Источник: журнал «Главный врач».

Пожилые люди составляют значительную часть населения, и их численность возрастает. По мере старения увеличивается риск падений и, соответственно, получения травм. Падение может быть первым проявлением невыявленного заболевания. Профилактика падений имеет важное значение, поскольку они могут способствовать значительному росту смертности и заболеваемости, приносить страдания пожилым людям и их семьям и требовать от общества значительных затрат, связанных с госпитализацией и помещением больных в дома престарелых.

Ежегодно случаи падений отмечаются у 30% лиц старше 65 лет, а среди лиц старше 75 лет этот процент еще выше. 20-30% упавших получают травмы, которые уменьшают степень их подвижности и самостоятельности и повышают риск преждевременной смерти. Частота случаев падений среди пожилых людей, проживающих в специализированных учреждениях, намного выше, чем среди людей, проживающих в привычных домашних условиях.

Программы профилактики падений могут способствовать сокращению числа лиц, у которых отмечаются случаи падений, а также частоты таких случаев. Наиболее обнадеживающими представляются целенаправленные стратегии, целью которых является изменение характера поведения и модификация факторов риска среди лиц, проживающих в домашних условиях. Эффективные результаты были получены при осуществлении программ комплексных мер, включающих оценку факторов риска и скрининг.

Использование физических и фармакологических средств, ограничивающих движения, приводит к еще более серьезным травмам в результате падений. Применение комплексных мер воздействия у больных с нарушениями когнитивных функций, находящихся в стационарных условиях, после случаев падения не дало положительных результатов, однако была отмечена эффективность целенаправленных мер профилактики у лиц с нарушениями когнитивных функций, проживающих в учреждениях специализированной помощи. Представляется, что программы профилактики падений могут быть эффективными с точки зрения затрат, хотя необходимо проведение дальнейших исследований.

Если не будут предприняты согласованные действия, в ближайшие 25-30 лет число случаев падений может возрасти. Учреждения здравоохранения и социальной помощи должны сотрудничать в области профилактики падений, которая должна войти в число первоочередных задач в рамках общей стратегии укрепления здоровья пожилых людей.

К числу эффективных мер воздействия относятся следующие:

- выполнение в домашних условиях упражнений по назначению специалистов, предназначенных для выработки динамического равновесия и укрепления мышц, а также ходьба;

- групповые занятия на основе упражнений по системе Тай-Чи или для выработки динамического равновесия и укрепления мышц, а также по развитию навыков безопасной ходьбы;

- посещение пожилых лиц, у которых были отмечены случаи падений, на дому и внесение изменений в обустройство дома;

- изучение состава принимаемых лекарственных средств, в особенности если их число достигает четырех и более и, по возможности, исключение психотропных веществ.

Падение обычно определяется как «происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или на другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесенного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка».

Падения и связанные с ними травмы среди пожилых людей представляют собой важную проблему для медиков и работников социального обеспечения в Европе и по всему миру вследствие наблюдаемого в течение 20-го века значительного увеличения средней продолжительности жизни людей. Падение - это наиболее серьезный и частый бытовой несчастный случай среди пожилых людей. Падения составляют одну из основных причин госпитализации или поступления в дом престарелых, даже при отсутствии серьезных повреждений. Частота травм, обусловленных падением, возрастает более стремительно, чем могло бы быть объяснено увеличением численности пожилого населения.

При проведении эпидемиологических исследований проблемы падений и обусловленного ими травматизма ученые столкнулись с рядом концептуальных и методологических трудностей. Большая часть переломов бедра в результате падения попадает в сферу внимания медиков, однако при менее серьезных повреждениях люди часто не обращаются за медицинской помощью. Учитывая, что в большинстве случаев падения остаются незамеченными для медиков, статистические показатели частоты падений среди населения во многом основаны на данных, регистрируемых ретроспективно со слов самих пострадавших и/или их близких. Несмотря на эти трудности, в научной литературе уже можно найти ряд обобщающих заключений, касающихся частоты падений.

