Источник: журнал «Главный врач».

Александров М.А. Центр изучения проблем здравоохранения

Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Учитывая этот факт, особое значение имеют профилактика, а также регистрация и учет данной группы инфекций.

Ежегодно в РФ зарегистрируется около 30 тысяч случаев ВБИ, показатель на 1000 пациентов составляет 0,8-0,9. По мнению экспертов-специалистов традиционно наблюдается значительный недоучет таких нозологических форм как гнойно-септические инфекции среди новорожденных, родильниц, оперированных больных. Практически не регистрируются инфекции мочевыводящих путей, пневмонии.

Из общего числа ВБИ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) составляют примерно 70% (показатель 0,5 на 1000 пациентов).

Наибольшее количество случаев ВБИ отмечается в родовспомогательных учреждениях (34,3%) и в учреждениях хирургического профиля (28,5%). На долю терапевтических стационаров приходится 17,7%, детских стационаров - 11,2%, амбулаторно-поликлинических учреждений - 8,1%.

Причинами возникновения вспышек и групповых заболеваний в ЛПУ являются:

- слабая материально-техническая база ЛПУ;

- недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария;

- дефицит белья и моющих, дезинфицирующих средств;

- нарушение санитарно-противоэпидемического режима;

- несвоевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями, подлечивание их в стационарах;

- нарушение цикличности заполнения палат;

- отсутствие или перебои в обеспечении горячей и холодной водой;

- неукомплектованность ЛПУ персоналом.

Остается проблема обеспечения медицинских учреждений в необходимом объеме средствами для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, что приводит к снижению качества текущей дезинфекции и стерилизации в ЛПУ.

Неудовлетворительны показатели материалов на стерильность в учреждениях родовспоможения.

Крайне неудовлетворительны результаты исследования донорского молока. В целом по РФ удельный вес неудовлетворительных проб составляет около 1,8%. Аналогичная ситуация и по контролю приготовления растворов для питья новорожденных (по России показатель проб растворов для питья, не соответствующих гигиеническим нормативам, составил 0,4%).

Практика показала, что имеющиеся дезинфекционные камеры в лечебно-профилактических учреждениях не используются по назначению, постельные и другие принадлежности после выписки больных не обрабатываются.

В связи с недостаточностью финансирования ряд важнейших вопросов безопасного обращения с отходами ЛПУ остается нерешенным. Сохраняется много ручных манипуляций со шприцами и иглами после проведения инъекций (ручная разборка шприцев и снятие игл практикуются в 95,6% ЛПУ), не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала, применяются устаревшие методы сбора и утилизации медицинских отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями для медицинского персонала и населения.

Имеют место случаи отсутствия дезинфекции в местах первичного сбора отходов классов Б и В. В подавляющем большинстве медицинских учреждений для сбора и хранения медицинских отходов, в т.ч. использованных шприцев и игл, применяется приспособленная тара, не отвечающая требованиям санитарных правил, отсутствуют помещения для временного хранения отходов.

Имеют место случаи сброса медицинских отходов в мусоросборные контейнеры с бытовыми отходами.

Во многих регионах РФ слабо внедряются современные методы утилизации отходов ЛПУ.

Учитывая тенденцию ежегодного снижения количества регистрируемых случаев внутрибольничных инфекций в РФ при том, что в ЛПУ страны сохраняются все основные факторы, способствующие возникновению и распространению ВБИ, можно сделать вывод о недостаточной эффективности эпидемиологического надзора за ВБИ, осуществляемого специалистами территориальных органов Роспотребнадзора, госпитальными эпидемиологами и недостаточным вниманием к проблеме региональных органов управления здравоохранением.

Основой системы эпидемиологического надзора за ВБИ является учет и регистрация каждого случая ВБИ, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующий уровень.

Значимое место в организации и проведении эпидемиологического надзора за ВБИ в медицинских учреждениях отводится госпитальным эпидемиологам. Однако проблема укомплектованности штатов медицинских учреждений госпитальными эпидемиологами решается крайне медленно. Значительное количество ЛПУ не имеют в штате указанных специалистов, в связи с чем работа по выявлению и регистрации случаев внутрибольничных заболеваний поставлена плохо, практикуется сокрытие случаев ВБИ, при расследовании случаев заболеваний ВБИ не всегда учитываются лабораторные, эпидемиологические и патологоанатомические данные.

