Источник: журнал «Главный врач».

Обзор по данным зарубежной литературы подготовила И.С. Мыльникова

Почему затормозила реформа сестринского дела?

Сегодня стало очевидным, что реформа сестринского дела, активно начатая в нашей стране в конце прошлого века, затормозилась. Импульса, возникшего в сфере сестринского образования, не хватило на решительную перестройку сестринской службы в лечебно-профилактических учреждениях. Медсестры, выученные по новым программам, получившие высшее образование, не могут найти применения своим знаниям на рабочих местах в ЛПУ. Большинство главных врачей и врачей-специалистов искренне недоумевает: «Зачем высшее образование, чтобы ставить клизмы?». «Врач-центричная» модель нашего здравоохранения активно сопротивляется приходу в отрасль высококвалифицированных специалистов по сестринскому уходу. В новом законе «Основы охраны здоровья в РФ» понятие «медицинская сестра» не упоминается ни разу. На съезде врачей, который прошел в Москве прошедшей осенью, вопрос о работе в команде с медсестрами не был поднят ни одним врачом-докладчиком.

Между тем, очевидно, что «насильно мил не будешь», и, если врачи не ощутят потребности в командной работе вместе с квалифицированными и ответственными медсестрами, о дальнейшем развитии реформы сестринского ухода можно будет забыть.

Как убедить врачей, что залог успеха их работы – хорошо организованная и четко работающая сестринская служба? К сожалению, в нашей стране исследования на эту тему не проводятся. Запрос в Интернете помог нам найти необходимую информацию в зарубежных журналах. Оказывается, западные медсестры, столкнувшись с проблемой неприятия врачами их борьбы за повышение статуса своей профессии, инициировали ряд исследований, которые доказали, что качество сестринской службы и качество медицинской помощи имеют прямую взаимосвязь. Ниже мы планируем познакомить читателя с некоторыми из наиболее интересных исследований.

Влияние медсестер на исходы лечения нужно изучать

В 1994 году Ассоциация американских медсестер США предложила[1] ряд показателей, которые могут быть чувствительны к качеству сестринской деятельности. Среди них: летальность, число осложнений, длительность госпитализации, удовлетворенность больных и др. Предложение Ассоциации послужило стимулом для проведения десятков исследований, где изучалась взаимосвязь характеристик сестринской деятельности (нагрузка на медсестру, квалификация, степень самостоятельности и т.п.) и показателей, характеризующих медицинские результаты (осложнения, летальность, длительность госпитализации). В конце 90-ых было опубликовано довольно много статей, где сообщались результаты этих исследований. Действительно, в каждом из них было выявлено влияние ухода на состояние пациента в больницах скорой помощи (Kovner & Gergen, 1998; Lichtig, Knauf, & Milholland, 1999; Moore, Lynn, McMillan, & Evans 1999).

К чему приводит замена квалифицированных медсестер на мало обученный персонал?

Надо заметить, что конец 90-х в США характеризовался активными попытками оптимизировать расходы здравоохранения путем так называемого реинжениринга. В частности, в рамках этой деятельности практиковалась замена квалифицированных медсестер на мало оплачиваемых младших медсестер. Этот момент был очень удобен для проведения исследований о влиянии качества сестринской службы на медицинские результаты. Сразу несколько исследователей провели изучение влияния такого реинжиниринга на расходы на осуществление ухода за больным и на удовлетворенность пациентов качеством этого ухода. Например, Seago (1999) продемонстрировал, что использование низко оплачиваемых младших медсестер, на самом деле, не привело к экономии средств, а, наоборот, увеличило расходы на уход. Sovie & Jawad (2001) изучили 28 университетских больниц, в которых был проведен реинжиниринг, коснувшийся сестринской службы, и обнаружили отрицательную динамику показателя падений пациентов. По данным их исследований, уменьшилась удовлетворенность пациентов качеством обезболивания.

Как нагрузка на медсестру влияет на результаты лечения?

