Источник: журнал «Главный врач».

Тот факт, что оценка качества медицинской помощи (КМП) способствует ее улучшению, неоднократно подтвержден результатами исследований. Однако до сих пор неясно, используют ли заинтересованные стороны данные, полученные при оценке качества медицинской помощи, при принятии конкретных клинических решений.

Проблема оценки КМП имеет 250-летнюю историю. Внешняя сторона процесса претерпела значительные изменения, однако его цель - количественное определение КМП с использованием таких критериев, как клинические исходы, - осталась неизменной.

Любое измерение показателя представляет собой вмешательство, которое неизбежно сопровождается эмоциональной реакцией со стороны всех, кто так или иначе задействован в процессе: лиц, служащих объектом измерения, тех, кто измеряет или осуществляет поиск данных. Взгляды исследователей по многим вопросам расходятся. Какие параметры необходимо определять? Следует ли учитывать влияние, которое оказывают на результат измерения индивидуальные характеристики больного, и если да, то каким образом? Как анализировать полученные данные, и в каком виде они должны быть представлены? Как оценить достоверность результатов? Кроме того, любое измерение сопряжено с финансовыми затратами, которые ложатся на службу здравоохранения.

На первый взгляд, оценить КМП нетрудно. Нужно лишь выбрать необходимые параметры, определить методы их количественной оценки и источники данных, провести анализ, обобщить и интерпретировать результаты и разработать способы их практического использования. Однако при более детальном рассмотрении возникает целый ряд проблем.

Проблемы

Каждая из сторон видит проблему по-своему. Например, в соответствии с «профессионально-ориентированной» точкой зрения, свойственной части врачей, медицинских сестер и ученых, т.е. лицам, привыкшим мыслить критически и аналитически, оценка КМП слишком затруднительна, чтобы иметь практическое значение. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с процессом оценки, в том числе отсутствие четких определений, сложность алгоритмов, необходимость стандартизации, неясность в отношении психометрических характеристик.

Оценка КМП, особенно в понимании специалистов, занимающихся организационной и финансовой стороной ее оказания, представляет собой вмешательство, имеющее стоимость. Вмешательство в отсутствие способов электронного поиска и накопления данных будет экономически нецелесообразным. Необходимо учитывать и то, что аспекты медицинской помощи, которые легче всего поддаются количественной оценке, нередко имеют наименьшую практическую ценность.

«Общественно-ориентированная» точка зрения, выразителями которой выступают официальные чиновники и корпоративные потребители, состоит в том, что КМП помощи должна быть составной частью повседневной деятельности системы здравоохранения. Эта сторона полагает, что КМП следует оценивать, даже если точность результатов, получаемых при этом, сомнительна. На протяжении последнего десятилетия именно потребность иметь наглядные способы представления и количественной оценки КМП, ощущаемая корпоративными потребителями и официальными чиновниками, служила основной, если не единственной, движущей силой исследований, посвященных данной теме. Медицинские организации и ведомства уже не могут просто полагать, будто потребитель примет на веру то, что ему оказывают достаточно качественную помощь; теперь это должно быть научно доказано.

Потребитель медицинских услуг желает получить четкие ответы на актуальные для него вопросы, даже если достоверные данные во многих случаях отсутствуют. Конечно, можно сомневаться в его способности правильно сформулировать такие вопросы. Конечный потребитель мыслит «бытовыми» категориями, поэтому в первую очередь его интересуют такие показатели, как длительность ожидания помощи, эффективность взаимодействия различных медицинских структур. Однако подобные параметры не поддаются стандартизации, редко служат объектом общественного внимания, на них влияют размер выборки и эффект от вмешательства; кроме того, нередко невозможно напрямую оценить их связь с КМП. Зачастую перечисленные точки зрения вступают в противоречие друг с другом; на их примере очевидно, как непросто достичь согласия в вопросе определения критериев оценки КМП.

История оценки КМП

Проблема оценки КМП возникла не сегодня. Так или иначе с ней сталкивались многие поколения ис­следователей. После того как было доказано, что еще в середине XVIII века в больнице Пенсильванского Университета собирали данные о клинических исходах у госпитализированных больных, D. McIntyre et al. и D. Colton разделили процесс развития системы медицинской помощи на несколько периодов:

• 1850-1915 гг.: промышленная революция и развитие научного подхода.

