Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

В настоящей статье изложен современный подход к развитию методов оценки здоровья в контексте благополучия - того, что мы ценим.

Согласно определению ВОЗ, здоровье - это «не только отсутствие болезней и физических дефектов», но и «состояние полного физического, душевного и социального благополучия». Вместе с тем более чем за 60 лет своего существования ВОЗ не проводила оценок и не представляла информации по вопросам благополучия, уделяя все внимание проблемам смертности, болезней и инвалидности. Функция мониторинга, несомненно, входит в основной мандат ВОЗ, однако описательный анализ благополучия населения и оценка прогресса в повышении его уровня требуют новых подходов.

В 2012 г. Европейское региональное бюро ВОЗ созывало совещания группы экспертов, для того чтобы провести обзор, обсудить и дать рекомендации по определениям различных понятий и схем, относящихся к благополучию, по которым в последнее время было предпринято множество дополнительных усилий и внесен новый вклад. В настоящей статье приведена дорожная карта для разработки европейских целевых ориентиров и индикаторов в области благополучия и здоровья, а также изложен процесс достижения более полной концептуальной четкости и повышения полезности информации о здоровье и благополучии для руководителей, отвечающих за формирование и реализацию политики в области здравоохранения. Цель - ответить на следующие вопросы:

Что мы вкладываем в понятие «благополучие» (well-being)?

В чем заключается его важность для здоровья?

Как измерить уровень благополучия?

Каковы проблемы и трудности в измерении параметров здоровья и благополучия?

Как можно использовать данную информацию для улучшения здоровья и повышения уровня благополучия?

Что мы вкладываем в понятие «благополучие» (well-being)?

Вопрос о том, что составляет «благополучную жизнь» (good life), - одна из основных нравственных тем, рассматриваемых всеми философскими учениями. В различных странах люди обычно формируют сходные общие представления о благополучии или о его составляющих. Значимые аспекты жизни людей отличаются постоянством, что указывает на то, что наши ценности не так легко и быстро меняются.

К элементам объективного благополучия относятся условия жизни людей и их возможности для реализации своего потенциала: возможности, которые в принципе должны быть справедливым образом распределены среди всех людей без какой бы то ни было дискриминации. Одним из компонентов объективного благополучия человека является наличие у него справедливых шансов на поддержание здоровья. Элементы субъективного благополучия определяются тем, как человек сам воспринимает свою жизнь. На основе этих элементов благополучие формулируется либо как комбинация различных строительных блоков, либо как единое и неделимое понятие.

Рекомендации Комиссии по измерению экономической деятельности и социального прогресса относительно оценки функционирования и возможностей иллюстрируют первый, композитный подход: он, как правило, опирается на объективную оценку таких составляющих благополучия как доход, уровень образования и показатели смертности. Согласно этому подходу одним из составных элементов композитного благополучия является здоровье. В многочисленных литературных источниках и данных научных исследований благополучие определяется как аналог математической функции, где аргументом являются жизненные возможности и достижения. Это многоаспектное понятие, отражающее всю деятельность человека или «оптимальное осуществление определенного набора нормальных человеческих функций», таких как потребление и личная безопасность, а также характеризующее имеющиеся у человека функциональные возможности - объективные условия, при которых существует право выбора и которые определяют его потенциал для претворения ресурсов в достижение определенных целей, таких как здоровье.

В концептуальном плане онтологический метод в типичных случаях связан с субъективной эпистемологией, то есть со знаниями о благополучии, которые поступают благодаря тому, что люди сообщают о своих восприятиях и переживаниях. Комбинация онтологии и эпистемологии часто обозначается как субъективное благополучие: наиболее важно то, как человек ощущает себя. Несмотря на оживленные дебаты о содержании и полезности субъективных элементов благополучия, сведения о том, что люди чувствуют и о чем они сообщают (в противоположность лишь объективным элементам), несомненно, дают полезный материал для стратегических обсуждений. Тем не менее при осуществлении и оценке политики легче добиваться подотчетности со стороны государства в отношении объективных условий.

Ощущения и впечатления людей можно описывать различными путями. В последнем обзоре ОЭСР приведены три отдельные области, составляющие субъективное благополучие, каждая из которых содержит важную информацию:

1) эвдемоническое (эвдемонистическое) благополучие - самовосприятие автономии, компетентности, смысла жизни и возможности ее контроля;

2) позитивное и негативное состояния - переживания радости, счастья и, напротив, тревоги, печали;

3) осмысление жизни - рефлексивная оценка.

Определение компонентов благополучия - это важный шаг к достижению понятийной и оперативной четкости. Систематическое описание процессов и путей для достижения состояния благополучия определяет потенциальные отправные точки для действий, направленных на повышение среднего уровня благополучия и оптимизацию распределения его показателей среди населения.

