Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Липатов Д.А. Центр изучения проблем здравоохранения

В статье рассмотрены эпидемиологическая ситуация по кори в Российской Федерации в 2016 году и основные направления деятельности по ее профилактике.

По данным Всемирной организации здравоохранения в последние годы отмечается неблагополучие по кори во многих странах мира. Так, высокая заболеваемость корью в 2016 году регистрировалась в Армении, Грузии, Кыргызстане, Таджикистане, Беларуси, Румынии, Боснии, Бельгии, Италии и ряде других стран.

Благодаря принятым дополнительным мерам по профилактике кори, в Российской Федерации после пика заболеваемости в 2014 году регистрируется снижение заболеваемости корью. В 2016 году по сравнению с 2015 годом заболеваемость снизилась в 4,7 раза и составила 0,12 на 100 тыс. населения (2015 год - 0,58).

Сохраняется крайне неравномерное распределение кори по территориям страны. Число территорий, где случаи кори не регистрировались, увеличилось до 62 против 38 в 2015 году; на 21 территории показатель заболеваемости был менее 1,0 на 100 тыс. населения и только в двух регионах страны (Свердловская область и Республика Бурятия) интенсивный показатель составил 1,76 и 1,12 на 100 тыс. населения соответственно.

Спорадическая заболеваемость (показатель заболеваемости составляет менее 1 на 100 тыс. населения) регистрируется в 91,3% территорий страны.

В 2016 году выявлен 21 импортированный случай кори из 7 государств: Германия (1), Р. Беларусь (5), Индия (2), Китай (2), Таиланд (2), Индонезия (6), Монголия (2), Сингапур (1). Без учета импортированных случаев (по критериям ВОЗ) показатель заболеваемости корью в Российской Федерации в 2016 году составил 1 случай на 1,0 млн. населения. Импортирование наблюдалось на территории 9 субъектов Российской Федерации, из них в трех субъектах имело место вторичное распространение инфекции.

В структуре заболевших корью, в отличие от 2015 года, преобладают дети в возрасте до 17 лет - 57,3% (2015 г. - 41,9%), показатель заболеваемости - 0,36 на 100 тыс. возрастной группы. Наиболее высокая заболеваемость среди детей отмечалась в возрастной группе до 1 года - 1,29 на 100 тыс. детей (25 случаев).

По-прежнему, эпидемический процесс кори поддерживался за счет лиц, не привитых против кори или не имевших сведений о прививках, на долю которых в 2016 году пришлось 70,8%.

В отчетном году было сформировано 75 очагов кори, из них 78,7% (59) составляли очаги с 1 случаем заболевания и 21,3% (16) очагов с распространением инфекции. Очаги с вторичным распространением наблюдались только в 8 субъектах из 23, где регистрировалась заболеваемость.

В 2016 году снизилось количество локальных вспышек кори с 18 в 10 субъектах (пострадало 365 человек из них 45,2% дети до 17 лет) до 2-х: в Свердловской области зарегистрирована 1 вспышка (с числом пострадавших 76, из них 52 ребенка), в Иркутской области - 1 вспышка (число пострадавших - 24 и 16 соответственно).

В ходе эпидемиологического расследования очагов в Свердловской и Иркутской областях ретроспективно были установлены пропущенные случаи кори, которые послужили вероятными источниками инфекции для находящихся в стационаре детей. Основными причинами возникновения очагов кори явились:

- накопление большой когорты восприимчивого населения за счет неучтенного населения (отсутствия переписи среди взрослого населения с целью выявления лиц, нуждающихся в вакцинации против кори, основной причиной этого послужила работа медицинских организаций только с "прикрепленным" населением);

- отсутствие настороженности у медицинских работников в отношении кори, что приводит к пропущенным случаям кори, несвоевременной изоляции заболевших и соответственно позднему проведению противоэпидемических мероприятий в очаге;

- позднее проведение противоэпидемических мероприятий в очагах (позже 72 часов после контакта с источником инфекции) приводит к появлению случаев кори у привитых по эпидпоказаниям и соответственно снижает значимость иммунизации как профилактического мероприятия; при этом необходимо учесть, что в условиях эпидемического неблагополучия следует максимально расширять границы очага в целях повышения охвата взрослого населения прививками против кори;

- неполный охват иммунизацией против кори подлежащих лиц в очагах: от 20 до 30% подлежащих остаются непривитыми (по причинам медотводов, отказов от прививок и прочее), что создает условия для дальнейшего накопления восприимчивого населения.

