Источник: журнал «Главный врач».

Качество и доступность медицинской помощи больным кардиологического профиля в оценках потребителей

Таблица 1.9

Доля умерших среди всех больных с зарегистрированными кардиологическими заболеваниями и среди больных острым инфарктом миокарда (%)

Конечно, здесь необходимо помнить, что кардиологическое заболевание могло возникнуть как в данном году, так и в прошлые годы, а оценка количества умерших проводится только за один последний год. Что касается больных инфарктом миокарда показатели в большей мере характеризуют в основном одногодичную летальность, т.е. в большинстве случаев смерть наступает в первые месяцы от возникновения инфаркта. В то же время эти цифры также имеют определенную погрешность.

Смертность от болезней системы кровообращения (кардиологическая патология) во всех сравниваемых территориях выше в сельской местности – из всех зарегистрированных кардиологических больных умирает менее 10% как в городах, так и в сельской местности (в Клинском районе - 12,0%).

Если сравнивать показатели смертности в связи с острым инфарктом миокарда по месту проживания больных, то колебания очень велики, как среди городского населения (умирает до 36% больных с возникшим острым инфарктом миокарда), так и среди сельского населения (Таблица 1.10).

Это может быть связано с различными причинами, в том числе и с особенностями, как самой диагностики, так и кодирования посмертных диагнозов.

Таблица 1.10

Доля умерших среди всех больных с зарегистрированными кардиологическими заболеваниями и среди больных острым инфарктом миокарда в зависимости от типа поселений (%)

*) По стационару

Данные обширной официальной статистики не позволяют оценить какая часть населения обращается ежегодно за медицинской помощью. Можно лишь констатировать, что в 2007 г. из всех больных с зарегистрированной стенокардией - 34,3% были госпитализированы, в 2008 г. – 33,2% т.е. в среднем отмечается недостаточное использование госпитализации для лечения этой группы больных. Об этом же свидетельствуют и другие данные. Так, в подавляющем большинстве случаев (до 90% и более) проживающие в исследуемых территориях больные кардиологическими заболеваниями умирали на дому, т.е. не были госпитализированы в наиболее тяжелых случаях (Таблица 1.11).

Таблица 1.11

Доля лиц, умерших от кардиологических заболеваний на дому (%)

 *) От заболеваний системы кровообращения.

Это может быть связано и с возрастом больных, когда пожилые не госпитализируются в связи с нежеланием больных. При возникновении инфаркта миокарда доля умерших на дому ниже, но до 50% больных умирает на дому или в связи с тем, что нет возможности вызвать скорую помощь, или она запаздывает, не начиная своевременно необходимые мероприятия, оставляя больного дома.

По данным Всемирного исследования здоровья из всех больных, которым врачом был установлен диагноз ишемической болезни сердца (стенокардия) – в течение последних пяти лет были госпитализированы и получили стационарное лечение 44,4% в крупных городах-мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург), 45,2% - в других городах, 37,5% - в сельской местности, а в течение последнего года, соответственно, госпитализировались 24,7%, 22,9% и 16,1% больных с данной патологией, проживающие в разных типах поселений. Больные могли быть госпитализированы как в медицинские учреждения системы Минздравсоцразвития России, так и в стационары других ведомств, данные по которым не входят в отраслевую статистику.

Как показали исследования, наши больные со стенокардией госпитализируются значительно реже, чем в странах Европы (Таблица 1.12).

Таблица 1.12

Доля лиц, получивших стационарное лечение среди больных, страдающих стенокардией (по материалам Всемирного исследования здоровья) (%)

Сравнение долей лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (стенокардией) и получивших стационарное лечение по данным Всемирного исследования здоровья, показало, что в России уровень госпитализации, как в течение последнего года, так и в течение последних 5-ти лет, существенно выше, чем в Индии, примерно на том же уровне, что и в Китае (выше при сравнении данных о госпитализации за 5 лет), но существенно отстает от соответствующих показателей, характеризующих уровень госпитализации этих больных, в странах Западной Европы.

