Источник: журнал «Главный врач».

В публикации рассматриваются вопросы организации работы акушерского стационара на основе новых технологий инфекционного контроля. Статья предназначена для организаторов здравоохранения, специалистов в области качества медицинской помощи, акушеров-гинекологов, неонатологов, эпидемиологов, акушерок, медицинских сестер.

Настоящая публикация подготовлена на основе клинико-организационного руководства по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля (далее по тексту – Руководство). Разработка данного руководства была проведена в рамках Проекта "Мать и дитя" (WIN) / Россия. С российской стороны в сотрудничестве принимали участие Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Департамент здравоохранения Администрации Пермской области, представители здравоохранения Архангельской области и г. Мурманска, Министерство здравоохранения Российской Федерации. С американской стороны работа выполнялась университетской исследовательской корпорацией и Джон Сноу, Инкорпорейтед.

При разработке Руководства были использованы принципы непрерывного улучшения качества Пола Баталдена (Paul Batalden). Метод объединяет клинические знания по проблеме и теорию улучшения, создавая эффективное средство непрерывного улучшения качества в системе здравоохранения. Этот подход может быть применен в любой клинической области, в том числе при внедрении новых технологий родовспоможения, перинатального ухода и при проведении эффективных противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение госпитальных инфекций в родовспомогательных учреждениях. Метод использует такие ключевые принципы, как системный подход, научная методология познания, работа в команде и учет потребностей пациента.

Руководство базируется на технологиях, эффективность и безопасность которых доказана эпидемиологическими исследованиями, соответствующими современным требованиям доказательной медицины. Основные этапы его разработки представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные этапы разработки клинико-организационного руководства по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля

Описание предмета руководства

Основой стратегии борьбы с госпитальными инфекциями являются:

1. СОЗДАНИЕ СИСТЕМЫ ИК[2] и обеспечение участия в работе этой системы врачей лечебного профиля, госпитального эпидемиолога и медицинских сестер;

2. УПРАВЛЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ внутрибольничных инфекций (ВБИ) для улучшения качества медицинской помощи пациентам в плане защиты оказывается эффективным только в том случае, если базируется на результатах эпидемиологической диагностики;

3. ПРОВЕДЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ является задачей госпитального эпидемиолога. Информация о заболевших, характеристике лечебно- диагностического процесса и микрофлоре, циркулирующей в родильном доме собирается силами всего персонала стационара, заинтересованного в результатах эпидемиологического анализа. Эпидемиологическая диагностика может быть эффективной только в том случае, когда правильно организовано эпидемиологическое наблюдение.

Совокупность этих требований направлена на улучшение качества медицинской помощи, т.к. разрабатываются требования к лечебно-диагностическому процессу и условиям, обеспечивающим безопасность для пациентов и медперсонала.

Четко структурированная организационная система ИК должна работать во всех учреждениях здравоохранения, для того, чтобы:

• организовать активное эпидемиологическое наблюдение, обеспечивающее эффективную эпидемиологическую диагностику;

• обеспечить минимально возможный уровень внутрибольничных инфекций;

• защитить медицинский персонал от профессионального инфицирования.

Профилактика госпитальных инфекций и борьба с ними, являются основополагающими факторами, обеспечивающими безопасную среду для пациентов в клинических условиях. Тем не менее, это сложная область, в которой часто руководствуются сложившимися привычками и традициями.

Медицинский персонал родильного дома должен сделать основные методы инфекционного контроля частью ежедневного распорядка. Эти требования разработаны для того, чтобы понизить уровень передачи микроорганизмов в пределах учреждения, и чтобы, в свою очередь, понизить уровень распространения инфекций внутри родильного дома.

Общие рекомендации по организации работы акушерского стационара в условиях внедрения новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля:

• ранний контакт кожа-к-коже новорожденного и матери;

• раннее грудное вскармливание по требованию ребенка;

• совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате;

• исключение необоснованной транспортировки новорожденных в различные помещения акушерского стационара (максимальное количество необходимых процедур должны выполняться в палате);

• роды определяются как чистая, но не стерильная процедура;

• следование политики чистых рук;

• сопровождение женщины во время родов членами семьи;

• свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку;

• отсутствие необходимости в смене одежды и обуви, если они чистые у посетителей родильного дома;

• отсутствие необходимости в масках и колпаках, если не проводятся инвазивные вмешательства;

               • соблюдение всех требований системы ИК.