В чем заключается важность благополучия для здоровья?

Руководители, формирующие политику, практические работники общественного здравоохранения и жители европейских стран согласны в том, что здоровье является если не обязательным условием, то во всяком случае существенным элементом благополучия. Определение здоровья, данное ВОЗ, следует трактовать не в том смысле, что здоровье и благополучие - это идентичные понятия, а в том, что здоровье, включая его соматические, психические и социальные аспекты, имеет для благополучия важнейшее значение.

Здоровье влияет на благополучие, но и субъективное благополучие влияет на здоровье и продолжительность жизни.

На благополучие влияет как соматическое, так и психическое здоровье; иными словами, здоровье - это один из наиболее мощных факторов, в целом влияющих на благополучие. Зависимость между физическим функционированием и благополучием выражена в меньшей степени, но причиной этому может быть как раз в значительной мере влияет на будущее здоровье человека через целый ряд механизмов, таких как функционирование иммунной системы и реагирование на стресс. Недавние обзоры научных исследований демонстрируют, что благополучие может оказывать существенный (хотя и вариабельный) эффект на здоровье, сравнимый с эффектами других факторов, таких как здоровое питание, которые чаще становились объектом вмешательств в области общественного здравоохранения.

В литературе документированы взаимоотношения между различными компонентами благополучия: ясно, что здоровье влияет на общее благополучие, но и благополучие является прогностическим фактором будущего здоровья или болезни. Благополучие и здоровье - это взаимодействующие понятия, и у них есть ряд общих детерминант, таких как система здравоохранения. Другие детерминанты включают более широкий политический, экономический и социальный контекст, а также прочие сопряженные факторы, например степень социального расслоения или различные воздействия, которые повышают или, напротив, снижают уязвимость.

Жители различных стран Европейского региона ценят здоровье и хотят свести до минимума болезни: они дорожат социальной сплоченностью и возможностью каждого активно участвовать в жизни общества, что рассматривается в качестве важных широких детерминант здоровья и благополучия, дающих всем людям справедливые шансы на поддержание и укрепление здоровья. Люди также ценят безопасность и защищенность, которые в контексте благополучия связаны со здоровьем. Наличие общих ценностей в масштабе всей Европы повышает вероятность установления регионального целевого ориентира в отношении здоровья и благополучия.

Несомненно ценятся и имеют значение и другие аспекты благополучия. Для того чтобы определить пути повышения уровня благополучия, его измерения и мониторинга, необходим полный консенсус относительно сути данного понятия.

Как измерить уровень благополучия?

Для того чтобы повышать и поддерживать благополучие людей, необходимо более детально описать, что включает в себя благополучие, и понять, как можно его измерить. Научные работники, организации, государственные органы и другие структуры используют широкий круг различных подходов для описания того, какие области или сферы составляют благополучие и что подлежит измерению по каждой из них. Некоторые выступают за применение объективных мер, таких как, к примеру, качество воздуха или степень нарушения слуха, измеряемые приборами или путем анкетирования либо интервью. Другие включают субъективные меры, например оценку уровня удовлетворенности людей своей жизнью по определенным ее аспектам, таким как работа или качество окружающей среды. Некоторые параметры носят количественный характер, другие включают качественную оценку.

Технические эксперты согласились в том, что при разработке политики с большей вероятностью будут использоваться многоаспектные профили благополучия, поскольку их легче интерпретировать. Если результирующий индекс состоит из различных элементов или областей, то каждая составляющая часть (уровень) и ее значимость (вес) должны быть прозрачными и позволять самостоятельную интерпретацию.

Для сбора информации в целях оценки каждой области используются различные методологии и инструменты. Один из наиболее общих инструментов - это анкетирование, при котором обычно людей просят ответить на конкретные вопросы. Разработано большое число стандартных инструментов для получения дополнительной информации по вопросам благополучия, связанным с конкретным типом заболеваемости, состояния или нарушения функций жизнедеятельности. Их часто используют в клинических испытаниях как параметр конечных результатов, оцениваемых при анализе новых видов лечения. Стандартные инструменты, такие как телефонное или почтовое анкетирование, также широко используются в различных странах Европы для сбора информации от населения.

В помощь процессу разработки общих представлений и подходов для оценки благополучия на популяционном уровне силами Европейского регионального бюро ВОЗ был составлен систематический литературный обзор проверенных на практике инструментов оценки благополучия. Для поиска были использованы следующие ключевые слова: благополучие (well-being); инструмент оценки (measurement tool); характеристики оценки (measurement properties); общее население (general population); обсервационные исследования (observational studies); литература, прошедшая коллегиальную оценку (peer-reviewed literature). В результате поиска по базам данных, охватывающим биомедицинскую, психологическую и экономическую литературу, было выявлено около 3200 опубликованных статей для обзора, из которых около 160 содержали информацию по индикаторам и параметрам измерений.

