2.2. Кодирование причин смерти

Каждое состояние, записанное в пунктах а), б), в) и г), следует кодировать отдельно. Состояния матери, оказывающие влияние на новорожденного или плод, записанные в пунктах в) и г), необходимо кодировать рубриками P00-P04; эти рубрики не должны использоваться для кодирования состояний, записанных в пунктах а) и б). Состояния плода или новорожденного, записанные в пункте а), можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик POO-PO4, однако в большинстве случаев нужно использовать рубрики PO5-P96 (Перинатальные состояния) или Q00-Q99 (Врожденные аномалии). Для кодирования состояний в пунктах а) и в) используют только по одному коду, но в пунктах б) и г) следует употреблять столько кодов, сколько сообщается состояний.

 Пункт д) предназначен для рассмотрения, обстоятельств отдельных случаев перинатальной смерти, поэтому обычно запись в этом пункте не нуждается в кодировании. Однако если необходимо провести статистический анализ обстоятельств, записанных в пункте д) по единичной причине, то в Классах XX и XXI можно подобрать некоторые подходящие рубрики.

2.3. Правила кодирования

Правила выбора причин, используемые для статистической разработки данных общей смертности, не применимы к свидетельству о причине перинатальной смерти. Тем не менее, может случиться, что в полученных свидетельствах причины смерти не будут записаны в соответствии с правилами, указанными выше для перинатального периода. Всякий раз, когда это возможно такие свидетельства должны быть исправлены заполнившим их лицом, если же это неосуществимо, предлагается руководствоваться следующими правилами.

Правило П1. Сведения о механизме смерти или недоношенности записаны в пункте а)

Если в пункте а) записаны такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия или аноксия (любое из состояний, относящихся к рубрикам P20.-, P21.-) или недоношенность (любое из состояний, относящихся к рубрике P07.-), а другие состояния новорожденного или плода записаны в пункте а) или пункте б), то кодируют первое из упомянутых этих других состояний, как если бы оно одно находилось в пункте а); состояние же, фактически указанное в пункте а), кодируется так, как если бы оно было записано в пункте б).

Пример 2:  Живорожденный; смерть через 50 мин после            Коды

            рождения

           а) Тяжелая родовая асфиксия                         QO3.9

              Гидроцефалия

           б) –                                                P21.0

           в) Затрудненные роды                                PO3.1

           г) Тяжелая преэклампсия                             PO0.0

           Тяжелую родовую асфиксию кодируют,  как если бы она  была

           записана  в пункте б),  а гидроцефалию – как если бы это

           состояние было записано в пункте а).

Правило П2. Два или более состояний записаны в пункте а) или в)

Если два или более состояний записаны в пункте а) или пункте в), кодируют первое из упомянутых состояний, как если бы оно одно было записано в пункте а) или пункте в), а другие состояния кодируют так, как если бы они находились соответственно в пунктах б) или г).

Пример 3.  Мертворожденный; смерть наступила до начала родов   Коды

           а) Тяжелая недостаточность питания плода            PO5.0

              "Маловесный" для срока

              Дородовая аноксия

           б) –                                                P20.9

           в) Тяжелая преэклампсия                             P00.0

              Предлежание плаценты

           г) –                                                P02.0

           "Маловесный" для  срока при недостаточности питания плода

            кодируют в пункте а), а дородовую аноксию – в пункте б);

            тяжелую преэклампсию кодируют в пункте в), а предлежание

            плаценты – в пункте г).

Правило П3. отсутствие записей в пункте а) или пункте в)

Если нет записи в пункте а), но записи о состоянии новорожденного или плода имеются в пункте б), кодируют первое из упомянутых в пункте б) состояний, как если бы оно находилось в пункте а); если записей нет ни в пункте а), ни в пункте б), для кодирования в пункте а) используют или рубрику P95 (Смерть плода по неуточненной причине) для мертворожденных или подрубрику P96.9 (Состояние, возникающее в перинатальный период, неуточненное) для случаев ранней неонатальной смерти.