• 1915-1935 гг.: формирование организационной структуры.

• 1935-1960 гг.: увеличение количества специальностей, использование статистики, расширение сферы здравоохранения.

• 1960-1980 гг.: этап стабильности.

• С 1980 г. по настоящее время: повышение внимания к КМП.

В середине XIX столетия, во время Крымской войны, Florence Nightingale осуществляла сбор данных о смертности и частоте инфекционных заболеваний в госпиталях Англии. Однако лишь после того как в начале XX века Кодмэн (Ernest A. Codman, Massachusetts General Hospital) сформулировал свою теорию «конечного результата», появилось понимание того, что подобный подход можно использовать для оценки КМП. Фактически Кодмэн предложил систему подробной регистрации данных о больных, в том числе наблюдение после выписки, определение «лучших» и «худших» хирургов на основании результатов их помощи, доступность для больных сведений о результатах лечения, в частности, предоставление возможности сравнения его эффективности в различных больницах. Консервативно настроенная медицинская общественность Бостона признала подобные взгляды излишне радикальными. На заседании местного медицинского общества Кодмэн изложил свою теорию «конечного результата». Он позволил себе продемонстрировать широко известные сегодня карикатуры, на которых изобразил попечителей Массачусетской больницы как интересующихся только финансовой стороной работы хирургов, а не клини­ческими исходами. Кодмэн пошел еще дальше. Он объявил о своем увольнении с должности хирурга и обратился с просьбой избрать его главой медицинского общества, мотивируя это тем, что только он оказался в состоянии продемонстрировать истинные результаты предоставляемой помощи. Излишне говорить, что его кандидатура была отвергнута. В Бостоне Кодмэн основал собственную больницу (End results Hospital), однако спустя 2 года она прекратила существование из-за недостаточного количества больных. Прошло столетие, однако идеи и принципы Кодмэна продолжают служить основой многих исследований.

Если рассматривать относительно недавнее прошлое, то никто, вероятно, не внес большего вклада в методологию оценки КМП, чем Avedis Donabedian. Он предложил трехкомпонентную модель оценки, которая включала такие параметры, как структура (характеристики, описывающие условия оказания помощи), процесс (вид помощи, осуществляемой в этих условиях) и исход (конечное состояние больного после вмешательства). Фактически данная модель используется при определении критериев оценки качества медицинской помощи и сегодня.

Различия в подходах

Структура современного здравоохранения чрезвычайно сложна, поэтому неудивительно, что оценка КМП вызывает так много вопросов. Несмотря на несомненную пользу от такой оценки, она представляет собой вмешательство, почти всегда сопряженное с побочными эффектами. Любое измерение причиняет беспокойство, вызывает тревогу или раздражение, причем нередко не только у тех, кто является объектом изучения, но и у лиц, проводящих исследование. Это тем более очевидно, что далеко не всегда в основе клинического решения лежит научный факт; зачастую оно базируется на мнении. Практические руководства, разработанные в соответствии с принципами доказательной медицины, имеются почти во всех областях медицины, однако, как показывают исследования, отнюдь не все действуют в соответствии с этими рекомендациями. В разных странах подходы к лечению одного и того же заболевания могут отличаться, что свидетельствует о предпочтении мнения доказательным данным.

Согласие относительно подходов к оценке КМП в современных условиях отсутствует.

Представители одного из направлений считают необходимым сначала определять данные, которые можно получить в тех или иных клинических условиях (например, в стационарах, домах сестринского ухода), и лишь затем формулировать вопрос исходя из того, какие показатели можно с их помощью рассчитать. Этот подход подразумевает фактический отказ от поиска новых данных с акцентом на анализ уже имеющихся. Он идет вразрез с одним из основополагающих организационных принципов, подразумевающих приоритет стратегии. Кроме того, формулирование вопроса после того как сбор данных уже завершен, лишает возможности получить новые данные, которые также могут оказаться полезными.

