Источник: журнал «Главный врач».

На клинико-анатомических конференциях должна даваться объективная оценка усилиям клиницистов и патологоанатомов, направленных на раннее выявление, точную диагностику, своевременное и эффективное лечение заболеваний, что в конечном итоге повышает качество лечебно-диагностического процесса, способствует уменьшению диагностических и организационных ошибок и улучшает медицинское обслуживание населения.

- наблюдения, представляющие научный и практический интерес для широкого круга клиницистов, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;

- случаи расхождения (выборочно) клинического и патологоанатомического диагнозов;

- редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;

- случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

- случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;

- острые инфекционные заболевания;

- случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие углубленного анализа, выходящего за рамки и возможности КИЛИ и ЛКК, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов, в том числе и из иных медицинских учреждений.

Значение клинико-анатомических конференций объясняется тем, что они являются эффективной формой повышения квалификации врачей и контроля за качеством лечебной работы.

Клинико-анатомические конференции являются частью прозекторского дела. От других видов деятельности прозектора клинико-анатомические конференции отличаются привлечением широкой массы врачей. На вскрытиях, при исследовании биоптического и операционного материала патологоанатом встречается с относительно узким кругом лиц. Клинико-анатомическая конференция, напротив, представляет собой широкую аудиторию.

Распространенность и значение клинико-анатомических конференций делают актуальным вопрос их качества. Нельзя думать, что любая клинико-анатомическая конференция обязательно принесет пользу. Плохо подготовленная и неправильно проведенная конференция причинит скорее вред.

Подготовка клинико-анатомической конференции

Клинико-анатомическая конференция есть, прежде всего, организационное мероприятие. Это значит, что успех ее во многом зависит от подготовительной работы. Ее подготовка обычно проводится совместно заведующим патологоанатомическим отделением и заместителем главного врача по лечебной части.

В чем заключается подготовка к клинико-анатомической конференции? В отборе подходящих случаев, предварительном изучении истории болезни, определении того, в каком разрезе нужно ставить данный случай на обсуждение, в изготовлении макро- и микропрепаратов. Остановимся на каждом положении.

Характер материала, отбираемого на клинико-анатомическую конференцию, определяется прежде всего тем, какая именно конференция подготавливается – городская, больничная или по отделениям. Само собой разумеется, что материал, рекомендуемый для этих конференций, будет различен. Ту историю болезни, которую целесообразно разобрать в хирургическом отделении, далеко не всегда можно вынести на городскую конференцию. Чем шире круг врачей, привлекаемых к работе конференции, тем менее специфичен должен быть материал и представлять уже не узко хирургический, не узко гинекологический, а общемедицинский интерес.

В каждом лечебном учреждении есть свои недостатки. Так, в терапевтических отделениях нередко просматривается туберкулез, в психиатрических учреждениях часто наблюдается неблагополучие в отношении диагностики и лечения пневмонии и т.д. На эти узкие места и нужно обращать внимание, отбирая соответствующие истории болезни.

В повестку предстоящей конференции нужно включать разбор не более двух случаев. Если исходить из того, что конференция продолжается 2-2,5 часа, то на обсуждение более чем двух наблюдений просто не хватает времени. Прения приходится комкать, обсуждение принимает поверхностный, формальный характер.

Какие случаи секционной практики следует выносить на обсуждение клинико-анатомической конференции? Укоренилось представление, что разбору подлежат, прежде всего, случаи расхождений диагнозов. Это не совсем правильно. Дело не в расхождении, как в таковом, а в поучительности. Чему может научить разбор данного наблюдения? Если с таким, единственно правильным, мерилом подходить к отбору материала на конференцию, то окажется, что далеко не все случаи расхождений заслуживают разбора в широкой аудитории. Например, если клиницист ставил диагноз иноперабельного рака пищевода, а на вскрытии обнаружен рак желудка, также иноперабельный, и причиной расхождения послужила тяжесть состояния больного, помешавшая произвести необходимые исследования, то разбор подобного случая мало чему научит клинициста. Безнадежного, умирающего больного лечащий врач и впредь не будет подвергать утомительным диагностическим процедурам лишь для того, чтобы удовлетворить академическое любопытство. И напротив, в группе совпадений диагнозов можно выбрать весьма поучительный материал. Допустим, клиницист правильно поставил трудный диагноз. Показ работы клинициста над построением подобного диагноза может принести существенную пользу, воспитывая врачебное мышление. Учатся не только на ошибках, но и на положительных примерах. Поэтому разбору на клинико-анатомических конференциях подлежат не только клинические промахи, но и клинические удачи, понимая под последними, конечно, нечто закономерное, а не случайное.

