Источник: журнал «Главный врач».

Сквирская Г.П. - зав. лабораторией совершенствования систем управления здравоохранением НИИ ОЗ и УЗ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор.

Одной из наиболее важных составляющих укрепления систем здравоохранения являются стратегии развития кадровых ресурсов. Во всем мире эффективность систем здравоохранения и качество медицинских услуг зависят от показателей деятельности работников, которые определяются их знаниями, умениями и мотивацией. Это положение тем более значимо для Российской Федерации, провозгласившей задачу модернизации здравоохранения, основанную на проведении быстрых системных качественных преобразований, в результате которых деятельность системы здравоохранения должна стать более эффективной и результативной даже с учетом финансово-экономического кризиса, и основываться эта эффективность может только на внедрении современных актуальных медицинских, (включая организационные, управленческие и клинические) технологий и методик, новейших достижений науки и техники, непрерывного совершенствования качества.

Безусловно, ведущая роль в ходе модернизации должна быть отведена подготовке и повышению эффективности работы медицинских специалистов, что требует изучения вопроса о том, какие изменения должны произойти, чтобы деятельность руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей, медицинских работников со средним образованием и иных, обеспечивающих деятельность медицинских организаций, отвечала современным требованиям и учитывала многочисленные нюансы формирования рыночных механизмов в сочетании с выполнением государственных гарантий гражданам по сохранению и укреплению их здоровья, снижению заболеваемости и неблагоприятных исходов.

Традиционные подходы к подготовке, распределению и управлению кадровыми ресурсами больше не удовлетворяют требованиям системы здравоохранения, необходим инновационный подход, формирование адекватной системы планирования и прогнозирования потребности в кадровых ресурсах здравоохранения, их подготовки и использования.

Более детальный анализ проблем кадровых ресурсов отрасли показывает, что согласно имеющимся данным, на 10000 населения земного шара приходится 13 врачей при значительных различиях между странами и регионами. В Европейском регионе этот показатель составляет 79 на 10000 населения, В Российской Федерации – 44,1, в том числе по отдельным регионам страны от 26-29 в Тульской, Калининградской, Курганской областях, Еврейской автономной области, Чеченской республике, республике Ингушетия до 60-70 и выше в гг. Москва и Санкт-Петербург, республике Северная Осетия – Алания, Чукотском автономном округе.

Согласно статистическим данным ВОЗ за 2009 г. Российская Федерация занимает 43 место в мире по обеспеченности врачами.

Отмечаются диспропорции в территориальном распределении медицинских работников – город-село, соотношении медицинских кадров с высшим и средним образованием, структуре и распределении квалифицированных кадров.

Анализ структуры и квалификации врачебных кадров свидетельствует о том, что имеются существенные диспропорции и несоответствия в структуре квалификации ограниченных по численности, но при этом дорогих медицинских специалистов их потребности в системе здравоохранения. В результате зачастую не хватает специалистов важнейших профессий в сфере общественного здравоохранения и в сфере разработки политики и организации работы в этой области.

В современных условиях кадровая политика развитых стран направлена на внедрение методов управления эффективностью имеющихся ресурсов, усиление роли административных работников, расширение функций среднего медицинского персонала, подготовку специалистов в сфере общественного здравоохранения, повышением требований к сфере подготовки и переподготовки кадров.

За многие годы в Российской Федерации сложилась практика экстенсивного подхода и гиперспециализации при утверждении номенклатуры врачебных должностей и специальностей. Численность должностей и специальностей составляла свыше 100, при этом в структуре этого документа значительное число специалистов определялось применяемой ими методикой диагностики или лечения. В качестве примера можно привести следующий – врач мануальной терапии (а по существу это врач-невролог или врач-травматолог, владеющий методом мануальной терапии), врач ультразвуковой диагностики (этим методом должны владеть все заинтересованные клиницисты в пределах своих специальностей), врач функциональной диагностики, а по существу в массовом здравоохранении занимающийся расшифровкой ЭКГ вместо терапевта и кардиолога (таких специалистов нет в развитых странах) и т.д.

Нормативная база в этом направлении постоянно обновляются, в основном в сторону расширения врачебных специальностей. В нее введены такие специальности, требующие дополнительной подготовки, как врач-трансфузиолог, клинический миколог, рефлексотерапевт, диабетолог, вводятся должности, также подразумевающие дополнительную подготовку по рентгеноваскулярной диагностике и лечению, медико-социальной экспертизе (это вид деятельности врачей-специалистов – терапевта, хирурга, педиатра и т.д.), водолазная медицина, сурдология как более узкая специализация отоларинголога и др.