Представители другого направления полагают, что сначала следует выбрать показатели, которые необходимо оценить, т. е. сформулировать клинический вопрос, а лишь затем определить, имеется ли достаточное для ответа на него количество данных как в рамках данных условий, так и во внешних источниках. Например, руководство больницы может интересовать, сколько времени в среднем занимает ожидание чрескожной ангиопластики у больных с острыми заболеваниями сердца. Ключевыми вопросами при этом будут точность и срок постановки диагноза, а также время, прошедшее до момента операции. Вероятно, что для ответа на них, помимо данных, которые можно получить в больнице, потребуется поиск в других источниках.

Отсутствие универсальных показателей

Одной из основных проблем, связанных с оценкой КМП, остается отсутствие согласия в вопросе, какие показатели следует определять. Далеко не все стороны деятельности медицинской службы поддаются количественной оценке. Безусловно, в некоторых областях (например, лечение инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внебольничной пневмонии) удалось разработать четкую систему оценки, т. е. определить ключевые аспекты оказания медицинской помощи, которые связаны с благоприятными клиническими исходами. В ходе исследований были определены универсальные показатели, отражающие эффективность медицинской помощи при этих заболеваниях. Однако в большинстве случаев мнения относительно того, что же именно следует определять, противоречивы.

Оценка КМП посредством определения какого-либо одного показателя недостаточно достоверна, чтобы иметь практическую значимость. В то же время определение сразу нескольких показателей сопряжено с финансовыми расходами, которые могут оказаться чрезмерно высокими. Не вызывает сомнения, что для получения полной и объективной картины необходимо определение совокупности показателей, однако надежность и достоверность лишь немногих из них были должным образом изучены. Более того, существует множество примеров, когда один и тот же показатель (например, эффект от использования (3-блокаторов, назначающихся при выписке больного из стационара, или частота выполнения кесарева сечения) определяют по-разному в зависимости от критериев отбора участников исследования, способов стандартизации и т.п.

Нередко возникает необходимость количественной оценки взаимосвязанных, но различных явлений. Предположим, что поставлена задача оценить правильность использования лекарственного препарата. Для этого нужно, во-первых, определить количество больных, которым данный препарат показан, но не назначен (параметр, свидетельствующий о низком КМП); во-вторых, количество больных, которым данный препарат показан и назначен (параметр, свидетельствующий о высоком КМП); в-третьих, количество больных, которым данный препарат не показан и не назначен (параметр, свидетельствующий о высоком КМП); в-четвертых, количество больных, которым данный препарат не показан, но назначен (параметр, свидетельствующий о низком КМП). Очевидно, что в реальной жизни возможен любой из перечисленных вариантов, но дать количественную оценку каждого из них на практике трудно.

В отсутствие способов, позволяющих сделать получение этих данных составной частью клинических исследований (без проведения отдельной специальной работы, сопряженной с множеством дополнительных трудностей), прогресс в данной области маловероятен. Именно это служит одним из основных препятствий на пути широкого использования методов количественной оценки качества медицинской помощи.

Качество и обобщаемость данных

Качество и обобщаемость служат непременным условием, без которого любые данные теряют свою значимость. Качество можно определить как степень того, насколько данные достоверны, надежны, полны и своевременны. Ни у кого не вызывает сомнений, что оценка любого показателя должна основываться на данных высокого качества, однако в действительности качество данных, как и их интерпретация, может быть различным.

На качество влияют: отсутствие четких определений, ошибочная интерпретация и неправильное использование данных, неполные или пропущенные данные, нежелание организаций пересматривать сложившиеся стереотипы, различия в методах между структурными подразделениями одной организации или между разными организациями, недостаточная помощь со стороны разработчиков методов, недостаточный контроль за сбором данных со стороны внешних экспертов.

На качество данных влияет «человеческий фактор», неизбежно присутствующий при выполнении любого измерения, однако, как уже упоминалось, исследований, посвященных изучению психометрической составляющей методов количественной оценки, практически не проводилось. Нередко эти методы разрабатывают эксперты-теоретики, почти не имеющие реального клинического опыта. Со своей стороны врачи предлагают методы, которые клинически оправданны, но разработаны без учета психометрических параметров.