Обзор показал, что каждый инструмент использует различные сочетания областей, что отражает внутренние различия - в том, как определяется понятие благополучия, и внешние различия - в том, каким образом его оценивают на практике.

Для мониторинга благополучия в пределах населения и для сравнения между группами широко используют два кратких вопросника: «Лестница Кантрила» (Cantril's Ladder) и «Индекс личного благополучия» (Personal Wellbeing Index). В каждом из них дано количественное выражение самооценки здоровья и благополучия.

При проведении субъективной оценки благополучия важно определить, в какой мере задаваемые вопросы действительно позволяют измерить то, что подлежит оценке. В тех случаях, когда нет идеального эталона для сравнения, например при оценке людьми их личных взаимоотношений или качества социальных связей, достоверность данных можно определить с использованием ряда других приемов. Анализ может быть сосредоточен на том, в какой мере жизненные обстоятельства и другие возможные переменные объясняют ответы на индивидуальном уровне или распределение ответов на уровне населения. Можно также оценить степень того, в какой мере они коррелируют с другими субъективными и объективными мерами благополучия (корреляционная валидность). Это является мерой надежности. Другой метод заключается в рассмотрении того, как и в какой мере измеряемые параметры позволяют предсказать последующие итоговые результаты и поведение (прогностическая валидность).

При разработке методологических подходов, как и в любых других опросных инструментах, должен учитываться тот факт, в какой мере механизмы сбора данных, включая порядок и формулировки вопросов, влияют на ответы респондентов. Также важно подтвердить, возможно ли сравнение собираемых данных в хронологической динамике в целях мониторинга здоровья населения между странами или внутри стран. Другой важный аспект мониторинга - это роль и потенциальное влияние ожиданий людей в отношении определенного уровня благополучия. Люди оценивают свою ситуацию в сравнении с некоей идеальной нормой, например в рамках местного сообщества или страны, и это может влиять на самооценку. Важность ожиданий может влиять на интерпретацию содержания и значения различных компонентов благополучия и их распределение между различными подгруппами населения.

Другой важный вопрос - осведомленность о том, как интерпретировать данные, собранные на индивидуальном или популяционном уровне, включая то, в какой шкале выражены данные и что означают различия в 5, 10 или 20%. Имея дело с теми параметрами благополучия, которые предназначены для оценки позитивного конца спектра распределения в рамках населения, важно понимать, например, различия в контексте благополучия между такими состояниями, как здоровье, болезнь и норма. В отношении последнего понятия необходимо знать, имеется ли ожидаемая точка отсчета или норма для благополучия.

По данным опросов с использованием Индекса благополучия Австралийского сообщества, основная сила субъективного благополучия как индикатора - это его надежность и стабильность, о чем свидетельствуют в высокой степени последовательные результаты. Субъективное благополучие в какой-то мере аналогично температуре тела: в норме оно постоянно. Значительные жизненные события могут заставлять его падать или повышаться, но затем оно, как правило, возвращается к исходной точке. Если этого не происходит, то речь может идти о чрезмерных проблемах и дистрессе. Опросы с применением Индекса благополучия Австралийского сообщества позволили выявить некоторые группы населения, находящиеся ниже нормального разброса показателей, - такие как безработные, одинокие, лица с низким уровнем дохода и т.д.

Деятельность Соединенного Королевства

Соединенное Королевство принадлежит к числу государств-членов с многолетним опытом в области установления целевых ориентиров и измерения показателей здоровья на уровне всего населения и отдельных групп. В 2010 г. под руководством Бюро национальной статистики (ONS) была начата реализация программы по разработке к 2014 г. согласованного набора национальных статистических показателей для оценки и мониторинга благополучия населения на национальном уровне. Данная инициатива включает такие компоненты, как общественное обсуждение (где одним из основных вопросов является здоровье), обзор международной деятельности и дальнейшая разработка показателей субъективного благополучия.

Подход ONS к измерению параметров здоровья в контексте благополучия включает индикаторы объективного (в том числе самооценка функционирования или его нарушений) и субъективного благополучия (показатели удовлетворенности - все по самооценке).

В июле 2012 г. ONS опубликовало общие сведения по разделам вместе с первым набором экспериментальной статистики относительно субъективного благополучия по данным своего ежегодного опроса населения. Эти исследования посвящены более детальному анализу главных показателей и помещают их в контекст других параметров здоровья и благополучия, например рассматривая самооценку здоровья и субъективное благополучие в соотнесении с такими аспектами, как ожидаемая продолжительность жизни, смертность, заболевания и соматическое здоровье, психическое здоровье и образ жизни, каждый из которых влияет на здоровье. Это способствовало целостной интерпретации и позволило сформулировать ряд ключевых выводов.

