Источник: журнал «Главный врач».

Павлов Г.П. Центр изучения проблем здравоохранения

Проблема адекватного обезболивания у онкологических больных касается сотен тысяч (!) пациентов, их родственников и медицинских работников. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских организаций, врачам и среднему медицинскому персоналу необходимо постоянно держать в поле зрения эту проблему. Основными путями при ее решении являются своевременное диагностирование хронического болевого синдрома и грамотное назначение обезболивающих средств.

Наш журнал уже неоднократно поднимал тему обезболивания у онкологических больных.[1] Напомним, что один из благотворительных фондов провел изучение качества жизни людей в последние дни перед смертью и составил рейтинг, который назвал «Качество смерти». При этом изучались самые разные параметры, характеризующие качество жизни умирающих. Один из главных – адекватность обезболивания. Известно, что с ростом продолжительности жизни растет число людей, которые умирают от онкозаболеваний. Среди них почти 70% испытывают боли в последние 2-3 месяца жизни и нуждаются в обезболивании с применением самых сильных обезболивающих средств. Именно по этой причине исследователи такое внимание уделили изучению адекватности обезболивания в различных странах. К сожалению, наша страна в этом рейтинге заняла одно из последних мест.

Прокатившаяся некоторое время назад череда самоубийств онкологических больных из-за неадекватного купирования болевого синдрома, широко освещавшихся в СМИ, заставила обратить более пристальное внимание на эту проблему и Минздрав России. В прошлом году были разработаны и направлены для использования в практической деятельности методические рекомендации "Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях".[2] В них констатируется, что боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях (ЗНО). Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшем обозримом будущем заболеваемость и смертность от рака будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевыми синдромами, обусловленными опухолевым процессом.

В своем письме от 27.02.2014 N 25-4/10/2-1277 «Об обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказании им медицинской помощи» Минздрав России рекомендует:

1) провести обучение врачей-специалистов и лечащих врачей медицинских организаций, обратив особое внимание на врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, методам обезболивания, принципам подбора наркотических лекарственных препаратов при различных видах боли и возможности их использования самими пациентами или родственниками, особенностям оказания обезболивания инкурабельным онкобольным;

2) оказать методическую помощь руководителям стационарных медицинских организаций в организации выписки рецептов на наркотические лекарственные препараты или обеспечения обезболивающими препаратами пациентов при выписывании их из стационарных медицинских организаций;

3) разъяснять руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

- необходимость упрощения процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов путем предоставления права всем медицинским работникам (как врачам-специалистам, так и участковым терапевтам (педиатрам)) осуществлять назначение и выписывание указанных препаратов;

- необходимость своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта на наркотические лекарственные препараты, включая подпись руководителя (заместителя руководителя или руководителя структурного подразделения) медицинской организации, оттиск круглой печати медицинской организации, а также отметки врачебной комиссии (в случае принятия решения руководителем медицинской организации о согласовании назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов с врачебной комиссией);

4) организовать постоянное наличие в уполномоченной организации, осуществляющей распределение наркотических и психотропных лекарственных средств, аптечных и медицинских организациях неинвазивных лекарственных форм наркотических препаратов для обезболивания пациентов при оказании им первичной медико-санитарной, специализированной и паллиативной медицинской помощи (таблетки пролонгированного действия, трансдермальные терапевтические системы, таблетки подъязычные или защечные);

5) исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие как требование возврата пустых ампул, блистеров, использованных трансдермальных терапевтических систем для выписывания нового рецепта на наркотическое лекарственное средство, отказ в выписке наркотических лекарственных препаратов за полную стоимость (в случае отсутствия соответствующей лекарственной формы наркотического препарата по льготе) и др.;

6) включить в план проверок медицинских организаций вопросы своевременности назначения и выписывания наркотических лекарственных препаратов при различных видах боли, соблюдения соответствующих стандартов медицинской помощи, корректировки обезболивания в случаях "прорывной" боли у пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи.

В России насчитывается свыше 3 млн человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс., и выявляется более 500 тыс. новых случаев заболеваний. На начальных стадиях опухолевого процесса 35-50%. больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95-100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет не менее 433 тыс. пациентов.