Индивидуальные характеристики больного

Противоречивы мнения и относительно способов учета индивидуальных характеристик больного. При использовании в качестве критерия оценки клинического исхода очень важно определить, в какой степени на результат повлияло возможное наличие сопутствующих заболеваний, чтобы исключить возможность ошибочного признания вмешательства неэффективным, когда в действительности оно оказывает положительный эффект. На клинический исход оказывает влияние множество факторов, в том числе:

а) относящиеся к врачу, осуществляющему измерение (его знания, технические навыки, умение выстраивать межличностные отношения, непредвзятость);

б) организационные (наличие необходимого персонала, технического обеспечения, финансовых и информационных ресурсов, систем и процессов управления, обслуживания и клинической помощи, службы поддержки);

в) общественные (структура системы общественного здравоохранения, объем и распределение медицинских ресурсов, факторы, оказывающие воздействие на здоровье населения в целом, такие как загрязнение окружающей среды, безопасность на рабочем месте);

г) имеющие отношение к больному (вариабельность биологических характеристик, тяжесть основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, настрой на лечение или отказ от терапии, степень задействованности в процессе лечения).

Влияние, которое оказывают индивидуальные характеристики больного на результат измерения, можно учесть при помощи стандартизации по факторам риска или методов стратификации, однако остается неясным, какие именно факторы следует учитывать, какие методы оптимальны для этой цели (например, логистическая регрессия). Кроме того, исключена ли вероятность того, что учет влияния этих факторов создает лишь видимость достоверности результатов? Отсутствует ясность и в вопросе о возможном эффекте от стандартизации по социально-экономическим факторам риска.

Анализ данных и представление результатов

Наиболее часто задачей исследователей служит определение стабильности работы той или иной ме­дицинской организации или системы. Для этого необходимо проследить динамику показателей, харак­теризующих ее деятельность, с течением времени. С другой стороны, может потребоваться сравнить по­казатели деятельности определенной организации или системы и других аналогичных организаций в том же регионе или во всем мире. Методы для таких исследований на протяжении десятилетий широко используются в промышленной статистике, однако в медицине они получили распространение совсем недавно. Немалое значение имеет размер выборки. Конечно, статистическая значимость результатов очень важна, но не менее актуальна и клиническая значимость. Любые данные могут иметь клиническую значимость, но быть при этом статистически незначимыми, и наоборот. К результатам, полученным в исследованиях, размер выборки которых обоснован недостаточно убедительно, следует относиться с осторожностью. В то же время необходимо отметить, что неправильное использование данных, пусть даже и достоверных, может иметь значительные экономические и социальные последствия, независимо от того, относятся эти данные к отдельному врачу или деятельности организации.

Никто не оспаривает того, что результаты должны становиться достоянием гласности, однако мнения относительно того, какими способами это делать, чьи формы представления данных лучше, а также следует ли в разной аудитории использовать различные форматы представления данных, расходятся. В сфере образования соответствующие приемы используются давно, однако и там имеются разногласия в вопросах о том, что, когда и как отражать в этих бланках. В одних школах используют традиционную систему, в соответствии с которой учащиеся получают оценку, имеющую буквенный эквивалент (от А до F), в других используют балльную шкалу (от 0 до 100), в третьих знания и навыки учащихся оценивают с помощью описательных терминов («поверхностные», «неполные», «полные»). Данные оценки предназначены для того, чтобы учащиеся и родители имели возможность получить наглядную и понятную информацию, однако неясно, в какой степени они позволяют достичь этой цели. В медицине методика представления данных только начинает разрабатываться. Даже при условии, что у конечного потребителя появится доступ к подробной информации, маловероятно, чтобы она стала использоваться при принятии клинического решения.

В США National Committee for Quality Assurance с 2001 г. публикует базу данных HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set). Она представляет собой свод методов, использующихся для оценки параметров, характеризующих различные аспекты деятельности службы общественного здравоохранения, такие как борьба с курением, лечение при онкологических заболеваниях, заболеваниях сердца, бронхиальной астме, сахарном диабете. Кроме того, данный ресурс позволяет отслеживать требования конечных потребителей к медицинской помощи, включая такие ее стороны, как наличие необходимых служб, доступность, возможность предъявления претензий к качеству ее оказания (http://www.ncqa.org/programs/HEDIS). Аналогичным образом публикуются данные о помощи, оказываемой в домах сестринского ухода.

