Колесова О.В. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Федеральный фонд ОМС своим письмом от 29.12.2017 N 15410/30-2/и разослал «Методические рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования». Документ разработан в целях организации деятельности страховых медицинских организаций (СМО) по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС).

Кто такой страховой представитель и каковы его функциональные обязанности? Это сотрудник СМО, оказывающий застрахованным лицам содействие в оперативном решении вопросов обеспечения доступности медицинской помощи по ОМС путем выявления и устранения нарушений доступности медицинской помощи, приема, регистрации и организации рассмотрения обращений по поводу объемов и качества оказанной медицинской помощи, а также осуществляющий информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечение информирования застрахованных лиц и их законных представителей.

Для страхового представителя в медицинской организации оборудуется рабочее место – пост страхового представителя в медицинской организации (далее – пост)[1]. При отсутствии стационарного рабочего места (поста) страховой представитель строит свою работу в виде визитов. Под визитом понимается особая форма организации работы страхового представителя по согласованному медицинской организацией и СМО графику, при которой он обеспечен за счет СМО средствами телекоммуникационной связи, выходом в сеть "Интернет" и доступом к соответствующим ресурсам СМО для регистрации обращений граждан, к информационному ресурсу ТФОМС, органов управления здравоохранения (при наличии возможности предоставления доступа) и медицинской организации. Во время визита страховой представитель активно опрашивает граждан на предмет наличия предложений, замечаний и жалоб, касающихся работы медицинской организации, проводит анкетирования и консультации, принимает обращения застрахованных лиц, выполняет другие функции по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в рамках компетенции.

Основная цель страхового представителя – информационное сопровождение застрахованных на всех этапах оказания им медицинской помощи, защита их прав и законных интересов. Для достижения поставленной цели страховой представитель выполняет следующие функции:

- отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;

- принимает обращения граждан по вопросам ОМС;

- организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;

- выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;

- предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.

Страховой представитель в медицинской организации в процессе работы взаимодействует с застрахованными гражданами, администрацией и уполномоченными сотрудниками данной медицинской организации и иных медицинских организаций, страховыми представителями первого, второго и третьего уровней СМО и уполномоченным сотрудником ТФОМС.

Страховой представитель обязан отвечать на вопросы застрахованных граждан с полисом любой СМО, независимо от страховой принадлежности. При этом по обращениям граждан, застрахованных в СМО, сотрудником которой он является, страховой представитель организует рассмотрение обращений. Гражданам, застрахованным в других СМО, страховой представитель оказывает содействие в маршрутизации для регистрации обращений в СМО, застрахованным лицом которой является гражданин.

В случаях поступления обращений от лиц, застрахованных в других субъектах РФ, страховой представитель переадресовывает обращение в филиал СМО, в которой застрахован гражданин, расположенный на территории субъекта РФ, а при отсутствии филиала СМО – в ТФОМС.

СМО обеспечивает страхового представителя в медицинской организации вне зависимости от формы организации работы (пост или визит), техническими средствами связи, включая доступ в сеть "Интернет" и средствами телекоммуникационной связи, позволяющими гражданам оперативно связаться со страховыми представителями первого уровня, получить консультацию, передать обращение или жалобу. При размещении средств оперативной телекоммуникационной связи в медицинской организации СМО может не направлять в медицинскую организацию страхового представителя с визитами по графику.

Для определения времени работы страхового представителя в медицинской организации учитываются следующие параметры:

- тип медицинской организации (согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 06.08.2013 N 529н "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций": поликлиника, больница);

- группа, к которой относится медицинская организация в зависимости от посещаемости застрахованными лицами в смену или коечного фонда;

- участие медицинской организации в проекте "Бережливая поликлиника" или в тиражировании проекта "Бережливая поликлиника";

- время наибольшей нагрузки (посещений застрахованными лицами медицинской организации);

- доля застрахованных лиц СМО, прикрепленных к медицинской организации, в общем числе прикрепленных к медицинской организации лиц;

- доля застрахованных лиц на территории административно-территориальной единицы субъекта РФ;

- количество обоснованных жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС на деятельность медицинской организации, а также на качество оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации.