В ряде субъектов Российской Федерации (Чеченская Республика и Республика Дагестан, Свердловская область) специалистами Национального научно-методического центра по надзору за корью и краснухой (далее - НЦ), региональных центров (далее - РЦ) проводились проверки по вопросам организации и осуществления эпидемиологического надзора за корью и краснухой, в ходе которой выявлены следующие нарушения в части:

- документов, подтверждающих полноту, достоверность и своевременность учета групп, подлежащих прививкам;

- анализа привитости контингентов групп риска в возрасте 36 - 55 лет;

- персонификация данных при планировании иммунизации и анализа выполнения плана профилактических прививок;

- оснащения термоиндикаторами для хранения ИЛП;

- контроля режима хранения ИЛП и получения/расхода ИЛП.

В отчетном году продолжилось выявление возможных случаев кори среди лиц с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой ("экзантемные" больные) - активно выявлено 27 случаев кори.

По результатам исследований напряженности иммунитета к вирусу кори в индикаторных группах населения в целом по стране за последние 3 года выявлено снижение доли серопозитивных сывороток с 90,6% (в 2014 г.) до 85,5% (в 2016 г.).

Отрицательная динамика доли серопозитивных сывороток отмечается во всех индикаторных группах: детей 3 - 4 лет - с 94,7% до 92,4%; 9 - 10 лет - с 92,5% до 87,0%; 16 - 17 лет - с 86,2% до 76,3%; а также взрослых 23 - 25 лет - с 87,6% до 82,6%; 30 лет и старше - с 92% до 87,3%.

Наибольшее нарастание доли серонегативных лиц по итогам 2016 года (от 30 до 50%) отмечено в Краснодарском и Хабаровском краях, Республике Карелия, Костромской, Пензенской, Астраханской областях и Еврейской автономной области.

Вместе с тем, анализ результатов серомониторинга в динамике за ряд лет в каждой возрастной группе, проведенный в Национальном научно-методическом центре по надзору за корью и краснухой (на базе ФБУН "Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского"), не выявил тенденции к накоплению восприимчивых к кори лиц с течением времени.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости выяснения в каждом субъекте Российской Федерации причин появления высокой доли серонегативных к вирусу кори лиц среди привитых живой коревой вакциной, что позволит дифференцированно подходить к разработке мероприятий по предупреждению накопления восприимчивых к кори лиц на различных территориях.

По результатам серологических исследований на наличие антител к вирусу краснухи, которые в 2016 г. проводились во всех субъектах Российской Федерации, во всех индикаторных группах населения отмечается рост доли серопозитивных лиц: в группе детей 3 - 4 лет - на 0,8%, 9 - 10 лет - на 2% и 23 - 25 лет - на 2,2%.

При этом наибольшее нарастание доли серонегативных к краснухе лиц среди обследованных (до 9 - 20%) по итогам 2016 года отмечено в Краснодарском крае, Чеченской Республике, Оренбургской, Челябинской областях и Ямало-Ненецком автономном округе.

В 2016 году против кори в целом по стране привито более 4,7 млн. чел., в т.ч. 3,5 млн. детей.

Не в полном объеме выполнен план вакцинации против кори детского населения в 3 субъектах Российской Федерации: Псковской области (82,1%), в Ненецком автономном округе (89,7%) и Республике Крым (92,8%); взрослого населения - в 4 субъектах Российской Федерации: в Республике Тыва (29,5%), Московской (86,4%) и Мурманской (54,8%) областях, Пермском крае (77,4%).

