Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения - Качество медицинской помощи - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Качество медицинской помощи

Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее по тексту – внутренний контроль) является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи, а также обеспечение достоверности и корректности сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, сведений статистической отчетности или данных мониторинга.

Задачи внутреннего контроля качества:

1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;

2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации, в том числе кадровых и материально-технических средств;

3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности;

5) предупреждение, выявление и пресечение нарушений порядка ведения медицинской организацией персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставления статистической отчетности или данных мониторинга.

Порядок организации внутреннего контроля в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:

- перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;

- уровни проведения контроля качества;

- сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;

- объемы проведения внутреннего контроля;

- случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке;

- порядок регистрации результатов внутреннего контроля;

- порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля, мониторинга показателей качества медицинской помощи;

- принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.

Внутренний контроль осуществляется:

- руководителем медицинской организации;

- врачебной комиссией медицинской организации;

- заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями;

- руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;

- иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.

Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации.

Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты вышестоящего органа управления здравоохранением, работники образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, научно-исследовательских институтов, медицинских организаций.

При проведении внутреннего контроля не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется в рамках должностных обязанностей сотрудников за счет финансовых средств медицинской организации.

Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.

 

Организация проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

Внутренний контроль осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента:

- сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

- диагностических мероприятий;

- оформления и обоснования диагноза;

- лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

- мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;

- сроков оказания медицинской помощи;

- преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

- результатов оказания медицинской помощи;

- оформления медицинской документации.

При проведении внутреннего контроля оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).

В медицинской организации внутренний контроль осуществляется на трех уровнях.

НА ПЕРВОМ УРОВНЕ внутренний контроль проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.

НА ВТОРОМ УРОВНЕ внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения внутреннего контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).

НА ТРЕТЬЕМ УРОВНЕ врачебной комиссией медицинской организации проводится внутренний контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.

На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку.

Внутреннему контролю в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ:

- летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;

- летальных исходов на дому от управляемых причин;

- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

- первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

- расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

- расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

- первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;

- сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

- выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ:

- летальных исходов;

- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

- повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

- расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

- расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;

- сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

- выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.

Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится внутренний контроль случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.

 

Формы внутреннего контроля:

- текущий внутренний контроль осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;

- заключительный внутренний контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи, направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;

- ретроспективный внутренний контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.

Объемы проведения внутреннего контроля определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений, объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации. Устанавливаются следующие обязательные объемы проведения внутреннего контроля:

- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, – ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, – ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также должностей с иными наименованиями) – ежемесячно не менее 10% законченных случаев оказания медицинской помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).

Объем проведения внутреннего контроля врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.

Результаты внутреннего контроля на первом уровне фиксируются в Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Заместители руководителя медицинской организации фиксируют результаты контроля качества в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

 

Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

Объектами внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.

В ходе контроля за безопасностью условий труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:

1) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

2) соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:

- состояние рабочих мест;

- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;

- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

3) соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;

4) соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);

5) соблюдение:

- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий.

 

Организация проведения внутреннего контроля достоверности и корректности сведений персонифицированного учета, статистической отчетности или данных мониторинга

В ходе контроля достоверности и корректности сведений персонифицированного учета, статистической отчетности или данных мониторинга оценивается соблюдение требований законодательства об охране здоровья граждан, законодательства об обязательном медицинском страховании при осуществлении медицинской организацией ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.

Внутренний контроль достоверности и корректности представляемых сведений осуществляется непрерывно руководителем медицинской организации, заместителями руководителя, иными должностными лицами, организующими и осуществляющими ведение персонифицированного учета, составление и утверждение форм статистического учета и отчетности, данных мониторинга.

Методы, способы и формы внутреннего контроля, а также обязанность и ответственность должностных лиц определяются локальными нормативными актами.

 

Использование результатов внутреннего контроля

Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.

При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:

- организационные мероприятия – проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;

- образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;

- дисциплинарные меры – применение дисциплинарной ответственности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;

- административные меры;

- мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

- мероприятия по развитию кадрового потенциала.

В медицинской организации рекомендуется обеспечить проведение внутреннего контроля не реже чем 1 раз в месяц.

Для оценки динамики показателей внутреннего контроля в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.

 

Список литературы:

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н (ред. от 02.12.2013) "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

2. Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области, утв. приказом Минздрава МО от 10.02.2014 N 134 (ред. от 28.04.2018).

 

-----------------------------------------

Публикация актуальна на 05.09.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Главный врач».

Код публикации: 18.10.

 

Другие статьи по теме
Категория: Качество медицинской помощи | Добавил: zdrav1 (05.09.2019)
Просмотров: 46
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика