Источник: журнал «Главный врач».

Карпова О.В. Заместитель директора по лечебной работе ООО «Про-Дента-Люкс» (г. Калуга)

В статье представлены результаты социологического опроса в виде анкетирования посетителей муниципальных и частных стоматологических поликлиник, а также медицинских работников поликлиник г. Калуги. Основной целью исследования было: 1)  провести комплексную оценку управления качеством; 2) обосновать пути его совершенствования; 3) разработать предложения по совершенствованию амбулаторной медицинской помощи при стоматологических заболеваниях.

Система управления качеством стоматологической помощи нуждается в серьезном совершенствовании. Причины проблем скрываются не только в недостатках материально-технического и кадрового обеспечения, но и в самой организации стоматологической помощи, несовершенстве нормативно-правовой базы. Проблемы низкого качества носят комплексный характер и должны решаться системными методами. Без формирования системы управления как ключевого фактора обеспечения качества медицинской помощи (КМП) даже наличие современной материально-технической базы, обученных кадров и достаточного финансирования не приведет к желаемым результатам. В настоящее время полноценная система управления качеством амбулаторной стоматологической помощи отсутствует, ограничиваясь экспертизой КМП и временной нетрудоспособности.

Управление КМП должно осуществляться на всех уровнях системы здравоохранения взаимосвязанными действиями по оптимизации использования ресурсов, внедрению современных управленческих, информационных и медицинских технологий, мониториванию получаемых результатов и постоянному совершенствованию процессов.

Эффективное управление качеством невозможно без формирования и поддержания в рабочем состоянии систем и процессов обратной связи. Мониторинг оказания стоматологической помощи должен включать не только отслеживание статистических показателей, но и изучение удовлетворенности потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон, изучение мнений медицинских работников, которые эти услуги оказывают.

Развитие передовых технологий в стоматологии, к сожалению, еще не привело к снижению стоматологической заболеваемости населения России. Исследования, проводимые в различных регионах страны, показали, что в настоящее время отмечается рост потребности населения в лечении зубов, наблюдается снижение числа санированных на фоне увеличения количества осложнений и числа удаленных постоянных зубов. Анализ динамики состояния стоматологического здоровья населения РФ за последние 5 лет свидетельствует о наличии явных тенденций к его ухудшению, особенно выраженных в сельской местности.

Проблемы КМП имеют объективные причины, среди которых основными являются удорожание и усложнение лечения, старение населения и увеличение доли хронических заболеваний, неэффективные методы управления процессами ведения больных, недостаточная квалификация кадров, увеличение объема медицинской информации, низкие темпы внедрения информатизации и компьютеризации больниц.

Можно выделить ряд особенностей организации и состояния стоматологической помощи, влияющих на ее качество:

1) отсутствие стоматологов общей практики;

2) наличие крупных государственных стоматологических поликлиник с дифференцированным приемом по специальностям;

3) отсутствие системного подхода к организации стоматологической помощи и единого плана лечения стоматологических заболеваний;

4) обезличенная ответственность за конечный результат лечения;

5) слабая система постдипломной подготовки стоматологов;

6) отсутствие опыта рыночных отношений, низкий уровень знаний в области экономики здравоохранения у медицинских работников.

Изучение мнения пациентов и медработников является важным источником управленческой информации и эффективным средством контроля за различными аспектами оказания стоматологической помощи.

Удовлетворенность населения медицинским обслуживанием является одним из критериев оценки деятельности ЛПУ, которая отражает как позитивные, так и негативные тенденции развития здравоохранения в общественном мнении. Степень удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием в отечественном здравоохранении, за исключением отдельных случаев, не только не учитывается, но и не анализируется. Мнение потребителей медицинских услуг не влияет на оценку работы медицинского работника или ЛПУ. Хотя изучение мнения пациентов позволяет выявлять факторы, наиболее сильно влияющие на уровень и качество медицинских услуг.