План ревакцинации среди детского населения выполнен не в полном объеме (на 68 - 93%) в 6 регионах: Архангельской, Нижегородской, Псковской областях, республиках Крым, Коми и Ненецком автономном округе; по иммунизации взрослого населения в 4 регионах - Республике Тыва (35,9%), Приморском (77,7%) и Красноярском (86,7%) краях, Чувашской Республике (89,4%).

При этом в ряде субъектов Российской Федерации отмечается перевыполнение плана по вакцинации (ревакцинации) против кори на 30 и более процентов: в республиках Карелия, Марий Эл, Бурятия, Удмуртской Республике, Ивановской, Ярославской, Вологодской, Псковской, Иркутской, Новосибирской областях, Алтайской крае, Ханты-Мансийском автономном округе, что свидетельствует о некорректном планировании или отчетности.

Низкие показатели заболеваемости корью в 2016 году определялись высоким охватом населения прививками, превышающим регламентированные показатели во всех декретированных возрастных группах населения. Так, своевременность охвата вакцинацией против кори в 2016 году детей по достижении 24 месяцев составила - 97,7% (2015 г. - 97,2%), охват ревакцинацией в 6 лет - 97,0% (2015 г. - 97,3%), прививками против кори в 18 - 35 лет - 98,9% (2015 г. - 98,4%).

Показатели своевременности охвата прививками (в 24 мес.) ниже регламентированного зарегистрированы в 2-х субъектах страны (Ненецком автономном округе - 90,7% и в Чеченской Республике - 94,5%). Недостаточный охват ревакцинацией детей в возрасте 6 лет отмечен в 7 субъектах страны (Московской, Тверской, Владимирской, Курганской, Ненецком и Ханты-Мансийском автономных округах, республике Крым). Низкий охват иммунизацией взрослого населения (18 - 35 лет) регистрируется в Чеченской Республике (90,4%) и Чукотском автономном округе (93,3%).

На начало 2017 года (по ф. 6) дети 0 - 18 лет остаются не привиты/однократно привиты: 1,94 млн./8,9 млн. детей; из 33,9 млн. взрослых 18 - 35 лет - 358,7 тыс./445,5 тыс. соответственно.

С учетом того, что в 2016 году расширены контингенты подлежащих на иммунизацию до 55 лет (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.06.2016 N 370н), которые должны быть включены в план 2017 года, в ряде субъектов Российской Федерации отмечено существенное занижение планов даже в отношении взрослых 18 - 35 лет, которые должны быть привиты в течение текущего года:

- по вакцинации: в Московской, Владимирской, Калужской, Волгоградской, Ростовской, Новосибирской, Иркутской, Еврейской автономной областях, республиках Калмыкия, Коми, Чеченской и Чувашской республиках, Чукотском автономном округе и Камчатском крае;

- по ревакцинации: в Московской, Владимирской, Ростовской, Калужской областях, республиках Северной Осетии (Алания), Ингушетия и Алтай.

Следует отметить, что в ряде регионов практически завершается иммунизация возрастной группы 18 - 35 лет (Курская, Липецкая, Рязанская, Тамбовская, Пензенская, Сахалинская области, Карачаево-Черкесская Республика, Забайкальский край).

В 2016 году продолжались исследования по генотипированию диких штаммов вируса кори и краснухи в рамках мониторинга их циркуляции. По данным ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора исследовано 48 штаммов вируса кори из 23 регионов Российской Федерации. Установлено, что 35 штаммов вируса принадлежали к генотипу D8, 13 - к генотипу Н1.

Вирусы генотипа D8 были представлены преимущественно штаммами двух генетических линий - "MVi/HuluLangat.MYS/26.11" малазийско-индонезийского происхождения и "MVs/FrankfurtMain.DEU/17.11" индийского происхождения.

Вирусы линии D8 "MVi/HuluLangat.MYS/26.11" до 2015 г. на территории России не изолировались, в 2015 - 2016 гг. были выделены от ограниченного количества спорадических случаев и локальных вспышек инфекции, в некоторых случаях по данным эпидрасследования были импортированы из Индии и Таиланда. По данным генетического анализа вирусы, выделенные от разных вспышек кори, были представлены разными генетическими вариантами, что подтверждает их периодическое независимое импортирование в Россию и исключает возможность продолжительной местной циркуляции.

Вирусы линии D8 "MVs/FrankfurtMain.DEU/17.11" активно циркулировали в Европейском регионе ВОЗ начиная с 2011 г., в России - в период 2013 - 2015 гг. Несмотря на ограниченное число случаев кори, связанных с циркуляцией штаммов вышеуказанной линии, их периодическая изоляция на протяжении 2016 г. при отсутствии данных об импортировании требует дополнительного тщательного анализа эпидемиологических данных с целью исключения возможности продолжающейся местной циркуляции.

Еще один штамм вируса генотипа D8 в 2016 г. был впервые выделен на территории России (Р. Татарстан) и был представлен уникальным генетическим вариантом вируса, импортированным из Индии, его местная циркуляция в стране не регистрировалась.

Штаммы генотипа H1 китайского происхождения были выделены в регионах Сибири (Иркутская область, Р. Бурятия, Кемеровская область) и г. Москва, представлены несколькими генетическими вариантами вируса. С высокой долей вероятности вирусы генотипа Н1 были импортированы из Китая/Монголии, где в настоящее время отмечается их циркуляция. Генетическое разнообразие изолированных штаммов вируса генотипа Н1 и ограниченное время циркуляции указывает на их повторное импортирование.

Данные об импортированном происхождении штаммов вируса кори, выделенных в России в 2016 г., свидетельствуют об отсутствии эндемичных генотипов вируса. В то же время изоляция штаммов генетической линии D8 "MVs/FrankfurtMain.DEU/17.11" в разных регионах России и циркуляция этой линии вируса в европейских странах диктует необходимость динамического наблюдения за ее распространенностью на территории России.

Сочетание таких факторов, как высокая вероятность импортирования инфекции и наличие в популяции чувствительных лиц, обуславливает сохранение риска распространения кори на территории Российской Федерации.

В многолетней динамике заболеваемости краснухой с 2005 года отмечалось снижение заболеваемости, однако в 2016 году в Российской Федерации зарегистрирован незначительный рост заболеваемости - 0,03 на 100 тыс. населения (38 случаев краснухи, из них 3 - у детей до 17 лет в 10 субъектах страны) против 0,02 на 100 тыс. населения (25 случаев) в 2015 году. Все случаи заболевания были классифицированы как местные. Наибольшее количество случаев краснухи (23) зарегистрировано в Ярославской области (1,81 на 100 тыс. населения).

Из 38 случаев краснухи, зарегистрированных в 2016 году, 14 были выявлены активно при обследовании пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.

В структуре заболевших взрослые, преимущественно в возрасте 25 - 39 лет, составили 94,7%. Наибольшая доля среди заболевших приходилась на непривитых и лиц с неизвестным прививочным анамнезом - 94,7% (36 случаев).

В отчетном году было сформировано 30 очагов краснухи, из которых 90% - без распространения инфекции и 10% с вторичным распространением краснухи.

В рамках надзора за врожденной краснухой в 2016 году было обследовано 777 беременных женщин (из очага краснухи, с подозрением на заболевание краснухой, при постановке на учет по беременности) и 6 новорожденных с подозрением на СВК (результаты отрицательные).

За 2016 год было генотипировано 11 штаммов вируса краснухи. Все штаммы принадлежали к генотипу 2В, однако представлены отличающимися генетическими вариантами вируса разного происхождения (Африка, Индия, Юго-Восточная Азия), ранее на территории России не циркулировавшими. В целом генетические данные за 2014 - 2016 гг. указывают на связь заболеваемости краснухой в России с периодическим импортированием вируса из регионов мира, эндемичных по краснухе.