Ныне действующая номенклатура должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения, включает в себя 116 врачебных должностей со ссылкой, что наименование должности врача формируется с учетом специальности, по которой работник имеет соответствующую подготовку и работа по которой вменяется в круг его обязанностей. Таким образом, подходы к должностям и специальностям сохраняются прежние.

Использование в практике здравоохранения столь большого числа чрезвычайно «узких» специалистов приводит к тому, что при достаточно высокой обеспеченности врачами в целом по стране в учреждениях практического здравоохранения, оказывающих массовые виды догоспитальной и госпитальной помощи, отмечается весьма существенный дефицит кадров, что оказывает негативное влияние на ход структурной реформы, снижает доступность и качество медицинской помощи.

На основе принятой номенклатуры разработаны и утверждены квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения.

Квалификационные требования включают в себя необходимый для каждой специальности уровень профессионального базового и послевузовского или дополнительного образования (формальные требования по повышению квалификации 1 раз в пять лет), а также перечень должностей, которые могут занимать подготовленные таким образом специалисты.

 Подготовка таких специалистов осуществляется учреждениями высшей медицинской школы в соответствии с утвержденными образовательными стандартами. Вместе с тем, зачастую уровень подготовки соответствующих специалистов не соответствует тем практическим задачам, которые стоят перед ними на практике в медицинских организациях. В результате подобные специалисты не владеют в необходимом объеме современными организационными, информационными, медицинскими технологиями, в том числе доступными к применению на догоспитальном этапе, не конкурентоспособны в условиях развивающегося рынка медицинских услуг.

Как показывает анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, несоответствие выпускаемых высшей школой специалистов потребностям практического здравоохранения практика, переход к оказанию медицинской помощи по принципу врача общей практики – специалиста, хорошо подготовленного к профилактической и лечебной работе, освоившего специфику первого контакта и последующей работы с контингентом обслуживаемого населения, в том числе на уровне семьи, имеющего достаточные знания и практический опыт по оказанию неотложной и многопрофильной медицинской помощи, являющегося координатором деятельности персонала в области профилактической и медико-социальной помощи, ответственного за обеспечение медицинской помощи пациенту на всех ее этапах, весьма затянулся.

В результате повсеместно отмечается несоответствие сформировавшейся внутренней структуры и содержания работы поликлиник современным подходам и требованиям, отсутствие перехода к оказанию медицинской помощи по принципу единого ответственного за пациента лечащего врача, четкой координации деятельности медицинских организаций и специалистов, приводящее к наличию множественных дефектов в процессе осуществления своевременной диагностики, оказания качественной медицинской помощи и своевременного направления пациентов в специализированные консультативные, стационарные, высокотехнологичные медицинские и оздоровительные учреждения.

Такая ситуация во многом зависит от отсутствия унифицированных требований к профессиональной деятельности медицинских и немедицинских работников системы здравоохранения, в первую очередь специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, которые включали бы в себя нормативные требования к исполнителям профессиональной деятельности, позволяющие обеспечивать выполнение и/или выполнять необходимые медицинские работы и услуги регламентированного уровня качества, соответствующие современным потребностям модернизируемой системы здравоохранения и пациентов. Такие требования должны были бы содержать не только соответствие специальностей и должностей в области образования в целом, но и перечень конкретных должностных обязанностей с учетом знаний, умений и навыков, профессиональные, психологические и этические нормы деятельности, позволяющие работнику реализовывать трудовые функции в границах компетенции.

Как показывает мировая практика, в настоящее время ключевая роль в обеспечении конкурентоспособности экономики и социальной сферы принадлежит человеческому капиталу, вклад которого в экономический рост определяется более высокой производительностью труда квалифицированных и образованных работников, но, главное, он выступает источником новых идей и инноваций, фактором, облегчающим их восприятие и распространение. Это в значительной степени определяет требования к качеству рабочей силы и системе подготовки кадров.

На наш взгляд, сопряжение сферы труда и сферы профессиональной подготовки является краеугольным камнем всей системы воспроизводства квалифицированных работников системы здравоохранения.

Сегодня квалификация все чаще ассоциируется с компетенциями, которыми обладает человек и которые он может эффективно использовать в трудовой деятельности.

На Западе достаточно быстро осознали необходимость расширенной институционализации процесса воспроизводства квалифицированной рабочей силы. Как один из вспомогательных, но крайне важных институтов, появились национальные системы квалификаций и профессиональных стандартов.

Несмотря на огромный практический и исследовательский интерес к проблематике профессиональных стандартов, ни в профессиональной, ни в научной среде не сложилось единого определения профессионального стандарта. Тем не менее, можно определенно сказать, что по своему функциональному назначению профессиональный стандарт призван отражать нормативные требования к квалификации работников, сформированные бизнес-средой, находящие отражение в образовательных стандартах, стимулирующие высокий уровень квалификации рабочей силы, соответствующей инновационному пути развития экономики.

Таким образом, одной из важнейших функций профессионального стандарта является сближение сфер труда и подготовки кадров через установление нормативных требований к знаниям, умениям, навыкам и трудовым действиям.

Решение этих проблем возможно при следующих условиях:

• приведение номенклатуры врачебных должностей и специальностей в соответствие с международным опытом и требованиями, с учетом прогнозируемой потребности в ходе реструктуризации медицинских учреждений, устранения дублирования функций и расширения возможностей оказания комплексных медицинских услуг, перераспределения функций между врачебным и средним медицинским персоналом, прогноза изменения эпидемиологической ситуации и связанного с этим сокращении или увеличении потребности в услугах и др.

• С учетом утвержденной номенклатуры врачебных должностей и специальностей разработка и утверждение профессиональных стандартов деятельности медицинских и немедицинских работников системы здравоохранения, в первую очередь специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений – нормативные требования к исполнителям профессиональной деятельности, позволяющие обеспечивать выполнение и/или выполнять необходимые медицинские работы и услуги регламентированного уровня качества, соответствующие современным потребностям модернизируемой системы здравоохранения и пациентов. Профессиональные стандарты должны содержать также требования к квалификационным и образовательным уровням, перечень конкретных должностных обязанностей с учетом знаний, умений и навыков, профессиональные, психологические и этические нормы деятельности, позволяющие работнику реализовывать трудовые функции в границах компетенции.

• Приведение образовательных стандартов в соответствие с профессиональными стандартами, обратив особое внимание развитию «ключевых компетенций» специалиста – комплексу психологических качеств, способностей, знаний умений и навыков, обеспечивающих эффективное выполнение определенной профессиональной функции (или нескольких функций).

Требуют совершенствования и подходы к системе дополнительного медицинского образования.

Непрерывное последипломное образования медицинских работников основано на перманентном обучении их пониманию актуальных проблем, поставленных перед отечественным здравоохранением в ходе модернизации, совершенствования и повышения качества и решению их в пределах компетенции на каждом рабочем месте. Вместе с тем, формирование системы непрерывного последипломного образования не может базироваться на повышении квалификации 1 раз в 5 лет на протяжении 72 или 144 часов. В современном медицинском мире изменение подходов, появление новых технологий, технических и лекарственных средств за этот период происходит на 70-80 %. И повышение квалификации должно основываться, как в других развитых странах, на системе накопительных кредитов практически на постоянной основе.

Перевод системы непрерывного профессионального развития работников здравоохранения в соответствии с международными стандартами улучшения качества непрерывного медицинского образования на накопительный принцип деятельности, ориентированный не на количество часов или общее потраченное время обучающимся, а на достижение им определенной компетентности за пройденный объем учебной программы, предусматривающий освоение каждым работником определённого объёма новых знаний и навыков, измеряемых в условных единицах профессионального развития - система кредитов или накопительных зачетных единиц – это чрезвычайно актуальная задача.

Необходимо также отметить, что если базовая подготовка специалистов осуществляется в соответствии с образовательными стандартами, то дополнительное (последипломное) профессиональное образование осуществляется по предлагаемым ВУЗами тематикам по программам, которые в соответствующих ВУЗах разрабатываются и реализуются, чаще всего с учетом возможностей педагогических работников данного ВУЗа. В результате по одному и тому же направлению существует великое множество программ (чаще всего на каждой кафедре собственных), полиморфизм которых не способствует формированию систематических знаний специалистов различных специальностей.

