Методика оценки медицинских технологий (часть 1) - Методические материалы - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Методические материалы

Методика оценки медицинских технологий (часть 1)

Научная обоснованность результатов исследования медицинской технологии определяется надежностью исследования, его валидностью – насколько хорошо инструмент измерения результатов в исследовании позволяет вынести заключение о ценности медицинской технологии, насколько при повторных исследованиях будут получены аналогичные результаты.

 

Внешняя валидность исследования

Внешняя (наглядная) валидность (обобщаемость) демонстрирует, что в исследовании был применен инструмент измерений, адекватный изучаемой патологии и отражающий реальные изменения в состоянии больных данной группы, в том числе и в типичной практике (реальный мир), показывающий степень применимости результатов исследования к тем группам больных, в которых технология используется или предполагается к использованию.

Для оценки внешней валидности (обобщаемости) результатов исследований экспертам необходимо определить, существуют ли особенности течения заболевания или применения медицинской технологии, которые не были учтены в анализируемом исследовании, но которые могут существенно повлиять на исходы применения технологий в практике. Такими особенностями могут быть:

1) различия между демографическими, социальными и клиническими характеристиками пациентов, включенных в исследование, и пациентов в типичной практике (реальном мире). Например, Из исследований часто исключаются дети, пожилые, беременные и кормящие женщины, больные с сопутствующей онкологической патологией, с почечной или печеночной недостаточностью, в то же время в клинической практике использование технологии у этих пациентов может осуществляться или планироваться;

2) различия между характеристиками применения технологии в клиническом (экспериментальном) исследовании и в условиях типичной практики. Например, в исследовании может использоваться назначение лекарственного средства в более высоких дозах, более частое применение методов контроля за ходом лечения, исключение определенных методов сопутствующего лечения и т.п.;

3) различия в поведении пациентов в клиническом исследовании и в условиях типичной практики. Например, в исследовании пациенты соблюдают рекомендации врачей тщательнее, чем в типичной практике, а уменьшение приверженности рекомендациям будет приводить к снижению эффективности лечения в практике по сравнению с исследованием;

4) отсутствие исследований, в которых эффективность и безопасность технологии изучались бы в непосредственном сравнении с альтернативной технологией (непрямые сравнения);

5) оценка эффективности технологии на основании промежуточных, "суррогатных" клинических результатов (снижение артериального давления при гипертонии или уровня сахара при сахарном диабете) при отсутствии данных о влиянии на "мягкие" (инфаркт, инсульт, ампутация конечности, хроническая почечная недостаточность) или "твердые" конечные точки исходов (все показатели, связанные с продолжительностью жизни);

6) для диагностических технологий – отсутствие данных об улучшении исходов лечения при использовании исследуемой технологии по сравнению с имеющимися альтернативами;

7) для диагностических технологий, которые предполагается использовать для скрининга, – отсутствие данных о том, что раннее начало лечения приводит к улучшению исходов по сравнению с лечением, начатым при появлении симптомов болезни.

Повышение внешней валидности результатов исследования медицинской технологии для ее оценки обеспечивается обобщением данных нескольких исследований различного дизайна. При оценке внешней валидности результатов исследований медицинской технологии эксперты учитывают результаты клинических исследований, описывающих сложившуюся типичную практику ведения больных, регистры пациентов, опросы пациентов и медицинских работников, собственный опыт практической работы.

Для анализа научных исследований экспертам рекомендуется использовать перечни вопросов, приведенные в приложении 1.

 

Внутренняя валидность исследования

Внутренняя валидность или достоверность результатов демонстрирует точность полученных характеристик технологии в отношении выборки больных, включенных в исследование. Достоверность (внутренняя валидность) результатов определяется методикой исследования, в котором она получена: способом построения – дизайном, структурой исследования и минимизацией ошибок.

Выделяют два вида ошибок в исследованиях: случайная и систематическая.

Случайная ошибка – отклонение результата в выборке от истинного значения в популяции в результате случайности. Случайная ошибка обусловлена особенностями метода исследований: результаты исследований в выборке всегда отличаются от таковых в генеральной совокупности. Случайную ошибку полностью устранить невозможно, но можно уменьшить за счет правильно спланированного исследования и заранее рассчитанного необходимого числа наблюдений. При увеличении числа наблюдений или при повторных исследованиях на выборках полученные результаты будут колебаться вокруг истинного значения. Отклонения результатов повторных исследований от истинного значения в среднем стремятся к нулю и не изменяют значения измеряемого параметра. Влияние случайной ошибки определяется через расчет доверительных интервалов.

Систематическая ошибка (смещение) – осознанная или не осознанная ошибка, заложенная в дизайне исследования или возникающая в его ходе, приводящая к однонаправленному искажению результатов влияния медицинской технологии на патологический процесс; она происходит из-за недоучета неспецифического для данной технологии любого фактора, системно влияющего на исход.

Систематическая ошибка может быть связана с различными особенностями проведения исследований:

1) Ошибки в отборе обусловлены включением в исследование участников, существенно отличающихся от лиц, не включенных в него. Например, включение в исследование только больных, госпитализированных в специализированный стационар, в то время как большая часть подобных больных лечится на уровне первичной помощи, или включение в исследование лиц, дающих согласие, тогда как большинство тех, кому предлагают участие отказываются от него по религиозным соображениям, или невключение в исследование больных, которых врач-исследователь посчитал "не перспективными" для применения данной технологии.

Разновидностью ошибки в отборе является ошибка в ответах, когда испытуемые не отвечают на все или часть вопросов анкеты, причем из анализа в контрольной или, наоборот, испытуемой группе выбывает не одинаковое число включенных лиц (чаще это связано с ошибками в формулировках вопросов анкеты).

2) Ошибки в формировании групп наблюдения обусловлены неслучайным распределением участников на группы. Различия в характеристиках больных в группах не позволяют исключить влияния этих различий на исход. Например, если больные в одной группе моложе или страдают менее тяжелой формой заболевания, большая частота достижения благоприятного исхода в данной группе может быть обусловлена именно этими различиями, а не применением исследуемой технологии.

3) Ошибки в измерении показателей обусловлены:

- различиями в методах и критериях измерения показателей в группах (информационные ошибки или ошибки классификации). Например, при отсутствии стандартизированных критериев осложнений исследователи могут одни и те же события регистрировать как осложнения в контрольной группе и не учитывать в основной, или сниженная приверженность к лечению в одной из групп вызывает смещение результатов;

- отсутствием "ослепления" – метода, при применении которого одной или нескольким участвующим в клиническом исследовании сторонам (пациентам, врачам, исследователям) неизвестно, какая лечебная медицинская технология – тестируемая или контрольная – применена к субъекту исследования (простой слепой метод предусматривает неосведомленность о назначенном им виде лечения пациентов, двойной слепой метод подразумевает неосведомленность пациентов и врачей-исследователей, тройной слепой метод подразумевает еще и неосведомленность мониторов и, в некоторых случаях, лиц, выполняющих статистическую обработку данных); при отсутствии "ослепления" повышается влияние особенностей человеческого восприятия на оценку результатов, вследствие чего одни и те же события трактуются исследователем по-разному в разных группах;

- отсутствием сокрытия назначения – обеспечения неосведомленности о назначаемом лечении до и во время распределения участников исследования в группы, направленного на предотвращение систематической ошибки отбора. Сокрытие назначения отличается от "ослепления", которое действует уже после распределения участников на группы на протяжении всего исследования и направлено на предотвращение систематической ошибки, связанной с наблюдением за пациентом и оценкой эффекта от лечения. Например, методом сокрытия назначения является использование запечатанных конвертов с инструкциями для рандомизации.

4) Ошибки, обусловленные исследователями и исследовательскими центрами, в том числе, ошибки интервьюера, связанные с его личностью. Например, интервьюер по-разному задает вопросы разным пациентам или в некоторых случаях пускается в рассуждения, или заполняет за больного вопросник, который должен быть заполнен больным лично, или один интервьюер опрашивают группу применения технологии, а второй – группу контроля.

5) Ошибки, связанные с неправильным выбором центров: выбранные для проведения исследований исследовательские центры не отражают возможности других центров выполнять медицинскую технологию (данная систематическая ошибка больше влияет на внешнюю валидность).