Среди хирургического материала также обнаруживается много случаев, которые, несмотря на совпадение клинического и анатомического диагнозов, являются очень поучительными. Обычно это относится к вопросам хирургической тактики, реже хирургической техники. К ошибкам хирургической тактики относится как чрезмерный консерватизм, так и избыточный радикализм. Например, при повреждении позвоночника со сдавлением костными отломками спинного мозга жизненно показана операция ламинэктомии, но хирург от нее воздерживается, предпочитая не отвечать за исход вмешательства. Или – у пожилого больного имеется рак, операбельность которого весьма сомнительна. Хирург без достаточных показаний производит операцию и теряет больного. Эти и подобные им проявления чрезмерного консерватизма, или, напротив, радикализма в хирургической тактике заслуживают обсуждения на клинико-анатомической конференции, независимо от того, имело место расхождение или совпадение диагнозов.

Что же касается ошибок хирургической техники, то обычно они имеют характер несчастных случаев, вроде оставления тампонов в области операции, неправильного наложения швов, повреждения различных органов и т.д. Вряд ли целесообразно выносить эти несчастные случаи на обсуждение клинико-анатомических конференций, несмотря на их внешнюю эффектность. Конечно, они тоже интересны и поучительны, но своеобразно: ошибка врача здесь не связана с ходом мысли, выявление причин ошибок не приводит к выявлению логических закономерностей. Поэтому эти случаи лучше передавать на рассмотрение врачебной комиссии медицинской организации. Необходимость участия врачебной комиссии в рассмотрении клинико-анатомических ошибок обусловлена еще тем, что в крупных лечебных учреждениях количество секционного материала настолько велико, что его не удается целиком изучить на клинико-анатомических конференциях.

Имеется еще одна группа случаев, которую нужно выносить на клинико-анатомическую конференцию, независимо от результата сличения диагнозов. Это те случаи, к которым необходимо приковать внимание коллектива – пупочный сепсис, внутрибольничная инфекция и т.д. Кроме того, на обсуждение ставятся летальные исходы, оставшиеся неясными и после вскрытия, а также разнообразный биоптический и операционный материал.

Итак, отбор материала на клинико-анатомическую конференцию производится не по принципу несовпадения диагнозов, а по принципу поучительности.

Отобрав две истории болезни на предстоящую клинико-анатомическую конференцию, следует изучить их. Предварительное изучение историй болезни, равно как и протоколов вскрытия, производится прозектором и заместителем главного врача по лечебной части, осуществляющих всю подготовительную работу, а также специально выделенным рецензентом. Некоторые патологоанатомы считают возможным обходиться без рецензента. Однако этого рекомендовать нельзя. Ни эрудиция участников конференции, ни умение быстро ориентироваться не могут заменить предварительного тщательного изучения истории .болезни, тем более рецензентом, являющимся специалистом в той области, к которой относится разбираемый случай.

Ознакомление с историей болезни одновременно является проверкой ее качества, поэтому обнаруженные недостатки следует брать на заметку. Изучая историю болезни, обычно знакомятся с клиническим диагнозом, с анатомическим диагнозом, потом с эпикризом, затем читают всю историю болезни.

Клинический диагноз должен быть вынесен в истории болезни в двух местах – на первой и на последней (после эпикриза) странице.

Большое внимание нужно уделять дате установления основного диагноза и важнейших осложнений. Клинический диагноз должен быть поставлен в первые 3-4 дня, в острых же случаях – незамедлительно. Если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза.

Поскольку с правильным диагнозом связано соответствующее лечение, дата установления основного диагноза и важнейших осложнений имеет существенное значение. Понятно, что клинический диагноз, установленный после смерти больного, перед вскрытием, на специальном совещании (чтобы избежать лишнего расхождения диагнозов) является совершенно бесполезным, а сама практика постановки подобного рода диагнозов недопустима.

Ознакомившись с клиническим диагнозом изучаемой истории болезни, выяснив, имеется ли совпадение клинического диагноза с анатомическим или его расхождение (если расхождение, то какое именно – по основному, сопутствующему заболеванию или осложнению), приступают к чтению эпикриза.

Каковы основные задачи эпикриза? Обоснование клинического диагноза и лечения. Выбрать из клинической картины наиболее яркое и характерное, резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации. Далее, если возникали сомнения, то объяснить, как они были разрешены или почему, напротив, остались, и прийти к диагнозу как к естественному выводу – это и есть обоснование диагноза. Исходя из диагноза, определить способ лечения, указать на степень его эффективности, на причину безуспешности – это и есть обоснование лечения.

В эпикризе должно найти отражение не только того, что врач делал, но и что думал о своем больном, его болезни и лечении. Из этого видно, что эпикриз является очень ответственной частью истории болезни. Вместе с тем эпикриз был и остается пока слабым местом большинства историй болезни. В эпикризе нередко можно найти многое, но не обоснование диагноза и лечения. Объясняется это тем, что написать хороший эпикриз, прежде всего, трудно. Обучение в медицинском институте дает мало навыков в этом отношении. Поэтому, готовя историю болезни к клинико-анатомической конференции, всегда полезно отметить достоинства и недостатки эпикриза.

Ознакомление с клиническим, анатомическим диагнозами и эпикризом дает общее представление о разбираемом случае. После этого уже легче приступить к чтению истории болезни по порядку от начала до конца.

