицы 1. В Африке, в странах, прилегающих к Сахаре, заболевания Группы 1 являются причиной 65% всех смертей, тогда как в Китае эти заболевания – причина только 16% всех смертей.

Таблица 1 (скачать)

Тремя основными причинами DALY в 1990 г. были инфекции нижних дыхательных путей, заболевания, связанные с диареей и состояния, возникающие в перинатальном периоде (малый вес при рождении, асфиксия и родовая травма) (табл. 2).

Туберкулёз, корь и врождённые аномалии также входят в десятку ведущих причин DALY по всему миру. Пожалуй, более удивительно, что монополярная депрессия, ишемическая болезнь сердца и заболевания сосудов мозга занимают четвертое, пятое и шестое места соответственно. Травматизм на дорогах тоже входит в десятку основных причин DALY в мировом списке, являясь причиной 2,4 % всех DALY. С точки зрения рассмотрения случаев с не смертельным исходом выявляется важная роль нейропсихиатрических состояний, усугубляющих картину заболеваемости. Например, алкогольная зависимость занимает двадцатое место, как глобальная причина DALY, биполярное нарушение мышления – двадцать второе, а шизофрения двадцать шестое.

Для принятия текущих инвестиционных решений с 1990 г. по 2020 г. (включая инвестиции в исследования в области здравоохранения, развитие человеческих ресурсов и материальной инфраструктуры) были разработаны три различных сценария смертности и инвалидности. Проекционная модель основана на наблюдаемом соотношении между смертностью по специфической причине и социоэкономическими переменными, включая доход на душу населения, среднее количество лет, потраченных на получение образования и табакокурение. Три набора проекций этих независимых переменных формируют базис основного, пессимистического и оптимистического сценариев, представленных в GBD. Разница между пессимистической и оптимистической проекциями не является формальным доверительным интервалом, но дает некоторое качественное ощущение неопределённости, связанное с проекциями различных состояний. Основной проекционный сценарий предполагает, что с 1990 г. по 2020 г. вырастет значение ишемической болезни сердца, монополярной депрессии, цереброваскулярных заболеваний, хронических обструктивных лёгочных заболеваний, ВИЧ, войны, насилия, самоубийств, рака лёгких как причин. Эти изменения происходят в основном из-за демографических сдвигов и тенденций в уровнях смертности, характерных для определённого возраста, вызванных по большей части эпидемическими заболеваниями и заболеваниями, связанными с курением. Относительно высокий спад заболеваемости ожидается по инфекциям нижних дыхательных путей, кишечным инфекциям, кори, малярии, анемии и белковому голоданию. По пессимистическому сценарию основные заболевания Группы 1 такие как инфекции нижних дыхательных путей и кишечные инфекции останутся гораздо более весомыми причинами в абсолютном пересчёте, но, тем не менее, значительно снизятся в относительных цифрах.

Таблица 2

17 ведущих причин DALY в мире в 1990 и 2020 г. плюс 19-е, 28-е и 33-е места в соответствии с основным (базовым) сценарием

Примечание к табл. 2. Проекции основаны на простой модели, которая была выработана исходя из отношения смертности по определённым причинам к заработку на душу населения, к среднему количеству лет, потраченных на образование и к курению. Данные по причинам смертей из 47 стран в период с 1950 по 1990 использовались для подстановки в уравнения регрессии log-log. Для ВИЧ использовались проекции из Глобальной программы ВОЗ по СПИДу. DALY проектировались с использованием простых моделей соотношения между смертностью и инвалидностью.

Некоторые заболевания возникают без предварительной экспозиции факторам риска. Тем не менее, многие случаи происходят по причине одного или более факторов риска. Смертность и инвалидность по десяти основным факторам риска по оценке GBD приведены в табл. 3. Экспозиции, служащие причиной основных инфекционных заболеваний у детей, такие как недоедание и некачественная вода, низкий уровень санитарии и гигиены служат причиной 20–25% объёма всех заболеваний и травм. Контроль за ними остаётся приоритетом мирового здравоохранения. Различные факторы риска, такие как курение, употребление алкоголя и профессиональные риски служат причиной примерно 3% объёма, что почти равно показателям по кори, туберкулёзу и малярии. Если эти оценки по факторам риска верны, то они предполагают, что профилактика заболеваний и смертности по причине курения, употребления алкоголя и профессиональных рисков – насущные приоритеты политики общественного здравоохранения. Подсчёты по употреблению алкоголя показывают его, вероятно, кардиозащитную функцию, а также то, что он больше способствует DALY (3,5%) нежели чем смертности (1,5%). При этом они отражают важность инвалидности, вызванной алкоголем, а также растущее количество смертей в раннем возрасте по причине употребления алкоголя в сравнении, скажем, с ишемической болезнью сердца, которой удалось избежать по причине его употребления. Многим может показаться удивительным, что глобальный объём заболеваемости по причине физической неактивности почти равен объёму заболеваемости гипертензией, причем для обоих этот объём гораздо выше в СРЭ , чем где бы то ни было (4,8 и 3,9% соответственно).

Таблица 3

Глобальный объём заболеваний и травматизма по причине отобранных факторов риска в 1990 г.

Примечание к табл. 3. Объём заболеваний на профессиональной почве оценивался в большей мере на основе записей производственного травматизма и заболеваемости, которые велись в некоторых странах. По другим факторам риска объём соответствующих заболеваний оценивался путём анализа соответствующих рисков в когортных исследованиях в развитых странах и различными способами измерения распространённости подверженности в каждой половозрастной группе в каждом регионе.