Медицинские работники с симптомами острого инфекционного заболевания, такими, как сыпь неясной этиологии, диарея, кожные поражения, коньюктивит, ОРВИ, герпес, гепатиты, туберкулез или ветряная оспа должны срочно сообщить об этом своему непосредственному руководителю.

Руководство роддома отвечает за организацию и обеспечение ИК, а также за то, чтобы в учреждении эффективно работал комитет инфекционного контроля (КИК). Руководители учреждений, отвечающих за оказание медицинской помощи на дому, должны обеспечить помощь эпидемиологов для своего персонала.

Новым в системе контроля за инфекциями является организация эпидемиологического наблюдения за ВБИ. Его успех зависит от применения стандартных определений случаев инфекций, введения приемов активного выявления донозологических и нозологических форм инфекции, применения стратифицированных показателей, позволяющих корректно оценивать влияние различных лечебных и диагностических процедур. Хорошо организованное эпидемиологическое наблюдение, включающее в себя все вышеуказанные элементы и микробиологическое мониторирование циркуляции возбудителей госпитальных инфекций, обеспечивает высокую эффективность эпидемиологической диагностики, что является абсолютно необходимым для управления эпидемическим процессом.

Ожидаемые результаты применения руководства:

1) создание единого методологического подхода к организации ИК в акушерских стационарах;

2) создание эффективной системы ИК в роддоме;

3) снижение заболеваемости родильниц и новорожденных, колонизации новорожденных;

4) снижение или ликвидация вспышечной заболеваемости;

5) снижение перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных от инфекционных заболеваний;

6) обучение персонала методике и принципам улучшения качества медицинской помощи и ИК в системе оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в родильном доме;

7) создание единого понимания значения ИК для улучшения качества медицинской помощи у всего медицинского персонала;

8) повышение результативности системы ИК.

9) удовлетворение потребностей пациентов и их семей.

Организация системы инфекционного контроля в акушерских стационарах на всех этапах оказания медицинской помощи

В организации и осуществлении ИК должны принимать участие: эпидемиолог, неонатолог, акушер-гинеколог, акушерка, детская медицинская сестра, педиатр, младший медицинский персона. Для обеспечения организации и установления ИК, прежде всего, необходимо подготовить персонал. Наиболее сложным при подготовке является изменение менталитета медицинских работников. Для учета основных достижений медицинской практики в системе профилактики ВБИ в акушерских стационарах необходимо обобщить новые данные по этим вопросам, опирающиеся на принципы доказательной медицины. Основные сведения по акушерской практике и профилактике ВБИ в свете данных доказательной медицины приводятся ниже.

1) при выявлении пиелонефрита во время беременности необходимо интенсивное лечение соответствующими антибиотиками, обычно путем внутривенного введения;

2) в настоящее время нет доказательств в поддержку обязательного скрининга всех беременных женщин с целью выявления возбудителей уреаплазмоза или микоплазмоза при беременности, как нет и доказательств необходимости лечения при их обнаружении;

3) оптимальные методы выявления инфицированности стрептококком группы В не определены ни при использовании рутинного пренатального посева на культуру, ни при срочном анализе на антиген в начале родов у женщин с высокой степенью риска. Нет никаких сомнений в том, что антибиотики, назначаемые во время родов, уменьшают частоту заражения ребенка стрептококком группы В;

4) представляется целесообразным, назначение антибиотиков в следующих случаях: преждевременные роды, лихорадка в период родов, длительный безводный период, при условии, если срочный анализ на стрептококк оказался положительным или такой анализ недоступен;

5) ограничение посещений не способствует предотвращению инфекции. Посещения близких родственников не влияют на процент бактериальной зараженности младенцев;