Проведенный обзор литературы показал, что вопросам удовлетворенности медперсонала условиями работы посвящено незначительное количество работ. Мнение сотрудников в принятии управленческих решений руководителями не учитывается. Медперсонал с настороженностью относится к социологическим исследованиям, недооценивают их цели, задачи и значение.

Анализ литературных источников выявил отсутствие единых методических подходов при проведении социологических исследований в здравоохранении. В первую очередь это касается сбора первичной социологической информации, формирования баз данных статистической информации, ее статистической обработки и использования в процессе управления. Существующие методические рекомендации по организации и проведению социологических исследований в здравоохранении не в полной мере раскрывают все аспекты изучения общественного мнения населения и медицинских работников и не позволяют проводить углубленный медико-социологический анализ на основе учета психологических особенностей восприятия респондентами окружающего мира. Отсутствие единой методики не дает возможности провести сравнительную оценку различных социологических исследований. Свободное обращение с данными позволяет исследователям в зависимости от цели проведения работы манипулировать результатами, формируя ответы тем или иным способом. К сожалению, в настоящее время сравнение результатов социологических исследований на различных территориях, проведенных разными исследователями, практически невозможно.

Социологический опрос пациентов

Анкетирование проводилось на базе стоматологических поликлиник разных форм собственности в 2013 году. Всего было опрошено 748, в т.ч. 401 посетитель муниципальной стоматологической поликлиники (53,6% от общего количества респондентов), 289 пациентов частной стоматологической клиники (38,6%) и 58 посетителей частных стоматологических кабинетов (7,8%). Объем выборки гарантировал достоверность результатов не менее чем в 95% случаев (коэффициент доверия t = 2) с максимальной ошибкой выборки не более ±4%. Выборочная совокупность охватила все основные социально-демографические группы населения.

Социологическая анкета содержала вопросы о самых разных аспектах медицинского обслуживания, начиная с оценки работы регистратуры и заканчивая вопросами о состоянии здоровья.

В целом медицинским обслуживанием в стоматологических клиниках удовлетворены 84,6%, не удовлетворены 5,5% и затруднились ответить 9,9% респондентов.

На основе корреляционного анализа полученных данных выявлены основные статистически достоверные факторы, влияющие на оценку стоматологической помощи. Распределение оценок респондентов в зависимости от их социально-демографических характеристик и ответов на другие вопросы анкеты дало представление о факторах формирования общественного мнения.

Статистический анализ показал, что негативные факторы, указанные в анкетах, коррелируют не только с общей негативной оценкой стоматологической помощи, но и между собой. Аналогичная взаимосвязь между позитивными факторами и хорошей оценкой состояния медицинского обслуживания. Данное явление в большинстве случаев статистически достоверно и носит характер связи сопутствия и опосредуется через установочные системы человека. Мнения по частным вопросам формируются с учетом уже имеющейся общей оценки, хотя верно и иное утверждение: общая оценка зависит от частных (установки направляют когнитивные процессы, включая восприятие и интерпретацию информации). Корреляционный анализ позволяет определять наличие статистически достоверной связи и ее величину, но не дает ответа о ее характере: является ли она причинно-следственной или связью сопутствия.

Для статистического анализа социологических данных выбран коэффициент Крамера, который применяется к таблицам сопряженности с произвольным количеством столбцов. Коэффициент Крамера, обозначаемый обычно как V, определяет меру связи двух номинальных переменных на основе критерия хи-квадрат и принимает значение из интервала [0;+1].

Статистический анализ позволил выявить основные факторы, влияющие на удовлетворенность респондентов стоматологической помощью (табл. 1).