Основные направления профилактики кори изложены в письме Роспотребнадзора от 24.04.2017 N 01/5110-17-32 «Об эпидемиологической ситуации по кори в Российской Федерации в 2016 году». В соответствии с ним в целях улучшения профилактических, противоэпидемических, лечебных мероприятий по профилактике кори и краснухи в субъектах Российской Федерации необходимо:

1. Руководителям территориальных органов Роспотребнадзора совместно с руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья:

- оценить результативность профилактических и противоэпидемических мероприятий в рамках I этапа Программы элиминации кори и краснухи (2016 - 2018 гг.) с принятием дополнительных мер по профилактике данных инфекций;

- обеспечить корректировку плана иммунизации, прежде всего, в части включения в него взрослых из групп риска (работники медицинских организаций, образовательных учреждений и др.), а также дополнительную (подчищающую иммунизацию) не защищенных (по данным серологического мониторинга) возрастных групп населения;

- организовать выборочные исследования напряженности иммунитета к коревой инфекции у медицинских работников, студентов медицинских учебных заведений, ранее привитых или переболевших корью (по данным медицинской документации), с последующей иммунизацией не иммунных лиц; изучение популяционного иммунитета у населения;

- в целях улучшения диагностики кори обеспечить регулярное проведение обучения/переподготовки сотрудников медицинских организаций по вопросам клиники, диагностики и профилактики кори, краснухи/СВК с обязательной проверкой уровня знаний по ее итогам;

- организовать систематическое заслушивание руководителей муниципальных органов здравоохранения и лечебно-профилактических организаций о состоянии работы по иммунопрофилактике населения и медицинских работников;

- обеспечить проведение: своевременных и в полном объеме противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах коревой инфекции с последующей оценкой их эффективности; серологического мониторинга за напряженностью коллективного иммунитета к кори и краснухе в индикаторных группах населения, определенных методическими указаниями МУ 3.1.2943-11 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)";

- принять меры по: активизации плановой разъяснительной работы с населением, а также с религиозными конфессиями, диаспорами, профессиональными объединениями и ассоциациями по вопросам приверженности к иммунопрофилактике кори и краснухи; организации межведомственного взаимодействия по вопросам проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий против кори среди мигрантов, в том числе нелегальных, и других труднодоступных контингентов (религиозных, кочующих групп населения и др.), при необходимости вынести указанные вопросы на заседание СПЭК;

- обеспечить своевременную доставку и качество образцов сывороток крови от больных корью и краснухой, направляемых в региональные центры по надзору за корью и краснухой.

2. Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья:

- принять меры по повсеместному достижению и поддержанию высокого охвата (не менее 95%) вакцинацией и ревакцинацией против кори и краснухи декретированных групп населения и по обеспечению достоверности их учета;

- взять на контроль организацию и проведение иммунизации против кори/краснухи детей, имеющих временные и длительные медицинские отводы от профилактических прививок против кори/краснухи, а также своевременность их пересмотра;

- взять на контроль проведение иммунизации против кори работников медицинских организаций, привитых однократно и не привитых, - без ограничения по возрасту, а также мигрантов, кочующих и других труднодоступных групп населения;

- принять меры по обеспечению соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях, своевременному проведению противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах инфекции в соответствии с требованиями санитарных правил. При госпитализации пациентов в стационар учитывать их прививочный статус по кори.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

- усилить контроль за: планированием работы по вакцинопрофилактике кори в субъектах Российской Федерации и достоверностью представляемых отчетных данных о выполненных профилактических прививках; соблюдением условий транспортирования и хранения коревой вакцины; организацией противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах инфекции;

- обеспечить проведение качественного эпидемиологического расследования очагов кори с установлением источников инфекции.

- провести анализ причин высокой доли лиц, серонегативных к кори, принять меры по увеличению иммунной прослойки.

- осуществлять контроль за достоверностью представляемых сведений о профилактических прививках подростков при формировании новых коллективов средних и высших учебных организаций (колледжи, ВУЗы и др.), при необходимости организовать проведение серологического обследования студентов на напряженность иммунитета к кори для решении вопроса о необходимости их иммунизации.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2017/09