Источник: журнал «Главный врач».

Последние изменения в методологии лечения болезней имеют большие возможности глубоко влиять на качество и стоимость медицинской помощи. Трансформации, происходящие в настоящее время в подходах к лечебной практике, обусловлены изменениями в интеллектуальном фундаменте медицины.

Перед системой лечебной практики стоит задача прогнозирования и упрощения принятия решений. Построению подходов при лечении болезней соответствуют два шага, обычно делаемых людьми при их личном выборе:

1) оценка эффекта лечения в конечном результате, чтобы понять больше ли в нем пользы или вреда, положительного или отрицательного, и

2) стоит ли этот эффект денежных затрат.

Более точно стоящие задачи таковы:

1) определение важнейших выходных показателей при лечении;

2) обоснование для этих показателей;

3) оценка конечных результатов (вред и польза);

4) сравнение вреда и пользы;

5) оценка затрат;

6) сравнение влияния на здоровье различных методов лечения для определения приоритетов.

Традиционный подход

Определенные методы лечения болезней устанавливались на протяжении столетий. Исторически главная роль методов состояла в накоплении информации, касающейся “стандартных” и “приемлемых” приемов лечения, но не изменения самих методов, т.е. традиционный подход состоял в разделении методов лечения на стандартные и приемлемые.

Таким образом, согласно традиционному подходу, методы лечения не создавались искусственно. Они скорее эволюционировали, постоянно отслеживая практикуемые методы лечения. Эволюция осуществлялась посредством изучения учебников, журнальных статей, писем в редакцию, докладов и разговоров в больничных кафе. Это ни что иное, как рыночная модель Адама Смита XVIII-го века. “Невидимую руку”, которая направляла поступки отдельных людей, можно было бы считать средством сортировки методов. Правильные идеи развивались, неправильные увядали, и общественное медицинское сознание медленно приходило к правильным выводам.

Важно отметить, что к указанному методу правильного лечения явно никогда не обращались. Вместо этого анализ проходил неявно, почти интуитивно, в сознании практикующих врачей и их пациентов. Каждый, кто принимал решение, имел определенное понятие об уже полученном результате и своих прогнозах, однако, это никем явно не учитывалось и тем более не анализировалось на основе какой-либо формальной теории.

Традиционный подход имеет определенную привлекательность. Поскольку стандартные методы лечения апробированы в тысячах случаев, то они потенциально имеют достаточно большой “набор образцов”. Так как традиционные методы лечения основываются на совокупном поведении людей, то он содержит в себе знания, оценки и мнения тысяч людей. “Дикие” идеи, а также не основанные ни на чем вспышки энтузиазма или недовольства будут вызывать сопротивление большинства. Чтобы выжить, метод лечения должен устояться – пройти “проверку временем”. У традиционного подхода есть то преимущество, что он не требует тщательного анализа, и на его определение идет несколько минут.

Однако у традиционного подхода есть два важных недостатка: первый заключается в том, что он основан на опасной тавтологии. Существуют две вещи, а именно то, что люди должны делать (подходы) и что они делают (обычная практика). Целью первого (подходов) является определение последнего (обычной практики). Но, сами подходы должны на чем-то основываться. В идеале они должны основываться на реалиях жизни – на реальных результатах различных методов лечения и удовлетворенности пациентов. Следовать этому достаточно трудно. Одна возможность метода опирается на экспериментальные данные. Другая согласовывает его с реальным выбором, сделанным практикующими врачами, предполагая, что выбор отвечает реальности, и что у врачей есть твердое мнение о желаемом и реальном результатах. Обычно выбор основывается на мнении большинства и заключается в использовании методов лечения стандартной практики. Это создает парадокс: методы лечения определяются совместной работой врачей, но работа самих врачей зависит от методов лечения. Другими словами, каждый должен делать то, что он делает. Например, если Вы попросите кого-нибудь порекомендовать вам шины для вашего автомобиля, то обычно вам предложат продукцию той фирмы, которая успешно продавала их в прошлом году. Аргумент такой: 10 миллионов покупателей не могут заблуждаться. Однако когда Вы и другие последуют этому совету и купят эту марку шин, она станет наиболее раскупаемой и в этом году. Это упрочит репутацию фирмы в следующем году, и цикл повторится вновь.