Частота падений и их последствия

В данном разделе представлены в суммированном виде эпидемиологические данные о группах населения, страдающих от падений, собранные по результатам многочисленных исследований в разных странах. Уровень травматизма, обусловленного падениями, различается по странам и частям Европы, однако приведенная ниже краткая справка дает представление об общих масштабах проблемы и потенциальных факторах риска, что должно оказать помощь при разработке любой программы по профилактике падений.

Пожилые люди, живущие дома

30% людей старше 65 лет и 50% - старше 80, по крайней мере, один раз в год переносят падение.

Пожилые люди, перенесшие однократное падение, имеют в два-три раза более высокую вероятность повторных падений в течение того же года.

Приблизительно 10% вызовов скорой помощи в Соединенном Королевстве поступает от лиц старше 65 лет в связи с падением. Около 60% этих случаев - госпитализируется.

От 20% до 30% случаев падения приводят к травмам, уменьшающим возможности передвижения и самостоятельности и повышающим риск преждевременной смерти. Несколько реже падения, требующие медицинской помощи, приводят к переломам. Среди лиц, склонных к падениям, спустя год после начала наблюдения 20% находились либо в больнице, либо в доме престарелых с круглосуточным уходом, либо умерли.

Госпитализация пожилых людей по поводу травм, связанных с падениями, происходит в пять раз чаще, чем по поводу травм от других причин. Падения являются основной причиной смертности, связанной с травматизмом, среди людей в возрасте 65 лет и старше; в половине этих случаев падение происходит дома.

Для женщин старше 55 лет и мужчин старше 65 лет повозрастные уровни смертности и частоты госпитализации в связи с травмами экспоненциально повышаются в зависимости от возраста. Более трети всех женщин по крайней мере однократно в течение жизни переносят костный перелом, обусловленный остеопорозом, в большинстве случаев - после падения. Для мужчин риск возникновения когда-либо в течение жизни костного перелома приблизительно в два раза ниже, чем для женщин. Переломы являются причиной более 50% госпитализаций в связи с серьезными травмами в результате несчастных случаев и составляют 39% травм со смертельным исходом.

Пожилые люди в домах престарелых

Приблизительно 50% пожилых людей в домах престарелых переносят падение по крайней мере однократно в течение года, вплоть до 40% падают чаще, чем один раз в год.

Падения регистрируются в качестве одного из обоснований в 40% случаев при поступлении в дома престарелых.

Частота падений в домах престарелых составляет 1,5 случая на каждого проживающего за год.

Частота падений может увеличиться в два раза после переселения пожилых людей на новое место и вновь вернуться к исходному значению по прошествии трех месяцев.

Среди людей в возрасте 85 лет и старше 20% случаев смерти, связанных с падением, приходится на дома престарелых.

Переломы в результате падения

Несмотря на то, что доля падений, приводящих к переломам невелика, абсолютная численность пожилых людей, страдающих переломами, весьма значительна, что создает тяжелую нагрузку на системы здравоохранения.

Приблизительно 10% падений приводят к серьезным травмам, из которых 5% составляют переломы. Наиболее часто в пожилом возрасте наблюдаются переломы в области запястья, переломы позвоночника, шейки бедра, плечевой кости и таза.

Переломы шейки бедра составляют приблизительно 25% всех переломов, возникающих в результате падений людей, проживающих дома .

Среди проживающих в домах престарелых частота переломов шейки бедра выше - вплоть до 81 на 1000 чел./год. Не менее 95% переломов шейки бедра происходит в результате падения.

Приблизительно в половине случаев перелома шейки бедра в результате падения способность к ходьбе уже не восстанавливается, 20% случаев завершается смертельным исходом в течение шести месяцев.

Падения, не приводящие к физической травме

В 75%-80% случаев падения, не приводящего к травме, люди не обращаются за медицинской помощью.

Частым последствием неоднократных падений является так называемый синдром страха повторного падения (post-fall syndrome): сочетание депрессии, постоянной боязни упасть и других психологических расстройств. Даже при отсутствии травм могут развиться потеря уверенности в себе, социальная самоизоляция, дезориентация и чувство одиночества.