Учитывая, что дополнительное профессиональное образование предполагает отрыв работников от рабочих мест, в ряде медицинских образовательных учреждений такие курсы, включающие от 500 и более часов подготовки, разделяются на отдельные тематические модули, укладывающиеся в 72, 100, 144 часа. Например, для специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» Первым МГМУ им. И.М.Сеченова разработаны и реализуются модули «Укрепление здоровья и профилактика заболеваний», «Проблемы охраны здоровья работающих. Экспертиза профпригодности», «Обеспечение качества медицинской помощи» и др. При подготовке врачей общей практики это модульные программы по ЛОР, офтальмологии, неврологии и т.д. Однако такие модульные образовательные программы не унифицированы, и по аналогичной тематике каждый ВУЗ предлагает свой набор знаний, навыков и умений. В результате подобного полиморфизма не создается единое информационно-образовательное пространство, практикуются самые различные подходы специалистов к реализации своих профессиональных задач. Разработка унифицированных модульных программ последипломного образования работников здравоохранения, а также формирование системы их аккредитации и внедрения позволила бы также позволили бы также оценить конкурентоспособность соответствующих кафедр, их готовность к реализации подобных программ и формировать мотивацию к повышению уровня педагогического процесса.

Кроме того, длительное отсутствие хорошей клинической практики, особенно у специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, приводит к наличию множественных дефектов в процессе осуществления своевременной диагностики, оказания качественной медицинской помощи и своевременного направления пациентов в специализированные консультативные, стационарные, высокотехнологичные медицинские и оздоровительные учреждения.

Решение этих вопросов возможно при реализации следующих мер:

• Перевести систему непрерывного профессионального развития работников здравоохранения в соответствии с международными стандартами улучшения качества непрерывного медицинского образования на накопительный принцип деятельности, При этом обязательным условием последипломного образования для специалистов клинических профилей, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, необходимо установить не менее 50% обучения на базе специально аккредитованных клиник по соответствующему профилю профессиональной деятельности.

• Разработать совместно с медицинскими и немедицинскими (по согласованию) образовательными учреждениями и обеспечить внедрение в практику унифицированных модульных программ последипломного образования работников по наиболее актуальным проблемам теории и практики здравоохранения, обратив особое внимание подготовке:

- специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений для практической деятельности в области ключевых проблем – первичной медицинской помощи, консультативной специализированной помощи, профилактики, медико-социальной помощи, медицинской диагностики и реабилитации.

- менеджеров различного уровня, работников кадровых, информационных, маркетинговых служб, экономистов, юристов, специалистов-экспертов по медицинской и медико-экономической экспертизе, медицинской педагогике и психологии, медико-техническому и лекарственному обеспечению и др.

• Включить в структуру модулей последипломного образования специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений обязательную клиническую практику, направленную на обучение современным методикам и технологиям оказания медицинской помощи на базе специально аккредитованных для этих целей по специальным программам больничных учреждений, шире практиковать стажировку работников в ведущих отечественных и зарубежных медицинских центрах.

С точки зрения оказания содействия модернизации, деятельность научных и образовательных медицинских учреждений должна быть направлена, прежде всего, на разработку, научное обоснование и содействие реализации системных, поэтапных и последовательных мероприятий по модернизации развития отрасли с учетом кризисной ситуации, отечественного и международного опыта, основанных на новых управленческих, в том числе логистических, финансовых, маркетинговых и иных медицинских стратегиях с учетом решения приоритетных задач совершенствования качества и повышения эффективности медицинской помощи.

Непременным условием такой работы является наличие тесного контакта между разработчиками таких управленческих, финансовых, маркетинговых и иных медицинских стратегиях, экспертным медицинским сообществом и специалистами, непосредственно осуществляющими последипломную подготовку специалистов, а также совершенствование подходов к образовательному процессу, как в части современных образовательных технологий, в том числе телемедицинских, так и в подготовке «команд специалистов» по ведущим практическим проблемам.

В Российской Федерации имеется опыт организации научно-учебно-практических комплексов, на базе которых решались подобные комплексные задачи.

Одним из примеров реализации подобных возможностей в настоящее время может служить деятельность Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в котором представлены НИИ и НИЦ, многочисленные образовательные кафедры и клиническая база.

Такая структура позволяет решать научные, научно-образовательные, образовательные и практические задачи подготовки медицинских кадров.