6) Ошибки вследствие миграции обусловлены частым выбытием участников из-под наблюдения. Большое число выбывших заставляет сомневаться в достоверности результатов, особенно если причины выбытия были связаны с оценкой результатов. Например, выбытие пациентов из исследования, проводимого на амбулаторной группе, вследствие госпитализаций или смертей в основной группе может быть результатом осложнений тестируемой медицинской технологии.

7) Вмешивающиеся внешние факторы (неспецифические воздействия) – ошибки, обусловленные наличием факторов, одновременно связанных и с исследуемой технологией, и с исходом, но неучтенные при составлении протокола (дизайна) исследования. Вмешивающиеся факторы являются источником систематической ошибки в тех случаях, когда два фактора взаимосвязаны, при этом один из них искажает эффект другого. Например, при оценке эффективности лечения в исследовании-наблюдении меньшая частота летальных исходов в основной группе может быть связана не собственно с лечением, а с тем, что доступ к лечению или дополнительному наблюдению у врача имели пациенты с более высоким уровнем дохода и лучшими условиями жизни, исходно характеризующиеся меньшим риском смерти. Социальный статус в данном случае выступает как неспецифический внешний вмешивающийся фактор.

8) Ошибки "памяти" обусловлены тем, что больные, более чем здоровые, склонны вспоминать факты воздействия на них патогенных факторов, или, больше "прислушиваясь" к своему состоянию, отмечать малейшие изменения, связанные с применением технологии; такие ошибки характерны для исследований, в которых факт воздействия причинного фактора выявляется на основании опроса пациентов – участников исследования (например, в исследованиях "случай – контроль").

Для выявления систематической ошибки эксперты должны проанализировать следующие элементы отчета, определяющие методическое качество исследований:

1) Наличие четко сформулированного клинического вопроса, поиску ответа на который посвящено исследование. Четко сформулированный клинический вопрос включает четыре элемента:

- описание группы пациентов, участвующих в исследовании;

- наименование технологии, которая является объектом исследования;

- наименование технологии сравнения (альтернативы для сравнения);

- наименование исхода, который рассматривается как результат применения технологии. Под исходом понимается критерий оценки изменения состояния здоровья пациента под воздействием технологии, т.е. событие, по которому исследователь судит о результате применения технологии.

Например, четко сформулированным клиническим вопросом является оценка влияния профилактического применения антибактериального лекарственного средства на частоту развития гнойно-септических осложнений у больных в послеоперационном периоде по сравнению с отсутствием антибактериальной терапии.

2) Наличие ясных критериев включения пациентов в исследование и исключения пациентов из исследования. Должны быть описаны критерии, в соответствии с которыми больные включаются в исследование. Однородность группы обеспечивает достоверность результатов исследования. Соответствие критериев включения и исключения характеристикам больных, которые наблюдаются в практике, обеспечивает обобщаемость результатов исследования.

3) Обоснованность выбора технологии сравнения (альтернативы для сравнения). Выбор технологии для сравнения зависит от целей и задач исследования и должен быть обоснован исследователем. Плацебо-контроль является распространенной технологией для сравнения в рандомизированных исследованиях, однако данных о преимуществах изучаемой технологии по сравнению с плацебо обычно недостаточно, чтобы сделать заключение о месте технологии в практике, оценить ее преимущества по сравнению с альтернативными технологиями, применяемыми в аналогичных ситуациях. Во многих случаях плацебо-контроль невозможен. Например, По этическим соображениям исследование нового противоопухолевого средства при наличии традиционно используемой терапии возможно только при сравнении с имеющейся "традиционной" технологией.

4) Выбытие участников из исследования. Участники исследования могут быть потеряны в ходе наблюдения или досрочно исключены из исследования, вследствие чего число включенных в окончательный анализ пациентов отличается от числа участников в начале исследования. Большое число выбывших из исследования (ориентировочно более 20%) повышает вероятность систематической ошибки. В исследовании должна быть представлена информация о числе участников, выбывших из исследования, причины выбытия и характеристики выбывших из исследования участников в сравнении с оставшимися в исследовании.

5) Клиническая значимость критериев, по которым оценивались результаты применения технологии. Эксперты анализируют, какие исходы (критерии результативности) были использованы в исследовании для оценки эффективности и безопасности технологии:

- объективные критерии – показатели медицинской эффективности технологии;

- субъективные критерии – отражающие оценку результатов применения технологии самими пациентами.

В качестве объективных критериев могут быть использованы показатели, отражающие:

а) динамику физиологических и биохимических параметров, на изменение которых направлено действие медицинской технологии, – снижение артериального давления, прирост гемоглобина, уменьшение размера опухоли и т.п. – так называемые "суррогатные" точки оценки эффективности;

б) важные для пациентов изменения в их жизни и состоянии здоровья – необратимая потеря функций (хроническая недостаточность) или отдельных органов (экстирпация), или частей тела (ампутация), необратимые изменения структур органов (инфаркт, инсульт) – так называемые "мягкие" конечные точки оценки эффективности, или "твердые" конечные точки, связанные со смертью: смертность, выживаемость, продолжительность жизни и т.п.

Предпочтительным является оценка с использованием показателей группы б) (окончательных критериев), при отсутствии подобных данных допускается использование показателей группы а) (промежуточных "суррогатных" критериев).

При использовании промежуточных "суррогатных" критериев должны существовать полученные в научных исследованиях высокого методического качества доказательства того, что суррогатный показатель с высокой степенью вероятности связан с окончательным исходом и может расцениваться как его предиктор. Например, снижение уровня артериального давления (АД) может рассматриваться как суррогатный критерий исхода для антигипертензивного средства, поскольку существуют исследования, доказавшие, что существует прямая связь между уровнем АД и повышением заболеваемости болезнями системы кровообращения, и смертности от них. Вместе с тем следует учитывать результаты исследований, свидетельствующих, что препараты, очень быстро снижающие АД в острых случаях (гипертонический криз), увеличивают частоту инсультов, что не позволяет считать критерий снижения АД оптимальным и достаточным для исследования гипотензивных препаратов.

В качестве субъективных критериев могут быть использованы показатели, отражающие самочувствие, функциональное состояние, качество жизни и отношение пациентов к процессу лечения.

6) Адекватность статистической обработки данных, полученных в исследовании. Методы статистической обработки данных должны быть описаны в исследовании. Эксперты, проводящие оценку медицинской технологии, оценивают, правильно ли выбраны и применены статистические методы с учетом характера изучаемых признаков (качественные, количественные, порядковые), их распределения, числа сравниваемых групп участников исследования (две или более) и того, относятся ли изучаемые признаки к разным группам или к одной группе до и после какого-либо воздействия. При включении исследования в оценку медицинской технологии эксперты также оценивают, было ли рассчитано необходимое число наблюдений до начала исследования, представлены ли доверительные интервалы для показателей исходов.

 

Дизайн клинических исследований медицинских технологий

Дизайн (структура) исследования – построение исследования, включающее способы выбора участников исследования, их разделения на подгруппы, применения исследуемых технологий, контроля и учета вмешивающихся факторов, сбора данных и соблюдения этических норм.

По дизайну исследования делятся на следующие группы:

а) Исследования-наблюдения – исследования, в которых исследователь наблюдает течение изучаемого процесса, не вмешиваясь в него специальными, заранее определенными как исследовательские, схемами диагностики или лечения:

1) описательные исследования-наблюдения – описание отдельных случаев или серии случаев без группы контроля;

- вариантом описательного исследования-наблюдения является регистр пациентов – лонгитудинальное исследование, связанное с формированием и ведением базы данных пациентов по унифицированным критериям отбора группы и оценки медицинской технологии;

2) аналитические исследования-наблюдения:

- одномоментное исследование – исследование, в котором в популяции или выборке из популяции одновременно изучают распространенность причинного фактора и предполагаемого следствия его воздействия, единицей наблюдения при этом является индивидуум;

- когортные исследования: определенные когорты единиц наблюдения (группа лиц, изначально объединенных каким-либо общим признаком) прослеживаются в течение некоторого периода времени. Две сравниваемые когорты формируют по наличию или отсутствию гипотетических причинных факторов и путем сравнения частоты развития исходов за время наблюдения оценивается вероятность наличия причинно-следственной связи;

- исследование "случай – контроль": ретроспективное исследование, в котором сравнивают две группы, в одну из которых отбирают информацию о лицах с наличием исследуемого исхода, например, болезни или осложнения, а в другую – без него. Сначала формируют основную группу (случаи) и сходную с ней по основным исходным демографическим признакам и клиническим характеристикам (пол, возраст, диагноз, длительность заболевания, сопутствующая патология) контрольную, затем ретроспективно – по архивным данным или воспоминаниям, суждениям пациентов – оценивают частоту встречаемости предполагаемого причинного фактора в обеих группах. Если исследуемый параметр чаще встречался в основной группе, чем в контрольной, есть основания предполагать, что он связан с исходом.