Ярким примером из области медицины является метод лечения глаукомы. Не имея ничего лучшего, большинство окулистов, прочтя о 30 мм рт. ст. критического давления в медицинском учебнике, последуют описанному в нём методу лечения, что усилит эти рекомендации в следующем издании учебника. Почему этот показатель – 30 мм считается критическим сегодня? Вполне возможно, что в предыдущем издании было сказано: “...большинство окулистов полагают, что постоянное внутриглазное давление более 30 мм рт. ст. дает достаточно большой риск потери зрения, поэтому необходимо лечение”. Фактически, с небольшими вариациями в формулировках, подобное утверждение могло быть в изданиях 1976, 1970 и 1965 годов. Более общим примером такого парадокса является любая качественная программа страхования, которая использует статистические тесты для определения числа своих клиентов. Предполагают, что среднее является правильным: эффектом считается усиление среднего.

Опасность такой идеологии естественна, поскольку она предполагает, что поведение среднего точно соответствует действительности. Фактически, весь цикл может быть далеким от реальности. Предположим, что самая распродаваемая в прошлом году, но не самая лучшая марка шин для автомобиля, была таковой только потому, что была самой популярной и в позапрошлом году, что могло быть вызвано однократной скидкой или шумной рекламной компанией. Если мы принимаем свое решение каждый год, основываясь на прошлогоднем выборе большого числа покупателей, мы никогда не сможем правильно оценить истинное достоинство различных марок шин. Возможно, более правильной исходной точкой для лечения глаукомы является достижение внутриглазным давлением значения 35 мм или 25 мм, или лечение с момента появления дефекта поля зрения. Традиционный подход будет работать правильно только в том случае, если люди, принимающие решения – врачи и их пациенты – будут точно понимать истинные последствия других методов лечения.

Оценка последствий представляет собой вторую проблему. Успех традиционного подхода решающим образом зависит от предположения, что люди, принимающие решения, могут точно оценивать последствия лечения и субъективно определять, какой метод использовать без определенного анализа источников поддержки, ожидаемых результатов, пользы, вреда и стоимости затрат.

Это предположение можно распространить на всю современную медицинскую практику. Возьмите любой учебник по медицине, откройте на любой странице и прочтите о диагностическом исследовании или лечении. Вы вряд ли найдете явное (т.е. количественное) описание, как лечение влияет даже на самые важные показатели здоровья; и еще менее вероятно обнаружить систематическое сравнение пользы и вреда от лечения для здоровья пациента. Маловероятно обнаружить и анализ стоимости лечения и еще менее вероятно обнаружить сравнение эффективности различных методов. В медицине решения принимаются традиционно, лечение назначается без подобной информации.

Метод лечения глаукомы снова послужит нам хорошим примером. При внутриглазном давлении 30 мм рт. ст. назначается лечение без какого-нибудь анализа, без предположения о том, что дефекты поля зрения у различных людей будут возникать при разных уровнях внутриглазного давления; при этом не учитывается и стадия, с которой лечение сможет уменьшить вероятность возникновения дефектов зрения. Ни в одной книге за последние 30 лет не содержатся результаты лечения при различных уровнях внутриглазного давления. В первом издании (1961 г.) рекомендуется лечение при давлении 24 мм. рт. ст., в следующем издании (1965 г.) этот порог доходит до 30 мм. рт. ст. Однако эти изменения прошли незамеченными; и тем более не были описаны различия в последствиях лечения. Во всех последующих изданиях указывался порог 30 мм. рт. ст., и также не производились сравнения результатов проведенного лечения при этих пороговых значениях. Замечание о том, что информация, касающаяся реальных результатов, является необходимой, отмечалось в утверждениях типа: “когда риск достаточно высок” или в ссылках на фактор риска, хотя такие замечания являются качественными. Если не дано никакой информации, относящейся к реальным величинам риска, утверждение о факторе риска бессмысленно. (За последние несколько месяцев были опубликованы два небольших исследования лечения глаукомы. Теперь 30 лет спустя после первого издания и почти ста лет после начала лечения глаукомы появилась возможность ответить на некоторые вопросы о самом лечении).