В большинстве стационаров, не имеющих в штате врача-эпидемиолога, не проводится анализ внутрибольничной заболеваемости у пациентов и медицинского персонала, не осуществляется микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ, не проводится эпидемиологическая оценка лечебно-диагностического процесса. Соответственно, в таких учреждениях не определены группы и факторы риска возникновения ВБИ среди пациентов, отсутствует возможность прогноза эпидемиологической ситуации, разработки и внедрения эффективных, экономически выгодных мероприятий по профилактике возникновения и распространения ВБИ среди пациентов и персонала.

Не во всех ЛПУ проводится в необходимом объеме микробиологический мониторинг. Нет полной расшифровки этиологической структуры заболеваний, своевременности выявления изменения спектра возбудителей, доминирующих в патологии, не исследуются эпидемиологические маркеры: био-, фаговары, плазмидный профиль, антибиотикограмма, характер устойчивости к антибиотикам и дезинфектантам. Это не позволяет своевременно выявить госпитальные штаммы, циркулирующие в стационаре, определить тактику адекватного лечения, своевременно внести коррективы в систему мер профилактики возникновения и распространения ВБИ в медицинском учреждении.

При осуществлении надзора и организации профилактических мероприятий не учитывается появление факторов, способствующих возникновению эпидемиологического неблагополучия в стационаре (предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации): низкий уровень материально-технического оснащения и оборудования; перебои в снабжении лекарственными препаратами, перевязочным материалом, дезсредствами, бельем; перекрест потоков; поломка автоклавов, стерилизаторов, дезинфекционной камеры; аварийные ситуации на водопроводной и канализационных сетях, тепло- и энергоснабжении, нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; перегруз стационара, нарушение цикличности заполнения палат, несвоевременная изоляция и перевод больных с ВБИ, нерегулярное и некачественное проведение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий; несвоевременность или неполный объем проведения противоэпидемических мероприятий при ликвидации возникшего очага ВБИ.

Плохое выявление и регистрация случаев ВБИ в стационарах, сокрытие легких форм не позволяет своевременно выявить такой общий для всех стационаров (отделений) предвестник эпидемиологического неблагополучия, как превышение "фоновых" показателей заболеваемости ВБИ.

При расследовании вспышек ВБИ среди новорожденных в родильных домах за ряд лет отмечалось появление в предшествующий период характерных факторов:

- изменение соотношения легких и тяжелых форм патологии в сторону тяжелых (сокрытие легких форм);

- изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса (появление случаев с множественной локализацией патологического процесса);

- преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных; появление генерализованных форм;

- возникновение 2-3 и более заболеваний, связанных между собой;

- изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя;

- увеличение числа диагнозов "внутриутробная инфекция" (сокрытие ВБИ).

Однако эти "сигнальные" признаки, свидетельствующие о надвигающемся эпидемиологическом неблагополучии, игнорируются, что приводит к возникновению тяжелых форм ГСИ и гибели новорожденных.

Практически не проводится анализ состояния здоровья медицинского персонала, что не позволяет своевременно выявить источники инфекции и провести профилактические мероприятия. Не учитывается эпидемиологическое значение лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (энтероколитами), вялотекущей патологией мочевыводящего тракта (пиелонефритами), заболеваниями носоглотки (синуситами, гайморитами).

Состояние внутрибольничной заболеваемости в РФ

По данным, содержащимся в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ «О профилактике внутрибольничных инфекций» от 29.11.2011 N 146, в РФ в 2010 году зарегистрировано 25617 случаев ВБИ против 27220 в 2009 году. Показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 госпитализированных.

Как и в предыдущие годы, наибольшее число случаев ВБИ зарегистрировано в учреждениях родовспоможения (35,8%) и хирургических стационарах (33,1%). Удельный вес случаев ВБИ, зарегистрированных в прочих стационарах, составил 15%, в детских стационарах - 9,8%, в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 6,3%.

Уровень регистрируемой заболеваемости внутрибольничными инфекциями в большинстве субъектов РФ по-прежнему остается крайне низким.

Так, значение показателя заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) новорожденных в 2010 году, при среднем по стране 2,7 случая на 1000 родившихся, по субъектам РФ колеблется от 0 (отсутствие зарегистрированных случаев в Магаданской области и Чукотском автономном округе) до 17,4 на 1000 новорожденных (в Омской области).