б) Экспериментальные исследования – исследования, в которых исследователь сознательно вмешивается в наблюдаемый процесс, манипулируя одной или несколькими технологиями (изучаемыми переменными) и оставляя неизменными другие:

1) рандомизированные исследования – экспериментальное контролируемое (сравнительное) исследование для изучения действенности медицинской технологии, в котором отобранных для участия в исследовании пациентов случайным образом (например, при использовании генератора случайных чисел или методом конвертов) распределяют в основную и контрольную группы. Основная группа получает исследуемую технологию, контрольная может не подвергаться воздействию технологии вообще, получать плацебо (плацебо-контролируемое исследование) или другую технологию лечения или профилактики (например, традиционное лечение). Мегаисследование – многоцентровое, чаще международное клиническое исследование, включающее большое число пациентов (10 тыс. и более) для обнаружения редко встречающегося, но существенного с точки зрения применения технологии события. Кластерные рандомизированные исследования предполагают оценку комплексных медицинских технологий, например, программ медицинской помощи, в которой рандомизируются в кластеры клиники, а не отдельные больные. Например, программы, связанные с экстренностью доставки и своевременностью применения технологии при узком временном терапевтическом окне – тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, требующая обязательного нейровизиализирующего контроля);

2) контролируемые исследования без рандомизации (квазиэкспериментальные исследования) – экспериментальное контролируемое (сравнительное) исследование действенности медицинской технологии, в котором отобранных для участия в исследовании пациентов неслучайным образом распределяют в основную и контрольную группы:

- исследования с историческим контролем: пациенты, ранее получавшие лечение в условиях типичной практики без применения исследуемой технологии;

- исследования с контролем по месту оказания помощи: пациенты, получавшие лечение в типичной практике без применения исследуемой технологии в другой медицинской организации (внешний контроль);

- псевдорандомизация (распределение больных в основную и контрольную группы по дню (число, день недели) обращения за помощью, первой букве фамилии, четному/нечетному номеру истории болезни и пр.);

3) исследования диагностического метода с использованием референтного теста в параллельных группах – вариант изучения диагностической медицинской технологии, в котором испытуемых делят на две группы (с выявленным диагностическим критерием и не выявленным) по результатам обследования с использованием существующего стандартного диагностического метода ("золотого стандарта", референтного теста), после чего обе группы повторно обследуют с применением исследуемого теста, и результаты обследования сопоставляют с результатами референтного теста.

Оценка различных характеристик медицинских технологий при основных дизайнах клинических исследований приведена в табл. 1.

 

Таблица 1

 

Оценка различных характеристик медицинской технологии при основных дизайнах клинических исследований

 

Вариант дизайна

Действенность

Эффективность

Безопасность

Описательные исследования – наблюдения

Описание случаев

-

±

±

Описание серии случаев

-

+

+

Аналитические исследования – наблюдения

Одномоментное исследование

-

+

±

Когортное исследование

-

+

±

Исследование "случай – контроль"

-

+

±

Экспериментальные исследования

Рандомизированное клиническое исследование

+

-

±

Мегаисследование +

Квазиэкспериментальное клиническое исследование

+

-

±

Исследование эффективности диагностического метода с использованием референтного теста в параллельных группах

+

+

±

Примечание – (+) – может быть изучено при данном типе исследования; (-) – не может быть изучено при данном типе исследования; (±) – частично может быть изучено при данном типе исследования.

 

При оценке дизайна исследования экспертам следует учитывать, что рандомизированные клинические исследования могут быть использованы только для оценки действенности лечебных и профилактических технологий и лишь частично – для оценки их безопасности. Оценка влияния факторов риска на развитие заболеваний или прогностических факторов на исходы заболеваний не может быть проведена в рандомизированных клинических исследованиях, т.к. неприемлемо умышленно подвергать людей неблагоприятному экспериментальному воздействию.

Для оценки эффективности диагностических методов рандомизированные клинические исследования не используются, поскольку задачей такого исследования является определение степени совпадения результатов исследуемого метода с результатами референтного теста, которые и служат обоснованием для разделения участников исследования на группы больных и здоровых (т.е. случайное разделение на группы – рандомизация – невозможна в принципе).

Для оценки безопасности медицинских технологий данных рандомизированных клинических исследований недостаточно, так как для выявления редких нежелательных реакций (иногда – тяжелых, неприемлемых, значительно ограничивающих применение медицинской технологии) необходимо длительное наблюдение большого числа больных (иногда десятков и сотен тысяч), что сложно осуществить при обычном рандомизированном клиническом исследовании. Для этого используют мегаисследование.

Дизайны исследований, соответствующие решению различных исследовательских задач, приведены в табл. 2.

 

Таблица 2

 

Дизайны исследований для оценки различных медицинских технологий

 

Вид медицинской технологии

Оптимальный вид исследования

Оценка эффективности лечебных и профилактических технологий, технологий организации медицинской помощи

Рандомизированные контролируемые исследования

Оценка эффективности диагностических методов

Исследование с параллельным использованием исследуемого и стандартного (референтного) диагностических тестов в основной и контрольной группах.

Рандомизированные клинические исследования

Оценка безопасности лечебных, диагностических и профилактических методов

Рандомизированные клинические исследования, а также данные проспективных наблюдений, регистры пациентов

Выявление факторов риска развития заболеваний, прогностических факторов, влияющих на исходы заболеваний

Когортные исследования; исследования "случай – контроль"

 

Клинико-экономические исследования, анализ и моделирование

Представленное описание клинико-экономических исследований взято из ГОСТ Р 56044-2014 «Оценка медицинских технологий. Общие положения». Обращаем внимание читателей, что с 1 июня 2018 года приказом Росстандарта от 06.07.2017 N 655-ст введен в действие ГОСТ Р 57525-2017 «Клинико-экономические исследования. Общие требования»[1].

Экономичность применения медицинских технологий оценивают с использованием результатов клинико-экономических исследований и клинико-экономического анализа.

Клинико-экономическое исследование – особый вид исследования с целью комплексной оценки соотношения результатов применения медицинских технологий и затрат на них.

Клинико-экономический анализ – методология сравнительной оценки двух и более медицинских технологий на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов применения медицинских технологий и затрат на их выполнение. При проведении клинико-экономического анализа нередко используют моделирование.

 

Клинико-экономические исследования

Клинико-экономические исследования медицинской технологии могут быть проведены:

а) в рамках клинических исследований медицинских технологий, одновременно с изучением их действенности, эффективности и безопасности;

б) в самостоятельном клинико-экономическом исследовании:

- ретроспективное исследование-наблюдение – изучение результатов применения технологии и связанных с ней затрат в условиях типичной практики (реального мира) – после завершения случаев заболевания или этапа оказания медицинской помощи, на основании медицинской и иной документации, опросов пациентов, их близких и медицинских работников, в том числе поперечное исследование качества жизни;

- проспективное исследование-наблюдение – изучение результатов применения медицинской технологии и связанных с ней затрат без влияния на тактику ведения больного лечащим врачом со стороны исследователя, в том числе оценка качества жизни в динамике;

- проспективное экспериментальное исследование – оценка результатов применения технологии и связанных с ней затрат, в котором исследователь активно вмешивается в тактику ведения больных, используя экспериментальное лечение или применяя новый протокол лечения.

В материалах, представляющих результаты клинико-экономического исследования, должен быть описан дизайн и обсуждены ограничения, связанные с данным дизайном. Каждый из вариантов дизайна клинико-экономического исследования имеет свои достоинства и недостатки (см. табл. 3).

 

Таблица 3

 

Сильные и слабые стороны клинико-экономических исследований

 

Сильные стороны

Слабые стороны

Рандомизированные клинические исследования

Высокая достоверность результатов

Искусственно созданные условия.