Для преодоления высоких уровней смертности населения страны, сохранения жизни и ее продолжительности в наших условиях расселения населения, экономических возможностей основной массы людей и других проблем, по-видимому, при перспективных разработках целесообразно ориентироваться не на сокращение сроков пребывания больных в стационаре, а напротив, на реализацию всего возможного комплекса медицинских мер во время пребывания пациента в больнице, в том числе необходимо принципиально добиваться полного обследования и лечения всех выявленных видов патологии, сочетанных состояний, которые имеют место у больных в реальной жизни. Это потребует пересмотра ряда действующих положений, в т.ч. пересмотра оплаты стационарного лечения по ОМС.

 Одной из статистических проблем является и проблема кодирования посмертных диагнозов (причин смерти). В последние годы отменена фельдшерская справка о смерти, в ряде территорий изданы приказы, запрещающие фельдшерам выписывать соответствующие документы, однако в реальной жизни медицинское свидетельство о смерти выписывает как врач, так и фельдшер (Челябинская, Вологодская, Омская области) и это может сказаться на качестве учета. Во всяком случае, для разработки программ по снижению смертности необходимо проводить анализ только причин смерти, установленных врачом.

2. Анализ доступности и качества медицинской помощи больным с кардиологической патологией по результатам опроса врачей-кардиологов

Оценка реальной ситуации в отношении медицинского обеспечения кардиологических больных проведена в данном исследовании на основании опроса в октябре-ноябре 2009 г. врачей-кардиологов, непосредственно работающих с больными, в том числе на скорой помощи.

В опросе приняли участие 202 врача-кардиолога и 12 терапевтов из Челябинской, Омской, Ростовской областей, Республики Татарстан и Республики Саха (Якутия) и др. территорий, 21,2% из них проживают в областных центрах, 70,8% - в городах субъектов Российской Федерации, 8,0% - на селе (всего 37,1% мужчин, 62,9% женщин). В основном это лица трудоспособного возраста: 51,0% в возрасте до 40 лет, 45,2% - от 40 до 60 лет и 3,8% старше 60 лет.

Стаж работы в кардиологии до 5 лет имеют 32,4% врачей, от 5 до 15 лет – 31,9%, свыше 15 лет – 35,7%, 16% опрошенных имеют ученую степень кандидата медицинских наук.

По месту работы – основная часть респондентов работают в кардиологических отделениях больниц, 30,9% в поликлиниках, в т.ч. в кардиодиспансерах, 17,8% - на скорой помощи, 11,9% указали, что работают в других, в т.ч. частных, медицинских учреждениях.

Анализ ответов врачей-кардиологов на вопросы о доступности и качестве медицинской помощи, прежде всего, выявляет отсутствие возможности полноценного обследования больного в медицинском учреждении по месту работы врача-респондента – на наличие такой возможности указывают 51,3% врачей областных центров, 45,9% врачей, проживающих в городах и только 12,5% - на селе.

При этом часть опрошенных указывают на то, что приходится ставить диагноз без необходимых данных (в среднем 12,1%, а на селе 31,3%), что, конечно, сказывается на качестве лечения. В качестве причины врачи отметили, что проводимые пациентам обследования в основном платные, а это дорого для основной массы больных, в то же время среди сельских врачей более 70% указали на невозможность полноценного обследования больного, по-видимому, в т.ч. это связано с проблемами транспортной доступности.

Важной частью в ведении этого контингента больных является, прежде всего, широкий, активный охват их регулярным диспансерным наблюдением.

При работе с больными регулярное диспансерное наблюдение больных с кардиологической патологией осуществляет около 40% врачей-кардиологов в поликлинике, причем не только в связи с недостатком времени (10,8%), но и в связи с тем, что в соответствии с современными рекомендациями значительная часть кардиологических больных должна наблюдаться участковыми терапевтами.