Рисунок 1 иллюстрирует проектируемые тенденции по объёму кишечных заболеваний, ВИЧ, табакокурения в основном сценарии. В этом сценарии очевиден сильный всплеск ВИЧ как причины смертности и инвалидности. ВИЧ, занимавший в 1990 г. 28-е место как причина, станет одним из десяти ведущих причин DALY в следующем десятилетии, после чего его распространённость снизится во всемирном масштабе. Величина эпидемии ВИЧ явно неясна, т.к. она зависит не только от современных эпидемиологических тенденций, но и от самого человека, социума, реакции правительств разных стран на эту эпидемию. По пессимистическому сценарию проектируемый объём ВИЧ – 51 миллион DALY, а по оптимистическому сценарию – 23 миллиона DALY. По причине ожидаемого экономического роста и старения населения во многих регионах заболевания группы 1, связанные с диареей, ждёт снижение по важности. По пессимистическому сценарию объём кишечных заболеваний будет оставаться гораздо выше, 70 млн. DALY в 2020 г. Наиболее пугающей тенденцией согласно рис. 1 является беспрецедентный рост объёма заболеваемости по причине курения. Эта тенденция – громадное по объёму предсказание, т.к. наибольшее количество смертей и инвалидности по причине курения в 2020 г. произойдёт из-за распространённости курения сегодня. Ожидается, что в 2020 г. курение будет причиной 9% всего объёма, и станет ведущей причиной DALY. Из прогнозируемых 8,4 млн. смертей от курения 6,0 млн. относят на развивающиеся регионы, включая 2,2 млн. в Китае, 1,5 млн. в Индии и 0,8 млн. на ближнем Востоке.

Рисунок 1. DALY по причине заболеваний, связанных с диареей, ВИЧ, курения с 1990 г. по 2020 г. в соответствии с основным (базовым) проекционным сценарием.

Задействованность политики

Результаты GBD ведут за собой ряд выводов. Первое, по причине ожидаемого экономического роста и демографических изменений эпидемиологический переход действительно имеет место в развивающихся странах. Несмотря на это, определённое число инфекционных и паразитических заболеваний, таких как туберкулёз и малярия вполне вероятно будет оставаться серьёзной угрозой. Многие развивающиеся регионы уже столкнулись с проблемами реакции на большой объём непередаваемых заболеваний и травм. Эти комбинированные демографические и эпидемиологические тенденции будут по нарастающей сдвигать фокус политических дебатов и исследований к проблемам здоровья взрослого населения. Кроме того, исследования по политике, направленной на охрану здоровья взрослого населения в развивающихся странах, крайне ограничены. Были проведены исследования, направленные на изучение результативности затрат разных видов интервенций, но требуется гораздо больший объём информации по результативности затрат на имеющиеся в наличии профилактические, реабилитационные и лечебные интервенции. Исследования интервенций, нацеленных на модификацию факторов риска, лечение и профилактику умственных расстройств, а также лечение и профилактику травматизма, являются основными приоритетами.

Следует уделить внимание трём выводам. При включении объёма нефатальных исходов восприятие приоритетов меняется. Важность состояний, ведущих к инвалидности, наверное, лучше всего иллюстрируется монополярной депрессией, которая ранжируется как четвёртая по важности причина заболеваемости в 1990 г. и, возможно, поднимется на второе место в 2020 г. Рост монополярной депрессии и других нейропсихиатрических состояний, как причин заболеваемости, в огромной мере обусловлен демографическими изменениями, т.к. соотношение возраста и этих состояний по прогнозам останется постоянным. Травмы, как преднамеренные, так и непреднамеренные, по прогнозам также значительно вырастут как причины в общем объёме, т.к. ожидается их сильное увеличение у молодых взрослых людей, которые в наибольшей степени подвержены риску травматизма; это произойдет даже если возрастная смертность и уровень инвалидности от травматизма будут снижаться. И, наконец, невероятная эпидемия смертности и инвалидности по причине курения является самой тревожащей тенденцией трех предстоящих десятилетий.

Формулировка доказательной политики здравоохранения потребует регулярного поступления свежей информации в региональном и мировом масштабе, и такой же информации на национальном и субнациональном уровнях. Усилия по обеспечению такой информацией уже предпринимаются. Более тридцати стран мира, включая США, применяют подход, описанный в GBD для оценки проблем здравоохранения на национальном уровне.

Важными факторами в планировании успешных действий в будущем должны стать следующие:

– условия, при которых возможен объективный анализ проблем здравоохранения;

– широкое участие эпидемиологов и экспертов общественного здравоохранения из как можно более многих стран и организаций;

– наличие достаточного количества времени и ресурсов, необходимых для детального анализа, нужного для выработки внутренне состоятельных эпидемиологических профилей проблем здравоохранения;

– тесные связи внутри сообщества исследователей для развития и своевременного внедрения методологических разработок и решений.

Уникальное сотрудничество Всемирного Банка и ВОЗ стало ключом к успеху GBD. Такое же сотрудничество и руководство будут необходимы для того, чтобы изыскания и дебаты в области политики здравоохранения систематически и эффективно пополнялись доступными доказательствами по проблемам здравоохранения и возможностям интервенций.

По материалам статьи «Доказательная политика здравоохранения – уроки исследования мировой картины заболеваемости» (авторы Кристофер Дж. Л. Мюррей, Алан Д. Лопез).

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» № 8/2009.