В апреле 2001 Health Services Research Administration (США) выпустила фундаментальное исследование о влиянии нагрузок на медсестер на смертность в скоропомощных больницах, о котором впоследствии сообщили в The New England Journal of Medicine. Это исследование было начато в 1997 году, в расчет брались данные о пяти миллионах пролеченных пациентов (выписанных и умерших) из 799 больниц в 11 государствах (Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart, & Zelevinsky, 2002; США. DHHS, 2001). Результаты исследования доказали сильную связь между загруженностью медсестер и показателями, характеризующими результаты и качество лечения. Изучались распространенность следующих осложнений: инфекций мочевых путей, пневмоний, развития шока, кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также длительность госпитализации. Многофакторный анализ показал, что более высокий уровень укомплектования персоналом для всех типов медсестер был связан с уменьшением частоты неблагоприятных результатов, в пределах от 2 до 25 процентов, в зависимости от выбранного показателя.

В 1999 году Pronovost et al. изучали влияние нагрузки на медсестру на исходы в хирургии брюшной аорты (осложнения, длительность госпитализации). Они нашли, что в больницах, где в послеоперационной палате на медсестру приходится 3 и более послеоперационных больных, риск осложнений и длительность госпитализации достоверно выше. И, наоборот, в больницах, где на каждую медсестру приходится один, максимум два пациента, осложнения бывают реже, а госпитализация длится меньше.

В 2001 году Pronovost продолжил свои исследования о влиянии послеоперационных медсестер на результаты лечения в хирургии. Вместе с Dimick, Swoboda, и Lipsett он собрал данные по 569 пациентам, перенесшим резекцию печени. Многофакторный анализ показал, что затраты на пациентов, находящихся в больницах, где в послеоперационных палатах на медсестру приходилось 4 и более пациентов, оказались выше, чем на пациентов, которые наблюдались в послеоперационных палатах, хорошо укомплектованных сестринским персоналом.

Aiken et al. в 2002 году при изучении палат интенсивной терапии установили следующую математическую закономерность: если нагрузка превышает 4 пациента на одну медсестру, то каждый дополнительный пациент увеличивает летальность среди наблюдаемых медсестрой пациентов на 7%.

Убедительные результаты исследования влияния нагрузки на медсестру на исходы лечения опубликовали R.L. Kane c коллегами[2]. Они показали, что уменьшение нагрузки на одну медсестру в отделении интенсивной помощи в среднем с 3,3 до 1,6 пациентов уменьшило госпитальный сепсис на 43%, остановки сердца на 34%, медицинские осложнения на 41%, нарушение дыхания на 60%.

Доверие к медсестрам улучшает исходы лечения

Современные медсестры претендуют на лидерство и повышение самостоятельности в работе. Они уверены, что реализация этих принципов позволит им принести большую пользу больным и больницам, в которых они работают. Aiken и коллеги (Sochalski, & Lake, 1997) изучили влияние организации сестринской службы на результаты ее деятельности. Их интересовало, как повышение самостоятельности и одновременно ответственности медсестер влияет на медицинские результаты деятельности. Они обнаружили, что в больницах, где власть медсестер разумно уравновешена повышением их ответственности, меньше случаев несвоевременного выявления клинических ситуаций, требующих активного медицинского вмешательства, меньше проблем с отсутствием или плохим качеством ресурсов (оборудования, расходных материалов), необходимых больному, лучше взаимоотношения с врачами. Исследователи сделали вывод, что автономия медсестер, контроль ими ресурсов на уровне палаты или отделения и уважительное отношение к ним врачей положительно сказываются на исходах медицинской помощи.

О роли квалификации и стажа медсестры

Отдельные исследования изучают влияние на исходы лечения таких характеристик сестринского персонала как его квалификация, стаж, переутомление, интенсивность процессов повышения квалификации.