Если цель эпикриза – дать обоснование диагноза и лечения, то задача дневника – выявление динамики заболевания. Когда при чтении истории болезни динамика заболевания остается неясной, то это означает, что дневник велся плохо.

Помимо дневников, следует изучить кривую температуры, анализы, назначения. Нужно обращать внимание на обходы заведующего отделением, на регулярность записи о них, на отметки о помывке больных, – словом все, что содержится в истории болезни. При этом могут обнаружиться самые разнообразные недостатки.

По истории болезни можно составить впечатление не только о действиях лечащего врача, но и о работе консультантов. В том случае, если данные консультанта сыграли роль в постановке неверного диагноза или представляют интерес в каком-либо другом отношении, то консультанта желательно назначить содокладчиком.

В хирургических историях болезни ко всему сказанному присоединяется изучение данных, относящихся к хирургической тактике, в частности, к оперативному вмешательству. К хирургической истории болезни предъявляются все те требования, что и к терапевтической и, дополнительно, должного освещения хирургической специфики. В предоперационном заключении должна быть обоснована необходимость операции, намечен ее план, по крайней мере, если дело касается сложных вмешательств. Если операция, напротив, не показана – это тоже должно найти свое отражение и обоснование. Словом, в истории болезни мы должны найти не только регистрацию действий, но и объяснение их. В описании операции указывается, какой наркоз применен, сколько времени длилась операция. Относящиеся к операции данные полезно сравнить с написанным на первой странице – этим проверяется тщательность ведения истории болезни.

В результате ознакомления с клинической и анатомической картиной складывается общее представление о данном случае. Если имеется расхождение диагнозов, то, наряду с установлением категории расхождения (по основному, сопутствующему заболеванию, по осложнению), при наличии хорошо написанной истории болезни обычно удается составить предварительное впечатление о причинах расхождения, о влиянии расхождения на течение болезни.

Закончив ознакомление со случаем в целом, нужно определить, в каком разрезе следует поставить его на обсуждение. Одну и ту же историю болезни можно разобрать с различных точек зрения. Преимущественное внимание можно обратить на качество оформления, на причину расхождения, на значение расхождения для больного, на хирургическую технику и тактику и т.д. Уяснив, в чем заключается основной интерес, познавательная ценность случая, историю болезни передают рецензенту, указав, на что именно желательно обратить особое внимание.

Хирургическую историю болезни обычно передут хирургу, терапевтическую – терапевту, но возможен и другой вариант. Иногда целесообразно хирургическую историю болезни передать для рецензирования терапевту и наоборот. Это делается в тех случаях, когда желательно проверить качество, допустим, терапевтического обслуживания в хирургических и других отделениях.

До сих пор речь шла о подготовке только клинической части конференции. Но, наряду с этим, к конференции готовится и прозектор. Главная задача патологоанатома – обеспечить достаточно подробную и наглядную морфологическую документацию. Это достигается изготовлением как макро-, так и микропрепаратов.

В настоящее время современная оргтехника (компьютер, проектор и т.п.) позволяет демонстрировать макро- и микропрепараты не только в их естественном виде, но и на экране.

Нужно помнить, что на клинико-анатомических конференциях отмечаются дефекты работы всех отделений, а не только клинических. В полной мере это относится к патолого-анатомическому отделению. Поэтому изучить нужно не только историю болезни, но и протокол вскрытия, выявляя его недостатки. Протокол должен объективно отразить вскрытие. Для этого он составляется в строго описательном духе, без употребления диагностических выражений. Все осмотренное и вскрытое прозектором должно найти в протоколе отражение, причем с достаточной полнотой и в определенной последовательности. Пропуски в протоколе не допускаются. Названия органов лучше подчеркивать. Патолого-анатомический диагноз должен быть построен по патогенетическому принципу. Для удобства ориентации и выявления наиболее существенного рекомендуется выделять диагноз основного заболевания двумя чертами, осложнения – одной чертой, сопутствующего заболевания – волнистой чертой. В патолого-анатомическом эпикризе нужно обосновать причину смерти, осветить особенности данного случая. Должны быть заполнены все графы протокола вскрытия.

При сравнении секционного диагноза с гистологическим может обнаружиться расхождение. Это должно стать предметом специального обсуждения на клинико-анатомической конференции. Ошибки прозектора, как объективные, так и субъективные, не должны быть замазаны. Прозектор должен подавать пример критического отношения к своей деятельности.

Подготовка к клинико-анатомической конференции завершается составлением и рассылкой повестки. Повестки нужно вывесить на видных местах в виде объявления, другие разослать всем заинтересованным лицам (заведующим отделениями, главным специалистам, при необходимости – в другие больницы, вышестоящий орган управления здравоохранением, фонд ОМС, страховую медицинскую организацию и т.д.) не менее чем за 7 дней до клинико-анатомической конференции.

Проведение клинико-анатомической конференции

Как бы ни была важна подготовка, она сама по себе еще не гарантирует высокого уровня проведения конференции. Успех клинико-анатомической конференции во многом зависит от состава ее участников. Понятно, что чем образованнее и опытнее врачи, принимающие участие в конференции, тем интереснее и содержательнее их выступления. Но и высокая квалификация участников еще не до конца предопределяет ход обсуждения. Основное, что решает успех клинико-анатомической конференции, это критика и самокритика.

Без критического подхода к разбираемому материалу клинико-анатомическая конференция теряет свой смысл, превращается в пустую формальность. Пристрастие в оценке своих действий наносит величайший вред самому врачу, делая затруднительным его дальнейшее совершенствование. Нет недостатка в высказываниях по этому поводу со стороны выдающихся врачей прошлого. Обычно напоминают в этих случаях слова Боткина: "Каждый добросовестный человек и, в особенности, учитель должен иметь род внутреннего желания открыть как можно скорее свои ошибки для предупреждения других, менее опытных!". Можно привести еще замечание Бильрота: "Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки".

В большинстве случаев на клинико-анатомических конференциях нельзя пожаловаться на отсутствие критики. Врачи довольно охотно критикуют друг друга. Но что касается самокритики, то с нею обстоит хуже. Нередко клиницисты неправильно понимают свою роль: они стремятся, не считаясь с фактами, убедить присутствующих, что никакой ошибки не произошло, а если это невозможно, то доказать, хотя бы, неизбежность своей ошибки, ее полную закономерность.

Патологоанатомы также иногда неверно понимают свои обязанности, превращая клинико-анатомическую конференцию в судилище над лечащим врачом. Задача прозектора заключается отнюдь не в обвинении клинициста, а клинициста – отнюдь не в том, чтобы защищаться во что бы то ни стало. Клинико-анатомическая конференция – не заседание суда, патологоанатом – не прокурор, клиницист – не обвиняемый, его коллеги – не адвокаты. И если в среде патологоанатомов еще встречается тенденция прокурорства, то это объясняется тем, что на клинико-анатомических конференциях еще редко обсуждаются недостатки в работе самого прозектора. Как справедливо подметил М.А. Скворцов, едва ли кто-нибудь решится повести себя как судья в таком деле, в котором он, может быть, в самом коротком времени будет выступать в качестве обвиняемого. По мнению М.А. Скворцова, патологоанатом дает клинике не больше, чем сам от нее получает, и во многом должен от нее учиться, а поэтому обязан держаться поскромнее. Это не означает, конечно, того, что патологоанатом должен идти на поводу у клинициста.

Цель обсуждения врачебной ошибки состоит в том, чтобы устранить возможность повторения ее в дальнейшем. А для этого, на основе мужественной самокритики, нужно вскрыть существо ошибки и причину ее. Велика в этом отношении роль председателя клинико-анатомической конференции. Для того чтобы остро ставить существенные вопросы и, наоборот, обходить ненужные углы, он должен соединить в себе принципиальность и такт.

Согласно старому положению, клинико-анатомическую конференцию не только подготавливал, но и проводил главный врач или его заместитель по лечебной части. Ныне назначение председателя не определяется занимаемой должностью. Для проведения клинико-анатомических конференций назначается председатель из числа наиболее квалифицированных врачей больницы. Нет сомнения, что новая установка в отношении председательствующего, которым может быть не только главный врач или его заместитель, но и ведущий специалист, более отвечает интересам дела, так как вопросы на клинико-анатомической конференции обсуждаются не организационные, а научно-практические. Не обязательно, чтобы на всех клинико-анатомических конференциях, проводимых в данном лечебном учреждении, председательствовало одно и то же лицо. В зависимости от разбираемого материала одну конференцию может провести терапевт, другую – хирург, третью – патологоанатом и т.д. Но для ведения протоколов конференции желателен постоянный секретарь.

Клинико-анатомические конференции должны проводиться не реже одного раза в месяц, в строго регламентированное рабочее время. Повестка клинико-анатомической конференции, как уже указывалось, должна доводиться до сведения врачей не позднее чем за семь дней.

Каждая клинико-анатомическая конференция имеет свои особенности, в которых отражается профиль данного лечебного учреждения. Клинико-анатомическая конференция, проводимая в родильном доме, отличается от конференции в психиатрической или соматической больницы. В свою очередь, отделения соматической больницы имеют свою специфику (терапия, хирургия и др.). Однако, кроме различий, клинико-анатомические конференции имеют ряд общих черт. Независимо оттого, где проводится конференция, сохраняются как общий порядок ее ведения, так и основные вопросы, ставящиеся на обсуждение.