Амбулаторно-поликлинические учреждения

Для расчета времени работы страхового представителя в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее – поликлиника), учитываются следующие критерии:

- посещаемость застрахованными лицами медицинской организации в смену;

- доля застрахованных лиц СМО, прикрепленных к медицинской организации, в общем числе прикрепленных к медицинской организации лиц;

- количество обоснованных жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС на деятельность медицинской организации, а также на предоставление медицинской помощи в данной медицинской организации;

- время наибольшей нагрузки (посещений застрахованными лицами медицинской организации).

Для расчета времени работы страховых представителей определены 5 групп медицинских организаций в зависимости от количества посещений в смену:

Группа I – менее 100 посещений в смену,

Группа II – 100 – 299 посещений в смену,

Группа III – 300 – 599 посещений в смену,

Группа IV – 600 – 999 посещений в смену,

Группа V – 1000 посещений в смену и более.

Посещаемость поликлиники определяется на основании объемов посещений в смену, указанных в реестре счетов медицинских организаций, оплаченных за счет средств ОМС за вычетом объема посещений и обращений, приходящихся на врачебные амбулатории, относящиеся к данной поликлинике.

График работы страховых представителей в медицинских организациях составляется страховыми медицинскими организациями на основании предоставленных медицинскими организациями сведений о посещаемости медицинской организации по дням и времени суток без учета посещаемости амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов, входящих в состав медицинской организации.

При составлении графика визитов страховых представителей в медицинской организации приоритетным является наиболее посещаемое застрахованными лицами медицинской организации время (предположительно понедельник/среда/пятница при организации работы страхового представителя в медицинской организации 3 дня в неделю или понедельник/четверг при организации работы 2 дня в неделю; в утреннее время с открытия поликлиники и в вечернее время в период с 17.00 до окончания работы поликлиники).

СМО организует работу страховых представителей в форме визита во всех амбулаториях и фельдшерско-акушерских пунктах, входящих в состав поликлиники, к которой прикреплены застрахованные лица СМО, не реже одного раза в полугодие.

Рекомендуемые нормы общего времени работы страхового представителя в поликлинике, а также рекомендуемые нормы работы страхового представителя определенной СМО в поликлинике представлены в табл. N 1 и N 2 «Методических рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхованиях»[2].

Для организации работы страховых представителей в поликлиниках, участвующих в реализации проекта "Бережливая поликлиника", а также в поликлиниках, где тиражируется проект "Бережливая поликлиника", на период реализации и тиражирования проекта СМО организуют пост с установлением соответствующего графика работы страховых представителей различных СМО. При этом страховой представитель еженедельно проводит, в том числе, опрос граждан в целях оценки удовлетворенности прикрепленного населения работой медицинской организации и качеством оказанной медицинской помощи.

Стационар (больница)

Для расчета количества часов работы страховых представителей определены 5 групп медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара (далее – больница) в зависимости от мощности медицинской организации, определенной количеством коек:

Группа I – менее 100 коек,

Группа II – 100 – 199 коек,

Группа III – 200 – 399 коек,

Группа IV – 400 – 599 коек,

Группа V – 600 коек и более.

Режим работы страхового представителя в больнице устанавливается с учетом режима работы стационара и внутреннего распорядка и не должен нарушать его.

Доля застрахованных лиц СМО на территории административно-территориальной единицы субъекта РФ (район или город областного значения) определяется по данным территориального фонда ОМС, исходя из данных регистра застрахованных лиц.

Рекомендуемые нормы общего времени работы страхового представителя в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в условиях стационара, а также рекомендуемые нормы работы страхового представителя определенной СМО представлены в таблицах NN 3 – 6 «Методических рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхованиях».

В крупных больницах скорой медицинской помощи (специализированные учреждения мощностью более 700 коек) посты страховых представителей организуются в приемных отделениях. Работа страховых представителей в данных медицинских организациях строится на основании графика дежурств медицинской организации. График работы страхового представителя на посту в приемном отделении медицинской организации должен захватывать не менее 25% от дней дежурства медицинской организации, при этом время работы страховых представителей делится между страховыми медицинскими организациями пропорционально долям застрахованных граждан на территории административно-территориальной единицы субъекта РФ.