В процессе врачебного наблюдения за кардиологическими больными должно осуществляться как клиническое наблюдение за динамикой патологического процесса, так и контроль основных параметров организма (массы тела, ЭКГ, спектра липопротеидов, тромбоцитов и др.) обязательный контроль функционального состояния, в т.ч. с проведением нагрузочных проб.

Как показали результаты опроса врачей-кардиологов, регулярный контроль массы тела осуществляет в поликлинических условиях только немногим более чем половина врачей (45,5% - в поликлинике, 55,6% - в кардиологическом диспансере). Каждый пятый врач такой контроль не производит вообще (в поликлиниках – 9,1%). Наилучшую ситуацию демонстрируют врачи-кардиологи, работающие в частных медицинских учреждениях.

Динамика ЭКГ контролируется кардиологами более регулярно – так считают в среднем 82,7% врачей (Таблица 2.1), частота примерно одинаковая в разных медицинских учреждениях. При этом лишь 60,0% врачей скорой медицинской помощи указали, что они всегда осуществляют контроль ЭКГ. Контроль липопротеидов регулярно осуществляют 58,6% врачей, каждый третий врач в поликлинике (в среднем 28,0%), регулярный контроль не обеспечивает по разным причинам или не осуществляется совсем.

Таблица 2.1

Оценка регулярности врачебного контроля динамики основных параметров организма в процессе наблюдения за больными с кардиологическими заболеваниями (все врачи-кардиологи) (%)

Половина врачей не проводят регулярный контроль функционального состояния в процессе лечения, 24,0% этот параметр просто не контролируют, в т.ч. в связи с необходимостью направлять больных в другие учреждения, на платные обследования.

Наибольшие проблемы выявляются в осуществлении пробы с нагрузкой, что рекомендуется кардиологам при ведении больных. Эти пробы регулярно осуществляют лишь 26,0% врачей, в большей мере в условиях кардиологического диспансера (55,6%), кардиологического отделения (34,8%) и частных кардиологических медицинских учреждений (30,8%). Наиболее массовому контингенту кардиологических больных, наблюдающихся в поликлинике, эти пробы осуществляются регулярно врачами-кардиологами в 21,1% случаев. В ряде случаев (контроль массы тела, ЭКГ) более низкий охват больных наблюдается у врачей с большим стажем.

Тромбоцитный состав крови чаще контролируется в кардиологических диспансерах (75% врачей), значительно реже в поликлиниках (42,1%) и даже в кардиологических стационарах (29,5%).

Наибольшие проблемы в обеспечении врачебного наблюдения за больными с кардиологическими заболеваниями на амбулаторном этапе выявляются у врачей-кардиологов, работающих в поликлиниках (Таблица 2.2), где по ряду параметров менее половины больных охвачены многосторонним регулярным врачебным контролем.

Таблица 2.2

Доля врачей-кардиологов, осуществляющих регулярный контроль за состоянием больных в разных учреждениях здравоохранения (%)

Таким образом, наблюдение за динамикой патологических процессов осуществляется во многих случаях только клинически. Но и оно может быть затруднено в связи с тем, что врачи перегружены работой с документацией, необходимостью регулярной выписки льготных рецептов на краткий (до месяца) временной период, что приводит к наплыву большого числа больных на приеме по формальным причинам.

До 70% врачей указали, что они могут госпитализировать больного при необходимости в кардиологическое отделение больницы (на селе - только 21,3%). Более 10% указывают, что не госпитализируют больного из-за большой очереди, и госпитализация вместо профильного отделения стационара проводится в терапевтическое отделение, где, конечно, должно осуществляться лечение кардиологической патологии, но оно будет менее эффективным.

В практике отечественного здравоохранения бывают случаи, когда больным могут отказать в госпитализации из-за преклонного возраста пациента. По результатам данного опроса на проблемы госпитализации в связи с возрастом больных указывают менее 10% врачей.

