Организация экспертизы качества медицинской помощи - Качество медицинской помощи - Каталог статей - Управление здравоохранением
Главная » Статьи » Качество медицинской помощи

Организация экспертизы качества медицинской помощи

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Татарников М.А. Заведующий отделом стратегии управления здравоохранением и кафедрой управления здравоохранением и лекарственного менеджмента Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является важнейшей частью системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Экспертиза проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Как видно, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.[1]

Экспертиза КМП, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ОМС), осуществляется в порядке, установленном Минздравом России. На региональном уровне, как правило, разрабатываются и утверждаются собственные методики экспертной оценки КМП и ее показатели, учитывающие местную специфику.

Экспертиза КМП по ОМС проводится в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 10.07.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Экспертизу проводят по поручению фондов ОМС и страховых медицинских организаций эксперты КМП[2], включенные в территориальный реестр экспертов КМП.

Ведомственная экспертиза КМП проводится штатными и внештатными экспертами-специалистами органов управления здравоохранением и подведомственных медицинских организаций. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ[3] (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного, карты вызова скорой медицинской помощи и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза проводится путем проверки соответствия ее стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и проведение лечебных мероприятий; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи по нозологическим формам, структурным подразделениям и в целом по ЛПУ.

Экспертиза КМП может проводиться:

- по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП);

- по совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза КМП);

- по репрезентативной рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП может быть как плановой, так и внеплановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При плановой экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

 

Внутриучрежденческая экспертиза КМП

Внутриучрежденческая экспертиза КМП является частью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и проводится по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза), совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку (тематическая экспертиза) и рандомизированной выборке (выборочная экспертиза).

В соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской организации должна быть разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая процедура[4], определяющая:

- ответственного за процесс экспертизы;

- задействованные ресурсы;

- записи, подлежащие регистрации;

- основных поставщиков и потребителей процесса;

- блок-схему процесса;

- комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых для оценки КМП;

- показатели оценки эффективности и результативности процесса.

В документированную процедуру целесообразно включить:

- порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о состоянии КМП, включая использование современных информационных технологий;

- формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи и их негативных следствий;

- классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев ненадлежащего КМП;

- алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственных связей;

- правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания медицинской помощи;

- методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;

- методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;

- методы статистического контроля качества процессов;

- правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.

Экспертиза проводится на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы используют первичные медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий (медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного, карту вызова скорой медицинской помощи). Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят вспомогательный характер.

Если медицинская помощь оказывалась пациенту на нескольких этапах (скорая медицинская помощь, поликлиника, стационар), каждый ее этап оценивается отдельно на основе соответствующих медицинских документов. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов с описанием дефектов оказания медицинской помощи и их негативных следствий, а также общее экспертное заключение.

Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы могут привлекаться эксперты разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ с точки зрения своей специальности. По результатам оценки составляется соответствующее количество экспертных протоколов и общее экспертное заключение.

Организация экспертиз в медицинской организации регламентируется локальным «Положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации»[5] (раздел II «Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи»). На основе указанного раздела можно подготовить более детализированное «Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации» или разработать подробную документированную процедуру по внутриучрежденческой экспертизе КМП. Выбор вида документа зависит от мощности, профиля и специфики деятельности медицинской организации.

Функции организатора экспертизы КМП выполняет служба КМП. При ее отсутствии обязанности организатора экспертизы КМП приказом главного врача возлагаются на заместителя главного врача по медицинской части или клинико-экспертной работе или иное должностное лицо, ответственное за КМП.

В функции организаторов экспертизы КМП в ЛПУ входит:

- организация экспертизы КМП по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза);

- планирование и организация тематических экспертиз КМП, включая формирование экспертной группы и подбор медицинской документации;

- оформление необходимых для организации экспертизы КМП документов, включая запросы, акты, договоры, задания;

- составление и контроль выполнения плана-графика работ по экспертизе КМП;

- организация метаэкспертизы;

- статистическая обработка экспертных данных, составление обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП;

- статистический анализ результатов экспертизы КМП с применением методов статистического контроля качества;

- участие в составлении аналитических отчетов, подготовка экспертного заключения по результатам экспертизы КМП;

- подготовка для руководителя медицинской организации проектов управленческих решений по улучшению КМП.

В функции эксперта КМП входит:

- проведение экспертного исследования КМП, выявление дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и негативных последствий;

- составление экспертного протокола с формализованным описанием дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;

- оформление мотивированного экспертного заключения, включая выводы как ответы на поставленные вопросы в части КМП.

При проведении тематических экспертиз группой экспертов назначается ее руководитель, в функции которого входит:

- организационно-методическое обеспечение работы экспертной группы;

- координация работы членов экспертной группы, согласование экспертных мнений;

- участие в проведении экспертизы КМП;

- анализ экспертных данных, участие в подготовке аналитического отчета, экспертного заключения, проекта управленческого решения по результатам экспертизы КМП.