Общий порядок ведения конференции заключается в следующем. Председатель оглашает повестку конференции. Затем выступает клиницист, который в течение 10-15 минут докладывает свой случай, приводя необходимые данные клиники и лабораторных анализов, и заканчивает свое сообщение клиническим диагнозом, совершенно не касаясь данных секции. Клиницист должен не читать всю историю болезни подряд, а дать критическое освещение случая; это означает, что основное время отводится обоснованию диагноза и проведенного лечения. Затем клиницист отвечает на могущие возникнуть у присутствующих вопросы. После клинициста слово предоставляется прозектору. Прозектор также в течение 10-15 минут рассказывает о патолого-анатомической картине, выявленной на вскрытии, демонстрируя соответствующие макро-, микропрепараты и мазки, и заканчивает свое выступление анатомическим диагнозом. Подробно, описательно излагается лишь наиболее существенное, служащее обоснованию анатомического диагноза. О находках второстепенного значения сообщается диагностическими выражениями – отек, венозный застой и т.п. Если прозектору задают вопросы, он тут же на них отвечает.

Далее приступают к непосредственному обсуждению. Как только что отмечалось, основные вопросы, ставящиеся на обсуждение, сохраняются подобно общему порядку ведения конференции, независимо от профиля лечебного учреждения. При разборе летальных исходов с неправильным анатомическим диагнозом конференция должна установить категорию расхождения диагнозов (по основному заболеванию, осложнению или сопутствующему заболеванию), причину расхождения и значение расхождения диагноза для исхода заболевания.

Различные особенности проведения клинико-анатомических конференций, зависящие от специфики лечебных учреждений, могут выражаться лишь в увеличении числа рассматриваемых вопросов, но ни в коем случае не в уменьшении. Иными словами, обсуждать можно различные вещи, но всегда, на любой клинико-анатомической конференции необходимо поставить на обсуждение следующие три основных вопроса: категория расхождения, причина его и значение для больного. Вопросы эти ставятся либо прозектором, попутно высказывающим свое мнение по каждому пункту, либо председателем.

Категория расхождения диагнозов

Категория расхождения устанавливается на основании сличения клинического диагноза и анатомического. Клинический диагноз, как и анатомический, должен быть построен по патогенетическому принципу. Вначале обозначается основное заболевание, затем осложнение, потом сопутствующее. При наличии правильно построенного клинического диагноза сличение его с анатомическим не представляет трудностей. Нередко, однако, приходится сталкиваться с тем, что клинический диагноз составлен бессистемно, в произвольном порядке. Это, без сомнения, является крупным недостатком оформления истории болезни. Кроме того, у части клиницистов имеется тенденция ставить диагноз, относящийся к своей специальности, обязательно на первом месте. Хирурги на первое место выносят диагноз хирургического заболевания, невропатологи – невропатологического и т.д., порой не считаясь с тем, отчего больной умер. В этих случаях на клинико-анатомических конференциях следует настойчиво объяснять, что специфика клиники отнюдь не исключает общемедицинской логики построения диагноза, что диагноз должен строиться по единому для всех клиник патогенетическому принципу, поскольку врачи должны быть, прежде всего, врачами, а потом уже хирургами, терапевтами, патологоанатомами и т.д.

При сличении клинических и патолого-анатомических диагнозов устанавливаются следующие категории оценок:

а) совпадение основного клинического и анатомического диагноза;

б) расхождение основного клинического и анатомического диагноза;

в) расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение основного страдания или имеющим характер причин смерти;

г) расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям.

Что следует считать основным заболеванием? Не так давно среди патологоанатомов по этому поводу имелись разногласия. По мнению одних, основным заболеванием следовало считать то, которое послужило причиной госпитального содержания больного и непосредственно или через какое-либо осложнение повлекло за собой смерть. Другие указывали, что объединение в одном определении причины госпитализации и причины смерти неприемлемо, ибо в целом ряде случаев ведет к путанице. Если больной госпитализирован по поводу желчно-каменной болезни, а умер от крупозной пневмонии, то что здесь считать основным заболеванием? Поэтому нужно приветствовать ту ясность, которая внесена в определение основного заболевания тем, что причину госпитализации предложено не учитывать. Основным считается то заболевание, которое непосредственно, или через осложнение, тесно с ним связанное, повлекло за собой смерть.

Само собой разумеется, что основным заболеванием может явиться только определенная нозологическая единица, а не какой-нибудь симптом, синдром или расплывчатые определения вроде "объемный процесс головного мозга", "инфекционное состояние" и тому подобное.

К осложнениям относятся те патологические процессы, которые связаны с основным заболеванием этиологически или патогенетически (перитонит при перфоративном аппендиците, гнойный менингит при гнойном отите, очаговая пневмония при гипертонической болезни).

Сопутствующими заболеваниями считаются те, которые ни этиологически, ни патогенетически не связаны с основным заболеванием (туберкулез при гипертонической болезни с кровоизлиянием в головной мозг, фибромиома матки при раке желудка, атеросклероз при брюшном тифе).

В каких случаях следует говорить о расхождении диагнозов? В соответствии с действующими нормативными документами расхождением по основным клиническим и патологоанатомическим диагнозам считается несовпа­дение диагнозов:

а) по нозологическому принципу, например, диагноз туберкулеза легких вместо рака легких;

б) по этиологии, например, диагноз туберкулезного менингита вместо менингококкового;

в) по локализации болезненного поражения, например, диагноз рака желудка вместо рака поджелудочной железы.

Приведенные категории оценок не предусматривают так называемого "частичного расхождения", понятия, имевшего в свое время хождение преимущественно среди клиницистов. Представления о "частичном расхождении" основывались на том, что если клиницистом правильно определена нозология, но неправильно локализация, или наоборот, то это не есть в полном смысле слова расхождение. Это только путало и усложняло существо дела, затрудняло статистику и отчетность. Нельзя считать "частичным" расхождение, при котором вместо рака одного органа обнаружен рак другого. Если клиницист ставит диагноз опухоль головного мозга, а на секции обнаруживается рак бронха с метастазами в головной мозг, то это также есть не "частичное расхождение", а расхождение по основному диагнозу.

Установив наличие расхождения, выяснив категорию его, клинико-анатомическая конференция переходит к обсуждению следующего вопроса – о причине расхождения.

Причина расхождения диагнозов

Причин врачебных ошибок существует множество. Но в целях систематизации их, для того чтобы иметь возможность сравнивать, анализировать и делать выводы, необходимо выделить хотя бы основные, наиболее часто встречающиеся причины:

- недостаточность обследования больного;

- объективная трудность исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного);

- недоучет клинических данных;

- недоучет анамнестических данных и профессии;

- недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

- переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

- переоценка диагноза консультантов;

- неправильное оформление и построение диагноза;

- прочие причины.

Каждая причина сама по себе ясна, и приведенный перечень требует скорее не пояснений, а дополнений.

1. Недостаточность обследования больного. К данному пункту можно добавить: а) когда это было возможно и б) при отсутствии данной возможности.

2. Объективная трудность исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного). Здесь необходимо указать в течение какого срока производилось наблюдение больного – до суток и дальше.

3. Недоучет анамнестических данных и профессии. Может встретиться и обратное положение – переоценка указанных данных.

4. Недоучет лабораторных и рентгенологических данных и переоценка их. К указанным двум пунктам следует добавить: отсутствие лабораторных и рентгенологических исследований: а) при доступных условиях и б) при отсутствии таковых.

5. Переоценка диагноза консультантов. К этому пункту требуются дополнения: а) недооценка диагноза или заключения консультанта и б) отсутствие консультаций с различными специалистами.

6. Неправильное оформление и построение диагноза. Сказанное может относиться как к клиническому, так и анатомическому диагнозу.

Но и с этими добавлениями, необходимость которых очевидна, все возможные причины расхождений, конечно, не исчерпываются. Например, может иметь место сходство симптомов, благодаря которому одно заболевание симулирует другое, затем отсутствие, атипичность симптомов и т.д. Если клиническая картина сложна и запутана, то не всегда легко решить, что именно было недооценено или переоценено. Однако именно эту работу и необходимо проделать. Клинико-анатомическая конференция должна выяснить – что именно недоделано или недодумано.

Нельзя объяснять причину расхождения недостаточной квалификацией врачей. Мало того, что это не этично, это не всегда верно, даже при очевидной неопытности врача. При одних и тех же обстоятельствах могут ошибаться не только молодые, но и опытные врачи. Если причина ошибки кроется все же в неопытности, то последняя свое выражение находит как раз в указанных пунктах – недооценка анамнеза, лабораторных данных и т.д.

Большое число диагностических ошибок связано с кратковременностью пребывания больных. Расхождения диагнозов у больных с досуточным пребыванием в больнице должны составить отдельную группу. Но кратковременность пребывания не является сама по себе достаточной мотивировкой расхождения. Целый ряд заболеваний доступен незамедлительному распознаванию у постели больного. Поэтому и здесь нужно выяснить, с чем именно связана трудность распознавания – с тяжелым состоянием больного, недостаточностью обследования и т.д. Это тем более необходимо, что увеличение времени пребывания больного в больнице и связанная с этим возможность произвести многочисленные лабораторные исследования далеко не всегда способствуют выяснению диагноза. Если сопоставить количество расхождений со сроками пребывания, то обнаруживается следующее. Наибольшее число расхождений, как правило, приходится на первые сутки. В последующие несколько дней кривая расхождений падает. Но, начиная с 7-10-го дня, нередко имеет место парадоксальное увеличение числа расхождений. Эти наблюдения лежат в основе давно сделанного прозекторами вывода, что в сложных случаях лабораторные исследования далеко не всегда определяют успех диагностики.

Врачебные ошибки делятся на объективные и субъективные. Решение вопроса, с какой ошибкой приходится иметь дело, связано с выяснением причины ошибки. Можно или нельзя было поставить в данном случае правильный диагноз? Если при ретроспективном суждении это представлялось возможным, то ошибка зависела от самого врача, т.е. явилась субъективной. В противном случае ошибка объективна.

Этот вопрос – можно или нельзя было поставить правильный диагноз – всегда нужно освещать в прениях, так как от объективности или субъективности ошибки во многом зависит, повторит ли ее врач в будущем или нет.

