Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Особенности регистрации причин смерти сильно зависят от качества диагностики, организации процесса регистрации и кодирования причин смерти, взглядов различных медицинских школ, привычек и приоритетов практикующих врачей.

У статистики причин смерти в России не очень долгая история. Формально она начинается с 1902 г.[1], но фактически только в 1925 г. система регулярной регистрации причин смерти в основном охватила всю территорию России. Первая советская классификация причин смерти, разработанная в 1922 г. и официально принятая в 1924 г. была довольно близка к Международной классификации болезней и причин смерти 1920 года.

До 1958 г. регистрация причин смерти была, тем не менее, неполной. В основном, это объяснялось тем, что только врачи имели право заполнять свидетельство о смерти. Поскольку во многих районах, особенно в сельской местности, врачей было мало, то система регистрации причин смерти функционировала только в городах и охватывала, таким образом, не более половины[2] российского населения. Ситуация начинает меняться после 1958 г., когда Министерство здравоохранения и Центральное статистическое управление принимают решение уполномочить средних медицинских работников (фельдшеров) заполнять свидетельство о смерти при отсутствии врача. В 1959 г. примерно 15% медицинских свидетельств о смерти в сельской местности было выдано фельдшерами. В дальнейшем эта доля постепенно сокращалась и достигла 5-6% к середине 80-х годов.

После наступления смерти родственники умершего должны получить медицинское свидетельство о смерти в соответствующем медицинском учреждении (больнице, поликлинике или бюро судебно-медицинской экспертизы) и подать его в районный отдел записи актов гражданского состояния (ЗАГС). Отделы ЗАГС выдают, в обмен на медицинское свидетельство о смерти, гражданское свидетельство о смерти, которое фактически является разрешением на захоронение и юридическим документом для решения вопросов о наследстве и прочих делах. Районные отделы ЗАГС затем пересылают медицинские свидетельства о смерти в региональные статистические управления (на уровне области, города или республики).

Как и в других странах, в СССР в медицинском свидетельстве о смерти указывались три типа причин смерти: основная, непосредственная и сопутствующая. В обобщающих статистических таблицах указывалась основная причина смерти, которая кодировалась в региональных статистических управлениях. Последние каждый год формировали сводную таблицу, содержавшую данные о количестве смертей по полу, возрасту и причинам смерти в регионе (форма № 5). Региональные таблицы сводились затем в республиканские и общенациональные Госкомстатом СССР. Такая же система сохраняется в сегодняшней России.

В СССР никогда прямо не применялась Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а использовалась своя собственная номенклатура, состоящая с 1965 г. примерно из 200 рубрик. Всего, с момента образования СССР, сменилось 7 номенклатур, четыре из которых действовали после второй мировой войны. В табл. 1 представлен сводный обзор послевоенных классификаций.

Таблица 1

Классификации причин смерти, действовавшие в СССР в послевоенный период

Время от времени Министерство здравоохранения и Госкомстат СССР совместно вносили изменения в форму свидетельства о смерти, производили ревизии номенклатуры болезней и причин смерти, а также контролировали правила определения и кодирования причин смерти. Обработка статистических данных по смертности была полностью компьютеризирована Госкомстатом СССР к 1988 г. До этого статистические таблицы в основном составлялись и контролировались вручную.

Следует отметить три основные особенности советской системы определения и регистрации причин смерти:

1. В ней сохранялись значительные различия с МКБ, несмотря на то, что начиная с 1965 года, советские классификации частично согласованы с МКБ. Особенно важно то обстоятельство, что число рубрик в советских номенклатурах намного меньше, чем в МКБ (210 вместо 2000 в 1965-1969 гг. и 185 вместо 3000 в МКБ-8 и 5000 в МКБ-9, начиная с 1970 г.). В 1981 г. Госкомстат СССР выпустил таблицу соответствий между рубриками советской номенклатуры и МКБ.