6) рутинное использование клизмы в практике родовспоможения следует прекратить. Эта практика зарекомендовала себя не просто как неудобная, но и как небезопасная. Сообщается о случаях раздражения ректального отверстия, колита и даже гангрены и анафилактического шока. Было предпринято несколько рандомизированных, контролируемых клинических исследований, позволивших оценить эффективность использования клизмы при плановой госпитализации на роды. Без клизмы фекальные массы были незначительными и удалялись легче, чем фекальные выделения после клизмы. Никакого влияния на продолжительность родов и процент неонатальных и перинеальных раневых инфекций выявлено не было;

7) обязательное обривание лобка в порядке подготовки к родам следует прекратить. Свидетельства, полученные из множества источников, убеждают в необходимости отказа от сбривания лобковых волос, поскольку это не позволяет достигнуть поставленной цели и предотвратить инфицирование. Бритье нарушает целостность кожного покрова, приводя к множественным мелким ссадинам, неприятным ощущениям (зуд, жжение) при отрастании волос. При необходимости накладывания швов после эпизиотомиии волосы можно остричь машинкой или ножницами;

8) в настоящее время всесторонне исследованы возможности профилактического назначения антибиотиков с целью уменьшения материнской заболеваемости после кесарева сечения. При этом показаны несомненные преимущества профилактики антибиотиками. Профилактическое назначение антибиотиков уменьшает относительный риск эндометрита и раневой инфекции в одинаковой степени при плановом кесаревом сечении и при неотложных вмешательствах. Отрицательное воздействие антибиотиков на ребенка может быть уменьшено за счет профилактического введения препаратов после пересечения пуповины. Использование трех или пяти доз антибиотиков по сравнению с однократной дозой для профилактики инфекции при кесаревом сечении не сопровождается какой-то дополнительной выгодой. Недостатки длительных курсов антибиотиков, влияющих на женщин и младенцев при кормлении их грудью, а также дополнительными финансовыми расходами могут перевесить преимущества их большей профилактической эффективности в сравнении с короткими курсами или режимом однократного введения»;

9) в целом ряде контролируемых клинических испытаний было показано, что стафилококковое загрязнение кожи около пупка новорожденного ребенка может быть уменьшено путем ежедневной обработки культи пуповины тремя красителями (бриллиантовой зеленью, профлавин гемисульфатом и генциан виолетом). Неомицин оказался еще более эффективным по сравнению с триадой красителей по критерию уменьшения уровня высевания микробов с кожи младенца. Но нет доказательств эффективности антисептической обработки культи пуповины перед «сухим ведением» по критерию инфекционных заболеваний пупочного остатка (омфалита);

10) эпидемиологическое наблюдение способно снизить уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями уже на первом этапе своего внедрения. Существуют убедительные доказательства, полученные в ходе выполнения ряда зарубежных и международных проектов (например, исследование возможностей эпидемиологического наблюдения, организованного в США 1975-76 гг для изучения эффективности контроля за внутрибольничными инфекциями (Survey Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)), что только за счет информированности участников лечебно-диагностического процесса заболеваемость внутрибольничными инфекциями снизилась не менее, чем на 30%.

Структура управления инфекционным контролем

Акушерские стационары имеют, как правило, комиссии по профилактике ВБИ, которые в настоящий момент решают отдельные вопросы организации противоэпидемического режима. Однако для целенаправленной и полноценной деятельности стационаров требуются дополнительные меры по совершенствованию структуры управления инфекционным контролем. Акушерский стационар должен иметь комиссию (комитет) по инфекционному контролю (КИК). На начальном этапе необходимо создать проект положения о КИК с определением целей и задач, его профессионального состава, функций, обязанностей и прав каждого члена КИК. Обсудить проект на заседании КИК и утвердить Положение о КИК приказом по родильному дому. На первом заседании КИК необходимо составить план мероприятий по внедрению инфекционного контроля (ИК), определить содержание и периодичность отчета членов КИК в соответствии с разделом выполняемой им работы. КИК должен подчиняться непосредственно главному врачу или его заместителю по лечебной работе.

Основными функциями КИК являются:

• разработка принципов организации КИК в стационаре;

• решение вопросов необходимости и целесообразности финансирования и обеспечения ресурсами мероприятий по инфекционному контролю;

• анализ результатов реализации планов (программ) ИК;

• информирование о своей деятельности всех служб;

• проведение оценки эффективности мероприятий по ИК.