Заболеваемость инфекциями, связанными с оперативным вмешательством, составила в 2010 году в целом по стране 0,84 на 1000 прооперированных пациентов. При этом практически не регистрируются случаи послеоперационных инфекционных осложнений в республиках Коми, Башкортостан, Тыва, Дагестан, Адыгея, Чувашской, Кабардино-Балкарской республиках, Ярославской и Ростовской областях (0,01 - 0,09 случая на 1000 прооперированных), в Республике Калмыкия, Карачаево-Черкесской Республике, Еврейской автономной области в 2010 году случаев послеоперационных осложнений вообще не зарегистрировано.

В большинстве субъектов РФ практически отсутствует регистрация случаев внутрибольничной инфекции мочеполовой системы, внутрибольничных пневмоний. В 2010 году в целом по стране зарегистрировано 667 случаев внутрибольничного инфицирования мочеполовой системы, из них 66,2% зарегистрированы в 3 субъектах РФ (в г. Санкт-Петербурге, Челябинской и Омской областях), тогда как в большинстве развитых стран эта патология занимает одно из ведущих мест в структуре внутрибольничных инфекций.

За последние два года не зарегистрировано ни одного случая внутрибольничной пневмонии в Брянской, Орловской, Тамбовской, Тверской, Ростовской, Саратовской областях, республиках Калмыкия, Дагестан, Башкортостан, Алтай, Тыва, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Чеченской, Удмуртской, Чувашской республиках, Камчатском крае, Ненецком автономном округе, Еврейской автономной области.

Низкий уровень выявления и регистрации случаев внутрибольничного инфицирования пациентов свидетельствует об отсутствии должного понимания и внимания к указанной проблеме как медицинских организаций, органов управления здравоохранением, так и надзорных органов.

С 2006 года в стране проводится регистрация случаев внутриутробной инфекции (далее - ВУИ). Заболеваемость ВУИ в 2010 году составила 12,49 на 1000 родившихся детей против 12,0 в 2009 году. В среднем по стране соотношение числа внутрибольничных случаев гнойно-септических инфекций у новорожденных к числу случаев внутриутробной инфекции составило 1:4,7.

В ряде субъектов на 1 случай внутрибольничной инфекции новорожденных приходится 0,3 - 1,5 случаев внутриутробной инфекции (Брянская, Воронежская, Костромская, Орловская, Вологодская, Ленинградская, Новгородская области, Республика Карелия, г. Санкт-Петербург и др.)

Вместе с тем в Белгородской, Владимирской, Липецкой, Рязанской, Тамбовской, Тульской, Псковской, Астраханской, Ростовской, Калининградской, Самарской, Ульяновской, Новосибирской областях, г. Москве, Республике Мордовия, Чувашской Республике, Алтайском крае число зарегистрированных в 2010 году случаев внутриутробной инфекции в 10-50 раз превышает число случаев внутрибольничной инфекции у новорожденных, что свидетельствует о возможном сокрытии случаев внутрибольничной инфекции у новорожденных под диагнозом "внутриутробная инфекция".

Высокие уровни заболеваемости ВУИ (35,9-75,6 на 1000 родившихся), зарегистрированные в Псковской, Рязанской, Новосибирской областях, г. Москве, Удмуртской Республике, свидетельствуют также о низкой эффективности работы с беременными женщинами по профилактике внутриутробного инфицирования плода или неправильной диагностикой.

В рамках реализации Концепции профилактики ВБИ и в целях предупреждения возникновения тяжелых случаев ВБИ в стационарах проводятся исследования материала от пациентов с внутрибольничной инфекцией с целью определения возбудителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам.

Вместе с тем в целом по стране бактериологически обследуется только 60% больных с внутрибольничными инфекциями. Сокращается охват бактериологическим обследованием пациентов с гнойно-септическими осложнениями в хирургических стационарах (отделениях), новорожденных и родильниц. При выделении возбудителя не всегда проводятся исследования по определению его чувствительности к антибиотикам, что затрудняет проведение адекватной терапии и санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Проблема неполного охвата бактериологическим обследованием больных с внутрибольничными инфекциями обусловлена недостаточной осведомленностью специалистов лечебно-профилактического профиля о роли микробиологических исследований в профилактике этих инфекций, отсутствием или слабой лабораторной базой лечебно-профилактических организаций, не позволяющей обеспечить необходимый объем исследований и проведение микробиологического мониторинга возбудителей.

Низкому уровню заболеваемости ВБИ не соответствует значительная доля неудовлетворительных результатов лабораторного контроля среды медицинских организаций.