Падение, не сопровождающееся физической травмой, тем не менее, может привести к смерти в том случае, если пострадавший не может самостоятельно подняться и не имеет возможности позвать на помощь. Если пожилой человек пролежит на полу более 12 часов, возникают пролежни, может развиться состояние обезвоживания, гипотермия, пневмония и наступить смерть. Почти в половине наблюдаемых случаев пожилым людям, подверженным повторным падениям, хотя бы однократно требовалась посторонняя помощь для того, чтобы подняться, однако лишь в 10% падений пострадавший был вынужден лежать на полу дольше одного часа.

Факторы риска

Необходимы дальнейшие исследования в области разработки стратегий профилактики падений среди пожилого населения. Крайнюю важность в этом отношении представляет выявление групп наибольшего риска с целью достижения максимальной эффективности любых предложенных профилактических мер. В опубликованных работах имеются указания на специфические факторы риска в отношении падений и связанного с ними травматизма. Однако прямое сравнение результатов исследований затруднено вследствие ряда методологических препятствий, таких как использование различных по характеру групп населения, недостаток ясности и последовательности в дефинициях, вариабельность периодов последующего наблюдения, а также неизбежные трудности, связанные с ретроспективным сбором сведений со слов людей. Помимо этого, причинно-следственная связь между факторами риска и частотой падений носит весьма сложный характер.

Факторы риска падений можно разделить на три категории: внутренние факторы, внешние факторы и степень подверженности риску. В последующем разделе представлены потенциальные факторы риска, входящие в каждую из категорий. Следует, однако, иметь в виду, что падения часто обусловлены динамическим взаимодействием рисков всех категорий и что изолированное рассмотрение представленных ниже индивидуальных факторов риска не учитывает влияния вмешивающихся факторов (при котором эффект одного фактора риска при многофакторном анализе объясняется воздействием другого).

Внутренние факторы риска

Случаи падения в анамнезе ассоциируются с повышенным риском.

Возраст: частота падений увеличивается с возрастом.

Пол: в менее преклонном возрасте частота падений среди мужчин и женщин одинакова, однако среди весьма престарелых людей женщины падают чаще, чем мужчины и у них намного выше вероятность возникновения переломов в результате падения.

Одинокое проживание: может быть связано с большими функциональными возможностями, однако травмы и последствия падений могут быть тяжелее, особенно если пострадавший не может подняться с пола. Одинокое проживание является фактором риска также в отношении частоты падений, хотя этот эффект отчасти связан с определенными характеристиками жилища, занимаемого пожилыми людьми.

Этническая принадлежность: данные исследований из Соединенного Королевства и США показывают, что представители индоевропейских этнических групп в большей степени подвержены падениям, по сравнению с африканцами, латиноамериканцами или представителями южно-азиатских групп, однако наличие этнической вариабельности в пределах континентальной Европы имеющимися работами не подтверждено.

Применение лекарственных препаратов: прием бензодиазепинов в пожилом возрасте ассоциируется с повышением на целых 44% риска перелома шейки бедра и падений с постели во время сна. Риск падений значительно возрастает при приеме психотропных препаратов, антиаритмических средств класса 1а, дигоксина, диуретиков и седативных средств. По мере расширения доказательной базы для применения лекарственных средств в лечении хронических заболеваний, количество назначаемых препаратов увеличивается. Значительное повышение риска падений при одновременном назначении более четырех различных препаратов вне зависимости от их типа было продемонстрировано всеми относящимися к данному вопросу исследованиями за исключением одного. Параллельное применение четырех или более препаратов ассоциируется также с девятикратным повышением риска нарушений когнитивных функций и развитием страха падения.

Нарушения здоровья: сердечно-сосудистые расстройства, хронические обструктивные заболевания легких, депрессия и артрит - каждое из этих состояний ассоциируется с повышением риска на 32%. Распространенность случаев падений растет по мере увеличения бремени хронических болезней. Дисфункция щитовидной железы с избыточным выбросом тиреоидных гормонов, сахарный диабет и артрит, ведущие к нарушениям периферической чувствительности, также повышают риск. Распространенность среди населения случаев падений, обусловленных сердечнососудистыми нарушениями, неизвестна, однако у пострадавших от падений часто отмечается головокружение. В этой группе также нередки случаи депрессии и недержания мочи.