Традиционный подход предполагает, что результаты лечения можно осознать интуитивно, без анализа или подробного описания. В прошлом это был правильный подход. Решения были достаточно простыми, и принимались на основе интуиции и медицинского опыта. По сравнению с сегодняшним днем изменений в методах лечения было меньше и концептуально они были проще. Проблемы здравоохранения возникали срочные, а результаты были кратковременными. Степень нововведений была очень низкой; было достаточно времени, чтобы результаты лечения проявили себя и были проанализированы. Существовало немного методик лечения и были размыты границы между вредом и пользой, пользой и стоимостью лечения, поэтому не было необходимости в точных оценках и подробных описаниях.

Однако то, что было правильно в прошлом, представляет серьезную угрозу сегодня. Нововведения появляются во все убыстряющемся темпе, увеличивая круг и сложность выбора. Разница между пользой и вредом, между пользой и стоимостью уменьшается. При этом нововведения даются тяжелее, пользы становится меньше, хотя риск, стоимость и затраты возрастают. Растет и неопределенность относительно эффективности нововведений из-за их сложности и сравнения со старыми методиками. Оценка становится все более сложной.

Действительно, каждый врач может обобщить десятки случаев болезни, точно оценить результаты различных методик и правильно выбрать методику лечения. Большая неопределенность мнений практикующих врачей, широкий выбор рекомендаций экспертов и огромное разнообразие методов лечения говорят о том, что сложность современной медицины превышает возможности “невооруженного” человеческого ума. То что стандартные методы лечения допускают различия в 2, 3 и даже в 20 раз в разных районах штата подтверждает, что традиционный подход к лечению не связан с реальностью.

Новые подходы

За последнее десятилетие начали развиваться новые подходы к разработке методов лечения. Эти подходы являются результатом двух основных усилий. Первое – это необходимость удовлетворять возросшие требования к управлению сертификацией и стоимостью услуг. Второе – растущее понимание неправильных предпосылок, лежащих в основе традиционного подхода. Все новые подходы “организованы” (имеется в виду, что они сознательно развивают методы и способы лечения), встают перед специалистами определенной специальности или какой-нибудь другой группой, заинтересованной в создании методики лечения. Эти группы отличаются структурой (т.е. набором специалистов), регионами и методами работы (поручительные бумаги, методы Делфи, рейтинговые системы или долгие дискуссии). При этом важно, что при решении определенной задачи происходит выбор методики лечения и разработка самой методики. Можно выделить четыре главных методологических подхода, на основе которых решаются различные задачи медицины: “общая субъективная оценка”, “история болезни”, “результаты лечения” и “получение желаемого результата”.

Категория людей, использующих общую субъективную оценку, решает поставленные задачи субъективно (здесь и далее их будем называть методистами). Как следует из этого термина, методика является результатом мнений (суждений) людей, пытающихся охватить все важные факторы вместе (общая оценка) в своем сознании (субъективная оценка). Нет четкого определения важности результатов, нет анализа истории болезни, нет оценки эффекта по окончании лечения, нет оценки требований пациента и нет оценок необходимости в данном методе. О методе просто объявляется методистом.

Данный подход находится в рамках традиционного метода лечения. Единственное существенное отличие заключается в организации: определенная группа людей использует специальный процесс для описания методики лечения, не позволяя ему апробироваться у практикующих врачей и в учебниках. Целью этой группы является не анализ проблемы, а высказывание своих мыслей по ее поводу, что может быть стандартной и приемлемой практиками. Они не сколько аналитики, сколько интерпретаторы и наблюдатели. Примером данного подхода является проект Американской медицинской ассоциации по диагностическим и терапевтическим технологиям, в котором собирают точки зрения экспертов о подходах к лечению многих специализированных медицинских сообществ. Отличительной чертой этого подхода является отсутствие сопроводительной информации по анализу истории болезни и оценки влияния методик на здоровье.

Всеобщий подход к субъективной оценке методики сих пор является самым простым, быстрым, дешевым и достижимым методом для ее установления. Достоинство такого подхода состоит в том, что он не требует анализа или оценки результатов. Главная задача состоит лишь в сборе историй болезни. И основные технические проблемы состоят в составлении расписания встреч. Аналитические навыки не требуются, так что каждый может высказать свою точку зрения. Обычно доклады легко составляются, поскольку в них не нужен анализ или логика. Единственное временное ограничение – это время, необходимое для достижения соглашения. Направления могут быть выработаны этим методом в течение нескольких часов и за несколько тысяч долларов.