Научные исследования, проведенные в этой области, и позитивный опыт многих развитых стран свидетельствуют о том, что наиболее оптимальной моделью подготовки кадров для практического здравоохранения является формирование команд специалистов различных направлений, подготовленных и мотивированных на успешную реализацию принимаемых решений. В такие команды включаются менеджеры различных уровней, врачи-специалисты по направлению реализации изучаемых проблем и медработники со средним образованием, также занятые на предполагаемых работах, экспертов по проблемам экспертизы качества, организационно-финансовой, правовой экспертизы немедицинские специалисты, являющиеся партнерами в реализации поставленных конкретных задач по охране здоровья и медицинскому обеспечению различных групп населения.

Таким образом, современные подходы к последипломной подготовке специалистов для работы в условиях модернизации здравоохранения и формирования системы непрерывного совершенствования качества медицинской помощи включают в себя следующие основные направления:

1) системность последипломной подготовки медицинских и немедицинских кадров по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи;

2) разработка унифицированных подходов, учебных программ и планов, пособий и руководств по приоритетным направлениям здравоохранения;

3) обучение учителей;

4) разработка и реализация моделей подготовки «команд специалистов» по решению различных аспектов совершенствования организации и качества медицинской помощи, включающих врачей и средних медицинских работников, немедицинских специалистов, объединенных проблемами охраны здоровью различных групп населения;

5) формирование системы школ общественного здравоохранения.

Одной из проблем, требующих решения, является совершенствование аттестации медицинских кадров. Аттестация медицинских кадров – это сложившаяся на протяжении многих десятилетий в стране система. Положение об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Р.Ф. включало в себя требования к специалистам о прохождении одного раза в пять лет аттестации, предусматривалось предоставление отчета о деятельности за три года, утвержденного руководителем, сдача тестового экзамена и т.л. В состав аттестационных комиссий включались ведущие специалисты лечебно-профилактических, научно-исследовательских и аптечных учреждений, высших медицинских образовательных учреждений, главные специалисты органов управления здравоохранением, представители профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, научно-практических обществ врачей, профсоюзных органов и др.

Однако с 2001 г. при утверждении Порядка получения квалификационных категорий аттестация перестала быть обязательной процедурой и стала зависеть от волеизъявления специалистов, изъявивших желание получить квалификационную категорию.

Таким образом, аттестация медицинских кадров была заменена на присвоение квалификационных категорий, и одновременно введена система сертификации врачебных кадров, а затем и первичной переподготовки, основанные на прохождении специальных циклов последипломного образования. При этом сертификат и диплом о переподготовке выдают образовательные учреждения, которые эту подготовку и осуществляют. Таким образом практическая «госприемка» специалистов в виде их аттестации с привлечением не только производителей образовательных услуг, но и заказчиков в лице руководителей медицинских организаций, экспертных профессиональных сообществ из практики системы здравоохранения исключена.

В результате лица, имеющие хорошую подготовку, знания, умения и навыки по более широкому кругу деятельности, не могут применять их на практике, так как не имеют соответствующих разрешений и оказываемые ими дополнительные медицинские услуги не оплачиваются из средств ОМС.

Например, врачи общей практики, имеющие соответствующий сертификат и даже квалификационную категорию, предполагающие расширение их компетенций, не могут проводить профосмотры ЛОР-органов, органов зрения, исследовать неврологический статус, хотя их образование это предусматривает. Врачи – терапевты участковые и врачи – педиатры участковые, получающие поэтапную подготовку по специальности «общая врачебная практика или семейная медицина» в виде модульных тематических программ, лишены после каждого этапа подготовки права расширять спектр оказываемых ими услуг. В результате искусственно завышается потребность во врачебных кадрах на догоспитальном уровне, а пациенты так и не получают единого ответственного лечащего врача, компетентно осуществляющего ведение пациентов по широкому спектру патологии банального уровня.

С учетом изложенного, целесообразно восстановить и усовершенствовать систему аттестации медицинских кадров, обратив особое внимание не только на проведение аттестации на соответствие занимаемой должности и квалификационную категорию, но и на выполнение тех видов деятельности и спектра медицинских услуг, к выполнению которых они готовы. Безусловно, разработка порядка аттестации медицинской деятельности должна корреспондироваться с профессиональными и образовательными стандартами и способствовать более эффективному использованию кадровых ресурсов.

Предлагаемые подходы позволят повысить эффективность использования кадровых ресурсов отрасли, результативность и качество их работы по охране здоровья и оказанию медицинской помощи населению.

Источник: журнал «Главный врач» 2012/02