В отношении лечения больных с кардиологической патологией в стационаре врачи указывают, что нередко получение необходимой консультации с другими специалистами является проблемой. На селе только 20% врачей могут получить необходимую консультацию своих больных.

Интересно, что на проблемы оплаты необходимых консультаций со стороны ОМС указывают менее 3%. Но на проблему с оплатой медицинской помощи по всему комплексу заболеваний у пациента (ОМС оплачивает диагностику и лечение только основного заболевания) указали 76,2% врачей. Лишь менее 25% указали, что могут курировать весь комплекс имеющихся у больного болезней.

Длительность лечения в стационаре так же в значительной мере определяется действующими формальными ограничениями – лишь около 30% врачей считает, что формальных ограничений нет (среди кардиологов – 34,1%), а 25,6% (на селе 46,2%; среди кардиологов, работающих в кардиологическом диспансере – 41,7%; в кардиологическом отделении стационара – 21,1%) всегда ориентируется на контрольные цифры длительности стационарного лечения патологии, что, в конечном счете, не способствует полному выздоровлению, особенно у пациентов старшего возраста. 22,8% врачей-кардиологов стационаров указывает, что особенно пожилые больные настаивают на продлении сроков лечения.

Необходимо отметить, что только до 20% врачей-кардиологов ответили, что в учреждениях, где они работают, в т.ч. и в стационарах, куда госпитализируются больные с болезнями сердца, обеспечено круглосуточное дежурство кардиологическими врачебными бригадами (32,3% в областном центре). 63,8% врачей, работающих в кардиологических отделениях больниц, и 27,8% - в терапевтических указывают, что при поступлении кардиологических больных регулярно определяются маркеры инфаркта миокарда.

Квалификация врачебных кадров определяется не только их теоретическими знаниями, но и конкретной практической работой с больными – только около 60% врачей кардиологов указали, что они самостоятельно могут установить необходимость тромболизисной терапии (лидируют кардиологи стационаров и скорой помощи – до 80% и более), менее трети – необходимость проведения реваскуляризации сосудов (около 30% - в кардиодиспансере, 32,4% врачей кардиологических отделений и 22,4%, работающих в поликлинике), только 22,5% врачей, работающих в разных учреждениях, могут самостоятельно установить необходимость проведения аорто-коронарного шунтирования (Таблица 2.3). Коронарографией и другими методами эндоваскулярных вмешательств владеют единицы опрошенных врачей.

Таблица 2.3

Оценка возможности самостоятельно установить необходимость проведения некоторых медицинских вмешательств (%)

В стационаре, по мнению 75% врачей-кардиологов, больные острым инфарктом миокарда получают все необходимое лечение бесплатно, около 30% врачей в поликлинике указывают, что получают необходимое лечение, только те, кто может оплатить приобретение необходимых препаратов (Таблица 2.4). Значительная часть врачей, работающих как в поликлиниках, так и в стационарах, считают, что никто из больных не получает необходимого лечения. Кроме того, врачи отмечают, что существенная часть больных не выполняют врачебные назначения в полном объеме.

Таблица 2.4

Оценка врачами-кардиологами объемов необходимого лечения, получаемого больными острым инфарктом миокарда в различных медицинских учреждениях (%)

*) В течение полугода и года.

До 60% и более врачей указали, что больные, подвергшиеся стентированию коронарных артерий, сами оплачивают необходимые препараты, предотвращающие тромбирование стентов.

Было изучено мнение врачей об особенностях исходов инфарктов миокарда в семьях с различным материальным достатком.

Как показали ответы врачей, по их мнению, распределения по материальному достатку семей лиц, заболевших острым инфарктом миокарда и умерших от него, существенно отличаются. Среди лиц с высоким материальным достатком соотношение заболевших и умерших составляет 1,7, а среди лиц с низким материальным достатком – всего 0,5, т.е. по мнению врачей среди более обеспеченных людей выживает гораздо больше заболевших, чем среди малообеспеченных (Таблица 2.5).

Источник: журнал «Главный врач» 2017/09