В целом по стране в родовспомогательных учреждениях не соответствуют гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям 9,4% проб воздуха, в стационарах хирургического профиля - 7,9%, в детских стационарах - 7,7%.

Доля неудовлетворительных проб воздуха в учреждениях родовспоможения Тверской, Архангельской, Вологодской, Ростовской областей, республиках Бурятия, Хакасия, Удмуртской Республике, Камчатском крае в 2010 году составила 20,5-52,5%; в медицинских организациях хирургического профиля Тверской, Архангельской, Омской областей, республик Калмыкия, Бурятия, Хакасия, Удмуртской Республики, Камчатского края, Ненецкого автономного округа - 20,8-71,7%; в детских стационарах Владимирской, Архангельской, Тюменской областей, республик Коми, Бурятия, Хакасия, Удмуртской Республики, Забайкальского, Красноярского, Камчатского краев, Ненецкого автономного округа - 21,1-53,7%.

Неудовлетворительные показатели чистоты воздуха в лечебно-профилактических организациях обусловлены отсутствием либо износом вентиляционного оборудования, несвоевременным устранением неисправностей вентиляционных систем, а также нерегулярной и неэффективной их очисткой и дезинфекцией.

Во многих медицинских организациях страны созданы централизованные стерилизационные отделения, обновлен парк стерилизующей аппаратуры, что позволило существенно улучшить качество стерилизации материалов и изделий медицинского назначения.

Вместе с тем в 2010 году доля неудовлетворительных проб при исследовании материалов и изделий медицинского назначения на стерильность в целом по стране увеличилась до 0,57% против 0,47% в 2009 году.

Ухудшение качества стерилизации отмечается в учреждениях родовспоможения, амбулаторно-поликлинических учреждениях, терапевтических стационарах, причем в последних доля неудовлетворительных проб в 2010 году увеличилась в 3,8 раза и составила 1,54%, что позволяет предположить высокую степень изношенности эксплуатируемой аппаратуры. Наиболее высокий процент неудовлетворительных результатов отмечаются в родильных домах (отделениях) Смоленской области, республик Ингушетия, Тыва, Саха (Якутия), Чукотского автономного округа, Карачаево-Черкесской и Чеченской республик (1,6-7,5%); в хирургических стационарах Удмуртской Республики, республик Тыва, Саха (Якутия) (1,7-2,2%); амбулаторно-поликлинических учреждениях Амурской и Магаданской областей, республик Саха (Якутия) и Тыва, Чеченской Республики (1,6-10,1%), в детских стационарах Ленинградской, Псковской, Магаданской областей, республик Калмыкия, Ингушетия, Саха (Якутия), Краснодарского и Приморского краев (1,6 - 5,3%); в прочих стационарах Владимирской, Вологодской, Псковской, Пензенской, Магаданской областей, республик Калмыкия, Ингушетия, Северная Осетия (Алания), Тыва, Саха (Якутия) (1,6-9,2%).

Неудовлетворительное качество стерилизации изделий медицинского назначения в учреждениях родовспоможения отмечалось в 55 субъектах РФ, в детских стационарах - в 27 субъектах РФ, в хирургических учреждениях - в 67 субъектах РФ.

Остается неудовлетворительным качество проводимой в лечебно-профилактических организациях дезинфекции, о чем свидетельствует обнаружение в контрольных смывах санитарно-показательных микроорганизмов. В 2010 году доля неудовлетворительных результатов исследования контрольных смывов по хирургическим стационарам составила 0,53%, по родовспомогательным учреждениям 1,24%, в детских стационарах 1,12%, прочих стационарах 1,0%.

Данные микробиологического контроля внутрибольничной среды в лечебно-профилактических организациях свидетельствуют о наличии недостатков в организации и проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий и нарушениях санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов.

При контроле качества приготовления дезинфицирующих растворов в лечебно-профилактических организациях в целом по стране в 2010 году 5,1% проб не отвечали заданной концентрации по активнодействующему веществу.

В связи с имеющимися недостатками в организации планового надзора за ВБИ, неэффективной работой по предупреждению "заносов" инфекции в стационар, несвоевременным выявлением и изоляцией больных с признаками инфекционных заболеваний, нарушениями санитарно-противоэпидемического режима, поздним проведением противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях возникают вспышки и групповые заболевания.