В США Centers for Medicare and Medicaid Services (http://www.medicare.gov) обеспечивает online-доступ к базе данных, которая содержит информацию о различных показателях работы домов сестринского ухода, в частности, о количестве проживающих в них, частоте пролежней, количестве пациентов с болевым синдромом или с ограничением физической активности, распространенности инфекционных заболеваний. Формат визуального отображения данных включает в себя показатели, характеризующие работу конкретного дома сестринского ухода в сравнении с аналогичными показателями в масштабе штата и государства в целом.

Целый ряд американских медицинских организаций выступили с предложением создать аналогичную единую базу данных о работе больниц, включающую в себя 10 параметров, характеризующих КМП больным с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внебольничной пневмонией. Предварительная работа, финансируемая федеральным правительством, проводится в трех штатах. Ее цель состоит в определении формата представления данных, который удовлетворит все заинтересованные стороны, в том числе конечного потребителя. Планируется, что в дальнейшем база данных будет расширена за счет включения других показателей, в том числе удовлетворенности пациентов медицинской помощью. Способы отражения последнего показателя изучаются.

Сегодня приоритетное направление - создание способов анализа и представления данных, характеризующих деятельность организаций в целом. Такие данные только начинают публиковаться, но уже очевидны немалые трудности, прежде всего связанные с проблемой определения достаточного размера выборки и необходимостью способов стандартизации. Исследования, посвященные этому вопросу, проводятся все чаще. Многие проблемы оценки работы врачей (например, отсутствие доказательных данных по многим специальностям, определение минимально приемлемого качества медицинской помощи, размер выборки, влияние измерения на процесс и результат, репрезентативность, осуществимость и стоимость оценки) неразрешимы, во всяком случае сегодня.

Перспективы

Необходима разработка единых стандартных методов оценки, чтобы максимально облегчить сбор данных. В США основная ответственность за создание таких стандартизованных методов лежит на NQF. Основанная в 1999 г., эта организация объединила государственные и частные структуры системы здравоохранения с целью создания и практического внедрения национальной стратегической программы по разработке методов оценки КМП. К настоящему времени подготовлены 39 стандартных протоколов по приоритетным направлениям, таким как острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, пневмония, безопасность лечения, заболевания во время беременности, патология родов, заболевания в неонатальном периоде, послеоперационные осложнения, детские болезни, борьба с курением. NQF может разработать и рекомендовать использование того или иного метода, однако ответственность за практическую реализацию и контрольные функции лежат на соответствующих организациях и потребителях.

В международном масштабе единые методологические подходы к оценке КМП пока остаются скорее мечтой, чем реальностью. Хотя сегодня уже имеются примеры такой межгосударственной работы. Так, в рамках Maryland Hospital Association Quality Indicator Project, объединяющего более 200 больниц в 9 странах, в соответствии с едиными критериями осуществляется сбор данных по таким параметрам, как внутрибольничная смертность, смертность в периоперационном периоде, ведение родов, частота экстренной госпитализации, частота экстренного повторного перевода в отделения интенсивной терапии, экстренного выполнения повторных оперативных вмешательств, госпитализации в отделения неотложной помощи. Аналогичным образом с 2004 г. больницы Joint Commission International планируют начать, пока на добровольной основе, сбор данных по ряду клинических параметров. Ключевыми вопросами, которые необходимо иметь в виду в ходе международной работы, служат применимость и достоверность полученных результатов для местных условий. Безусловно, создание единых методов оценки крайне необходимо, однако существенные различия между национальными системами здравоохранения, в частности в вопросах традиций, доступности данных, наличия практических руководств и т.п., делают эту задачу очень сложной.

Нельзя забывать, что оценка КМП связана с финансовыми затратами, которые ложатся дополнительным грузом на службу здравоохранения. Истинная важность оценки качества медицинской помощи станет очевидной только после того, как будет доказано, что она позволяет отчетливо повысить эффективность работы системы здравоохранения, а потребители медицинских услуг руководствуются полученными результатами при принятии решения.

Источники:

1. J.M. Loeb. The current state of performance measurement in health care. International Journal for Quality in Health Care 2004.

2. Международный журнал медицинской практики № 1/2005.