В 90% случаев болевой синдром связан с опухолевым процессом и его лечением, и лишь в 10% причиной боли являются сопутствующие заболевания. В 70% боль возникает из-за поражения костей, прорастания или сдавления нервных структур, обструкции протоков, сосудов и поражения слизистых, 20% болевого синдрома связано с диагностическими и лечебными процедурами (биопсия, послеоперационная боль, боль после лучевой и химиотерапии) и около 10% – с паранеопластическим процессом, пролежнями, запорами и спазмами гладкомышечных органов.

Определение понятия боли, классификация и диагностика типов хронического болевого синдрома[3]

Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли: "Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения" (IASP 1992 г.).

Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли. Это является важным моментом при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда причину боли выявить сразу не удается. В разделе R52 "Боль, не классифицированная в других рубриках" по МКБ-10 определены следующие виды боли:

R52.0 – острая боль;

R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;

R52.2 – другая постоянная боль;

R52.9 – боль неуточненная.

Диагностика, а также последующая тактика терапии боли взаимосвязана с патофизиологической классификацией онкологической боли (табл. 1).

Таблица 1

Патофизиологическая классификация онкологической боли

Онкологическая боль имеет отчасти ту же природу и те же патофизиолологические механизмы, какие формируются при воспалении и повреждении тканей. Общим является раздражение специфических болевых рецепторов – ноцицепторов, распределенных в различных органах и тканях. Особенностью формирования онкологической боли является дополнительная стимуляция болевых рецепторов не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов, что способствует усиленному проведению потока болевых импульсов в ЦНС. Ноцицепторы взаимодействуют с продуктами метаболизма опухолевых клеток, медиаторами повреждения или воспаления, в результате изменяется биоэлектрический потенциал нейронов, которые передают болевую информацию в спинной мозг, а затем в высшие отделы ЦНС.

Ноцицептивная соматическая боль появляется в результате инвазии опухоли и активизации ноцицепторов в месте ее локализации, а именно: в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при опухолевом поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.).

Нейропатическая боль является результатом прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Возникает при у 15-40% онкологических больных на разных этапах лечения. Зачастую сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли после хирургического лечения (постмастэктомический болевой синдром), при проведении химиотерапии (токсическая полиневропатия), после лучевой терапии (лучевой миелит).

Характеристики боли обычно – острая, жгучая, "как удар электротоком", пронзающая насквозь, жалящая, леденящая, сопровождается неврологической симптоматикой: сенсорного дефицита (онемения) и усиления/возникновения болевых ощущений на неболевые стимулы (прикосновение, холод, тепло), проявляющейся как дизэстезия, аллодиния и др.

Прорывная боль. Онкологические боли имеют непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически (до 4-5 раз в сутки) возникают внезапные острые приступы боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более. Эти приступы прорывных болей могут быть 3-х видов:

- ситуационно обусловленная боль, которая вызвана естественными физиологическими причинами (опорожнение мочевого пузыря или кишечника, ходьба, кашель);

- спонтанная боль, которая непредсказуема, возникает неожиданно без определенной причины, которую можно предвидеть;

- боль в результате окончания действия дозы основного анальгетика, возникает при нарастании толерантности к препарату.

Прорывные боли могут быть ноцицептивными и/или нейропатическими по своему генезу. Своевременное лечение прорывов боли короткодействующими препаратами способствует лучшему контролю боли, снижает неоправданную эскалацию доз пролонгированных опиоидных препаратов.

Диагностика интенсивности болевого синдрома

Оценка интенсивности боли проводится врачом при каждом визите и осмотре онкологического больного.

Интенсивность боли оценивается по нумерологической оценочной шкале (НОШ) или по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которая не содержит градуировки (рис. 1). Больному предлагается на шкале отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100%. Оценку интенсивности боли проводят отдельно при движении и в состоянии покоя.

Рисунок 1

Шкалы для оценки интенсивности боли

Для получения дополнительной информации необходимо расспросить больного, собрать анамнез боли:

- число и локализацию очагов боли;

- длительность предшествующего болевого анамнеза;

- применяемые анальгетики;

- эффективность предшествующей терапии боли;

- влияние боли на физическую активность;

- влияние боли на продолжительность ночного сна;

- влияние боли на возможность приема пищи и проч.

Сопоставив полученные сведения с данными, приведенными в табл. 2, следует определить степень интенсивности боли.