Инициаторами проведения целевой экспертизы могут быть:

- пациенты и их законные представители;

- вышестоящие органы управления здравоохранением;

- руководители медицинской организации;

- врачебная комиссия медицинской организации и ее подкомиссии (по исследованию летальных исходов, внутрибольничным инфекциям и др.);

- организации, уполномоченные осуществлять государственный, ведомственный и вневедомственный контроль КМП (Росздравнадзор,  вышестоящие органы управления здравоохранением, фонды ОМС, СМО и др.);

- участники независимой оценки качества работы государственных и муниципальных учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения;

- правоохранительные органы.

Экспертиза в отдельных случаях оказания помощи назначается для оценки наличия или отсутствия:

- объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

- нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса (нарушений требований стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и иных нормативно-правовых актов);

- причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

- причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неоптимальным использованием материальных и финансовых ресурсов здравоохранения.

Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы являются:

- письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП;

- запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, ТФОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

- летальные исходы заболевания в период стационарного или амбулаторного лечения;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;

- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;

- отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;

- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.

Порядок организации и этапы проведения целевой экспертизы в медицинской организации представлены в табл. 1.

 

Таблица 1

 

Порядок организации и этапы проведения целевой экспертизы в медицинской организации

 

Этапы целевой экспертизы КМП

Ответственный

Содержание работы

1. Подготовительный этап экспертизы КМП

Организатор экспертизы КМП

- подбирает необходимую медицинскую документацию по конкретному случаю оказания медицинской помощи, требующему проведения экспертизы;

- подбирает эксперта(ов) соответствующей клинической специальности;

- оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;

- если работа эксперта осуществляется на договорной основе, обеспечивает оформление необходимых документов;

- передает экспертам КМП во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации необходимую медицинскую документацию.

2. Этап проведения экспертизы КМП

Эксперт КМП

- оценивает качество всех этапов лечебно-диагностического процесса (сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности);

- устанавливает дефекты оказания медицинской помощи, их причинно-следственные связи и последствия;

- оформляет протокол экспертизы, включающий формализованное описание дефектов оказания медицинской помощи, их причин и последствий;

- составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственных связей и последствий, ответы эксперта на поставленные вопросы, при необходимости - рекомендации эксперта по повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- передает протокол экспертизы и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.

3. Этап завершения работ по экспертизе КМП

Организатор экспертизы КМП

- осуществляет контроль качества работы эксперта КМП, включающий проверку экспертного протокола на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов оказания медицинской помощи и экспертного заключения на соответствие протоколу экспертизы и сути поставленных вопросов. При необходимости назначает метаэкспертизу;

- обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;

- осуществляет возврат медицинской документации, полученной во временное пользование, в архив медицинской организации;

- передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.

 

Результаты целевой экспертизы используются при принятии безотлагательных управленческих решений в области качества и организации медицинской помощи. В случае выявления недостатков решаются вопросы об их оперативном устранении, принимаются меры административного характера в отношении сотрудников, допустивших халатность. В случаях серьезных нарушений, повлекших тяжкие последствия для больного по вине ЛПУ, принимаются меры по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту.

Результаты целевой экспертизы могут служить для инициации проведения тематических экспертиз для установления характера и причин систематических ошибок при оказании медицинской помощи.

Инициаторами проведения тематической экспертизы могут быть субъекты государственного, ведомственного, вневедомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, участники независимой оценки качества работы государственных и муниципальных учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения.

Тематическая экспертиза проводится для:

- выявления и установления характера и причин типичных (систематических) ошибок в организации лечебно-диагностического процесса, их влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон качеством и эффективностью медицинской помощи;

- оценки качества деятельности конкретных медицинских работников и структурных подразделений медицинской организации;

- оценки КМП по отдельным группам больных с разными нозологическими формами, социально-демографическими характеристиками и т.д.;

- разработки мероприятий по непрерывному совершенствованию лечебно-диагностических и вспомогательных процессов, улучшению качества медицинских и иных услуг в медицинской организации;

- контроля эффективности управленческих решений в области качества.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

- результатов предыдущих целевых и тематических экспертиз;

- показателей качества деятельности медицинской организации и ее структурных подразделений (внутрибольничная летальность, частота осложнений, первичный выход на инвалидность лиц, частота повторных госпитализаций, средняя продолжительности лечения и др.);

- показателей удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон  (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств);

- результатов государственного,  ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

- показателей применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО и фондов ОМС;

- изменений нормативно-правовой базы организации медицинской помощи.

Порядок организации и этапы проведения тематической экспертизы в медицинской организации представлены в табл. 2.