Низкая обобщаемость результатов.

Неточность учета (избыточность) затрат.

Недостаточное число наблюдений

Проспективные наблюдения

Демонстрируют эффективность и затраты в условиях типичной практики (реальный мир)

Систематическая ошибка из-за вмешивающихся факторов: при малой выборке искажения могут быть значительными.

Возможны смещения, связанные с систематической ошибкой выбора исследовательского центра

Ретроспективные наблюдения

Оценка эффективности и затраты в типичной медицинской практике (реальный мир).

Ресурсосберегающий дизайн

Систематическая ошибка формирования групп наблюдения: часть медицинской документации исключается из-за некачественного заполнения.

Систематическая ошибка из-за вмешивающихся факторов.

Систематическая ошибка из-за выбора исследовательского центра

 

Клинико-экономический анализ

Клинико-экономический анализ складывается из анализа эффективности медицинских технологий, анализа затрат при использовании медицинских технологий и оценки экономичности (экономической приемлемости) медицинских технологий.

Оценка результатов применения медицинских технологий в клинико-экономическом анализе основывается как на оценке промежуточных (суррогатных, клинических) критериев, так и на оценке "мягких" и "твердых" конечных критериев. При проведении клинико-экономических исследований рекомендуется использовать окончательные критерии оценки результатов ("мягкие" и "твердые" критерии). Для анализа "затраты – эффективность" оптимальным критерием оценки является число лет сохраненной жизни, для анализа "затраты – полезность" – число лет сохраненной жизни с поправкой на качество жизни (показатель QALY).

Экспертами, проводящими оценку медицинских технологий, должно быть проанализировано наличие связи между промежуточными (суррогатными) и окончательными критериями оценки результатов.

В публикации результатов клинико-экономического исследования должны быть обозначены источники данных о действенности, эффективности и безопасности изучаемой технологии и альтернативы для сравнения (если действенность, эффективность и безопасность не сравнивались непосредственно в анализируемом исследовании). При получении сравнительных данных в клинико-экономическом исследовании полученные результаты следует сопоставить с результатами других исследований. При существенных различиях должен быть проведен анализ чувствительности к вариабельности критериев эффективности технологий.

Учет затрат является обязательной частью клинико-экономического анализа. Основные правила учета и анализа затрат:

- должны быть учтены все прямые медицинские затраты, не допускается необоснованное исключение отдельных видов затрат из анализа;

- для различных условий выполнения медицинских технологий перечни анализируемых затрат могут быть различными;

- не допускается перенос оценки затрат из одной страны в другую без перерасчета стоимостных показателей.

При оценке результатов клинико-экономического исследования (анализа) эксперты должны убедиться, что выбор затрат для учета был обоснован исследователем, а методика расчета затрат подробно описана.

Выделяют следующие виды затрат на применение медицинских технологий:

А) ПРЯМЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ (включают в свой состав все издержки, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи), например:

1) переменные затраты:

- затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в том числе оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников, непосредственно оказывающих медицинскую помощь);

- затраты на лекарственные препараты;

- затраты на кровь и ее компоненты;

- затраты на диетическое питание (если это планируется);

- затраты на имлантируемые человеку приборы и приспособления;

- затраты при выполнении отдельных услуг, выполняемых сторонними исполнителями (аутсорсинг);

- затраты на содержание пациента в лечебном учреждении ("гостиничные услуги");

- затраты на транспортирование больного санитарным транспортом, включая санитарную авиацию;

2) постоянные затраты:

- оплата покупки дорогостоящего медицинского оборудования;

- плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (амортизация);

- оплата коммунальных услуг;

- оплата работы административно-хозяйственного аппарата;

- оплата ремонта зданий, сооружений и техники;

- оплата обучения персонала и др.;

Б) ПРЯМЫЕ НЕМЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ:

- наличные (карманные) расходы пациентов на оплату сервисных услуг в медицинском учреждении;

- затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

- затраты на перемещение пациентов (личным, общественным транспортом) и т.п.;

В) КОСВЕННЫЕ (НЕПРЯМЫЕ) ЗАТРАТЫ – экономические потери от снижения производительности на месте работы пациента за счет временной или постоянной нетрудоспособности, преждевременного наступления смерти (с учетом коэффициента фрикционности затрат), отсутствия на работе членов семьи или друзей пациента, осуществляющих уход за ним. В большинстве клинико-экономических исследований эти затраты не учитываются. В некоторых случаях, без применения коэффициента фрикционности косвенные затраты становятся непомерно высокими.

Нематериальные (неосязаемые) затраты – затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения или изменения течения болезни, – из-за трудностей с точным количественным измерением в денежном выражении на сегодняшний день обычно остаются за рамками выполняемого анализа.

Следует учитывать, что в тарифах на медицинскую помощь в коммерческих организациях обычно заложены как переменные, так и постоянные затраты, тогда как в рамках системы обязательного медицинского страхования оплачиваются лишь переменные затраты, а постоянные частично отнесены на соответствующий бюджет.

Если учитывались общие – прямые и непрямые затраты, – рекомендуется отдельно представлять результаты исследования с учетом общих и с учетом только прямых затрат.

В исследовании должны быть указаны источники данных о затратах. При расчете прямых затрат на медицинские услуги в денежном выражении используют:

- тарифы на медицинские услуги, действующие в регионе в рамках системы обязательного медицинского страхования;

- бюджетные расценки на медицинские услуги, действующие в конкретном учреждении;

- цены на платные медицинские услуги, в том числе в рамках добровольного медицинского страхования или иной коммерческой деятельности;

- усредненные тарифы нескольких медицинских учреждений (не менее трех-пяти с обоснованием их выбора, например, репрезентативно представляющих медицинскую сеть региона);

- результаты собственных экономических расчетов цен на медицинские услуги (с описанием методики расчета, например, с учетом условных единиц трудозатрат, согласно Номенклатуре медицинских услуг в здравоохранении, и средней цены условной единицы, согласно средним ставкам заработной платы соответствующего персонала).

Для удобства расчетов цен на медицинские услуги рекомендуется использовать тарифы системы обязательного медицинского страхования, умноженные на коэффициент, рассчитанный как соотношение оплаты переменных затрат (система медицинского страхования) и постоянных затрат (бюджета) на протяжении двух последних лет.

При расчете прямых затрат на лекарственные средства в денежном выражении используют:

- розничные цены на лекарственные средства в аптечной сети (при анализе затрат на амбулаторное лечение, а также в случаях, когда лекарственные средства приобретаются непосредственно пациентом);

- оптовые цены фирм-дистрибьюторов – при анализе затрат на лечение в стационаре.

Рекомендуется использовать усредненные показатели цен, рассчитанные на основании прайс-листов нескольких организаций розничной или оптовой торговли, и проводить анализ чувствительности к вариабельности затрат.

Непрямые затраты рассчитывают с использованием методов человеческого капитала или фрикционных затрат.

Необходимо принимать во внимание, что в тех случаях, когда эффект медицинской технологии растягивается во времени, период учета затрат может в несколько раз превышать продолжительность непосредственного применения технологии. Выбор временного периода для анализа затрат должен быть обоснован.

Затраты на длительное применение технологии (в течение более чем одного года) необходимо дисконтировать.

Дисконтирование – определение текущего эквивалента денежных средств, которые предстоит получить или потратить в будущем, с учетом того, что затраты, понесенные в настоящее время, всегда более ценны, чем затраты, понесенные в будущем. Дисконтирующий коэффициент должен быть обоснован исследователем. Обычно он соответствует средней ставке по годовому банковскому кредиту.

 

Виды анализа затрат

Различные методы анализа затрат могут быть использованы для оценки медицинской технологии, в том числе оценки экономического бремени технологии для бюджета организации, региона, государства, системы медицинского страхования и др.

ABC-анализ – метод управленческого учета, который позволяет проанализировать структуру понесенных затрат и выделить наиболее затратные направления расходов (определить, на что уходит основная доля бюджета). При проведении АВС-анализа структуры затрат на медицинские технологии определяется доля затрат на каждую использованную технологию, все использованные технологии ранжируются в порядке убывания затрат на них и делятся на три группы: А – наиболее затратные, на которые в сумме ушло 80% затрат, В – менее затратные, на которые в сумме ушло 15% затрат, и С – наименее затратные, на которые ушли оставшиеся 5%.