Люди, которые ощущают себя вполне здоровыми, с гораздо большей вероятностью сообщают о более высоких уровнях субъективного благополучия; и напротив, те, кто оценивает свое здоровье как неудовлетворительное, с гораздо большей вероятностью сообщают о более низком субъективном благополучии. Однако никто из тех, кто оценил свое здоровье как хорошее или очень хорошее, не отозвался о своем уровне удовлетворенности жизнью как относительно высоком. Точно так же никто из оценивших свое здоровье как плохое или очень плохое при этом не охарактеризовал свой уровень удовлетворенности жизнью как низкий. Аналогичные характеристики были зафиксированы в отношении и других аспектов субъективного благополучия.

Результаты Ежегодного опроса населения в сочетании с фактическими данными из других источников показывают, что благополучие людей зависит от множественных аспектов их жизни, а не только от того, как они ощущают свое здоровье. Это означает, что важны и другие аспекты, например жилищные условия, трудоустройство, а также такие менее традиционные для государственной политики области, как развитие дружеских отношений между людьми, автономия и добровольная деятельность.

По мере реализации Программы оценки национального благополучия эти области и параметры получат дальнейшее развитие, в частности со специальным вниманием к отдельным группам населения, таким как дети.

Деятельность ОЭСР

Работа по измерению благополучия, проводимая под эгидой ОЭСР, представляет собой пример значительных усилий, предпринятых в последнее время силами международной организации. Интерес к разработке новых показателей возник из долгосрочного обсуждения того, насколько полно традиционные индикаторы, такие как ВВП на душу населения, позволяют измерить уровень благополучия. Фактические данные из Европейского региона и стран за его пределами позволяют предположить, что в оценках следует выходить за рамки рынков, национальных усредненных данных и внимания к текущему экономическому благополучию.

Опираясь на результаты почти 10-летней работы, ОЭСР предложила «Инициативу лучшей жизни», которая была описана в докладе 2011 г. под заглавием «Как жизнь?» и распространена в качестве интерактивного инструмента (Индекс лучшей жизни) для государств-членов ОЭСР.

Методика ОЭСР сосредоточена на людях (отдельные лица и семьи), оценивая их индивидуальные характеристики, а также то, как люди соотносятся друг с другом в сообществе, где они живут и работают. Она выходит за рамки чисто экономических аспектов благополучия, воспринимая благополучие как поистине многоаспектную концепцию.

Оценка каждой области базируется на индикаторах, критерии для которых включают однозначную интерпретацию, адаптируемость к изменениям политики и возможность разбивки по подгруппам населения. Одним из условий является получение высококачественных данных, как правило из официальных статистических источников. Кроме этого, ОЭСР интегрировала в свой набор индикаторных данных по благополучию сведения из неофициальных источников, таких как Институт Гэллапа. Имеются места, зарезервированные для индикаторов на основе запланированных на будущее официальных опросов с получением сравнимых данных.

Частная компания «Гэллап» (Институт Гэллапа) с 2006 г. проводит международный опрос, позволяющий постепенно накапливать данные по вопросам благополучия в разных странах. Всемирный опрос Гэллапа, главным образом отражающий данные самооценки, охватывает не менее 130 стран в каждый отдельно взятый год и включает широкий круг тем, в том числе здоровье. Его индекс благополучия сочетает объективные и субъективные параметры, при этом самооценка здоровья включена в качестве одного из пяти объективных показателей[1].

Данные Всемирного опроса Гэллапа были используются для анализа детерминант благополучия, факторов, определяющих параметры аффекта (позитивного и негативного состояния психики), а также более распространенных в имеющейся литературе детерминант удовлетворенности жизнью.

В целом вопросы, относящиеся к состоянию здоровья, личной безопасности и свободе жизненного выбора, по-видимому, оказывают большее влияние на аффективный баланс по сравнению с уровнем удовлетворенности жизнью, в то время как экономические факторы, такие как доход и отсутствие трудоустройства, оказывают менее существенное влияние. Различия между мужчинами и женщинами относительно невелики, однако приоритеты в значительной степени меняются в течение жизни.

Помимо этого, с 2008 г. Институт Гэллапа проводит ежедневные опросы в США, охватывающие шесть сфер, включая эмоциональное и физическое здоровье, и позволяющие получать данные по микротенденциям. С помощью этого инструмента собраны сведения от свыше миллиона случайно выбранных респондентов. Он дает возможность определять связи психического и соматического здоровья с микроинформацией по доступу к базовым услугам здравоохранения, рабочей среде и здоровому поведению. Проект распространен на Европу, в частности Германию и Соединенное Королевство, и будет регулярно предоставлять информацию для программ общественного здравоохранения. Данный инструмент можно использовать для проведения оценок на уровне местных сообществ и организаций, а также среди работников здравоохранения.