Аналогичным образом, если нет записи в пункте в), но имеются записи о состоянии матери в пункте г), кодируют первое из упомянутых в пункте г) состояний, как если бы оно находилось в пункте в); если отсутствуют записи и в пункте в) и пункте г), используют в пункте в) какой-либо искусственный код (например, xxx.x), чтобы подчеркнуть отсутствие сведений о здоровье матери.

Пример 4:  Живорожденный; смерть через 15 мин после рождения   Коды

           а) –                                                P10.4

           б) Разрыв мозжечкового намета                       P22.0

              Синдром дыхательного расстройства

           в) –                                                xxx.x

           г) -

           Разрыв мозжечкового намета кодируют в пункте а); в пункте

            в) используют код xxx.x.

Правило П4. Состояния, ошибочно записанные в другой пункт

Если состояние матери (т. е. состояние, относящееся к рубрикам P00-P04) внесено в пункт а) или б) или если состояние новорожденного или плода указано в пункте в) или г), кодируют эти состояния так, как если бы они были записаны в соответствующих им пунктах.

Если состояние, классифицируемое как состояние новорожденного или плода или как состояние матери, ошибочно внесено в пункт д), его кодируют как прочее состояние плода или матери соответственно в пункте б) или г).

Пример 5:  Мертворожденный; смерть наступила после начала      Коды

            родов

           а) Тяжелая внутриутробная гипоксия                  P20.9

           б) Роды в устойчивом затылочном предлежании

           в) –                                                P03.1

           г) –                                                P03.2

           д) Тяжелое родоразрешение с помощью щипцов

Роды в затылочном предлежании кодируют в пункте в); тяжелое родоразрешение с помощью щипцов кодируют в пункте г).

3. Заболеваемость

Состояние, которое должно использоваться для анализа заболеваемости по единичной причине, – это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование в течение соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. Основное состояние определяется как диагноз, установленный в конце эпизода оказания медицинской помощи, преимущественно по поводу которого больному проводилось лечение или исследование. Если имеется более одного такого состояния, выбирают то состояние, которое несет ответственность за поглощение наиболее значительной доли ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать основной симптом, отклонение от нормы или проблему, послужившие поводом для оказания медицинской помощи.

В дополнение к основному состоянию, регистрационная запись, везде, где только это возможно, должна перечислять раздельно другие состояния или проблемы, которые имели место в течение соответствующего эпизода медико-санитарной помощи. Другие состояния определяются как такие состояния, которые сосуществуют или развиваются в ходе данного эпизода медицинского обслуживания и оказывают влияние на лечение пациента. Состояния, которые связаны с более ранним эпизодом и которые не оказывают влияние в настоящее время на медицинское обслуживание, не должны регистрироваться.

Ограничение анализа разработкой по единичной причине каждого эпизода влечет за собой потерю имеющейся информации. Поэтому рекомендуется осуществлять, когда это выполнимо, кодирование и анализ заболеваемости по множественным причинам с тем, чтобы дополнить обычные данные. Это следует проводить в соответствии с местными правилами, поскольку никаких международных правил не было установлено. Однако опыт других регионов может быть полезным для развития местных схем.

3.1. Порядок записи диагностической информации для анализа по единичной причине данных о заболеваемости

Общие положения

Практикующий врач, ответственный за лечение пациента, должен выбрать основное состояние для регистрации, так же как и любые другие состояния для каждого случая оказания медицинской помощи. Эта информация должна излагаться систематизированно с употреблением стандартных методов записи. Правильно заполненный регистрационный документ необходим для качественной организации помощи пациенту и является одним из ценных источников эпидемиологической и другой статистической информации о заболеваемости и других проблемах медицинской помощи.

Специфичность и подробности

Каждая диагностическая формулировка должна быть возможно более информативной, чтобы классифицировать состояние наиболее специфичной рубрикой МКБ.