VEN-анализ позволяет оценить целесообразность расходования ресурсов путем разделения всех использованных технологий на три категории: V (от англ. vital) – жизненно важные, Е (essential) – необходимые, N (non-essential) – второстепенные, не важные, – и оценить, технологии какой категории преобладают.

Следует учитывать, что в одном случае технология применения (например, лекарственное средство) при одних заболеваниях может относиться к категории V, а при другом – к категории N. Например, препараты железа при железодефицитной анемии, безусловно, имеют статус V, тогда как при беременности (без доказанного железодефицитного состояния) – статус N.

Итоговый анализ предполагает совмещение АВС- и VEN-анализов. Для этого в каждой группе А, В и С проводят деление технологий на категории V, Е и N. Оптимальным считается отсутствие технологий категории N среди технологий группы А. Рассчитанная доля затрат на технологии категории N позволяет оценить потери бюджета, связанные с применением малоценных технологий без доказанной эффективности.

Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные технологии (какая доля больных их получает), и выявить использующиеся наиболее часто и, напротив, редко. Частотный анализ проводят только по первичной медицинской документации. В случае если дорогостоящая технология была использована лишь 1-2 раза за год, но она вытеснила все остальные из группы А при АВС-анализе, для удобства ее можно исключить из таблицы АВС-анализа.

DDD-анализ – метод фармакоэпидемиологического анализа, позволяющий оценить уровень потребления лекарственных средств. Метод основан на расчете количества использованных средних суточных доз лекарственного средства (DDDs) за анализируемый период времени относительно 100 койко-дней в стационаре или числа пациентов в день в амбулаторной сети.

Результат DDD-анализа позволяет оценить уровень потребления лекарственного средства в динамике (например, до и после внедрения новой технологии лечения), сравнить уровни потребления различных лекарственных препаратов за один период времени или сравнить уровень потребления лекарств в различных лечебно-профилактических учреждениях.

DDD-анализ может быть проведен на уровне медицинской организации, города, региона, страны.

Методика проведения АВС, VEN, DDD и частотного анализов будет опубликована в следующих номерах нашего журнала.

Анализ стоимости (бремени) болезни – оценка всех затрат, связанных с определенным заболеванием. Анализ не учитывает эффективность оказанной медицинской помощи, но может быть применен для изучения типичной практики ведения больных с определенным заболеванием, необходим для выявления заболеваний, несущих наибольший экономический ущерб, и используется для решения таких задач, как планирование расходов, определение тарифов для расчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п. Подвидом анализа "стоимости болезни" является анализ бремени болезни – оценка всех затрат бюджета (государственного, системы или организации медицинского страхования и др.) вследствие заболеваемости и смертности больных с определенной патологией или группой патологий (например, с онкологическими заболеваниями).

 

Оценка экономичности медицинских технологий

Основными методами оценки экономичности медицинских технологий являются:

- анализ "затраты-эффективность" – вид клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку соотношения затрат и эффективности при двух и более технологиях, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одних и тех же единицах. Например, динамика клинического синдрома или симптома болезни, частота выздоровления или ремиссии, число предотвращенных осложнений, годы сохраненной жизни и т.п.;

- анализ минимизации затрат – частный случай анализа "затраты-эффективность", при котором проводят сравнительную оценку двух и более технологий, характеризующихся идентичной эффективностью, но разными затратами. Предназначен для определения наименьших затрат на равноэффективные медицинские технологии. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии. Идентичность эффектов мало достижима, такой вид анализа является определенной степенью допущения об аналогичности получаемых результатов;

- анализ "затраты-полезность" (утилитарность) – вариант анализа "затраты-эффективность", при котором эффективность применения технологии оценивается в единицах полезности с точки зрения потребителя медицинской помощи, например, качество жизни. Наиболее часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" (QALY);

- анализ "затраты-выгода" – вид клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты применения технологий представлены в денежном выражении; обычно отражает результативность вложения средств в те или иные программы (организационные технологии) медицинской помощи, например, скринига или программы вакцинации;

- анализ влияния на бюджет – частный случай анализа "затраты-выгода", при котором учитываются финансовые последствия применения медицинской технологии с учетом общей популяции больных или здоровых лиц, к которым будет применена технология, возникающего перераспределения ресурсов в системе или организации, изменений состава затрат (прямые медицинские, косвенные затраты).

Результаты анализов "затраты-эффективность" и "затраты-полезность" должны быть представлены в форме показателей соотношения затрат и достигнутого эффекта и инкрементального показателя (показателя приращения эффективности затрат): соотношения разницы в затратах и разницы в результатах применения двух технологий (обычно более дорогой и более эффективной по сравнению с менее дорогой и менее эффективной); результатом является ответ на вопрос, сколько требуется дополнительных затрат на дополнительную единицу эффективности (полезности) – маржинальные затраты.

Результаты анализа минимизации затрат должны быть представлены в форме абсолютной разницы в затратах (в денежных единицах) при применении исследуемой технологии по сравнению с альтернативной.

Результаты анализа "затраты-выгода" должны быть представлены в форме абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении либо в форме показателя соотношения затрат и достигнутого эффекта в денежном выражении.

В отчете о клинико-экономическом исследовании должны быть указаны отдельно затраты и результаты применения всех исследуемых технологий.

 

Угол зрения исследования

В исследовании должно быть четко сформулировано, чьи расходы, связанные с применением медицинской технологии, были учтены в исследовании (экономическая позиция анализа).

Клинико-экономический анализ может быть проведен с позиции:

- общества в целом (в анализ включаются все затраты, связанные с применением медицинской технологии, независимо от того, кто их несет);

- системы здравоохранения на федеральном уровне, уровне субъекта федерации или муниципального образования, системы обязательного медицинского страхования (в анализ включаются только затраты системы здравоохранения или системы обязательного медицинского страхования соответствующего уровня);

- отдельной организации, оказывающей медицинскую помощь или ответственной за ее организацию и финансирование (в анализ включаются затраты только медицинской организации или страховой медицинской организации, или частнопрактикующего медицинского работника и т.п.);

- отдельного пациента или его семьи (в анализ включаются только те затраты, которые пациент и его семья оплачивают из собственных средств).

 

Альтернатива для сравнения

Выбор медицинской технологии для сравнения при проведении клинико-экономического анализа зависит от позиции исследования, целей и задач исследования и должен быть обоснован исследователем.

При проведении клинико-экономического анализа сравнение исследуемой технологии можно проводить:

- с технологией, чаще всего используемой по аналогичным показаниям (как вариант с "типичной практикой" ведения больных с данным заболеванием, без указания конкретной технологии сравнения);

- с технологией, являющейся наиболее эффективной на современном уровне развития медицины среди используемых по аналогичным показаниям (эффективность должна быть подтверждена в клинических исследованиях высокого методического качества);

- с наиболее дешевой технологией среди используемых по аналогичным показаниям;

- с технологией, рекомендуемой стандартом, клиническими рекомендациями (протоколом лечения) или иным нормативным документом;

- с ведением пациента без применения каких-либо специальных технологий (наблюдение за естественным течением заболевания); сравнение с отсутствием лечения используется в тех случаях, когда оно имеет место в практике здравоохранения и не противоречит этическим нормам.

Нередко используется непрямое сравнение медицинских технологий, по результатам нескольких клинических исследований, так как в опубликованных исследованиях нередко отсутствует прямое сравнение технологий.

 

Поправка на неопределенность (чувствительность)

Практически все показатели затрат и результатов применения медицинских технологий являются не фиксированными, а переменными величинами, следовательно, необходимо оценивать экономическую целесообразность применения медицинской технологии при разных значениях исходных параметров. Оценка неопределенности предполагает, как минимум, проведение анализа чувствительности результатов к колебаниям исходных параметров. Например, повторяют вычисления при минимальной цене лекарств и при максимальной из возможных цен лекарств. При анализе чувствительности оценивают, насколько меняются полученные закономерности при изменении входных параметров.

Перечень вопросов для анализа методического качества клинико-экономических исследований приведен в приложении 1.

 

Моделирование

Моделирование обычно проводят при невозможности получить реальные данные, необходимые для проведения клинико-экономических расчетов в исследовании или наблюдении.