Нарушения двигательных функций и походки: процесс возрастного уменьшения физической силы и выносливости, начинающийся после 30 лет (каждые десять лет - на 10%), а также работоспособности мышц (каждые десять лет - на 30%) постепенно приводит к такому уровню снижения физических функций, когда выполнение простейших обязанностей повседневной жизни становится трудным, а затем и невозможным. У людей с преимущественно малоподвижным образом жизни в предшествующие годы такое состояние может наступить еще до наступления глубокой старости. В условиях значительного снижения физической силы, выносливости и мышечной работоспособности, а соответственно и ухудшения двигательных функций, когда человек споткнется или поскользнется, он уже не в состоянии удержаться от падения. Мышечная слабость является значительным фактором риска падений, равно как и нарушения походки, равновесия или использование вспомогательных приспособлений для ходьбы. К повышению риска ведут любые функциональные нарушения нижних конечностей (снижение силы мышц, ортопедическая патология или нарушения чувствительности). Трудность вставания из сидячего положения также связана с повышенным риском.

Малоподвижный образ жизни: люди, подверженные падениям, обычно менее активны, и это может непреднамеренным образом способствовать дальнейшему развитию атрофии мышц в результате их недостаточной тренировки вокруг уже и так неустойчивых сочленений. Снижение в течение 14 дней уровня повседневной физической активности вследствие заболевания ассоциируется с повышенным риском падения. Люди с пониженным уровнем активности падают чаще, чем проявляющие умеренную или высокую активность в безопасных условиях. Однако уровень физической активности настолько тесно связан с функциональным состоянием мышечного аппарата, что определить раздельное влияние сниженной активности и нарушений функций мышц весьма трудно.

Психологическое состояние - боязнь упасть: вплоть до 70% лиц, незадолго до опроса перенесших падение, и до 40% из тех, у кого это не случалось, сообщали о наличии боязни упасть. Снижение физической и функциональной активности ассоциируется с тревогой и страхом падения. Вплоть до 50% людей, испытывающих страх падения, ограничивают или полностью прекращают из-за этого социальную и физическую активность. Обнаружена сильная зависимость между страхом и замедлением скорости ходьбы и слабостью мышц, низким уровнем оценки состояния своего здоровья и снижением качества жизни. Страх падения и возникновение случаев падения являлись прогностическими признаками по отношению друг к другу при наблюдении в течение года. Женщины, перенесшие инсульт, подвержены риску падений и страха падений. Параллельный прием четырех и более лекарственных препаратов также независимым образом повышает риск падений. Однако пожилые люди зачастую не в состоянии адекватно оценить свой уровень риска.

Нарушения питания: низкий индекс массы тела, свидетельствующий о недостаточности питания, ассоциируется с повышенным риском. Недостаточность витамина D особенно часто наблюдается среди пожилых людей в домах престарелых и может вызывать нарушения походки, мышечную слабость, остеомаляцию и остеопороз.

Нарушения когнитивных функций: когнитивные нарушения четко ассоциируются с повышением риска, даже при относительно незначительной их выраженности (не достигающей уровня глубокой деменции). В Амстердамском исследовании проблем старения было продемонстрировано, что нарушения кратковременной памяти у лиц старше 75 лет являются независимым фактором риска падений. Среди проживающих в домах престарелых лица с диагностированной деменцией падают в два раза чаще по сравнению теми, у кого когнитивные функции не нарушены, однако различий в тяжести травм между группами выявлено не было.

Нарушения зрения: остроты, контрастной чувствительности, размера полей зрения, а также катаракта, глаукома и дегенерация пятна сетчатки - все эти факторы влияют на риск падений, равно как и ношение очков с бифокальными или мультифокальными линзами. Мультифокальные линзы нарушает глубинное восприятие пространства и контрастную зрительную чувствительность, что затрудняет своевременное обнаружение внешних препятствий. Не исключено, что пожилым людям более целесообразно не пользоваться мультифокальными очками во время ходьбы по лестнице и в незнакомой обстановке вне дома.

Патология стопы: искривления и бурситы в области большого пальца стопы, деформации других пальцев, язвы, деформации ногтей, а также боль в стопах при ходьбе создают дополнительные трудности в сохранении равновесия и повышают риск падений. Имеет значение также характер обуви.