Значение расхождения диагнозов для исхода заболевания

Далеко не все ошибки врачебной диагностики имеют значение для больного. Более того, большинство случаев расхождений представляют только академический интерес и не отражаются существенно на исходе заболевания. Но иногда врачебная ошибка приводит к смертельному исходу.

Как оценить значение расхождения для исхода заболевания? Здесь нужно ориентироваться на лечение. Проведенное лечение – вот единственно объективный критерий. Если лечение, обусловленное неправильным диагнозом, совпадает с тем лечением, которое получил бы больной при правильно поставленном диагнозе, то практическое значение врачебной ошибки отсутствует. Напротив, если лечение не совпадает, то расхождение начинает приобретать практическое значение. Степень этого значения определяется совместными усилиями клиницистов и патологоанатомов. Поскольку лечению отводится решающая роль в оценке значения расхождения, то без помощи клинициста значение расхождения патологоанатом часто оценить не может. Исключение составляют вполне очевидные случаи.

В хирургической практике вопрос о значении расхождений встает особенно остро. При нераспознанных заболеваниях, требующих экстренного вмешательства, промедление в полном смысле слова смерти подобно благодаря возможности развития тяжелых осложнений в виде перитонита, метастазов и др.

Хорошо известно, что лечить нужно больного, а не болезнь. Справедливость этого правила очевидна и при оценке значения расхождения. Нужно исходить из курабельности и операбельности больного, а не болезни. Так, если на вскрытии обнаруживается нераспознанный клиницистами и анатомически операбельный рак прямой кишки, то создается впечатление о весьма существенной врачебной ошибке. Но если учесть, что врач имеет дело не с прямой кишкой, а с человеком, то может выясниться, что по тяжести состояния, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний операция удаления прямой кишки явилась бы противопоказанной. Отсюда значение врачебной ошибки сводится к академическому интересу. Это же относится к нераспознанным, но уже запущенным, иноперабельным случаям новообразований. Если больной доставлен в агональном состоянии, то расхождение диагнозов, даже при несовпадении лечения, представляет опять-таки академический интерес. Словом, при оценке расхождения нужно строго индивидуализировать каждый случай.

Значение нераспознанного заболевания не ограничивается исходом данного заболевания. При нераспознавании туберкулеза, дизентерии, брюшного тифа и других инфекций тяжесть врачебной ошибки усугубляется опасностью заражения окружающих. Нераспознанные инфекции требуют к себе особого внимания и в случае необходимости принятия соответствующих профилактических и иных мер.

Таковы основные вопросы, подлежащие обсуждению на любой, независимо от профиля лечебного учреждения, клинико-анатомической конференции в том, конечно, случае, если имеются расхождения диагнозов.

Разбор хирургических случаев отличается только тем, что ставятся дополнительные вопросы:

1. Была ли показана операция и если она не произведена, то почему.

2. Какова техника операции (на основании описания операции в истории болезни и данных секции).

3. Причина смерти оперированного больного.

4. Что сделано хирургом для того, чтобы предотвратить смертельный исход (ведение послеоперационного периода).

Из этого видно, что, наряду с установлением категории расхождения диагнозов, причины его и значения, при разборе хирургических случаев обсуждаются вопросы хирургической техники и тактики.

Хирургическая тактика – понятие очень обширное. Сюда относится и установление показаний к операции, и выбор операции, и способы ведения пред- и послеоперационного периода и многое другое. Неверно полагать, что хирургических тактик существует столько же, сколько хирургов. Их должно быть столько, сколько имеется больных. Поэтому, в зависимости от случая, преимущественное внимание нужно уделять то послеоперационному периоду, то сличению пред- и послеоперационного диагноза, то показаниям к операции и т.д.

Довольно часто приходится сталкиваться как с неоправданным радикализмом, так и с избыточным консерватизмом хирургов. Трудно сказать, что хуже. Обе крайности нуждаются в обсуждении и осуждении. Избыточный консерватизм может привести к ничем неоправданной потере времени. Благодаря излишнему радикализму нередко укорачивается остаток жизни безнадежных больных. Однако все эти вопросы очень сложны и, обсуждая каждый отдельный случай, нужно избегать делать слишком поспешные выводы.

Что касается ошибок хирургической техники, то о них нужно упоминать, но они реже становятся предметом обсуждения на клинико-анатомической конференции. И без обсуждения ясно, что оставлять тампоны в брюшной полости не следует. Как уже отмечалось, подобные несчастные случаи тоже интересны и поучительны, но своеобразно: ошибка врача здесь не связана с ходом мысли, выяснение причин ошибок не приводит к выявлению логических закономерностей.

Новые дополнительные группы вопросов возникают, конечно, не только на хирургическом материале, но также и на детском, инфекционном, психиатрическом. Осветить здесь все могущие возникнуть вопросы невозможно. Нужно только еще раз подчеркнуть, что эти специфические особенности не должны исключить обсуждения трех основных вопросов, а именно – установление категории расхождения, причины ее и значение.