2. До 1988 г. некоторые рубрики советской классификации отсутствовали (были пропущены) в используемых нами статистических таблицах формы № 5. Такие причины смерти как холера, чума, самоубийство, убийство и несчастные случаи на производстве были засекречены. Чтобы обеспечить соответствие суммы причин смерти общему количеству смертей, в таблицах смерти от "скрытых" причин прибавлялись к рубрике "неточно обозначенные и неустановленные причины смерти". При этом данные о "скрытых" причинах смерти учитывались в отдельной статистической таблице, имевшей более высокий статус секретности. Можно понять соображения, побудившие советское руководство засекретить данные для определенного круга причин смерти: в 1970 г., например, стандартизованный коэффициент смертности от убийств в 8 раз превышал средний европейский уровень.

3. Советская система кодирования причин смерти была и остается децентрализованной. Можно предположить, что региональные различия в практике кодирования существовали (и существуют в современной России), несмотря на инструкции, информационные письма и директивы Минздрава и Госкомстата. Коды причин смерти, установленные в региональных статистических управлениях, не проверялись и не корректировались затем на национальном уровне. Анализ данных по республикам бывшего СССР позволяет предположить, что некоторые инструкции исполнялись в разные сроки и/или несколько различным образом. Можно, тем не менее, надеяться, что различия внутри каждой республики относительно менее существенны нежели различия между республиками.

В советский период публикация данных, касающихся причин смерти, была крайне ограниченной. В шестидесятых и начале семидесятых годов было опубликовано несколько цифр по смертности населения СССР от сердечно­сосудистых заболеваний и новообразований. В тот период данные публиковались в журнале "Вестник статистики" и в статистических справочниках "Народное хозяйство СССР" и "Население СССР 1973" (Центральное статистическое управление СССР, 1975).

Ситуация стала еще хуже в 1974-1987 гг., когда, в соответствии с решением правительства, были запрещены любые публикации по смертности или причинам смерти, неблагоприятная динамика которых стала запретной темой.

Только в 1987-1988 гг., с началом перестройки и приходом гласности, статистика смертности по-настоящему открывается и впервые начинают регулярно публиковаться данные по причинам смерти. Но даже в эту совершенно новую статистическую эру публикуются возрастные коэффициенты смертности только для очень широких классов причин смерти (инфекционные заболевания, новообразования, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, несчастные случаи и насильственные причины смерти).

Качество данных

Проблема точности и сопоставимости регистрации причин смерти актуальна во всех экономически развитых странах. Особенности регистрации причин смерти сильно зависят от качества диагностики, организации процесса регистрации и кодирования причин смерти, взглядов различных медицинских школ, привычек и приоритетов практикующих врачей.

В советский период три специальных обследования были посвящены качеству регистрации причин смерти. Они проводились примерно по одной и той же схеме. В районах проведения обследования собирались свидетельства о смерти. Квалифицированные врачи проверяли затем качество постановки диагноза и его кодирования: с одной стороны, основная причина смерти, записанная в медицинском свидетельстве о смерти, сравнивалась с действительным диагнозом, который определялся, исходя из медицинских документов и отчета о результатах паталогоанатомического исследования, с другой стороны, - с рубрикой, к которой был отнесен данный случай смерти после кодирования.

Первое из трех обследований проводилась в Центральной России (Тула, Новомосковск, Тамбов, Мичуринск) в начале шестидесятых годов (Быстрова, 1965). Второе обследование основывалось на выборке свидетельств о смерти, собранных в некоторых городах Европейской России около 1979 г. (Бедный и др., 1980 и 1981). Последнее обследование относилось к свидетельствам о смерти из Белоруссии и Туркменистана за 1981-1982 гг. (Овчаров и Быстрова, 1982). Результаты этих обследований могли бы представлять очень большой интерес. К сожалению, использованные материалы и полученные результаты описаны очень скупо. Неизвестно даже общее количество случаев смерти, которые рассматривались в каждом из обследований. В опубликованных материалах обследования М.С.Бедного даже не указаны города, из которых поступили свидетельства о смерти, кроме того ни в одном из обследований нет никакой дифференциации по возрасту и полу.

Несмотря на эти серьезнейшие недостатки, проведенные обследования дают некоторые важные ориентиры. Для большинства причин смерти доля ошибок в кодировании выше, чем в медицинской диагностике. Относительное количество ошибок меньше для новообразований и насильственных причин смерти и гораздо больше для гипертонической болезни, нарушений мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, болезней органов дыхания и болезней органов пищеварения.

Наблюдается избыточная регистрация нарушений мозгового кровообращения, атеросклеротической болезни сердца, кардиосклероза и болезней органов дыхания и, наоборот, заниженная регистрация смертей от новообразований, гипертонии и инфаркта миокарда. Не имея информации об абсолютных числах смертей, невозможно проверить, уравновешивают ли друг друга эти разнонаправленные отклонения в каждом из обследований.

Полученные результаты далеки от того, чтобы подтвердить распространенное мнение, согласно которому в СССР существует избыточная регистрация смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, для отдельных причин смерти, составляющих класс болезней системы кровообращения, ошибки довольно велики, но эти ошибки взаимно компенсируются внутри класса таким образом, что процент ошибки для всего класса оказывается очень небольшим. К тому же только первое из обследований указывает на некоторое завышение смертности от класса сердечно-сосудистых заболеваний в целом, в двух других, наоборот, отмечается скорее ее недоучет на 2-3%.

Этот вывод противоречит точке зрения, высказанной, в частности Ю. Беленковым (Беленков с соавторами, 1987), согласно которой смертность от сердечно-сосудистых заболеваний значительно завышена, особенно у пожилых людей. Данные, которыми мы располагаем благодаря трем обследованиям качества регистрации причин смерти, не позволяют рассмотреть специально возрастные различия. Однако, исходя из общих результатов ясно, что если бы существовало завышение числа сердечно-сосудистых заболеваний в старших возрастах, то оно должно было бы сопровождаться недоучетом в других возрастных группах. В отсутствие других указаний было бы неоправданным прибегать к каким-либо переносам смертей из класса болезней системы кровообращения в другие нозологические классы. Напротив, может быть полезным некоторое перераспределение смертей между различными рубриками внутри класса болезней системы кровообращения (например, из рубрики " нарушения мозгового кровообращения", частота которых оказалась преувеличенной, в рубрику " гипертоническая болезнь", которая, видимо, недоучитывается). Неблагоприятная эволюция смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России отражает скорее действительное ухудшение ситуации, чем избыточный учет этих болезней в качестве причины смерти.

Публикация подготовлена по материалам сайта http://www.demoscope.ru.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/12

• Статистика здоровья и смертности населения
• Широтность и смертность населения
• Рекомендации по порядку выдачи и заполнения учетной формы N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти"
• Как нужно использовать больничную статистику причин смерти?
• Наблюдается резкий рост смертности населения
• Основные принципы выбора и кодирования первоначальной причины смерти больных со злокачественными новообразованиям
• Опыт организации проведения сверок с органами ЗАГС и государственной статистики при оформлении медицинских свидетельств о смерти в Челябинской области
• О кодировании состояний "Деменция" и "Старость" в качестве первоначальной причины смерти
• Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)
• Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу
• Регистрация лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
• Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения
• Порядок сбора статистических данных и формирования форм государственной статистической отчетности по оказанию дерматовенерологической помощи населению
• О кодировании травм, полученных в результате различных способов террористических действий
• Как рассчитывают повозрастные риски смертности населения
• Понятие и расчет мощности амбулаторно-поликлинических учреждений
• Регистрация и ведение учета больных злокачественными новообразованиями
• Смертность как важнейшая медико-демографическая проблема России
• Организация медицинской статистики в Финляндии
• Статистика и медицина: мезальянс или брак по любви?