 

Таблица 2

 

Порядок организации и этапы проведения тематической экспертизы в медицинской организации

 

Этапы тематической экспертизы КМП

Ответственный

Содержание работы

1. Подготовительный этап экспертизы КМП

Организатор экспертизы КМП

- определяет и согласовывает с инициатором экспертизы цели и задачи экспертного исследования, формулирует вопросы к экспертам;

- осуществляет сбор информации о структурных подразделениях ЛПУ, в которых планируется проведение экспертизы (результаты предыдущих целевых и тематических экспертиз, анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения и т.д.);

- определяет репрезентативную выборку случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку;

- формирует экспертную группу и составляет план-график работ;

- определяет и получает необходимые для экспертизы медицинские документы;

- оформляет задания экспертам КМП;

- передает экспертам необходимую медицинскую документацию для проведения экспертизы.

2. Этап проведения экспертизы КМП

Организатор экспертизы КМП

- обеспечивает подготовку рабочих мест экспертов и оформление паспортных частей протоколов экспертизы КМП;

- осуществляет контроль качества работы экспертов путем организации предварительной метаэкспертизы после выполнения 15-20% запланированного объема работ и заключительной метаэкспертизы не менее 10% случаев, включенных в выборку, после выполнения всего объема работ;

- проводит анализ экспертных протоколов и заключений на соответствие правилам их составления и оформления.

Руководитель экспертной группы

- согласовывает критерии КМП на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативно-правовых и методических документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи больным с определенными нозологическими формами;

- координирует работу экспертов путем проведения совещаний участников экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов метаэкспертизы и т.д.).

Эксперты КМП

- выполняют исследование отдельных случаев оказания медицинской помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП, составляют экспертные протоколы и экспертные заключения.

3. Этап статистического анализа экспертных данных

Организатор экспертизы КМП

- осуществляет группировку экспертных данных о дефектах оказания медицинской помощи и их негативных последствиях, построение обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП;

- анализирует результаты экспертизы КМП с применением статистических методов контроля качества;

- готовит совместно с руководителем экспертной группы аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.

4. Этап завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов

Организатор экспертизы КМП

- возвращает медицинскую документацию в архив и/или регистратуру ЛПУ;

- составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП;

- разрабатывает проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;

- передает экспертное заключение и проект управленческого решения ответственному за качество в медицинской организации должностному лицу.

 

Результаты тематических экспертиз КМП используются для:

1) принятия управленческих решений по совершенствованию организации и улучшению КМП, включая:

- разработку или актуализацию локальных нормативных актов в области организации и качества медицинской помощи (положений, инструкций, стандартов, алгоритмов и т.д.);

- совершенствование материально-технической базы и лекарственного обеспечения медицинской организации;

- совершенствование информационного обмена и взаимодействия структурных подразделений медицинской организации;

- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений по улучшению КМП;

2) оценки эффективности ранее принятых управленческих решений по результатам тематических экспертиз;

3) разработки индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП.

Внутриучрежденческая экспертиза является наиболее приближенным к исполнителям видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников медицинской организации.

 Результаты внутриучрежденческой экспертизы сопоставляются с данными других форм контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

 

Экспертиза КМП в системе ОМС

Организация  экспертизы КМП по ОМС регламентируется приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011). На основе указанного документа в субъектах РФ могут разрабатываться собственные нормативно-правовые акты и методические рекомендации, учитывающие региональные особенности.

Экспертиза КМП по ОМС проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов КМП, по поручению территориального фонда ОМС или СМО.

Экспертиза КМП осуществляется в виде:

- целевой экспертизы;

- плановой экспертизы.

Целевая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы КМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы КМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы КМП в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ" и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Плановая экспертиза КМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет обычно не менее:

- в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

- в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

- при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза КМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:

а) методом случайной (рандомизированной) выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза КМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза КМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля КМП.

Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение КМП, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу, нозологическим формам, месту получения медицинской помощи и другим признакам.

Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Экспертиза КМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы КМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов оказания медицинской помощи.

Экспертом КМП с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

Экспертом, проводившим экспертизу КМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы, на основании которого составляется акт экспертизы КМП. На основе результатов экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по повышению эффективности и качества оказываемой медицинской помощи.

 

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2016/08

 

[1] Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер.

[2] Экспертом КМП является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (п. 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

[3] В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (ред. от 02.12.2013) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.

[4] В настоящее время наличие в медицинской организации документированной процедуры по внутриучрежденческой экспертизе КМП является скорее исключением, чем правилом. Гораздо чаще используются положения, инструкции и иные локальные нормативные документы.

[5] Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации было опубликовано в № 10/2014 нашего журнала. – Прим. ред.

Другие статьи по теме
Категория: Качество медицинской помощи | Добавил: zdrav1 (28.08.2017)
Просмотров: 12171 | Теги: качество медицинской помощи
Всего комментариев: 0
Яндекс.Метрика