Неопределенные диагнозы или симптомы

Если точный диагноз не был установлен к концу эпизода медицинской помощи, то должна быть зарегистрирована та информация, которая в наибольшей степени отражает специфику и необходимые сведений о состоянии, по поводу которого проводилось лечение или обследование. Она должна быть представлена в виде сформулированного симптома, отклонения от нормы или проблемы, а не в виде такой формулировки диагноза как "возможный", "сомнительный", "подозреваемый", в случае когда он обсуждался, но не был окончательно установлен.

Обращение в учреждения здравоохранения по причинам, не относящимся к заболеваниям

Эпизоды медицинской помощи или обращения в учреждения здравоохранения не ограничиваются лечением или обследованием по поводу текущей болезни или травмы. Обращение может иметь также место когда лицо, в настоящее время не являющееся больным, нуждается или получает определенную медицинскую помощь или обслуживание; детали соответствующих обстоятельств должны регистрироваться в качестве "основного состояния".

В Классе XXI (Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращаемость в учреждения здравоохранения) широко представлен ряд рубрик (Z00-Z99) для классификации данных обстоятельств; обращение к этому классу даст детальное указание, необходимое для классификации этих обстоятельств наиболее соответствующей рубрикой.

Множественные состояния

В тех случаях, когда обращение за медицинской помощью вызвано несколькими связанными состояниями (например, множественные травмы, множественные последствия предыдущей болезни или травмы или множественные состояния вследствие заболевания, вызванного вирусом иммуно дефицита человека [ВИЧ]), одно из этих состояний, являющееся более тяжелым и требующее значительную долю затрат по сравнению с другими состояниями, следует регистрировать как "основное состояние", а остальные как "другие состояния". В тех случаях, когда отсутствует одно превалирующее состояние, такой термин как "множественные переломы", "множественные травмы головы" или "ВИЧ болезнь с множественными инфекциями" может быть зарегистрирован как "основное состояние", сопровождаемое перечнем состояний. Если имеется ряд таких состояний, причем ни одно из них не доминирует, такой термин как "множественные травмы" или "множественные травмы, сопровождающиеся размозжением тканей", следует регистрировать одно.

Состояния вследствие воздействия внешних причин

В тех случаях, когда зарегистрированы такие состояния как травма, отравление или другое воздействие внешних причин, важно в полном объеме описать как характер состояния, так и обстоятельства его вызвавшие. Например: "перелом шейки бедра, причиной которого явилось падение в результате поскальзывания на скользкой мостовой", "сотрясение мозга, явившееся следствием ситуации потери контроля над управлением автомобилем, который врезался в дерево", "случайное отравление – пациент выпил дезинфицирующее средство по ошибке вместо безалкогольного напитка" или "тяжелая форма гипотермии – пациентка упала в своем саду в холодную погоду".

Лечение остаточных явлений болезни

Если обращение за медицинской помощи связано с лечением или обследованием по поводу остаточных явлений (последствий) болезни, которая в настоящее время отсутствует, то следует в полном объеме описать характер остаточного явления и обозначить его происхождение, при этом ясно показать, что первоначальное заболевание в настоящее время отсутствует. Например: "искривленная носовая перегородка – перелом костей носа в детстве", "контрактура ахиллова сухожилия – отдаленное последствие травмы сухожилия", "бесплодие вследствие непроходимости фаллопиевой трубы, как результат перенесенного туберкулеза".

В случае, когда имеют место множественные остаточные явления болезни, а лечение или обследование не является непосредственно направленным на одно из них, для регистрации принимаются такие обозначения, как "остаточные явления острого поражения сосудов мозга" или "остаточные явления множественных переломов".

3.2. Принципы кодирования "основного состояния" и "других состояний"

Общие положения

Запись "основного состояния" и "других состояний", относящихся к случаю медицинской помощи, должна производиться лечащим врачом, кодирование поэтому не представляет трудностей, поскольку обозначенное "основное состояние" следует взять для кодирования и обработки данных, если только не будет ясно, что врач не следовал инструкциям, представленным выше. В подобных случаях, если это возможно, медицинский документ с явно несовместимой или неправильной регистрацией основного состояния, следует возвращать врачу для уточнения. Если это неосуществимо, Правила MB1-MB5 (стр. 28) помогут кодировщику справиться с наиболее часто встречающимися случаями неправильной записи. Когда кодировщику неясно, какой код следует использовать, предлагается руководствоваться правилами, приведенными ниже.