Комитет по ИК отвечает за оперативное принятие решений, а также за долгосрочное планирование политики в области ИК. КИК должен иметь возможность распоряжаться финансами и людскими ресурсами, чтобы управлять системой повышения качества медицинского обслуживания, в т.ч. возможность оплачивать работу вспомогательного персонала, покупать (заказывать) обучающие материалы и обеспечивать возможность участия своих членов в циклах усовершенствования и профессиональных конференциях. Состав КИК определяется руководством ЛПУ. КИК является неотъемлемым элементом системы ИК и должен иметь в своем составе ключевые фигуры из числа сотрудников всех клинических подразделений стационара и таких вспомогательных служб как лабораторная, аптека и т.д. Комитет ИК должен обеспечить взаимодействие между основными подразделениями больницы и вспомогательными подразделениями (аптекой, хозяйственной службой и т.п.). Целью работы КИК является совершенствование практики ИК и выдача соответствующих рекомендаций, которые могут и должны регулярно пересматриваться.

КИК должен возглавляться главным врачом или одним из его заместителей. Все специалисты по ИК - члены КИК - имеют обязанности и ответственность, что утверждается в приказе по ЛПУ.

Руководство больницы (роддома) должно:

1) обеспечить все необходимое для выполнения мероприятий по ИК;

2) осуществлять поддержку деятельности группы ИК.

В обязанности группы инфекционного контроля входит:

1) консультации персонала по всем вопросам ИК и поддержание эпидемиологически безопасной среды для пациентов и персонала;

2) активное вовлечение всех сотрудников больницы в работу по программе ИК путем регулярных встреч и обучения на рабочих местах;

3) разработка эпидемиологически безопасных алгоритмов, выполнения основных мероприятий (манипуляций и процедур), обеспечения наличия соответствующих алгоритмов на рабочих местах;

4) создание системы активного выявления случаев ВБИ;

5) разработка протоколов ведения пациентов из групп риска развития ВБИ;

6) разработка протоколов изоляционно-ограничительных мер по отношению к источникам инфекции ВБИ;

7) расследование групповых (связанных) случаев распространения инфекции (вспышек) в сотрудничестве с медицинским персоналом и ЦГСЭН;

8) участие в прицельном эпидемиологическом наблюдении за ВБИ и проведение соответствующих мероприятий по его результатам;

9) обеспечение наличия протокола применения антибиотиков с профилактическими и лечебными целями;

10) другие обязанности, такие как, например, обследование пищеблока по эпидпоказаниям, организация удаления эпидемиологически опасных отходов и т.п.;

11) взаимодействие с медперсоналом и администрацией больницы;

12) обеспечение администрации и КИК соответствующей информацией по проблемам ИК для принятия управленческих решений.

Рекомендуется следующий состав КИК: председатель (один из заместителей главного врача по лечебной работе), госпитальный врач-эпидемиолог и/или помощник госпитального эпидемиолога, главная акушерка, врач-инфекционист, врач-профпатолог (или другой специалист, прошедший специальную подготовку по вопросам охраны профессионального здоровья медицинских работников), врач-бактериолог (заведующий бактериологической лабораторией стационара), заведующие отделениями (родильным, послеродовым, обсервационным и др.), заведующий аптекой, заведующий отделением новорожденных, старшая детская медсестра, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии или врач -анестезиологи средний медицинский персонал. Необходимо предусмотреть выделение лиц, ответственных за выполнение конкретных элементов программы, по крайней мере, в отделениях высокого риска (сестра по инфекционному контролю в отделении реанимации и интенсивной терапии). Для более четкой работы и успешной реализации программы по профилактике ВБИ необходимо определить основные функциональные обязанности каждого члена КИК. Функции и полномочия должны носить конкретный характер (см. табл. 2). Заседания КИК проводятся не реже 1 раза в месяц. На каждом заседании подводятся итоги проделанной работы, составляется план работы на следующий месяц с указанием ответственных за выполнение.