Подход, основанный на фактах, явно описывает возможные результаты, принадлежащие к выбранному направлению, и увязывает их с фактами, но он явно не оценивает величины и не определяет пользу и вред. Подобно традиционным и всеобщим подходам субъективной оценки, метод, основанный на фактах, полагается на субъективные оценки экспертов в области современных проблем.

Этот подход является главным достижением всеобщей субъективной оценки благодаря тому, что он полностью основан на возможности, что невидимая рука может не работать, и сознательно удерживает методику, не только для современной практики или мнений экспертов, но и для экспериментальной очевидности. Примеры этого подхода – программа Technology Evaluation Coverage ассоциаций Blue Cross и Blue Shield, проект американского колледжа врачей Clinical Efficacy Assessment, рекомендации US Preventive Services Task Force, доклады Congressional Office of Technology Assessment и доклады AMA’s Council on Scientific Affairs. Основной чертой этого подхода является соответствие фактам – метод должен быть согласован с существующими фактами. Обычно возникает вопрос: эффективна ли рассматриваемая методика для улучшения наиболее важных результатов лечения? Она всего лишь снабжает фактами, как основным материалом и подпитывает установки метода спорадическими ссылками, для того чтобы поддержать конкретные позиции, не принятые во внимание.

Подход, основанный на фактах, значительно требовательнее, чем всеобщая субъективная оценка. Полученные факты должны быть идентифицированы, описаны и проанализированы. Эксперт, принимающий решение, должен определить, подтверждается ли фактами выбранная методика. И любое рациональное зерно его суждений должно быть зафиксировано. Для этого необходимы знания экспериментального конструирования. Создание направления при помощи данной политики потребует нескольких месяцев работы и нескольких тысяч долларов.

Подход, основанный на результатах, не только связывает методику с получаемыми данными, но и явно оценивает результаты иных подходов, что является другим важным преимуществом метода, так как он перемещает акцент с качественного к количественному обоснованию. Подход, основанный на фактах, определяет на качественном уровне, существуют ли очевидные свидетельства эффективности и/или безопасности метода, что не требует количественного анализа величины пользы или вреда, тогда как при явной оценке результатов этой информации не требуется.

Подход, основанный на результатах, имеет две разновидности, которые зависят от специфики метода оценки величин результатов. Один метод состоит в субъективной оценке результатов, что требует небольшой дополнительной работы. Принимающие решения эксперты должны только зарегистрировать свои суждения при оценке. Другой метод состоит в объективной оценке результатов с использованием формальных методов. Последний метод требует дополнительной подготовки (например, по статистике и математике), времени и ресурсов. Принятие решения последним методом может стоить десятки тысяч долларов и потребует нескольких месяцев работы.

В настоящее время не существует программ принятия решений, которые на практике систематически субъективно оценивали бы величины результатов в рамках методики. Большинство примеров относятся к исследовательским программам, хотя некоторые исследовательские проекты, которые используются в Congressional Office of Technology Assessment, American College of Physicians, Blue Cross и Blue Shield Association, AMA Council on Scientific Affairs и Centers for Disease Control и применяли этот подход к некоторым проблемам. Отличительной чертой этого подхода является то, что внедрение методики сопровождается не только перечислением подкрепляющих фактов, но также и описанием важных результатов, величин этих результатов и методов, используемых для получения оценок.

Подход, основанный на предпочтениях, выполняет все задачи явно, включая оценку пациентами результатов лечения. Это наиболее полный подход, который дает полное описание влияния данного решения. В настоящее время редкими примерами такого подхода являются исследовательские программы. Дополнение этим элементом подхода, основанного на результатах, требует знаний психологии и науки оценивания и объединения суждений (например, путём интервьюирования, опросов и подсчетов голосов).

Как показывает пример, принятие решений по дюжине программ проводится различными методами. И если одна группа экспертов может встретиться на час, принять решение и занести его в бюллетень, то другие проекты привлекают на многолетние разработки десятки исследователей и финансирование на миллионы долларов. Существенные различия в подходах вызывают очевидный вопрос: а стоят ли дополнительные усилия всего этого?

Источник: Eddy D. M. Practice policies: Where do they come from? JAMA. American Medical Association. 1990. March 2. V. 263. No. 9. P. 1265, 1269, 1272, 1275.

Источник: журнал «Главный врач» № 4/2014.