Было рекомендовано, что "другие состояния", относящиеся к случаю медицинской помощи, должны быть записаны в дополнение к основному состоянию даже в случае анализа заболеваемости по единичной причине, так как эта информация может оказать помощь при выборе правильного кода МКБ для основного заболевания.

Необязательные дополнительные коды

В инструкциях, приводимых ниже, предпочтительный код для "основного состояния" иногда указан вместе с необязательным добавочным кодом, для большей информативности. Предпочтительный код, определяющий основное состояние, используется для анализа заболеваемости по единичной причине, а добавочный код может применяться при анализе заболеваемости по множественным причинам.

Кодирование состояний, к которым применяется система кодирования со значками крестик и звездочка

Если это применимо, и коды с крестиком, и коды со звездочкой следует использовать для кодирования основного состояния, поскольку они представляют возможность различных путей анализа по единичному состоянию.

Пример 1:  Основное состояние: Коревая пневмония

           Другие состояния:   -

Кодируют корь, осложненную пневмонией (B05.2+), и пневмонию при вирусных заболеваниях, классифицируемых в других рубриках (J17.1*).

Кодирование подозреваемых состояний, симптомов и обнаруженных отклонений от нормы и ситуаций, не связанных с болезнью

Если случай медицинской помощи касался госпитализированного, кодировщику следует соблюдать осторожность относительно классифицирования основного состояния в Классах XVIII и XXI. Если никакой более точный диагноз не установлен к концу госпитализации или если имело место поистине некодируемое течение болезни или травмы, в таких случаях приемлемы коды из вышеупомянутых классов. Данные рубрики могут быть обычным порядком использованы для других случаев обращений в учреждения здравоохранения.

Если к концу эпизода медицинской помощи основное состояние все еще записано в качестве "подозреваемого", "сомнительного" и т. д. и не имеется другой дополнительной информации или уточнения, то данный диагноз следует кодировать, как если бы он был установлен. Рубрика Z03.(Медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание или патологическое состояние) предназначена для кодирования предполагаемых диагнозов, которые могут быть исключены после обследования.

Пример 2:  Основное состояние: Подозреваемый острый холецистит

           Другие состояния:   -

Кодируют острый  холецистит (K81.0) как "основное состояние".

Кодирование множественных состояний

В тех случаях, когда множественные состояния записаны в соответствии с рубрикой под заголовком "Множественные ..." и ни одно из этих состояний не обозначено как преимущественное, код под заголовком "Множественные" должен быть использован в качестве предпочтительного кода, и коды для перечисленных конкретных состояний могут быть добавлены в качестве факультативных кодов.

Такое кодирование применяется, главным образом, к состояниям, связанным с ВИЧ болезнью, к травмами и последствиям болезненных состояний.

Кодирование комбинированными рубриками

В МКБ имеются некоторые рубрики для тех случаев, когда два болезненных состояния или одно состояние и связанный с ним вторичный процесс могут быть представлены одним кодом. Такие комбинированные рубрики могут быть использованы для кодирования основного состояния, если имеется соответствующая информация. В Алфавитном указателе такие комбинированные рубрики представлены в абзацах с предлогом "с", которые располагаются сразу же за ведущим термином. Два или более состояния, записанные как "основное состояние" могут быть связаны, если одно из них может рассматриваться как прилагательное, определяющее другое.

Пример 3:  Основное состояние: Почечная недостаточность

           Другие состояния: Гипертоническая болезнь с преимущественным

           поражением почек

Кодируют гипертоническую болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью (I12.0) как "основное состояние".

Кодирование внешних причин заболеваемости

Рекомендуется для травм и других состояний, вызванных внешними причинами, кодировать как характер состояния, так и обстоятельства, связанные с внешними причинами. Предпочтительный код "основного состояния" должен быть тот, который отражает характер состояния. Он будет обычно, но не всегда, определяться рубрикой Класса XIX. Код Класса XX, указывающий на внешнюю причину, должен использоваться в качестве необязательного добавочного кода.

Пример 4:  Основное состояние: Перелом шейки бедра, причиной которого

                               явилось падение в результате спотыкания

                               на неровной мостовой

           Другие состояния:   Ушибы локтя и плеча

Кодируют перелом шейки бедра (S72.0) как "основное состояние". Код внешней причины для обозначения падения на ровной поверхности в результате поскальзывания или спотыкания на улице или на шоссе (W01.4) может быть использован в качестве необязательного добавочного кода.

Кодирование последствий отдельных состояний

МКБ предусматривает ряд рубрик под заголовком "Последствие отдельных состояний" (B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y895), которые могут быть использованы для обозначения уже не имеющегося в настоящий момент состояния как причины необходимости в текущей медицинской помощи или обследовании. Предпочтительным кодом для "основного состояния" является однако код, характеризующий само последствие, к которому код "Последствие отдельных состояний" может быть добавлен в качестве необязательного добавочного кода.

В тех случаях, когда присутствует ряд различных очень специфичных последствий и ни одно из них не доминирует по тяжести состояния и по использованию ресурсов на лечение, допускается, чтобы в качестве "основного состояния" было бы записано описание "Последствий..." и тогда это можно закодировать соответствующей рубрикой. Следует отметить, что подходящим для этих случаев было бы, чтобы состояние, послужившее причиной последствий, описывалось как "старое", "в настоящее время отсутствует" и т. д., а в результате возникшее состояние описывалось как "отдаленное последствие...." или "последствие ...". Минимального промежутка времени не установлено.

Пример 5:  Основное состояние: Дисфазия как результат старого инфаркта мозга

           Другие состояния:   -

Кодируют дисфазию (R47.0) как "основное состояние". Код предназначенный  для последствий инфаркта мозга (I69.3) может быть использован в качестве необязательного  добавочного кода.

Кодирование острых и хронических состояний

Если записано, что основное состояние является как острым (или подострым), так и хроническим, а МКБ-10 предусматривает отдельные рубрики или подрубрики для каждого из них, но не для их комбинации, то в этом случае рубрика острого состояния должна использоваться в качестве предпочтительного кода для основного состояния.

Пример 6:  Основное состояние: Острый и хронический холецистит

           Другие состояния:   -

Кодируют острый холецистит (K81.0), как "основное состояние". Код, предназначенный для хронического холецистита (K81.1), может быть использован в качестве необязательного добавочного кода.

Кодирование заболеваний и осложнений, возникших после медицинских процедур

В Классе XIX предусмотрены рубрики (T80-T88) для некоторых осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами, например, хирургические раневые инфекции, осложнение механического происхождения, связанное с имплантированным устройством, шок и т. д. Большинство классов, относящихся к системам органов, также содержит рубрики для кодирования состояний, которые возникли либо как последствие специальных процедур и технических методик, либо как результат удаления органа, например, синдром лимфатического отека после мастэктомии, пострадиационный гипотиреоз. Некоторые состояния (например, пневмония, эмболия легких), которые могут возникнуть в постпроцедурном периоде, не рассматриваются единственными в своем роде заболеваниями и поэтому кодируются обычным способом, но факультативный добавочный код рубрики Y83-Y84 может быть добавлен с целью идентификации связи с медицинской процедурой.

Когда заболевание или осложнение, возникшее после медицинских процедур, записано как основное состояние, ссылка на модификаторы и определители, имеющиеся в Алфавитном указателе, весьма существенна для нахождения правильного кода.

Пример 7:  Основное состояние: Гипотиреоз после удаления щитовидной

                               железы год назад

           Другие состояния:   -

           Профиль отделения: Общая медицина (терапия)

Кодируют послеоперационный гипотиреоз (E89.0) в  качестве "основного состояния".

3.3. Правила для повторного выбора в тех случаях, когда основное состояние записано неправильно

Лечащий врач должен отметить "основное состояние", подлежащее кодированию, и его следует обычно принимать для кодирования с соблюдением вышеуказанных принципов и примечаний к конкретным классам в пункте 4.4.4. Однако, отдельные обстоятельства или наличие другой информации могут указать на то, что лечащий врач не следовал правилам выбора. Если не представляется возможным получить уточнение от практикующего врача, можно применить одно из следующих правил и произвести повторный выбор "основного состояния".

Правила для повторного выбора основного состояния

Правило MB1: Малозначительное состояние записано как "основное состояние", более важное состояние записано как "другие состояния"

Если легкое или длительно сохраняющееся состояния или случайно возникшая проблема записаны как "основное состояние, "а более важное состояние, по поводу которого больной получал специализированную помощь и/или лечение, записано как "другое состояние", в качестве "основного состояния" повторно выбирают последнее.

Пример 8:  Основное состояние: Острый синусит

           Другие состояния:   Карцинома эндоцервикального канала

                               Гипертензия

           Больная находилась в больнице в течение 3 недель

           Процедура:          Полная гистерэктомия

           Профиль отделения:  Гинекология

Повторно выбирают карциному эндоцервикального канала в качестве "основного состояния" и кодируют подрубрикой C53.0.

Правило MB2. Несколько состояний записаны как "основное состояние"

Если несколько состояний, которые не могут быть закодированы вместе, записаны в качестве "основного состояния, но зарегистрированы другие подробности, указывающие на то, что одно из них является "основным состоянием", по поводу которого больной и получал лечение, то выбирают это состояние. В противном случае выбирают первое из упомянутых состояний.

Пример 9:  Основное состояние: Катаракта

                               Стафилококковый менингит

                               Ишемическая болезнь сердца

           Другие состояния:   -

           Больной находился в больнице в  течение 5 недель

           Профиль отделения:  Неврология

Выбирают стафилококковый менингит в качестве "основного заболевания" и кодируют подрубрикой G00.3.

ПРАВИЛО MB3. Состояние, записанное в качестве "основного состояния", представляет собой симптом диагностированного состояния, по поводу которого проводилось лечение

Если в качестве "основного состояния" записаны симптом или признак (обычно классифицированные в Классе XVIII) или проблема, классифицированная в Классе XXI, которые явно представляют собой выраженный признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записанного в другой части документа, и помощь предоставлялась по поводу этого последнего, повторно выбирают диагностированное состояние в качестве "основного состояния".

Пример 10: Основное состояние: Гематурия

           Другие состояния:   Варикозное расширение вен ног

                               Папиллома задней стенки мочевого пузыря

           Лечение:            Диатермическое удаление папилломы

           Профиль отделения:  Урология

Повторно выбирают папиллому задней стенки мочевого пузыря в  качестве "основного состояния" и кодируют подрубрикой D41.4.

Правило MB4. Специфичность

В тех случаях, когда диагноз, записанный в качестве "основного состояния", описывает состояние лишь в общих чертах, а формулировка диагноза, которая дает более точную информацию о локализации или характере этого состояния, записана в другой части документа, повторно выбирают ее в качестве "основного состояния".

Пример 11: Основное состояние: Цереброваскулярное нарушение

           Другие состояния:   Сахарный диабет

                               Гипертензия

                               Внутримозговое кровоизлияние

Повторно выбирают внутримозговое кровоизлияние в качестве "основного состояния" и кодируют подрубрикой I61.9.

Правило MB5. Альтернативные основные диагнозы

Если в качестве "основного состояния" записан симптом или признак с указанием, что это может быть проявлением либо одного либо другого состояния, в качестве "основного состояния" выбирают симптом. Если два или более состояния записаны в качестве диагностического выбора для "основного состояния", выбирают первое из записанных состояний.

Пример 12: Основное состояние: Головная боль вследствие либо стресса

                               и напряжения, либо вследствие острого

                               синусита

           Другие состояния:   -

В качестве "основного состояния" выбирают головную боль и кодируют рубрикой R51.

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 30.08.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Код публикации: 18.08.

• Основные определения и рекомендации по шифровке данных о заболеваемости и смертности часть 1