Таблица 2

Основные функции членов КИК

Учет и регистрация госпитальных инфекций

Учет и регистрация инфекционных заболеваний в настоящее время проводится в соответствии с действующими нормативными документами. Однако существующая система не позволяет в полной мере обеспечить выявление и учет всех инфекционных состояний, регистрация которых является необходимой для эффективного функционирования системы инфекционного контроля. Прежде всего, это касается инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Для решения проблемы организации учета и регистрации госпитальных инфекций (ГИ), донозологических состояний и факторов лечебно-диагностического процесса, необходимо:

• внедрить адекватную условиям стационаров систему учета и регистрации госпитальных инфекций, донозологических состояний, факторов лечебно- диагностического процесса;

• использовать набор стандартных определений случаев ведущих нозологических форм госпитальных инфекций;

• при отсутствии стандартных определений случаев использовать рабочие определения случая инфекции;

• составить перечень госпитальных инфекций и донозологических состояний, подлежащих учету и регистрации в каждом отделении;

• определить ответственных за активное выявление и учет ГИ, донозологических состояний в каждом отделении;

• разработать формы учета не только ГИ, но и всех элементов лечебно- диагностического процесса (операции, инвазивные манипуляции, способы лечения) в стационаре;

• определить маршрут движения информации внутри стационара.

Учет и регистрация госпитальных инфекций в ЦГСЭН осуществляется в соответствии с нормативной базой и включает только часть той информации, которая собирается в акушерском стационаре. В основу перечня признаков гнойно-септической инфекции (ГСИ), подлежащих регулярному выявлению и учету в рамках эпидемиологического наблюдения, должны быть положены не только стандартные клинические критерии, характерные для манифестных, клинически выраженных форм ГСИ, но и отдельные состояния, которые могут предшествовать (способствовать) возникновению ГСИ. Основной акцент при наблюдении как за родильницами, так и за новорожденными направлен на как можно более раннее выявление тех состояний, которые, как правило, предшествуют клинически выраженной форме ГСИ или являются факторами риска ГСИ. Раннее распознавание ГСИ позволяет врачам не только своевременно вносить коррекцию в лечебно-диагностический процесс, но и обязывает к проведению необходимых  противоэпидемических и изоляционно-ограничительных мероприятий.

Обязательным элементом системы выявления признаков ГСИ является регулярное участие эпидемиолога в клинических обходах.

Регламент учета

Данная система предусматривает создание и поддержание баз данных, позволяющих осуществлять эпидемиологическую диагностику, отвечающую целям и задачам ИК. Схема информационных потоков внутри родильного дома, отражает:

• данные полного учета всех форм ВБИ, с использованием стандартных и рабочих диагностических критериев;

• данные о донозологических состояниях;

• данные о факторах риска ГСИ, как внешних (связанных с лечебно- диагностическим процессом), так и внутренних (связанных с состоянием пациентов);

• данные микробиологических исследований пациентов, объектов внешней среды.

Создание информационной базы о случаях ВБИ исходит из двух основных источников: материалов официальной регистрации в ЦГСЭН и результатов внутренней регистрации.

Эпидемиологическая диагностика внутрибольничных инфекций

Эпидемиологическая диагностика, необходимая для обоснования и оценки эффективности мероприятий в системе ИК, проводится госпитальными эпидемиологами, разрабатывающими специальные формы для сбора информации и постоянно поддерживающими соответствующие базы данных о заболеваемости и факторах риска. В связи с этим в каждом акушерском стационаре необходимо:

- сформулировать конкретные цели и задачи эпидемиологической диагностики с учетом частоты и структуры ВБИ, их медицинской, социальной и экономической значимости, а также данных об основных группах/отделениях риска и ведущих факторах риска;

- разработать процедуру сбора информации, включающую описание структуры и содержания информационных потоков, маршрутов движения информации, источников информации, способов ее хранения и обработки;

- в каждом подразделении - поставщике информации - выделить из числа сотрудников стационара ответственных за сбор данных;

- для управления базами данных использовать компьютерную технику, оснащенную соответствующими программами;

- обеспечить возможность сравнения собираемых данных с данными из внешних источников, для чего количество и качество полученных данных должно быть соответствующим данной задаче;

- обеспечить возможность стратификации данных с учетом экспозиции к основным внутренним и внешним факторам риска, включая в необходимых случаях количественную оценку тяжести и характера основного заболевания и физиологического состояния пациента;

- активно использовать аналитические методы диагностики.