Моделирование (допущение) может использоваться:

- в случае, когда в клинических исследованиях не изучались опосредованные и отдаленные результаты лечения – результаты клинических исследований дополняются данными из других источников (не рандомизированные исследования, исследования-наблюдения, экспертное мнение и др.);

- при использовании результатов исследований, проведенных в других странах, для принятия клинических и управленческих решений в России;

- при необходимости сделать заключение о целесообразности применения медицинской технологии в группе пациентов, не включавшихся ранее в исследования (например, пациенты с осложненным течением заболевания);

- при необходимости увеличения когорты пациентов при исходно небольшом их числе в клиническом исследовании (метод Монте-Карло);

- при отсутствии исследований, в которых медицинская технология сравнивалась бы с другой технологией, являющейся оптимальной альтернативой для сравнения;

- при необходимости учесть различия в потреблении ресурсов при исследовании и на практике;

- при оценке затрат на применение технологии [например, используя стандарты медицинской помощи или клинические рекомендации (протоколы лечения)].

Моделирование возможно в отношении как результатов медицинской технологии, так и затрат на ее применение. В процессе принятия решений чаще используют два вида моделирования:

1) построение древа решений;

2) модель Маркова.

При проведении оценки медицинской технологии эксперты обращают внимание на обоснованность использования моделирования, наличие описания всех условий построения модели (допусков, гипотез), обоснование и полноту выбора и оценки источников информации, результаты которых были положены в основу исследования. Должно быть представлено подробное описание методики моделирования исходных данных и способов математической обработки данных.

Моделирование является ресурсосберегающим методом, позволяющим восполнить пробелы, связанные с отсутствием достоверных данных, ускорить процесс принятия решений, оно дает возможность проверить влияние вариабельности ключевых параметров на исходы. Одновременно моделирование базируется на предположениях, допущениях, в нем часто используют результаты исследований с разной методологией получения данных. Искусственно спроектированные упрощенные условия моделирования снижают надежность (валидность) результатов.

 

Оценка пациентами применения медицинских технологий

Оценка медицинских технологий пациентами – информация о применении технологии, полученная от пациентов, без промежуточной ее обработки третьим лицом (интервьюером, экспертом). Критериями оценки пациентами ценности применения медицинских технологий служат:

- изменения выраженности симптомов заболевания;

- переносимость лечения;

- функциональный статус;

- качество жизни, связанное со здоровьем;

- удовлетворенность ожиданий;

- экономическая и физическая доступность медицинских технологий;

- приверженность рекомендациям врачей.

Для измерения пациентами ценности медицинских технологий используют общие и специфические инструменты. Общие инструменты позволяют сравнивать параметры вне зависимости от состояния или заболевания, специфические – строго при определенном состоянии или заболевании, или в определенной группе пациентов.

К инструментам оценки результатов лечения пациентами относятся:

- опросники: специально разработанный упорядоченный перечень закрытых вопросов, касающихся определенной сферы или нескольких сфер жизнедеятельности пациентов, с возможностью выбора ответа из предложенных вариантов, заполняемый непосредственно пациентом (как вариант – допускается заполнение членом семьи, например, у маленьких детей);

- интервью: опросы в открытой или закрытой форме задаются интервьюером респонденту, ответы заносятся в специально подготовленную для этого матрицу;

- шкалы: инструмент в виде линейки, визуально-аналоговой шкалы или "градусника", с нанесенной на нем градуировкой, номограммы, калькулятора и иных приспособлений, на которых респонденту предлагается отметить выраженность какого-либо явления (боли, состояния, качества жизни, уровня трудоспособности и пр.);

- дневники пациентов: регулярные записи наблюдений пациента за течением своего заболевания, которые проводят по формализованной структуре и методике (например, фиксация артериального давления или уровня глюкозы крови с использованием устройств – приложений для мобильных телефонов и планшетных компьютеров);

- учет потребляемых медицинских ресурсов: пациенты отмечают количество оставшихся таблеток или число визитов к врачу за определенное время;

- метод азартной игры – метод оценки полезности определенного состояния здоровья, при котором пациенту предлагают выбрать между двумя альтернативами: пребывать неограниченное число лет в определенном состоянии здоровья В (не оптимальном) или пойти на риск (например, применение медицинской технологии), при котором есть вероятность р – оказаться в состоянии абсолютного здоровья, но и вероятность (1-р) – умереть. Значение р меняется до тех пор, пока пациенту обе альтернативы (отсутствие риска и риск) представляются одинаковыми по значимости. Полезность состояния В равна р, при котором пациенту обе альтернативы кажутся равноценными. Метод обычно используется для анализа "готовности платить" за применение медицинской технологии;

- метод временного компромисса – оценка полезности определенного состояния здоровья, при котором пациенту предлагают выбор между двумя альтернативами с разной вероятностью их возникновения (пребывание х лет в здоровом состоянии или пребывание в состоянии болезни в течение более длительного t времени). Значение t меняется до тех пор, пока пациенту обе альтернативы представляются одинаковыми по значимости. При этом полезность состояния В равна x/t, при котором альтернативы кажутся пациенту равноценными.

Могут быть использованы и иные методы получения информации об оценке медицинских технологий пациентами.

Эксперты анализируют, какой метод оценки медицинской технологии пациентами использовался в исследовании.

Качество жизни, связанное со здоровьем, – субъективное восприятие индивидуумом своего физического, психологического, эмоционального и социального функционирования. Для оценки качества жизни могут использоваться общие и специфические опросники (например, EuroQoL 5D[2]) или визуально-аналоговая шкала.

Оценка пациентами результатов лечения может быть проведена как при клиническом исследовании вместе с оценкой объективных результатов, так и в специально организованном исследовании.

К методике исследования, в котором оцениваются результаты лечения пациентами, предъявляют те же требования, что и к любому другому исследованию. Точность (степень, с которой метод измерения отражает то, что он должен измерить), надежность (получение одинакового результата при повторных измерениях в тех же условиях) и чувствительность (способность метода отражать происходящие изменения) методов оценки результатов применения технологии пациентами должны быть подтверждены научными исследованиями.

Для анализа методического качества исследования, в котором пациенты оценивали результаты применения медицинских технологий, экспертам рекомендуется использовать перечень вопросов, приведенный в приложении 1.

 

Оценка типичной практики ведения больных

Информация о ведении больных в типичной практике может быть получена с помощью ретроспективного анализа медицинской документации, опроса экспертов, пациентов и их близких.

Анализ типичной практики ведения больных дает возможность оценить частоту и тактику применения медицинских технологий (показания, по которым технология применяется, включая применение вне зарегистрированных показаний; способы применения, режим дозирования и длительность применения лекарственных средств), выявить новые показания к применению медицинской технологии, оценить объемы и структуру затрат, определить предпочтения медицинских работников и пациентов в отношении отдельных медицинских технологий, степень соблюдения требований стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и иных нормативных документов.

Анализ типичной практики ведения больных не дает возможности делать заключения о действенности, эффективности и безопасности медицинских технологий.

 

Регистры пациентов

Под регистром пациентов в настоящем стандарте понимается особый вид исследования-наблюдения в виде базы данных, в которую в течение определенного времени вносятся унифицированные данные о пациентах, объединенных каким-либо известным признаком или признаками: наличие конкретного заболевания или состояния, воздействие фактора риска, применение медицинской технологии.

Регистры пациентов представляют собой важный, а нередко единственный источник информации об эффективности и безопасности медицинских технологий и особенностях их применения. Они незаменимы при оценке применения медицинских технологий при редких (орфанных, "сиротских") болезнях и при длительном (многолетнем) наблюдении за отдельными группами больных или здоровых лиц. Вероятность систематической ошибки в регистрах выше, чем в экспериментальных исследованиях.

Правила формирования регистра должны быть изложены в документе – плане или протоколе создания регистра. План (протокол) включает цели и задачи регистра, его дизайн (структуру), методы сбора и анализа данных, формирования отчета и внедрения (использования) результатов.

Правила ведения регистра должны соответствовать требованиям федеральных законов, регулирующих защиту персональных данных и информации.

При анализе регистров пациентов следует обращать внимание на следующие положения.