В 2010 году в России отмечен рост групповых инфекционных заболеваний в медицинских организациях. По данным формы отраслевого статистического наблюдения N 23-09 "Сведения о вспышках инфекционных заболеваний" в 2010 году групповые заболевания зарегистрированы в 75 лечебно-профилактических организациях с числом пострадавших 852 человека, в том числе 355 детей в возрасте до 17 лет (в 2009 году - 50 вспышек с числом пострадавших 765 человек, в том числе 380 детей).

В 60% вспышек реализовался контактно-бытовой путь передачи, в 24% - пищевой путь, в 12% - воздушно-капельный, в 1,3% - водный.

Групповые заболевания ГСИ новорожденных в родовспомогательных учреждениях были связаны, прежде всего, с нарушениями санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов.

Распространению инфекции в стационарах способствуют переуплотненность коечного фонда, недостаточная оснащенность современным оборудованием и инвентарем, неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализационных сетей, перебои в обеспечении холодной и горячей водой.

В 2010-2011 годах в медицинских учреждениях, в том числе инфекционного профиля, были зарегистрированы очаги коревой инфекции (Амурская, Тюменская, Астраханская области, Красноярский край и др.) с регистрацией случаев заболевания как среди пациентов, так и среди медицинских работников. Поздняя клиническая диагностика и изоляция больных корью, отсутствие прививок против кори у сотрудников, несвоевременность противоэпидемических и профилактических мер по предупреждению внутрибольничного инфицирования привели к распространению заболеваний как в стационарах, так и за их пределами.

Не решены полностью проблемы безопасности медицинских манипуляций и донорства. В условиях интенсивной циркуляции среди населения вирусов гепатита B и C, иммунодефицита человека сохраняется угроза заражения этими инфекциями пациентов лечебно-профилактических учреждений.

Так, за 2005-2010 годы зарегистрированы 5 очагов внутрибольничного заражения детей ВИЧ-инфекцией с общим числом пострадавших 13 детей: в Чеченской республике (3 очага), Пензенской области (1 очаг), Ростовской области (1 очаг).

Места вероятного инфицирования детей ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях: бокс инфекционного отделения и отделение для больных с острыми кишечными инфекциями в детской клинической больнице, отделение патологии недоношенных, обсервационное отделение родильного дома, хирургическое отделение детской хирургической больницы.

В этой связи особое значение приобретает качественная подготовка кадровых доноров, создание информационных банков на лиц, отстраненных от донорства, повсеместное внедрение карантинизации плазмы крови.

Эпидемиологическое неблагополучие и нарушения санитарного законодательства в медицинских учреждениях способствуют инфицированию и заболеванию персонала.

В 2010 году среди медицинских работников лечебно-профилактических организаций зарегистрировано 176 случаев туберкулеза, 14 случаев вирусного гепатита B, связанных с профессиональной деятельностью. В МУЗ "ЦРБ Сальского района" Ростовской области несоблюдение медицинским персоналом противоэпидемического режима привело к заболеванию персонала Крымской геморрагической лихорадкой.

При осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора за медицинскими учреждениями недостаточно используются методы лабораторного контроля.

Так, в 2010 году только 51,3% надзорных мероприятий проведены с использованием лабораторных методов. Крайне низкие показатели использования лабораторных методов при проведении обследований в лечебно-профилактических организациях отмечаются в Тульской (13,3%) и Вологодской (13,1%) областях, г. Москве (20,0%), Костромской (21,9%), Курганской (22,3%), Челябинской (30,1%), Новосибирской (31%) и Амурской (30,7%) областях.

В ряде случаев при выявлении в медицинских организациях грубых нарушений противоэпидемического режима и высокой угрозе распространения инфекции среди пациентов и персонала не принимаются оперативные меры по приостановке деятельности медицинских организаций, недостаточно активно проводится работа с органами исполнительной власти, органами управления здравоохранением субъектов РФ, муниципальных образований по данной проблеме.

Основные направления работы по профилактике ВБИ

Цель, принципы, основные направления совершенствования национальной системы профилактики ВБИ, механизмы обеспечения ее функционирования, а также ожидаемый социально-экономический эффект изложены в Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи[1]. Основные задачи для руководителей управлений Роспотребнадзора и руководителей органов управления здравоохранением в субъектах РФ по профилактике ВБИ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные направления работы по профилактике внутрибольничных инфекций

Источник: журнал «Главный врач» 2012/07