В случае эпидемического благополучия осуществить переход к периодическому активному прицельному эпидемиологическому наблюдению и/или периодическим исследованиям превалентности.

Одной из задач инфекционного контроля является организация и проведение эпидемиологического наблюдения. Для эффективного эпидемиологического наблюдения необходимо:

• разработать программу с определением целей и задач наблюдения, набора собираемых данных, методах анализа и дизайна сообщения результатов;

• разработать и внедрить минимальный перечень знаменателей для стратификации эпидемиологических показателей;

• разработать и внедрить формы для сбора необходимых данных;

• организовать активное эпидемиологическое наблюдение за ГИ;

• организовать постоянное эпидемиологическое наблюдение за исходами операции кесарева сечения;

• обязать госпитального эпидемиолога владеть методами аналитических исследований

• разработать и использовать систему критериев оценки эффективности системы ИК (индикаторов качества);

• разработать и использовать систему критериев оценки эффективности системы ИК (индикаторов качества).

Построение системы эпидемиологической диагностики в родильном доме предусматривает:

1. Создание информационной базы, включающей следующие информационные потоки:

• данные полного учета всех форм ВБИ (как клинически выраженных, так и субклинических) с использованием стандартных критериев постановки клинического диагноза;

• данные о факторах риска ГСИ, связанных с лечебно-диагностическим процессом (учет эпидемиологически значимых инвазивных вмешательств);

• данные о внутренних факторах риска, включающих оценку сопутствующей патологии родильниц и новорожденных;

• данные микробиологической диагностики, включающей результаты внутривидовой идентификации (в том числе, оценку резистентности);

• данные о состоянии санитарно-противоэпидемического режима в родильном доме.

2. Проведение эффективного ретроспективного эпидемиологического анализа с целью оценки эффективности внедряемых мероприятий.

3. Проведение эффективного оперативного эпидемиологического анализа, предусматривающего диагностику фазового состояния эпидемического процесса ГСИ, слежение за формированием госпитальных штаммов, своевременную диагностику и расследование групповой заболеваемости.

4. Регулярное сообщение и обсуждение результатов эпидемиологического анализа с заинтересованными специалистами родильного дома.

Источниками формирования базы данных о случаях ГСИ родильниц и новорожденных являются данные официальной регистрации в ЦГСЭН и результаты внутренней регистрации субклинических (донозологических) состояний. Система эпидемиологического наблюдения за признаками ГСИ родильниц и новорожденных одинаково полезна и информативна как для госпитального эпидемиолога, так и для врачей клиницистов, так как является неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса и не воспринимается врачами клинического профиля как нечто мешающее и отвлекающее от лечебной работы. Основными участниками и исполнителями сбора данных о случаях ГСИ являются врачи-клиницисты и средний медицинский персонал, то есть лица, непосредственно участвующие в лечебно-диагностическом процессе. Участие медицинских сестер в выявлении признаков ГСИ основано на принятом ВОЗ понятии - "сестринский диагноз". Для этого разработаны и должны быть внедрены специальные формы для акушерок, операционных сестер, детских сестер, сестер палат интенсивной терапии новорожденных (приложения). При заполнении данных форм не предусматривается постановка клинического диагноза ГСИ, а требуется своевременно выявлять и учитывать специфические клинические признаки ГСИ у различных категорий пациентов: родильниц, после операции «кесарево сечение», родильниц после физиологических родов, новорожденных палат совместного пребывания матери и ребенка, новорожденных палат интенсивной терапии. Выявление признаков ГСИ у новорожденных палат интенсивной терапии проводится с одновременной оценкой активности факторов риска путем ежедневного учета инвазивных манипуляций. Наблюдение должно носить сплошной непрерывный характер и включало период от момента поступления (рождения) и до выписки (перевода, смерти).

При возникновении случаев ГСИ родильниц и новорожденных после выписки из родильного дома в течение 30 дней после родов (рождения) источником информации являются данные официальной регистрации в ЦГСЭН.

Источник: журнал «Главный врач» 2011/10