Также всегда необходимо останавливаться на достоинствах и недостатках каждой разбираемой истории болезни. Рецензент и другие лица, ознакомившиеся с историей болезни, отмечают качество дневника, эпикриза, своевременность консультаций и анализов. В дневнике должна найти отражение динамика развития болезни, в эпикризе – обоснование диагноза и лечения и т.д.

В ходе обсуждения дается общая характеристика разбираемого случая: является ли он редким и трудным для диагностики, или редким, но нетрудным, или трудным, но не редким.

В заключение председатель конференции подводит итоги и, суммируя высказывания, дает ответы на поставленные в начале заседания основные вопросы, показывая, в чем заключается поучительность разобранного случая.

В крупных лечебных учреждениях нет возможности разобрать на клинико-анатомических конференциях не только все летальные исходы, но даже и все случаи расхождений по основному диагнозу. Оставшееся неразобранным передается на рассмотрение врачебной комиссии. Вместе с тем эти случаи не должны уходить из поля зрения врачебного коллектива. Поэтому патологоанатому на конференциях необходимо давать регулярную сводную характеристику текущего секционного биотического и операционного материала.

Раз в полгода или год нужно проводить отчетные конференции, на которых патологоанатом выступает с докладом о работе патолого-анатомического отделения, дает анализ качества врачебной диагностики по отделениям и по больнице в целом, распределяя расхождения по причинам, по времени пребывания, освещая различные недочеты, вскрытые как патологоанатомами, так и клиницистами, иллюстрируя свои положения цифровым материалом, наглядно представленным в виде таблиц и графиков.

Положение о клинико-анатомических конференциях

1. Основной задачей клинико-анатомических конференций является повышение квалификации врачей лечебных учреждений путем совместного изучения и анализа клинических и секционных данных, а также оперативно удаленных органов и тканей.

2. На клинико-анатомических конференциях изучаются:

а) заболевания, представляющие очевидный научный и практический интерес, в том числе редкие заболевания;

б) допущенные ошибки в поликлинической, клинической или патолого-анатомической диагностике;

в) заболевания, в которых при правильной диагностике были допущены иные дефекты медицинской помощи, имеющие принципиальное значение;

г) летальные исходы, оставшиеся неясными и после вскрытия.

3. При разборе летальных исходов с неправильным клиническим диагнозом конференция должна установить категорию расхождения диагнозов (по основному заболеванию, осложнению или сопутствующему заболеванию), причину расхождения и значение расхождения диагноза для исхода заболевания.

4. На клинико-анатомических конференциях обсуждаются дефекты работы не только клинических и патологоанатомического отделений, но и все дефекты работы прочих вспомогательных отделений (рентгенологического, лаборатории и пр.), а также отмечаются дефекты документации всех отделений и поликлиники больницы.

5. Обсуждение всех лечебно-диагностических ошибок имеет своей целью, помимо повышения квалификации врачей всех специальностей, выявление дефектов организации лечебного процесса для устранения их в дальнейшем.

6. Клинико-анатомические конференции проводятся по плану в строго регламентированное рабочее время, не реже одного раза в месяц (в зависимости от наличия материала).

В крупных больницах, помимо общебольничных клинико-анатомических конференций, могут проводиться' конференции и по группам одноименных отделений (хирургических, терапевтических и пр.).

7. Повестка очередной конференции доводится до сведения врачей поликлиники и больницы не позднее чем за семь дней до конференции.

8. Подготовка клинико-анатомических конференций осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патолого-анатомическим отделением.

9. Для проведения клинико-анатомических конференций назначается председатель из числа наиболее квалифицированных врачей больницы (терапевт, хирург, патологоанатом и другие). Для ведения протоколов конференций выделяется два постоянных секретаря из числа врачебного коллектива.

10. Подлежащие разбору случаи докладываются врачом, лечившим больного, и патологоанатомом, производившим вскрытие. Эти доклады не могут ограничиваться изложением содержания истории болезни и протокола вскрытия, а должны сопровождаться демонстрацией рентгенограмм, макро- и микропрепаратов или диапозитивов и дополняться краткими литературными справками, а также другими материалами, позволяющими осветить клинику, патогенез и танатогенез данного случая.

На клинико-анатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебного учреждения.

11. В городах, где имеется несколько больниц, периодически созываются общегородские клинико-анатомические конференции для обсуждения как конкретных случаев дефектов диагностики и медицинской помощи, имеющих принципиальное значение, так и для заслушивания докладов обзорного характера по вопросам клиники, этиологии, патогенеза и патологической анатомии важнейших заболеваний; материалом для этих докладов должны служить конкретные клинико-анатомические наблюдения больниц данного города. Подобные конференции проводятся в районах и межрайонных центрах. Организация таких конференций возлагается на соответствующие отделы здравоохранения с привлечением главных специалистов (терапевта, хирурга, акушера-гинеколога, патологоанатома и других).

Источник: журнал «Главный врач» 2013/11