Таблица 1

Факторы, оказывающие наибольшее влияние на удовлетворенность пациентов

Как видно из таблицы, существует слабая корреляционная связь у следующих факторов: частота обращения за стоматологической помощью в год (V=0,120); через сколько времени после записи можно попасть на прием (V=0,131); трудности с приобретением лекарств (V=0,141); неофициальная плата за лечение (V=0,141); отрасль работы (V=0,181). Средняя связь выявлена у следующих факторов: время ожидания приема в очереди(V=0,310); удобство графика работы (V=0,368); отказ в лечении и обследовании (V=0,391); осложнения в процессе лечения (V= 0,311); изменение качества помощи за последний год (V= 0,280). Сильная корреляционная связь выявлена у следующих факторов: удовлетворенность внешним видом и санитарным состоянием клиники (V=0,426); доверие квалификации врача (V=0,414); соответствие лечения и обследования современному уровню (V=0,482); удовлетворенность лечением у своего врача (V=0,535); отношение среднего медперсонала (V=0,428); оценка оказанной помощи (V=0,405).

 По данным проведенного опроса влияние социально-демографических характеристик (пол, возраст, социальная принадлежность, образование, трудовой стаж, семейное положение, среднемесячный заработок) респондентов на оценку медицинского обслуживания практически не влияют.

Социологический опрос медработников

Всего было опрошено 229 респондентов, в т.ч. 127 сотрудников муниципальных стоматологических поликлиник (55,4% от общего количества респондентов), 102 сотрудника частных стоматологических клиник (44,5%). Объем выборки гарантировал достоверность результатов не менее чем в 95% случаев (коэффициент доверия t = 2) с максимальной ошибкой выборки не более ±8%. Качественный состав респондентов на всех базах исследования был достаточно близок, различия в ответах незначительны, поэтому в целях удобства изложения представлены обобщающие результаты социологического опроса по всей выборке.

Основная масса респондентов была представлена: врачами стоматологами (42,8%); зубными врачами (15,7%); средним медицинским персоналом (24,9%); зубными техниками (11,4%); руководителями учреждений и их заместителями (5,3%).

Проведен анализ влияния факторов на оценку уровня организации лечебно-диагностического процесса и анализ влияния факторов на оценку качества стоматологической помощи глазами медработников. На уровень организации лечебно-диагностического процесса повлияли следующие факторы: должность респондентов, специальность, удовлетворенность условиями труда, удовлетворенность отношениями в рабочем коллективе, удовлетворенность работой в целом, оценка морально-психологической атмосферы в коллективе, участие коллектива в решении вопросов повседневной деятельности; изменение материально- технического обеспечения; оценка качества стоматологической помощи; мнение персонала о мнении пациентов о качестве медицинской помощи; оценка организации медицинской помощи в городе; мнение о престиже профессии (см. табл. 2).

Таблица 2

Факторы, оказавшие наибольшее влияние на оценку лечебно-диагностического процесса

Как видно из таблицы, влияние на оценку лечебно-диагностического процесса таких характеристик как пол, возраст, место основной работы, медицинский стаж, стаж работы данном учреждении, аттестационная категория, постдипломное образование, выход на пенсию, работа по совместительству, среднемесячный заработок, соответствие зарплаты трудовому вкладу, изменение материального положения за последний год, желание поменять работу или специальность, повышение категории, посещение семинаров и лекций, состояние трудовой дисциплины, неофициальные платежи, оценка цен на медицинские услуги, знание стандартов менеджмента качества, достижение пенсионного возраста респондентов крайне незначительно.

 На оценку качества стоматологической помощи больше повлияли следующие факторы: место основной работы, должность респондентов, медицинский стаж, наличие категории, мнение о минимальной зарплате, удовлетворенность условиями труда, удовлетворенность отношениями в коллективе, удовлетворенность работой в целом, давность повышения квалификации, оценка морально- психологической атмосферы в коллективе, изменение морально-психологической атмосферы за год, оценка трудовой дисциплины, участие коллектива в решении вопросов повседневной деятельности, оценка уровня лечебно-диагностического процесса, изменение материально-технического обеспечения, мнение об оценке пациентами качества стоматологической помощи, оценка медпомощи в городе, мнение о престижности профессии, планы после достижения пенсионного возраста (табл.3).