Сбор и представление данных от большого числа стран мира сопряжены с серьезными методологическими трудностями. Опираясь на свой опыт в проведении оценок общественного мнения, Институт Гэллапа устанавливает четкие стандарты для правильного формирования выборок, анализа и сравнимости между странами. Это особенно трудно для частной компании, поскольку государственные органы зачастую не дают доступа ко всем структурам, которые используются официальными статистическими агентствами, проводящими различные опросы. Тем не менее Институт Гэллапа также представил инструменты для отслеживания благополучия на индивидуальном уровне и разрабатывает пути сбора биомаркеров индивидуального благополучия, таких как определение биохимических показателей стресса в образцах слюны.

Усилия по измерению уровня благополучия в глобальном масштабе предпринимаются в рамках Исследования ВОЗ по глобальному старению и здоровью взрослых (SAGE). SAGE - это всемирный опрос по аспектам старения и здоровья, который опирается на репрезентативные выборки населения из шести следующих стран: Гана, Индия, Китай, Мексика, Российская Федерация и Южная Африка. Общая выборка составляет около 45 тыс. человек с дополнительным отбором респондентов в возрасте 50 лет и старше для предоставления более детальной информации. Основная цель - отследить изменения в здоровье и получить четкие и значимые сведения о благополучии, изменяющиеся с течением времени. Исходная когорта была сформирована в 2002-2004 гг., и первая полная волна исследования была выполнена в 2008-2010 гг.; две последующие волны запланированы на 2013 и 2015 гг. В опросе уделяется внимание аспектам состояния здоровья и повседневного функционирования (самооценка состояния здоровья и тесты на функционирование по ряду аспектов), а также субъективной оценке благополучия.

В этих рамках благополучие рассматривается как сочетание субъективных оценок (счастье, удовлетворенность жизнью) и аффективных переживаний. При этом субъективное благополучие измеряется путем использования комбинации параметров удовлетворенности жизнью (с использованием восьми вопросов ВОЗ по качеству жизни - по степени удовлетворенности различными жизненными аспектами и жизнью в целом), с самооценкой «переживаемого» благополучия с использованием метода реконструкции дня.

Собранные данные дают возможность проводить анализ различных факторов, влияющих на изменение благополучия с течением жизни. Результаты на сегодняшний день позволяют предположить, что и счастье, и самооценка благополучия имеют следующие весьма сходные детерминанты: прочная связь с состоянием здоровья, наличием хронических болезней и инвалидности; устойчивые связи с возрастом, доходом, уровнем образования, вовлеченностью в социальные сети и более широкими условиями окружающей среды. В будущем это исследование может помочь в углублении понимания благополучия и его оценки путем выявления биомаркеров благополучия, изучения модулирующих эффектов в пределах различных методологий (например, как характер постановки вопросов может влиять на ответы), проведения сравнений между группами населения и выявления связей с различными индивидуальными характеристиками, такими как темперамент. Более совершенные пути интерпретации данных позволят повысить уровень достоверности, что поведет к более широкому использованию результатов лонгитудинальных опросов в определении и оценке возможных вмешательств и в разработке политики.

Деятельность ООН

Недавний глобальный доклад, подготовленный по заказу ООН, начинается с констатации того факта, что нам необходима во многом иная модель человеческих ценностей -такая, при которой в центр наиболее значимых аспектов жизни не ставится рост дохода или экономическое развитие. Этот доклад является одним из компонентов работы в свете резолюции Генеральной Ассамблеи ООН (2011 г.), которая предложила государствам-членам «продолжать их усилия по разработке дополнительных мер, в которых полнее учитывается важность стремления к счастью и благополучию в контексте развития, в целях ориентации их государственной политики». Так же как и в предпосылках деятельности ОЭСР в этой области, цель - использовать опыт проведенных научных исследований и существующие данные, пусть даже из неофициальных источников, которые устойчиво показывают, что более высокий средний доход не обязательно улучшает средний уровень благополучия внутри отдельно взятой страны или в сравнении между различными странами. Это, однако, не сбрасывает со счетов положение о том, что увеличение среднего семейного дохода (или рост ВВП на душу населения) обычно означает улучшение в условиях жизни малообеспеченных групп населения. В докладе содержится утверждение, что информация, используемая для формулирования представлений о том, что делает жизнь лучше, должна включать параметры субъективного благополучия.