 Заключение

В целях реализации гражданами права на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, а также в целях информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи ТФОМС, СМО, а также медицинской организацией, реализуется весь комплекс мероприятий, предусмотренный законодательством в сфере ОМС, посредством контакт-центров СМО и функционирующих в соответствии с приказом ФОМС от 24.12.2015 N 271 колл-центров ТФОМС. В соответствии с регламентом взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС от 11.05.2016 N 88, определены обязанности участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. В целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС осуществляют деятельность страховые представители первого и второго уровня, а с 01.01.2018 – страховые представители третьего уровня. СМО и ТФОМС доводят до сведения застрахованных лиц информацию согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" любым предусмотренным законодательством способом.

Работа страхового представителя в медицинской организации является одной из форм информирования и сопровождения застрахованных лиц, а также защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, дополняющая, но не исключающая иные формы информирования, консультирования, сопровождения застрахованных лиц и защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, установленные законодательством в сфере ОМС.

СМО обеспечивают взаимодействие с медицинскими организациями в целях информационного сопровождения застрахованных лиц и защиты прав и законных интересов застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи и обеспечения защиты прав застрахованных лиц.

Страховой представитель в медицинской организации осуществляет деятельность в сфере ОМС по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также по защите прав и законных интересов в сфере ОМС вне зависимости от страховой принадлежности застрахованных лиц.

График работы страховых представителей в медицинской организации ежеквартально согласовывается страховыми медицинскими организациями с медицинской организацией и направляется в уведомительном порядке в территориальный фонд ОМС.

При необходимости (в случае изменения доли СМО, роста количества жалоб, в периоды сезонного увеличения количества посещений медицинской организации, а также в других случаях, влекущих за собой необходимость корректировки графика работы страхового представителя в медицинской организации) в график работы страхового представителя вносятся корректировки, что заверяется подписями уполномоченных представителей СМО, медицинских организаций, ТФОМС.

При увеличении количества жалоб более чем на 4 обоснованных жалобы на работу медицинской организации больше, чем в предыдущем месяце, время и периодичность работы страхового представителя в медицинской организации увеличивается согласно «Методическим рекомендациям по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхованиях».

Количество обоснованных жалоб на работу медицинской организации определяется по данным за последний месяц. Под увеличением количества жалоб подразумевается поступление в СМО и ТФОМС в совокупности более чем на 4 обоснованных жалобы на работу медицинской организации больше, чем в предыдущем месяце. На основании параметров, содержащихся в «Методических рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхованиях» определяются рекомендуемые нормы времени работы страховых представителей СМО в медицинских организациях.

Нормы, определенные данной методикой, являются минимальными для выполнения, при этом по решению СМО по согласованию с другими страховыми медицинскими организациями, страховые представители которых работают в данной медицинской организации, время работы страхового представителя в медицинской организации может быть увеличено.

СМО совместно с медицинской организацией ежеквартально составляет график работы страхового представителя в медицинской организации.

Работа страхового представителя в медицинской организации может быть организована по часам работы, по дням работы, также СМО могут утвердить время работы в течение дня.

Для медицинских организаций при отсутствии регулярных жалоб на них и расположенных на расстоянии 30 км от офиса СМО, допускается организовать работу страхового представителя с медицинской организацией по удаленному каналу связи не реже одного раза в месяц.

СМО в уведомительном порядке направляет в ТФОМС согласованный с медицинскими организациями график работы страховых представителей в разрезе медицинских организаций.

Страховые представители в медицинской организации, как записано в рекомендациях, не обеспечивают работу по консультированию и приему заявлений застрахованных лиц о выборе (замене) СМО, правда, не понятно как это будет осуществляться на практике без нарушения принципов конкуренции. Понятно, что большинство людей обратятся в ту СМО, с чьим представителем они общались в поликлинике или больнице, даже если последнему и запретят принимать заявления застрахованных лиц о выборе (замене) СМО.

ТФОМС координирует деятельность СМО по организации работы страховых представителей. В случае возникновения разногласий по вопросам работы страховых представителей заинтересованные лица обращаются в ТФОМС, который принимает все меры к разрешению возникших разногласий.

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 25.01.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Главный врач».

Код публикации: 18.05.