Таблица 2

Диагностические критерии интенсивности боли в зависимости от симптомов

Выявление невропатического компонента боли

Диагностическими дескрипторами невропатической боли являются жалобы на необычно сильные простреливающие, жгучие, ланцирующие (режущие) боли, приступы подобные электрическому разряду, сопровождаются, как правило, сенсорными расстройствами гипер- или гипоестезией, аллодинией, дизэстезией, наличие локальных зон патологического зуда или полного отсутствия чувствительности (анестезии).

Диагностика невропатической боли представляет определенные трудности, но для врачей лечебных специальностей, не являющихся неврологами, разработан специальный опросник выявления невропатического компонента боли – DN4 (Neuropathic pain diagnostic questionnaire – French Neuropathic Pain Group – D. Bouhassiraa – 2004), который может применяться в дифференциальной диагностике и при онкологической боли.

Дифференцированная диагностика типов боли, оценка предыдущего и настоящего лечения и их побочных эффектов и осложнений позволяет найти наилучшую безопасную и эффективную комбинацию анальгетиков, добиться наиболее высокого качества жизни пациента при минимуме препаратов и побочных эффектов.

Общие принципы терапии хронической боли в онкологии

Рекомендации ВОЗ

Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996 г., остаются неизменными и актуальными до сих пор, хотя периодически проводится обновление эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков. Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом лечения боли в онкологии. Она проводится в соответствии с пятью принципами:

1. "через рот" – означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и проч.);

2. "по часам" – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность "прорывов" боли;

3. "по восходящей" – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, "мягкими опиоидами" при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с "лестницей обезболивания ВОЗ" (рис. 2);

4. "индивидуальный подход" – предполагает необходимость "индивидуального" подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния;

5. "с вниманием к деталям" – предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.

Рисунок 2

"Лестница обезболивания ВОЗ"

Методика ВОЗ была разработана для обучения медицинских специалистов, работающих в различных странах и условиях, способам снятия болевого синдрома с помощью легкодоступных средств, поэтому она представлена в виде простой и понятной всем схемы. Использование символов лестницы упрощает сложную систему титрования фармакологических препаратов. Обезболивание при помощи опиоидов имеет наивысшую эффективность, если пациентам обеспечивается индивидуальный уход и тщательное наблюдение, именно поэтому были включены в концепцию ключевые фразы "индивидуально" и "с вниманием к деталям".

В ежедневной практике врачей, проводящих терапию боли у онкологических пациентов в амбулаторных условиях, трехступенчатая схема ВОЗ позволяет врачам безопасно осуществлять контроль боли с использованием сильнодействующих препаратов на дому, постепенно повышая дозы и меняя анальгетики по мере ослабления их эффективности. Эффективность этого метода составляет 70-90%. Перечень препаратов, рекомендованных ВОЗ для боли различной интенсивности приведен в табл. 3.

Таблица 3

Анальгетики, рекомендованные ВОЗ для фармакотерапии боли у онкологических больных

Для достижения лучшего результата контроля боли параллельно могут применяться и другие виды терапии, которые способны уменьшить онкологическую боль:

- противоопухолевая лекарственная терапия;

- лучевая терапия и др. нефармакологические виды противоопухолевой терапии;

- регионарные методы обезболивания (эпидуральное, спинальное введение анальгетиков);

- инвазивные методы (нейроабляция и проч.).

Исследовательский отдел Европейской Ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП) в 2012 году провел научную оценку рекомендаций ВОЗ на основе современных методов доказательной медицины по системе GRADE и опубликовал свои рекомендации под названием: "Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при злокачественных новообразованиях: доказательные рекомендации Европейской Ассоциации паллиативной помощи (ЕАРС)". В пределах каждой темы был определен профиль доказательств для каждого значимого результата, что сформировало основу для выработки заключительных рекомендаций.

Заключение

Купирование хронического болевого синдрома является важнейшей составляющей качества паллиативной помощи. Проблема адекватного обезболивания у онкологических больных касается сотен тысяч (!) пациентов, их родственников и медицинских работников. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских организаций, врачам и среднему медицинскому персоналу необходимо постоянно держать в поле зрения эту проблему. Основными путями при ее решении являются своевременное диагностирование хронического болевого синдрома и грамотное назначение обезболивающих средств. Повторим, что с полным текстом методических рекомендаций "Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях" можно ознакомиться на сайте www.centrzdrav.com в разделе «Методические материалы». Указанный документ необходимо довести до сведения всех медицинских работников, имеющих дело с больными с болевым синдромом.

Источник: журнал «Главный врач» 2017/04