Внешние факторы риска

Степень влияния факторов окружающей среды на риск падений среди пожилых людей точна не определена. В некоторых исследованиях было показано, что от 30% до 50% случаев падения пожилых людей, проживающих дома, обусловлено факторами окружающей среды, в других - что 20% падений вызваны интенсивным воздействием внешних факторов (которые привели бы к падению любого здорового взрослого человека). Пожилые люди часто оступаются и поскальзываются, при этом им трудно удержать равновесие во избежание падения. Различают следующие внешние факторы:

1) дефекты окружающей среды (плохое освещение, скользкие и неровные полы и т.п.);

2) характер обуви и одежды;

3) неподходящие вспомогательные средства и приспособления для ходьбы.

Степень подверженности риску

В некоторых работах выявлена U-образная зависимость, то есть наиболее и наименее активные люди подвержены максимальному риску падений. Это свидетельствует о сложном характере связей между падениями, уровнем активности и риском. Характер и интенсивность воздействия факторов окружающей среды, определяемые образом жизни пожилого человека, находятся во взаимодействии с внутренними факторами риска. В одном из исследований было найдено, что сама по себе ходьба повышает риск падений, другие - свидетельствуют о том, что повышение двигательной активности, напротив, уменьшает риск падений, но зато увеличивает риск получения серьезной травмы. Все же в целом, по-видимому, поддержание умеренного и достаточно высокого уровня двигательной активности с использованием вспомогательных приспособлений для ходьбы оказывает благоприятный эффект на пожилых людей, проживающих в домах престарелых.

В некоторых ситуациях двигательная активность повышает риск падений за счет либо большего воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды (скользкие или неровные полы, участки с нагромождением различных предметов, нуждающиеся в ремонте тротуары), либо утомления, либо несоблюдения мер предосторожности при выполнении упражнений.

Выводы относительно факторов риска

Поскольку все вышеперечисленные исследования, оценивая большое количество факторов, носят преимущественно эксплоративный характер, выявление определяющих факторов риска по отношению к падениям представляется весьма трудным. Однако имеются основания предполагать, что для людей в возрасте 80 лет и старше большее значение имеют внутренние факторы, поскольку в этой группе чаще отмечается потеря сознания (свидетельствующая о том, что падение связано с тем или иным общим заболеванием). Падения среди людей в возрасте до 75 лет вероятно в большей степени связаны с внешними факторами риска. В ряде исследований было показано, что вероятность падений среди пожилых людей, проживающих как дома, так и в домах престарелых, экспоненциально возрастает по мере увеличения числа воздействующих факторов риска. Модель, предложенная Robbins, рассматривает лишь три фактора риска (неустойчивость в тазобедренном суставе, нарушения равновесия и параллельный прием более четырех лекарственных препаратов). У людей, не подверженных воздействию ни одного из этих факторов, риск составил 12%; при наличии всех трех факторов риск достигал 100%.

Было бы неправильным делать вывод, что факторы риска, существующие для конкретной группы людей в данных условиях, абсолютно те же самые, что и для другой группы людей в идентичных или отличающихся условиях. Например, в исследовании, проведенном Lord, было показано, что на людей, проживающих в домах престарелых, воздействуют различные факторы риска падения в зависимости от того, могут ли они стоять без вспомогательных приспособлений и посторонней помощи. Делается вывод о том, что наиболее приоритетную группу для проведения мероприятий по профилактике падений составляют те, кто могут самостоятельно стоять, но при этом подвержены воздействию многочисленных факторов риска.

Профилактика падений и травм

В результате многолетних исследований накоплен большой объем эпидемиологических данных, способствующих определению специфических причин и факторов риска, связанных с падениями. На основании выявленных факторов риска были разработаны различные диагностические методы. Однако, лишь десять лет назад были предприняты первые попытки проверить на практике эффективность мероприятий по профилактике падений.