Таблица 3

Факторы, оказавшие наибольшее влияние на оценку качества стоматологической помощи

На оценку качества стоматологической помощи следующие факторы влияют незначительно: пол, возраст, стаж работы данном учреждении, постдипломное образование, выход на пенсию, работа по совместительству, среднемесячный заработок, соответствие зарплаты трудовому вкладу, изменение материального положения за последний год, желание поменять работу, поменять специальность, посещение семинаров и лекций, неофициальные платежи, цены на медицинские услуги, знание стандартов менеджмента качества.

Обзор литературы по качеству ведения медицинской документации показал, что врачи-стоматологи недостаточно отдают себе отчет в том, что именно медицинская карта стоматологического больного является основным документом, который может разрешить конфликт с пациентом в пользу врача. Врачи формально подходят к сбору анамнеза жизни и заболевания, сбору данных внешнего осмотра, описания объективного состояния слизистой оболочки полости рта, регистрации перенесенных и сопутствующих заболеваний, а также недостаточно четкое и полное описание выполненных лечебно-профилактических мероприятий и рекомендаций лишаются важной информации, тем самым, провоцируя себя в дальнейшем на врачебную ошибку.

Количество выявленных дефектов заполнения документации дает основание констатировать низкий профессиональный уровень врачей стоматологов, и предполагать дальнейший рост количества конфликтов между пациентами и врачами, оставляет за пациентами возможность успешного обращения в судебные органы.

В связи с появлением требований о наличии договоров, информированных добровольных согласий, разрешение на обработку персональных данных, гарантийного талона и т.д. считаем, что и необходимо менять саму медицинскую карту стоматологического больного.

Более полная и точная картина о качестве заполнения амбулаторных карт видна из их проверки с помощью карт экспертной оценки. С её помощью можно оценить: сбор данных, визуально-инструментальные методы исследования, рентгенографию зубов, определение индексов, обоснованность диагноза, сроки установления диагноза, основной и сопутствующий диагноз, обоснованность лечения, сроки лечения, анестезиологическое пособие, консультации, профилактические мероприятия, число посещений, эффективность лечения, ведение документации, экспертизу временной нетрудоспособности. Полученные данные можно сравнивать с данными за разные периоды времени: месяц, квартал, год. Они показывают, как идет работа над ошибками, над чем необходимо работать, где необходимо акцентировать внимание врачей.

Выводы

1. Для получения полной и достоверной оценки КМП недостаточно только статистических показателей, характеризующих медицинские, организационные и другие аспекты, необходимо изучать удовлетворенность пациентов и медработников оказываемой медицинской помощью. В соответствии со стандартами менеджмента качества изучение удовлетворенности медицинской помощью является важнейшей и обязательной составной частью ее комплексной оценки.

2. Хотя оценки респондентов носят субъективный характер, безусловно, что знание стандартов менеджмента качества, ориентация на потребителя, лидерство руководителя, вовлечение работников, трудовое и материальное стимулирование персонала, периодическая профессиональная подготовка медицинских работников, постоянный анализ потребностей работников, улучшение лечебно-диагностического процесса, улучшение материально-технических ресурсов благоприятно влияют на общую оценку стоматологической помощи. Данный опрос позволил изучить многогранность этой ситуации и наметить пути совершенствования КМП.

3. Амбулаторная карта стоматологического больного нуждается в модернизации.

4. Более четкую и полную картину по лечебно-диагностической работе дает «Карта экспертной оценки стоматологического больного».

5. Комплексная оценка качества стоматологической помощи на основе всестороннего изучения организационных, нормативно-правовых и медико-социологических аспектов продолжает оставаться актуальной проблемой организации здравоохранения.

Источник: журнал «Главный врач» 2014/11