Исследования Aiken, Clarke, Cheung, Sloane, & Silber (2003) доказали влияние уровня образования медицинских сестер на медицинские исходы. Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart, & Zelevinsky (2002) изучали состав сестринского персонала, обеспечивающего уход за больными в отделениях интенсивной терапии. Они доказали, что у больных, уход за которыми осуществляли, в основном, дипломированные медсестры, результаты лечения лучше, чем у тех больных, за которыми наблюдали лицензированные и младшие медсестры. У них меньше осложнений, ниже уровень летальности.

Tourangeau, Giovennetti, Tu, & Wood (2002) выявили влияние на исходы лечения стажа медсестер.

О негативном влиянии переутомления

Большое значение имеет самочувствие медсестры, заступившей на смену. Многочисленные исследования доказали, что недосыпание приводит к изменению реакций человека. Бессонная ночь делает работника похожим на пьяного: его реакции замедленны, координация нарушена (Arnedt, Wilde, Munt, & MacLean, 2000). Недавние исследования Объединенной Комиссии по Аккредитации (2001) выявили прямую корреляцию между сверхурочным временем медсестры и числом ошибок, которые она допускает в работе. Усталая медсестра опасна для пациента.

Bournes & Ferguson-Pare (2007) провели эксперимент: они изучили, как повлияет на качество работы и обстановку в больнице принципиальное изменение графика работы медсестер, когда пятую часть своего рабочего времени они должны будут тратить на учебу. Негативные последствия такого организационного решения очевидны: возросла нагрузка на персонал в рабочие часы. Но были и существенные положительные моменты: пациенты не ощутили дефицита внимания, а сестры показали более высокий уровень удовлетворенности работой, уменьшилась текучесть кадров.

Командная работа и ее роль в улучшении показателей работы

Специально изучалось влияние характера взаимоотношений врачей и медсестер на качество медицинской помощи. Одно из самых ранних исследований было проведено Knaus, Draper, Wagner, & Zimmerman (1986) в отделениях реанимации и интенсивной терапии. С помощью шкалы APACHE II исследователи оценивали состояние больных и их прогноз. Как известно, шкала APACHE II дает возможность с высокой степенью вероятности определить риск летального исхода для каждого больного. Определив показатель прогнозируемой летальности, исследователи сравнивали ее с реальными показателями отделения. Выяснилась строгая закономерность: в отделениях, где врачи и медсестры говорили о работе в команде и взаимопонимании, реальная летальность была ниже прогнозируемой и, наоборот, там, где не было командной работы и взаимопонимания между врачами и медсестрами, реальная летальность превышала прогнозируемую. Исследования последних лет подтверждают вывод Knaus и его коллег.

Malila & Von Reuden в 2002 году получили доказательства о положительном влиянии командной работы на эффективность использования ресурсов в отделениях интенсивной терапии. Young, Gooder, & Olterman в 1998 году доказали, что «мультидисциплинарный подход» оказывает положительное влияние на состояние больных в послеоперационных палатах (меньше внутрибольничных пневмоний, случаев реинтубаций).

Важные рекомендации для организаторов здравоохранения

Сегодня можно считать, что влияние сестринской службы на качество медицинской помощи доказано. Уверенные в результатах своих исследований, исследователи считают необходимым сформулировать некоторые рекомендации для администраторов здравоохранения. Так, O'Brien-Pallas, Thomson, Alksnis, & Bruce (2001) советуют администраторам нанять достаточный штат медсестер исходя из реальных потребностей пациентов, избегать сверхурочных работ, формировать командный стиль работы врачей и медсестер, не жалеть средств на повышение квалификации сестринского персонала, поощрять передачу полномочий и ответственности на сестринский уровень. Думается, наш читатель был бы рад, если бы этим рекомендациям последовали и его руководители – главный врач и заведующий отделением. Однако чтобы это произошло, мы должны донести до них результаты представленных исследований, убедить их в том, что в хорошие исходы лечения невозможны без деятельного участия квалифицированных, инициативных и ответственных медицинских сестер.

Источник: журнал «Главный врач» 2014/06