Результаты серии многофакторных исследований в области профилактики падений среди пожилых людей, проживающих дома, показали, что для предотвращения одного случая падения необходимо охватить профилактическими мероприятиями от пяти до 25 человек, что весьма выгодно отличается от многих медицинских программ скрининга. Имеются данные, свидетельствующие о том, что для проживающих в домах престарелых эффективны несколько иные мероприятия. Несмотря на широкое распространение программ профилактики падений среди стационарных больных, адекватных рандомизированных контрольных исследований (РКИ) их эффективности не проводилось.

Обзор, составленный Feder, содержит следующие выводы:

1) приоритет должен отдаваться комплексным мерам, включающим стимуляцию двигательной активности, обучение и адаптацию жилища;

2) необходимо применение целевых мер поддержания физической активности среди лиц старше 80 лет;

3) оценка жилищных условий без направления на оказание помощи и без проведения конкретных профилактических мер не эффективна;

4) необходимо проведение оценки экономической эффективности комплексных мер;

Основные выводы систематического обзора по профилактике падений, включенного в базу данных Кокрейна:

1) наиболее эффективная профилактика падений может быть достигнута путем мер, направленных против многочисленных факторов риска у индивидуальных пациентов;

2) службам оказания медицинской помощи рекомендуется проводить профилактические обследования пожилых людей, входящих в группы риска, с последующими целевыми вмешательствами для контроля выявляемых нарушений;

3) поддержание двигательной активности в домашних условиях, упражнения по системе Тай-Чи, устранение неблагоприятных факторов обустройства жилища для лиц, перенесших падения, отмена психотропных препаратов и охват комплексными профилактическими программами - все это по всей вероятности эффективные меры предотвращения падений, их результаты ассоциируются со значениями суммарного относительного риска от 0,34 до 0,80;

4) неизвестна эффективность таких мер, как групповые физические упражнения, назначение пищевых добавок, фармакотерапия, внесение изменений в обустройство жилища для не перенесших случаи падения, а также мер профилактики падений среди проживающих в домах престарелых.

Наиболее убедительные данные в пользу эффективности мер по предотвращению падений получены в отношении тех профилактических программ, которые охватывали отдельные группы высокого риска и использовали комплексные мероприятия в сочетании с индивидуальным подходом. Среди специфических мероприятий эффективными оказались пересмотр перечня назначенных препаратов, а также выявление и лечение ортостатической гипотензии. Продемонстрирован также эффект от проводимых лечебных вмешательств по поводу склонности к обморокам и синдрома каротидного синуса, хотя эти нарушения и не входят в число типичных причин падений. Данные в пользу изолированно предпринимаемых мер коррекции жилищной среды по-прежнему остаются малоубедительными. В настоящее время имеется солидная научная аргументация, свидетельствующая об эффективности стимуляции двигательной активности в качестве элемента комплексной программы профилактики падений. Данные по изолированному применению этой меры носят менее ясный характер, так, в некоторых исследованиях было продемонстрировано отсутствие эффекта или весьма незначительный эффект физических упражнений по отношению к риску падений несмотря на оказанное положительное влияние на ряд известных факторов риска, таких как физическая сила. Наибольшей эффективностью среди самых различных возрастных групп, включая людей с разной степенью функциональных ограничений (от легких до весьма выраженных) обладают те программы, где центральное место среди физических упражнений занимает тренировка равновесия.

Программы, состоящие только из физических упражнений, в основном были нацелены на вовлечение пожилых людей, проживающих дома. Групповые занятия по системе Тай-Чи в модифицированном варианте оказались эффективными в профилактическом отношении среди лиц старше 65 лет со сниженной физической силой и нарушениями равновесия. Подобные занятия с физически ослабленными людьми в возрасте 70 лет и старше за 48-недельный период наблюдения не принесли желаемого эффекта в плане предотвращения падений. Пятнадцатинедельная программа групповых упражнений для людей старше 70 лет оказалась более эффективной по отношению к риску падений, чем мероприятия по проверке зрения и безопасности жилищных условий. Тем же авторам удалось получить еще более демонстративные результаты в своем следующем исследовании - с годичной продолжительностью программы. В другой работе было показано, что у лиц старше 65 лет со снижением мышечной силы в нижних конечностях, нарушениями равновесия и замедленной реакцией участие в годичной программе групповых и индивидуальных домашних упражнений частота падений снизилась на 40% по сравнению с контрольной группой. Аналогичным образом девятимесячная программа групповых и домашних упражнений, направленных на тренировку равновесия и повышение мышечной силы у лиц в возрасте свыше 65 лет, подверженных частым падениям, привела к снижению частоты падений. Можно предполагать, что пожилые люди менее аккуратно выполняют предписанные домашние упражнения по сравнению с групповыми, однако проведенное исследование программы домашних упражнений, частично под руководством инструктора, продемонстрировало ее высокую эффективность в плане профилактики падений. При этом максимальная экономическая эффективность была достигнута в группе лиц старше 80 лет.

Имеются определенные опасения в отношении целесообразности усиленной двигательной активности и физических упражнений для пожилых людей с нарушениями равновесия. В одном из исследований, где в качестве профилактической меры для группы пожилых людей, подверженных падениям, рекомендовались пешие уличные прогулки, было фактически продемонстрировано повышение риска травмы по сравнению с контрольной группой. По всей вероятности, прежде чем приступать к упражнениям, требующим хорошего равновесия, следует вначале проводить подготовительную тренировку на повышение силы и гибкости; ее длительность должна быть достаточной как для достижения желаемых физиологических сдвигов, так и для повышения чувства уверенности в себе.

Появляется все больше данных о программах, проводимых в учреждениях по уходу за престарелыми. Среди них центральное место занимают физические упражнения, тренировка равновесия и улучшение условий окружающей среды. Соответствующее обучение персонала приводит к положительному эффекту лишь в сочетании с другими мероприятиями. В одном из недавних РКИ было продемонстрировано снижение частоты падений в группе пожилых людей, получающих витамин D и препараты кальция, по сравнению с контрольной группой. В отношении профилактических программ для пациентов, находящихся в больничных условиях, убедительных данных пока не получено.

Стратегический подход к профилактике падений и переломов включает следующие три этапа:

1) выявление среди пожилых людей групп высокого риска;

2) детальное обследование людей в этих группах для выявления индивидуальных факторов риска падений и переломов;

3) проведение мероприятий по снижению выявленных факторов риска.

Выводы

Издержки, связанные с падениями и их последствиями вероятно будут оставаться одной из ведущих статей расходов на здравоохранение во всех европейских странах в течение обозримого будущего. Для решения этой крайне серьезной для пожилых людей проблемы и организации эффективной помощи необходимо тесное сотрудничество служб здравоохранения и социального обеспечения, неправительственных организаций и других официальных и общественных структур.

Все еще имеются определенные пробелы в имеющейся информации и невыясненные вопросы относительно возможности переноса опыта проведенных экспериментальных программ на другие страны и социальные условия. Тем не менее, основной вывод, вытекающий из работ, рассмотренных в данном обзоре, заключается в том, что целевые комплексные программы являются более эффективными, чем изолированные мероприятия, направленные лишь на какой-либо один из факторов риска. Стратегии, нацеленные на снижение уровня суммарного риска для всего населения, возможно, связаны с меньшими расходами, однако целевой охват людей с наивысшим риском представляется более эффективным; оба подхода следует осуществлять параллельно. Перечень мероприятий с доказанной эффективностью включает упражнения на тренировку равновесия и повышение мышечной силы, коррекцию жилищной среды для лиц, перенесших падения, пересмотр списка принимаемых лекарств при большом их количестве и наличии среди них психотропных препаратов. Меры стеснения неэффективны и могут вызвать более серьезную травму. Необходимо проведение дополнительных исследований для разработки наиболее эффективных мер оказания помощи пожилым людям с когнитивными нарушениями.

Публикация подготовлена по материалам доклада Европейского бюро ВОЗ «Проблема падений среди пожилых людей: что можно считать основными факторами риска и наиболее эффективными профилактическими мерами?». Доклад отражает научно обоснованные положения, собранные из опубликованных систематических обзоров научной литературы, общих обзоров, а также наиболее важных оригинальных публикаций на английском языке. Его основная цель - выделить ключевые вопросы, представляющие важность для организаторов здравоохранения.

Источник: журнал «Главный врач» 2017/07