В формулировке целей и задач регистра должен быть определен тип исследуемой популяции (признак, по которому пациенты включены в регистр). В зависимости от задач исследования регистры классифицируются следующим образом:

1) Регистры больных с определенным заболеванием или состоянием (например, регистр больных сахарным диабетом, болезнью Гоше);

2) Регистры больных с определенным заболеванием или состоянием, объединенных по еще какому-либо дополнительному признаку или признакам (например, регистр больных инфарктом миокарда с развитием мерцательной аритмии);

3) Регистр больных, получающих определенную медицинскую помощь (например, регистр больных, имеющих право на получение набора социальных услуг);

4) Регистры больных, к которым была применена определенная медицинская технология (например, регистр больных множественной миеломой, которым проводилось лечение с использованием ленолидомида).

Регистры могут решать одну или несколько задач, таких как:

- оценка влияния факторов риска на развитие и течение заболевания;

- оценка эффективности или безопасности одной или нескольких медицинских технологий;

- оценка факторов, влияющих на течение и исходы заболевания (состояния);

- оценка применения медицинской технологии в реальной практике;

- оценка качества жизни пациентов;

- оценка качества медицинской помощи [в результате сравнения реальной практики ведения больных, стандарта оказания медицинской помощи или клинических рекомендаций (протоколов лечения)];

- оценка объемов оказания медицинской помощи и затрат ресурсов здравоохранения.

При анализе регистра необходимо знать позицию исследования. Цели и задачи регистра часто определяет заказчик. Потенциальными заказчиками создания и ведения регистров пациентов, а также их финансирования могут являться:

- органы государственной власти и местного самоуправления;

- дирекции целевых программ и проектов;

- производители медицинских технологий;

- страховые компании;

- научно-исследовательские организации;

- общественные объединения медицинских работников и пациентов.

Регистром управляет специалист, имеющий образование, профессиональную подготовку и опыт, позволяющие ему принять на себя ответственность за надлежащее ведение регистра. Квалификация управляющего регистром должна быть подтверждена его научной биографией. Все специалисты, вводящие данные в регистр, должны пройти соответствующее обучение.

В плане (протоколе) регистра указывают критерии включения пациентов в регистр и критерии исключения из регистра. Критерии включения и исключения должны обеспечивать максимальное сходство пациентов, включенных в регистр, с популяцией пациентов, соответствующей целям регистра.

В плане (протоколе) регистра устанавливают критерии определения того признака, по которому пациентов включают в регистр. Так, если в регистр включают пациентов с конкретным заболеванием, то должны быть описаны критерии постановки диагноза данного заболевания.

Аналогично устанавливают критерии определения всех фиксируемых в регистре признаков (за исключением тех, которые имеют общепринятые критерии определения, такие как пол). Например, если в регистре фиксируют осложнения лечения, критерии выявления осложнения должны быть описаны в плане (протоколе) регистра. Где возможно, следует использовать существующие системы кодирования и классификации для унификации внесения данных. Например, в плане (протоколе) регистра может быть определено, что наименования заболеваний вносятся в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, наименования лекарственных средств – в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, медицинские услуги – в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг в здравоохранении и т.д.

В плане (протоколе) регистра, как правило, должно быть обозначено наличие или отсутствие группы сравнения. Цель создания группы сравнения должна быть определена в целях и задачах регистра (например, оценка результатов лечения с применением конкретной технологии по сравнению с другой технологией). При отсутствии группы сравнения данные регистров не позволяют сделать заключение о наличии причинно-следственных связей между использованной технологией и результатом. Критерии выбора альтернативы для сравнения при формировании регистра соответствуют критериям выбора альтернативы при проведении клинико-экономического исследования. При изучении некоторых технологий (например, нового фермента при одной из редких наследственных патологий) контрольную группу не собирают: в таких случаях допустимо использовать исторический контроль.

В плане (протоколе) регистра обозначают ожидаемый объем наблюдения (число включенных пациентов или человеко-лет наблюдения), длительность наблюдения пациентов, все признаки, которые регистрируют в регистре, источники и методы сбора данных.

Желаемый объем исследования (число пациентов или человеко-лет наблюдения) определяется значением ожидаемого клинически значимого эффекта или желаемой точностью оценки эффекта. Если в регистр включены не все лица, соответствующие критериям включения в регистр, т.е. регистр сформирован с использованием выборочного метода, должны быть представлены доказательства количественной репрезентативности объема выборки.

При отсутствии доказательств количественной репрезентативности группы пациентов, включенных в регистр, полученная информация не может быть рассмотрена как регистр и не подлежит последующей обработке, за исключением случаев редкой патологии.

Продолжительность наблюдения при ведении регистра зависит от целей исследования. Длительность наблюдения за пациентами, включенными в регистр, должна быть достаточна, чтобы выявить те результаты, регистрация которых предусмотрена планом (протоколом) регистра. В большинстве случаев регистры создаются с целью длительного многолетнего наблюдения за больными.

Данные, вносимые в регистр, должны предоставлять информацию о характеристиках популяции пациентов, воздействиях, которым они подвергались, и результатах. Перечень данных формируется на стадии планирования регистра и фиксируется в плане (протоколе). Все фиксируемые в регистре данные должны соответствовать целям и задачам регистра: должно быть ясно, для ответа на какой вопрос предназначен каждый из регистрируемых признаков.

План (протокол) регистра включает описание критериев оценки результатов (объективных и субъективных), фиксируемых в регистре, и методов их выявления.

Все используемые источники данных должны быть указаны в плане (протоколе) регистра. Для формирования регистра могут быть использованы как первичные, так и вторичные данные. Первичными называют данные, которые собираются непосредственно для регистра. Вторичные данные – данные, собранные ранее с другими целями и пригодные для целей настоящего регистра.

Источником первичных данных является непосредственное наблюдение за пациентами (результаты медицинского обследования и оценка результатов применения медицинских технологий пациентами).

Источниками вторичных данных могут быть медицинская документация, базы данных медицинских организаций, страховых медицинских организаций и фондов медицинского страхования, базы данных отделов записей актов гражданского состояния, другие существующие регистры и пр.

В регистре следует предусмотреть фиксацию сведений о причинах отсутствия в регистре данных о конкретном пациенте, сбор которых предусмотрен планом (протоколом) регистра.

Методы сбора данных унифицируют и описывают в плане (протоколе) регистра. Так, если в регистре фиксируется качество жизни пациентов, у всех пациентов должен быть использован один и тот же метод оценки качества жизни.

В плане (протоколе) описывают методы анализа данных, включенных в регистр, включая методы статистической обработки данных и структуру отчета. Отчеты регистров публикуются повторно (раз в год, каждое полугодие), по мере сбора информации.

Регистры пациентов при проведении оценки медицинских технологий могут быть использованы для получения информации о естественном течении заболеваний, способах применения, эффективности и безопасности медицинской технологии в реальной практике, качестве жизни больных, объемах оказания медицинской помощи и расходовании ресурсов здравоохранения.

 

Приложение 1

 

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ МЕТОДИЧЕСКОГО КАЧЕСТВА ИССЛЕДОВАНИЙ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

 

1. Исследование "случай-контроль"

Ясно ли сформулированы цель и задачи исследования?

Описаны ли методы отбора единиц наблюдения для группы случаев и контролей?

Отбирались ли участники в группу случаев и в контрольную группу из одной популяции?

Все ли пациенты были включены в группу случаев в начале заболевания?

Были ли сопоставимы основная и контрольная группы по всем признакам, кроме изучаемого?

Являлась ли контрольная группа репрезентативной (аналогичной по своим характеристикам той популяции, на которую будут экстраполированы результаты исследования)?

Применялись ли в основной и контрольной группе одинаковые методы выявления воздействия изучаемого причинного фактора?

Использовалось ли сокрытие информации о наличии или отсутствии воздействия причинного фактора от исследователя, выявлявшего исходы?

Существует ли информация о числе участников исследования, включенных в окончательный анализ?

Контролировались ли в исследовании возможные вмешивающиеся факторы?

Правильно ли использовались статистические методы обработки данных?

Приводятся ли в исследовании доверительные интервалы для показателей исходов?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?

 

2. Когортное исследование

Ясно ли сформулированы цель и задачи исследования?

Ясно ли описан способ формирования когорт?

Были ли сравниваемые когорты сопоставимы между собой?

Все ли участники завершили исследование?

Существует ли информация о причинах выбытия участников из исследования и различиях в составе участников, выбывших и оставшихся в исследовании?