Доклад позиционируется не в качестве работы, рассматривающей субъективное благополучие, но как первый Всемирный доклад о счастье, в котором содержится обзор данных, собранных другими организациями, включая Всемирный опрос по ценностям, Всемирный опрос Гэллапа, Европейский социальный опрос и ряд других национальных и международных опросных исследований. В докладе утверждается, что оценка социального прогресса требует анализа как объективных, так и субъективных сторон благополучия по более широкому набору аспектов. Информация по множественным аспектам позволит руководителям, отвечающим за проведение политики, составить более глубокие представления о значении стратегий и принимаемых решений для различных сфер жизни помимо дохода или экономического роста.

В докладе признается, что для многих людей счастье представляется как слишком субъективное понятие, слишком размытое, для того чтобы его можно было использовать в качестве ориентира для целей страны или для содержания политики. Такова традиционная точка зрения. Тем не менее фактические данные приводят к стремительному изменению существующих взглядов. Значительное число новых исследований, проводимых психологами, экономистами, социологами и другими, показывает, что счастье, хотя и действительно субъективное понятие, может быть объективно измерено, оценено, связано с регистрируемыми функциями головного мозга и соотнесено с характеристиками индивидуума и общества.

Внешние факторы, предложенные в качестве важных сфер или ключевых детерминант субъективного благополучия, - это доход, наличие работы, жизнь в сообществе и механизмы управления, а также духовные ценности и религия. Среди более личных факторов - такие как психическое и соматическое здоровье, семейные отношения и уровень образования. Также отмечены различия в уровне благополучия в зависимости от пола и возраста.

Основной вывод, следующий из этих данных, собранных среди множества стран, заключается в том, что материальное богатство - это не единственная ценность, которая позволяет людям считать себя счастливыми. Фактически такие факторы, как политическая свобода, наличие прочных социальных сетей и отсутствие коррупции, в своей совокупности являются более важным аргументом, чем доход в объяснении различий в благополучии между странами с наиболее высоким уровнем и наиболее низким уровнем по данному показателю. Ключевое значение имеют также и другие факторы, действующие на индивидуальном или семейном уровне, - хорошее состояние психического и соматического здоровья, надежное окружение, устойчивое трудоустройство, стабильные семейные отношения, высокий уровень взаимного доверия в местном сообществе.

Отчетность и презентация данных

Благополучие является многоаспектным понятием; это создает сложности для представления данных. Два типовых подхода для представления многоаспектных концепций - это использование комплексной «индикаторной панели» (dashboard) или комбинирование данных в композитные измерения (отражающие сводные индексы); каждый имеет свои преимущества и недостатки.

При использовании индикаторных панелей представленные характеристики легко интерпретируются, не требуя специальных предпосылок. Однако такого рода графическое отображение иногда создает трудности в понимании основной сути представленной информации и в установлении приоритетов. Кроме того, применение индикаторных панелей может вести к потере принципа максимальной экономности в использовании индикаторов.

Сводные показатели легче распространять среди различной аудитории (особенно среди населения и руководства, отвечающего за проведение политики), и они могут помочь в установлении приоритетов. Их составление, однако, базируется на определенных предпосылках (которые носят в некоторой степени произвольный характер), и этот процесс недостаточно прозрачен. Их использование также сопряжено с риском чрезмерно упрощенного отображения комплексных феноменов.

Одно из возможных решений - использовать оба подхода дополнительно друг к другу. Индикаторные панели дают информацию по каждому компоненту и просты в интерпретации показателей; композитные индексы можно использовать для акцентирования наиболее важных аспектов и для анализа взаимосвязей, например между детерминантами благополучия.

Усилия по измерению благополучия на общепопуляционном уровне на практике более целесообразны, чем те, которые сосредоточены на подгруппах населения с конкретными видами нарушений здоровья. Меры субъективного благополучия следует дополнять объективными параметрами, даже если данные поступают из ответов респондентов. На практике существует высокая степень сотрудничества в данной области среди международных организаций; национальные и международные инициативы нередко дополняют друг друга. Для руководителей, разрабатывающих политику, более важное значение нередко имеют внешние, экологические факторы, определяющие благополучие, поскольку возникает возможность оказывать на них стабильное и долгосрочное влияние средствами государственной политики.

Проблемы и трудности в измерении параметров здоровья и благополучия

Несмотря на общее согласие в том, что составляет хорошую жизнь, а также наличие множества разнообразных инструментов и подходов, ученые единодушно признают, что в области измерения благополучия не хватает четких определений и строгих в научном отношении оценочных методов (табл. 1). Для этого имеется ряд вероятных причин, включая узкую концептуализацию здоровья и благополучия, ограниченность источников данных и нечеткое использование информации по благополучию в контексте мониторинга или улучшения здоровья. Кроме того, параметры оценки здоровья, включенные в индексы благополучия, часто продолжают измерять лишь смертность или заболеваемость (как отсутствие благополучия), а не позитивные стороны того, что составляет здоровье и благополучие.

Таблица 1

Трудности в измерении параметров здоровья и благополучия

Другая трудность может заключаться в невозможности сделать оптимальный выбор из ряда потенциальных параметров оценки благополучия; их существует множество, и они, как правило, отличаются друг от друга по формулировкам вопросов и по используемым данным, например из анкетирования или имеющейся статистики по экономическим, социальным и медико-санитарным вопросам. Еще одна сложность в том, что большинство усилий по измерению уровня здоровья в контексте благополучия в первую очередь основаны на субъективных параметрах, которые могут представлять сложности для сравнения в течение времени между странами или между социально-экономическими группами. И наконец, без четких руководящих принципов еще одной сложностью является интерпретация собранных данных. Например, некоторые подходы предусматривают комбинирование областей, которые оцениваются на индивидуальном уровне, с областями, оцениваемыми в масштабах местного сообщества или на национальном уровне. Такие индексы трудно интерпретировать, если некоторые из аспектов улучшаются, в то время как другие находятся в состоянии застоя или ухудшаются.

Дорожная карта для совершенствования методов измерения здоровья и благополучия

Опираясь на рекомендации группы экспертов и на положения новой политики Здоровье-2020, Европейское региональное бюро ВОЗ всемерно стремится к обеспечению практической ясности в вопросе о том, как оценивать здоровье в контексте благополучия. Рекомендации и согласованные критерии включают следующие шаги.

Необходимо разработать логичное и рациональное определение понятия «благополучие». По мере возможности оперативный подход должен опираться на модели, которые используются на популяционном уровне, такие как Индекс лучшей жизни ОЭСР. Выбор областей для оценки благополучия должен быть направлен на обеспечение максимальной согласованности с другими международными подходами.

Что касается компонента благополучия, относящегося к здоровью, то перечень областей и соответствующих индикаторов должен быть увязан с Международной классификацией функционирования и ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая представляет собой принятую ВОЗ систему оценки здоровья и ограничений жизнедеятельности как на индивидуальном, так и на популяционном уровне.

Структура МКФ включает следующие широкие компоненты:

- функции и структуры организма;

- виды активности (связанные с повседневными задачами и действиями индивидуума) и участие (степень вовлеченности в жизненные ситуации);

- дополнительная информация о тяжести нарушений и о факторах внешней среды.

Она дополняет утвержденную ВОЗ Международную классификацию болезней (МКБ), которая содержит сведения по диагнозам и различным патологическим состояниям, но не отражает состояние функций организма. Здоровье в контексте благополучия должно включать как минимум аспекты социального, психического и соматического здоровья.

Выбранные для оценки каждого аспекта здоровья индикаторы должны быть привязаны к согласованному целевому ориентиру для мониторинга прогресса в достижении цели политики Здоровье-2020 - улучшить здоровье населения в контексте благополучия. Подходы к измерению должны быть максимально объективными, но без сбрасывания со счетов валидированных параметров самооценки или результатов оценки деятельности систем здравоохранения. Это включает определение оценочных индикаторов там, где данные уже существуют, или рекомендации по потенциальным новым параметрам измерения, которые необходимо разработать и протестировать. В любом случае результаты измерений по этим индикаторам должны достигать приемлемых уровней надежности и достоверности.

Подход к измерению должен позволять сравнение и интерпретацию параметров здоровья в контексте благополучия внутри страны и между странами. Таким образом, следует определять значения (данные) по каждому индикатору здоровья, а также тестировать и оценивать различные потенциальные подходы к комбинированию индикаторов с представлением и интерпретацией единого индекса для здоровья в целом.

Необходимо документировать и распространять данные о том, каким образом разработчики политики, работники здравоохранения и другие заинтересованные стороны могут воспользоваться этой информацией. Коммуникация также должна включать инструменты, которые позволяют представление и интерактивный обмен информацией на базе Интернета.

Каково текущее положение дел?

Опираясь на результаты экспертных технических консультаций, состоявшихся в 2012 г. , Европейское региональное бюро ВОЗ предлагает следующее первоначальное наиболее общее определение понятия «благополучие», которое можно использовать в качестве концептуальной основы для других международных усилий на популяционном уровне: «Благополучие (well-being) существует в двух измерениях - субъективном и объективном. Это понятие включает индивидуальное восприятие собственной жизни и сравнение переживаемых жизненных обстоятельств с существующими социальными нормами и ценностями».

Термин «социальные нормы и ценности» (social norms and values) применяют для обозначения порога или минимального уровня различных объективных аспектов благополучия, допуская, что такие пороги могут меняться с течением времени. Дополнительные уточнения в связи с рекомендуемым определением включают следующие положения:

1. Благополучие и здоровье - это взаимодействующие состояния с рядом общих детерминант, таких как системы здравоохранения и социальной поддержки. Здоровье влияет на общее благополучие, а благополучие, в свою очередь, является прогностическим фактором здоровья.

2. В различных странах у людей обычно имеются сходные представления в отношении общего понятия (минимальных составляющих благополучия), хотя определение частных областей или компонентов все еще требует нормативной оценки.

3. Субъективные аспекты включают общее ощущение благополучия и эффективного психологического функционирования, а также характер эмоциональных состояний. Примеры объективных параметров благополучия и жизненных обстоятельств включают: здоровье, уровень образования, трудоустройство, социальные связи, окружающую среду (искусственную и природную), личную безопасность, участие в жизни общества и управлении, жилищные условия и возможности для отдыха.

Приведенное определение предполагает, что различные аспекты благополучия отражены в его многочисленных областях или сферах, причем одной из важных областей и привносящим фактором благополучия является здоровье.

Систематическое описание процессов и путей для достижения состояния благополучия определяет потенциальные отправные точки для действий, направленных на повышение среднего уровня благополучия и оптимизацию распределения его показателей среди населения.

В каждую область благополучия можно включить взаимодополняющие субъективные и объективные элементы. Важно, однако, ясно представлять, какой аналитический механизм будет использован и с какой целью. Так, например, для определения путей описания и оценки благополучия можно использовать дескриптивный механизм. Механизм, нацеленный на действие, поможет руководителям и практическим работникам понять отправные точки для действий и изменений на основе атрибутивных исследований и фактических данных о том, что работает на практике.

Предварительное тестирование гипотетических связей, характерных для групп населения с теми или иными нарушениями здоровья, для различных социально-экономических и демографических групп, а также по другим внешним критериям укрепит качество интерпретации и полезности многоаспектных профилей здоровья и благополучия. Один из возможных путей решения этой специфической задачи, с учетом дефицита данных (в зависимости от выбора определения и индикаторов благополучия) - включить в число целевых ориентиров политики Здоровье-2020 показатель процесса, характеризующий работу государственных органов по сбору данных о благополучии. В дополнение к этому можно составить дорожную карту для достижения целевого итогового результата в зависимости от показателя процесса. Это, в свою очередь, позволило бы учесть и неравенства, и различия в пределах Региона путем формулирования целевого ориентира по итоговому показателю в рамках сокращения разрывов, обнаруженных для конкретных групп на национальном уровне. Возможны другие варианты: установление целевого ориентира в отношении роста общего благополучия (вне зависимости от путей его измерения); акцент на нескольких конкретных аспектах (сопряженных со здоровьем); акцент на сокращении неравенств по одному из аспектов общего благополучия (например, сокращение социального градиента по показателям дохода или уровня образования).

Как можно использовать данную информацию для улучшения здоровья и повышения уровня благополучия?

Государственная политика формируется и развивается во времени. Этот процесс может включать установление наиболее общих стратегических задач, обсуждение роли государства в их решении, а также определение оптимальных механизмов и направлений для инвестирования государственных ресурсов, включая решение вопросов, связанных с необходимостью компромиссов и с конкурирующими приоритетами. В разработку и реализацию политики нередко вовлечен широкий круг действующих субъектов: министры и другие ключевые руководители, принимающие решения; политики и парламентарии; заинтересованные группы, в том числе пациентов и представителей местных сообществ; работники государственных учреждений, специалисты, ученые и, наконец, рядовые граждане.

В последние несколько лет стали возникать национальные и международные инициативы, направленные на содействие использованию в политике показателей благополучия, идущих дальше оценки результатов экономической деятельности и могущих служить дополнением к стандартным показателям смертности, инвалидности и заболеваемости в секторе здравоохранения. Эти инициативы различаются по сфере деятельности, методам, целям и основной аудитории. Общей целью ряда инициатив является вовлечение граждан в определение мер оценки благополучия и прогресса. Во многих странах активизируется деятельность по определению связей между благополучием и здоровьем, включая постановку целевых ориентиров по совершенствованию мер воздействия на здоровье в контексте благополучия.

Требуются научные исследования, охватывающие статистические и методологические вопросы, затронутые в данной статье. Повестка дня научных исследований также могла бы включить пути разработки и тестирования механизмов коммуникации мер, направленных на повышение благополучия, которые:

- включают здоровье в качестве важной сферы;

- объединяют данную работу с оценкой деятельности системы здравоохранения;

- дают более широкую картину того, что имеет значение для благополучной жизни;

- анализируют то, каким образом изменения в одной области могут влиять на изменение в другой или в целом ряде других областей.

Публикация подготовлена по материалам доклада о состоянии здравоохранения в Европе, 2012 г.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/06