Тщательно ли проводилось выявление воздействия причинного фактора?

Тщательно ли проводилось выявление исходов?

Использовались ли у всех участников одинаковые методы выявления исходов?

Контролировались ли в исследовании возможные вмешивающиеся факторы?

Использовалось ли сокрытие информации о наличии или отсутствии воздействия причинного фактора от исследователя, выявлявшего исходы?

Правильно ли использовались статистические методы обработки данных?

Приводятся ли в исследовании доверительные интервалы для показателей исходов?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?

 

3. Экспериментальное исследование эффективности медицинского вмешательства

Ясно ли сформулированы цель и задачи исследования?

Ясно ли описаны критерии включения и исключения больных?

Была ли сформирована контрольная группа?

Использовалась ли рандомизация?

Если рандомизация не использовалась, существует ли информация о различиях в характеристиках участников исследования в основной и контрольной группах?

Использовалось ли "ослепление"?

Существует ли информация о нежелательных явлениях и их тяжести?

Существует ли информация о числе досрочно выбывших из исследования?

Существует ли информация о причинах досрочного выхода из исследования во всех группах?

Существует ли информация о том, насколько полно и правильно больные получали исследуемое лечение?

Были ли различия в сопутствующем лечении в основной и контрольной группах?

Использовались ли клинически значимые – окончательные критерии оценки исходов?

Являются ли различия в результатах статистически и клинически значимыми?

Правильно ли использовались статистические методы обработки данных?

Приводятся ли в исследовании доверительные интервалы для показателей исходов?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?

 

4. Экспериментальное исследование диагностического теста

Ясно ли сформулированы цель и задачи исследования?

Использовалось ли сопоставление исследуемого теста с референтным тестом?

Использовался ли для сравнения с референтным тестом слепой метод (исследователь, оценивающий результаты референтного теста, не знал результатов исследуемого теста и наоборот)?

Был ли четко описан способ формирования исследуемых групп больных и здоровых?

Представлены ли в группе больных лица с разной степенью тяжести заболевания, разными формами болезни?

Является ли группа больных репрезентативной по отношению к той популяции, в которой планируется применять исследуемый тест на практике?

Существует ли информация о числе досрочно исключенных из исследования и причинах исключения?

Описана ли достаточно подробно тактика применения исследуемого и референтного тестов?

Рассчитывались ли чувствительность и специфичность исследуемого теста?

Оценивались ли надежность и воспроизводимость теста?

Рационально ли определена граница между нормой и патологией?

Существует ли информация о том, как интерпретировались промежуточные и неясные результаты теста?

Описано ли, как влияет изменение границы между нормой и патологией на чувствительность и специфичность исследуемого теста?

Оценивалась ли прогностическая ценность теста?

Оценивалась ли общая полезность теста для улучшения прогноза лечения?

Если тест предлагается для скрининга, существуют ли достоверные данные о том, что раннее начало лечения приводит к улучшению исходов заболевания по сравнению с лечением, начатым при наличии симптомов заболевания?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?

 

5. Систематический обзор, мета-анализ

Ясно ли сформулирован вопрос, ответ на который дает систематический обзор или мета-анализ?

Описана ли стратегия поиска исследований для подготовки систематического обзора?

Все ли исследования по изучаемому вопросу были выявлены?

Проводился ли анализ методического качества исследований?

Описаны ли критерии включения исследований в обзор и мета-анализ?

Были ли включены в обзор или мета-анализ только исследования с низкой вероятностью систематической ошибки?

Все ли выявленные в ходе поиска исследования выявили одну и ту же закономерность?

Существуют ли существенные различия в результатах исследований высокого и низкого методического качества?

Однородны ли включенные в мета-анализ исследования?

Взвешены ли включенные в обзор исследования по размеру выборки?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?

 

6. Клинико-экономическое исследование

Ясно ли сформулированы цель и задачи исследования?

Указана ли позиция исследования? Соответствует ли она задаче, для решения которой предполагается использовать результаты?

Является ли данное исследование сравнительным?

Достаточно ли полно представлена информация об исследуемом вмешательстве и вмешательстве, использованном в качестве альтернативы для сравнения?

Существует ли обоснование выбора технологии, с которой проводилось сравнение эффективности и экономической целесообразности исследуемого лекарственного средства (кроме тех случаев, когда проводился анализ стоимости болезни)?

Соответствует ли выбранное для сравнения вмешательство задаче, для решения которой предполагается использовать результаты исследования?

Представлено ли подробное и понятное описание методики проведения клинико-экономического исследования?

Представлены ли данные об эффективности каждой из исследуемых технологий? Достаточно ли они надежны?

Если эффективность оценивалась по результатам собственного исследования, то совпадают ли его результаты с результатами других аналогичных исследований?

Соответствуют ли выбранные критерии оценки эффективности исследуемой технологии задаче, для решения которой предполагается использовать результаты?

Представлена ли информация об окончательных ("мягких" и "жестких") показателях эффективности исследуемых технологий?

Учтены ли все существенные затраты, связанные с применением исследуемых технологий (с учетом выбранной позиции исследования)?

Указаны ли источники информации о ценах, используемых при расчетах затрат?

Если период наблюдения составлял более одного года, проводилось ли дисконтирование затрат?

Правильно ли использовались статистические методы обработки данных?

Проводился ли анализ чувствительности или был применен другой метод оценки неопределенности?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?

 

7. Исследование оценки результатов применения медицинской технологии пациентами

Ясно ли сформулированы цель и задачи исследования?

Участвовали ли пациенты в определении тех результатов применения медицинской технологии, которые следует оценивать?

Были ли какие-либо важные, с точки зрения пациентов, результаты применения медицинской технологии упущены?

Сами ли пациенты заполняли опросники (заполняли дневник, отвечали на вопросы)?

Были ли валидизированы (ранее или в данном исследовании) методы, использованные для оценки пациентами результатов применения технологии?

Оценивалась ли (ранее или в данном исследовании) воспроизводимость методов?

Достаточно ли использованные методы чувствительны, чтобы уловить небольшие изменения?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?

 

8. Регистры пациентов

Существует ли план (протокол) регистра?

Ясно ли сформулированы цели и задачи регистра?

Описаны ли критерии включения пациентов в регистр и исключения из регистра?

Описаны ли методы отбора пациентов для включения в регистр?

Обеспечивают ли критерии включения или исключения и методы отбора качественную репрезентативность выборки включенных в регистр пациентов?

Достаточно ли число пациентов, включенных в регистр, для того, чтобы обеспечить количественную репрезентативность выборки включенных в регистр пациентов?

Достаточна ли длительность наблюдения пациентов в регистре для того, чтобы выявить значимые исходы?

Являются ли данные, вносимые в регистр, важными для лиц, принимающих решения?

Описаны ли методы сбора данных, вносимых в регистр?

Описаны ли источники данных, вносимых в регистр?

Имеется ли в регистре группа сравнения?

Соответствует ли группа сравнения задаче, для решения которой предполагается использовать результаты регистра?

Существуют ли ясные определения признаков, которые фиксируются в регистре?

Все ли важные данные, соответствующие задаче регистра, фиксируются в нем?

Описаны ли методы анализа данных, включенных в регистр?

Правильно ли использовались в анализе статистические методы обработки данных?

 

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 04.06.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Главный врач».

Код публикации: 18.08.

 

 

[1] До 1 июня 2018 года действовал отраслевой стандарт "Клинико-экономические исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.0001-2002), утвержденный приказом Минздрава РФ от 27.05.2002 N 163. В новый ГОСТ вошли основные положения старого ОСТа с учетом появившихся за последнее время инноваций в области клинико-экономических исследований. Текст стандарта можно скачать с сайта редакции http://управление-здравоохранением.рф (раздел «Документы», подраздел «Методические материалы»).

[2] Опросник euroqol – 5D (EQ-5D), разрабо­тан группой европейских ученых в 1991 г. В 1995 г. Международной организацией по изучению качества жизни ( ISQOL) зарегистрирована русская версия EQ-5D, которая разрешена для использования в Научных и клинических исследованиях без допол­нительного согласования с разработчиками опросника. – Прим. ред.

Другие статьи по теме
Категория: Методические материалы | Добавил: zdrav1 (05.06.2019)
Просмотров: 33
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика